Юрий Комаров: Нужна программа улучшения здоровья населения, а не системы здравоохраненияНазад
Юрий Комаров: Нужна программа улучшения здоровья населения, а не системы здравоохранения
Уважаемый Юрий Михайлович, выступая 25 февраля на "Правительственном часе" в Государственной думе1, министр здравоохранения России В.И. Скворцова доложила об больших успехах в сфере здравоохранения - о снижении смертности и увеличении продолжительности жизни, о повышении доступности высоких медицинских технологий и т.д. Значит ли это, что система управления медицинскими организациями с помощью экономических рычагов доказывает свою высокую эффективность?
Я должен сказать, что в докладах и интервью министра В.И. Скворцовой всегда подчеркиваются успехи - даже если влияние здравоохранения на показатели, которые она приводит, минимальное.
Например, все время говорится о снижении смертности от разных причин. А я могу привести данные исследований, показывающих, что здравоохранение крайне мало влияет на здоровье - где-то на 14%, не более. О каких же успехах можно вести речь, когда основные проблемы лежат вне системы здравоохранения? Состояние окружающей среды, вредные условия труда, неправильное питание - они формируют нездоровье. А к нам люди поступают только на "ремонтно-восстановительные работы". Как это может улучшить здоровье населения? Это с одной стороны.
С другой стороны, как рассчитывается продолжительность жизни? Весь мир считает по методу Чанга: строятся таблицы, с помощью которых определяется вероятность дожить до определенного возраста, и проводится оценка элиминационных резервов. То есть, рассчитывают, как повлияет на продолжительность жизни снижение смертности от конкретных причин в определенных возрастно-половых группах. Например, от сердечно-сосудистых заболеваний в основном умирают люди 72-75 лет, а средний возраст умерших от инфекций - около 30 лет, от травм и отравлений - 35 лет. С учетом численности людей в разных возрастных группах, снижение смертности от разных причин окажет разное влияние на общую смертность.
Министр заявила, что за 9 месяцев 2014 г. удалось увеличить продолжительность жизни почти на 9,6 месяцев - с 70,8 лет до 71,6 года2. Это вообще какой-то фантастический рекорд, все равно, что пробежать 100-метровую дистанцию за 2 секунды.
Вообще, вся наша статистика очень лукавая. Демографические показатели отражают самые разные процессы, а мы по этим показателям судим, что происходит внутри популяции. А это очень неточные индикаторы. К примеру, возьмем фертильность - число рождений на 1 тыс. женщин детородного возраста. Казалось бы, что тут можно убавить или прибавить? Но у нас детородным считается возраст 15-49 лет, а во всем мире - 15-44 года. То есть, фактически, мы искусственно занижаем показатель фертильности. Так же и продолжительность жизни: при пересчете разница составляет 2-3 года, а это много.
Хорошо, но тогда по каким показателям надо оценивать эффективность работы системой здравоохранения?
В качестве примера: есть формы рака, которые трудно выявляются, как правило, на 3-4 стадиях - например, рак легких, желудка и т.д. И есть те, которые легко увидеть и которые должны обязательно выявляться на ранних стадиях - например, рак кожи, рак молочной железы. Процент выявления таких раков на ранних стадиях является хорошим индикатором для оценки работы всей медицинской службы.
Министр об этих показателях тоже говорит: например, что за год выявляемость онкозаболеваний выросла на 10-18% и 70% из них - на ранних стадиях3. Но достоверность этих цифр вызывает большие сомнения - при диспансеризации используются такие методы, как определение онкомаркера ПСА, который дает много как ложноположительных, так и ложно отрицательных результатов4.
Еще учитывается мнение пациентов - они же конечные потребители, здравоохранение существует для них. Президент говорит, что граждане недовольны качеством здравоохранения5, хотя недовольны - это очень мягко сказано.
Эксперты Комитета гражданских инициатив довольно критично относятся к системе ОМС. Например, Г.Э. Улумбекова считает, что это "финансовый отдел", который аккумулирует и распределяет средства по правилам, установленным государством. В то же время, Президент России В.В. Путин ставит задачу полностью перейти на страховые принципы к 1 января 2016 г.6 На Ваш взгляд, чего больше в системе обязательного медицинского страхования - плюсов или минусов?
Дело в том, что Президенту говорят только про модель медицинского страхования, а про другие варианты ему никто не говорит. А страхование у нас действительно не получилось: у страховых компаний нет финансовых рисков, есть просто целевой налог.
Знаете, как устроена лучшая сейчас система медицинского страхования в Нидерландах? Там в основе - не пациент, не врач и не медицинская организация, а страховая компания. Она заключает договоры с медицинскими организациями на тендерной основе, оценивая цены и качество услуг. Страховые компании выбирают медицинские организации, а пациенты выбирают страховую компанию, которая предложит им наилучший вариант. Вот что должно быть.
У нас обязательное медицинское страхование вводилось как вынужденная мера, когда не было денег в бюджете. На первый взгляд, оно выглядит привлекательным и позволяет разделить поставщиков услуг от плательщиков, чтобы не было коррупции. Но на деле эта идея показала свою несостоятельность. Она не подходит к нашей стране - сейчас объясню, почему.
Первое: в системе страхования должна быть конкуренция медицинских учреждений.
Возьмем, скажем, Германию, которая вся опутана сетью дорог. Там только в одной земле Северный Рейн-Вестфалия 498 крупных городов, и все близко. У нас на всю страну - 164, совсем другие расстояния и дороги. Там можно организовать конкуренцию: больница если не в этом городе, так в соседнем. У нас это невозможно. И потом, какая может быть конкуренция, когда во многих населенных пунктах просто нет нужных врачей?
Второе: все участники этой любой системы медицинского страхования заинтересованы в увеличении числа больных. Чем больше больных, тем больше денег поступит в медицинское учреждение, тем больший доход получит страховая компания, тем больше прибыль будет у фармацевтических фирм. Мало того, чем больше тяжелых больных, тем лучше: они больше времени проведут в больнице, больше будут потреблять лекарств.
По идее, государство должно быть заинтересовано в увеличении числа здоровых людей. Если вся система здравоохранения заинтересована в увеличении числа больных, то возникает противоречие.
Но это же одинаково для любой страны - что для России, что для Нидерландов, в которой медицинское страхование хорошо работает.
Да, согласен. Но эта система бесперспективна везде.
В той же Германии еще лет 20 тому назад было все хорошо. Но там давно увеличивается продолжительность жизни и растет число пожилых людей, которые потребляют больше медицинской помощи. Денег стало не хватать.
Попытались увеличить размер страхового взноса - против этого восстали предприниматели, работники и профсоюзы. Затем попытались уменьшить расходы на пожилых, ввести минимальные стандарты лечения - было сказано, что это нарушение прав человека. Тогда попытались уменьшить доходы врачей - я был на двух съездах Немецкой врачебной палаты, где они обсуждали этот вопрос и решили не уменьшать доходы врачей.
Чтобы поддержать систему, все время требуются дотации из бюджета. Эта система затратная.
Вы думаете, бюджетная модель будет избавлена от необходимости постоянно увеличивать расходы на здравоохранение?
Да. Она, более эффективная и больше сдерживает расходы.
Вы часто говорите о бесполезности страховых компаний, которые только штрафуют медицинские организации за любые, даже незначительные, нарушения. А они говорят, что защищают права пациентов на качественную помощь, а санкции применяют по результатам экспертиз, которые проводят врачи, а не работники страховых компаний. Как Вы считаете, санкции действительно влияют на качество помощи?
Нет, не влияют. Фактически, проверяют ведь не качество помощи, а правильность ведения документации. Большинство ошибок, которые они находят, связаны с ведением документации. На оформление документации уходит очень много времени, и есть столько нюансов, что ошибки почти неизбежны. Тогда страховые компании налагают штрафные санкции, больше половины которых имеют право использовать по своему усмотрению.
Главное, речь идет не о том, как лечат, а о том, как отчитываются.
А когда Минздрав примет критерии оценки качества медицинской помощи, будет лучше? Вообще, это правильный механизм - рублем наказывать учреждение за недостаточное количество медицинской помощи?
Нет, неправильный. Штрафные санкции означают, что кто-то из больных не получит должную помощь, потому что на это не будет денег. Это неправильный подход, рычаги влияния должны быть стимулирующими. Надо поощрять за хорошую работу, а не наказывать за плохую.
Хотя в советское время за качество медицинской помощи денег не добавляли, тогда действовали моральные стимулы. К сожалению, сейчас все определяют деньги, а моральные стимулы никому не нужны. Сегодня каждый нематериальный стимул должен быть подкреплен материальным.
Сейчас проходит согласование законопроект7, который предусматривает, что штрафные суммы будут направляться на повышение квалификации медицинского персонала. Но, согласно Трудовому кодексу, повышение квалификации работников должен оплачивать работодатель, а обязанность территориального фонда ОМС по 326-му закону - защита прав застрахованных. Может быть, правильнее использовать эти деньги на выплату компенсаций вреда, причиненного пациентам?
Да, есть такое. Думаю, что результат будет один: страховые организации не будут заинтересованы в проверках - исчезнет материальный стимул, который есть сейчас. На повышении квалификации врачей это никак не отразится.
Отдавать штрафы, которые налагаются страховыми компаниями на медицинские организации, на выплаты пациентам тоже странно - есть закон о защите прав потребителей и Кодекс об административных правонарушениях, там все прописано.
Повторю, на мой взгляд, от штрафов в ОМС нужно просто отказаться.
Этот же законопроект предлагает закупать за счет штрафов недостающее медицинское оборудование (а стандарты оснащения - это часть порядков оказания медицинской помощи). То есть, предлагается оштрафовать медицинскую организацию, а потом заставить ее купить за эти же деньги то, что записано в порядках, но что главный врач не хотел покупать? При том, что Счетная палата и ФАС выявляют множество случаев простоя имеющегося оборудования8. Как Вы оцениваете эту ситуацию?
То же самое - я думаю, что хотят просто снизить заинтересованность страховых компаний.
Мы идем типичным советским путем, нарушая принцип обеспечения качества путем стимулирования хорошей работы. Это неправильно, надо разбираться, что и почему плохо работает, устранять причины этого и создавать позитивную мотивацию.
Больше того, мы начинаем администрировать расходы медицинских организаций "сверху". Таким образом, уменьшается самостоятельность главного врача, как самостоятельного руководителя учреждения.
В недавнем докладе Аналитического центра при Правительстве РФ9, сегодня более половины пациентов платят за лечение в стационарах и треть - за амбулаторное лечение. Плохо это или хорошо, если 83-й Федеральный закон принимался с целью привлечения в отрасль внебюджетных денег, и, с учетом этих средств, затраты на здравоохранение России составляют уже 6,3% ВВП10?
То, что Вы говорите, совпадает с предложенной Минздравом стратегией: ввести дополнительное медицинское страхование "ОМС+". Провели исследования и сказали, что до 30% россиян готовы доплачивать за медицинскую помощь. Но 30% - это не вся страна, остальные не готовы или не могут.
Я отношусь к этой идее негативно. Какие бы мы ни принимали законы, главенствует у нас все-таки Конституция. Это основополагающий документ страны и там все очень четко записано. Сейчас уже идет замещение того, что должно быть бесплатно, на платное - вот что вызывает возмущение. Куда смотрит Конституционный суд? Медицинская помощь должна была быть вся бесплатной, а сервисные услуги могут быть платными, тогда все нормально.
Нельзя медицинскую помощь делить на платную и бесплатную - сразу возникает неравенство у людей. А перед смертью или болезнью все равны.
В стратегии, предлагаемой Минздравом11, говорится, что система ОМС+ будет осуществляться в организациях, которым будет запрещено оказывать платные услуги. Такой вариант лучше?
Здесь идет речь о замене платных услуг на добровольное медицинское страхование. Это более цивилизованные отношения пациента и медицинской организации. Но всю основную помощь нужно оказывать бесплатно.
Надо, чтобы у людей был выбор. Платные услуги - когда ты должен прямо сейчас, когда тебе нужна помощь, отдать деньги сразу и в полном объеме. Какой тут выбор? А ДМС - это солидарная система: купил страховку, если понадобится, можно ей воспользоваться.
Во многих странах делят обязательное медицинское страхование и добровольное по доходам людей. Если в Нидерландах человек получает 3 тыс. евро в месяц, то он, платя все налоги, не подлежит обязательному медицинскому страхованию, и должен покупать страховку ДМС.
Выводы, сделанные в январском докладе ФАС России12, с частью которых можно соглашаться или не соглашаться, тем не менее, однозначно говорят о больших проблемах с нормативно-правовым регулированием отрасли. В то же время, Минздрав демонстрирует готовность к диалогу с профессиональным сообществом: например, Национальная медицинская палата, экспертом которой Вы являетесь, проводит экспертизу всех новых отраслевых приказов. Что нужно сделать, чтобы эта работа была более продуктивна?
Я считаю, что это полностью правильный доклад. Крайне слабая нормативная база здравоохранения - это укор не Росздравнадзору, а Минздраву. Нужно провести очень серьезную ревизию регламентирующих документов и это огромная работа. Я не думаю, что она под силу одному ведомству, она требует привлечения большого количества разных специалистов.
Но от того, что мы говорим, что это все плохо, ничего не меняется. Что бы я мог предложить? Создать Национальный совет по охране здоровья при Президенте России с функциями координации системы охраны здоровья и системы оказания медицинской помощи. Например, в Норвегии есть Национальный совет по здравоохранению и социальному обеспечению.
Нужно стремиться к развитию гражданского общества. Могу привести пример Немецкой врачебной палаты: она устроена так, что в ней такие же подразделения, как в Минздраве, только с меньшим количеством сотрудников. И они вместе определяют стратегию развития отрасли. То есть, они составляют вместе проекты приказов, а не просто дают предложения по поправкам в уже написанные документы.
Потом, если мы смотрим только на ведомственные приказы, мы опираемся на то, что есть в принятых законах. А если там ошибки? Наверное, при Национальном совете должен быть институт медицинского права, который займется всем здравоохранным законодательством.
Что мы сейчас делаем неправильно? Россия - единственная страна, которая разрабатывает программу улучшения системы здравоохранения. Во всем мире создают программы улучшения здоровья населения. То есть, у нас в основе всех нормативных правовых документов - медицинское учреждение, а не пациент. Это надо менять.
Ю.М. Комаров, профессор, вице-президент Российской медицинской ассоциации, член Комитета гражданских инициатив
