Юрий Комаров: Некоторые аспекты рака молочной железыНазад
Юрий Комаров: Некоторые аспекты рака молочной железы
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив.
Как известно, Россия входит в тройку европейских стран (после Венгрии и Украины) с самой высокой смертностью от рака, которая среди всех причин смерти в стране вышла на 2 место (14%), оттеснив на третью позицию смертность от внешних причин (12%). Средний возраст умерших от рака составляет у мужчин - 64,1, у женщин - 66,7 года, т.е. не достигает уровня средней продолжительности жизни, что ведет к самым разнообразным потерям, в том числе трудового потенциала страны. В настоящее время на учете состоит почти 3 млн. больных раком, которые нуждаются в лечении. В целом заболеваемость практически всеми видами рака в России ниже, чем в развитых странах, что, скорее всего, обусловлено особенностями выявляемости, т.е. неполным выявлением, а смертность намного выше, что говорит о запущенности всех процессов. Так, на ранних стадиях выявляется меньше половины всех случаев рака, на первой стадии - всего 25%, остальные - на III и IV стадиях, трудно поддающихся лечению. Правда, когда речь идет о труднодиагностируемом раке внутренних органов, то рассчитывать на излечение затруднительно. Больше половины пациентов обращаются в медицинские учреждения спустя полгода и более от начала заболевания, что говорит о запущенности в стране в течение 25 лет профилактической работы. За последние 10 лет число онкологических больных в стране возросло на 25,5%, каждый год 200 тыс. таких больных становятся инвалидами, из них 40% в трудоспособном возрасте. В результате общий экономический ущерб от рака составлял в 2013 г. почти 100 млрд. руб. В США, по данным Национального института рака, сумма ущерба приблизилась к 200 млрд. долл., из них 35% составляют прямые расходы на борьбу с раком, 55% - потери в трудоспособности, 10% - в связи с инвалидностью. В течение года от момента выявления рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% - с раком легких и трахеи, 53% - с раком желудка, 30,5% - с раком прямой кишки, 22,6% - с раком молочной железы и 20% - с раком матки. Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для смерти. Из 500 тыс. ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Каждый год в РФ умирают от рака 300 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (152.5 тысячи) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. Все формы рака можно условно разделить на 2 группы: злокачественные новообразования внутренних органов, трудно поддающиеся своевременному выявлению (рак пищевода, кишечника, желудка, легких, поджелудочной железы и др.), и так называемые визуальные формы рака (рак кожи, простаты, корня языка, молочной железы, прямой кишки и др.), которые должны выявляться на ранних стадиях. Кстати, по отдельным индикаторам этих форм рака (одногодичная летальность, пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя безрецидивная выживаемость 10-летняя выживаемость и т.д.) можно с учетом целого ряда других показателей судить об уровне оказания медицинской помощи, о ее доступности и качестве. Если у мужчин в структуре смертности от рака первые пять мест занимают рак легких, желудка, кишечника, поджелудочной железы и пищевода, то у женщин- рак молочной железы (РМЖ), кишечника, желудка, легких и бронхов, поджелудочной железы и на них приходится 55.7% в структуре смертности у женщин. Иначе говоря, все здесь перечислены формы рака, которые трудно (но можно) выявить на ранних стадиях, за исключением визуального РМЖ. Именно поэтому остановимся на нем подробно, тем более, что РМЖ становится все более значимой проблемой и смертность от него постоянно растет. По данным Американского онкологического общества ежегодно в мире диагностируется 1.3 млн. новых случаев РМЖ и почти 500 тысяч женщин умирает от него. Если по показателям заболеваемости РМЖ наша страна догоняет страны Запада, то по смертности мы их значительно опережаем. Поэтому главным критерием результативности при этом является снижение летальности от РМЖ, однако, к сожалению, это не происходит ни в одном из регионов России.
Как и при любом другом виде рака, тут можно выявить несколько этапов рассмотрения проблемы: распространенность, смертность и летальность; профилактика, факторы и группы риска; выявление заболевания; адекватное лечение и медицинская реабилитация; медицинский уход и паллиативная медицинская помощь. За последние 10 лет заболеваемость РМЖ выросла в 2 раза. В 2014 г. число заболевших РМЖ составило почти 63 тысячи женщин и в том же году умерли 23.5 тысячи, правда в число умерших попали и те, у которых РМЖ был выявлен в предыдущие годы. По данным М.Н.Бочкаревой (2014) только в Самарской области за три года показатели заболеваемости РМЖ выросли на 30.7%, а смертность увеличилась в 1.8 раза.
Самые неблагоприятные показатели выживаемости отмечены у женщин, моложе 30 лет, а наиболее высокие показатели выживаемости характерны для женщин в возрастных группах 40-49 лет (66.7%) и за 70 лет (70.3%). В целом показатель пятилетней выживаемости при РМЖ в России составляет 60%, в странах Восточной Европы- 78%, в Западной Европе-90%, в США- 98%. Эти значительные различия обусловлены разными сроками выявления заболеваний и адекватными методами комбинированного лечения. Сразу скажем, что мастерство отечественных хирургов достаточно высокое, однако недостаток нужных препаратов не позволяет значительно улучшить результаты. Теперь впору рассмотреть факторы и группы риска. Вообще РМЖ возникает в результате сочетанного действия многих факторов, в той или иной степени на дисгормональные изменения. Пока что неизвестно, какое сочетание гормональных сдвигов (а в регуляции деятельности молочных желез участвуют 15 гормонов) служит пусковым механизмом развития РМЖ. Среди групп факторов можно выделить, характеризующие наследственность, социально-экономические и возрастные особенности, конституцию, особенности питания, вредные привычки, окружающую среду и т.д.
В группу риска попадают женщины в возрасте преимущественно в 60-69 и 40-49 лет с неблагоприятной наследственностью, длительно пребывающие на солнце (особенно топ-лесс), не рожавшие и не кормившие грудью младенцев (или кормившие, но менее 5 месяцев), с нерегулярными, рано начавшимися или обильными месячными, имеющие большую грудь, употребляющие алкоголь, в том числе пиво, кофе и сахар, курящие, потребляющие преимущественно жирную пищу, имеющие излишний вес и контакт с вредными веществами, ведущие малоподвижный образ жизни, рожавшие первенца после 30 лет, сделавшие более 7 абортов, находящиеся в постоянном стрессе с поздним, начавшимся после 53 лет климаксом. Что касается питания, то фактором риска является избыток жирной пищи и. как следствие, излишний вес, а отложения жировой ткани способствует росту уровня гормонов, провоцирующих РМЖ. Другим фактором является позднее вступление в брак, поскольку современная женщина вначале хочет получить образование и быть экономически не зависимой от мужчины. Первые роды после 30 лет увеличивают вероятность появления РМЖ в 3 раза по сравнению с впервые родившими в 18 лет. Если раньше менструальный период длился 16 лет и на этот короткий период приходилось 5-10 родов, то сейчас этот период увеличился с 11 до 55 лет, соответственно возрос и период воздействия половых гормонов, а предопределенная природой функция деторождения и лактации не выполняется, что также увеличивает риск РМЖ. Искусственное вскармливание, отказ от кормления грудью или короткий период такого кормления- также факторы риска. Отсутствие родов и лактации после родов- это нарушение нормального функционирования молочной железы. Удар по гормональной системе наносят и аборты, т.к. ткани молочной железы начинают готовиться к грудному вскармливанию, а резкий сбой сопровождается сильным стрессом. Что касается наследственности, то известно, что в каждом следующем поколении РМЖ развивается в более раннем возрасте. Вредны для груди тесные и травмирующие бюстгальтеры, модели без бретелей, способствующие усилению давления на расположенные по бокам лимфатические узлы. К сопутствующим заболеваниям, способствующим развитию факторов риска, относятся: узелковая или диффузная мастопатия, воспалительные заболевания яичников и матки, дисменорея, артериальная гипертензия, заболевания печени, травмы молочных желез, предшествующая фиброзно-кистозная мастопатия (фиброаденоматоз), РМЖ у кровных родственников. Ко всем таким женщинам должна быть особая онконастороженность. Они чаще должны профилактически обследоваться, чаще посещать маммолога и т.д. А профилактика здесь заключается, прежде всего, в предупреждении негативного действия упомянутых факторов. К сожалению, даже визуальные формы рака, в том числе РМЖ, почти в 50% случаев выявляются на 3-4 стадиях, когда результативность лечения резко снижается. По гистологическому строению РМЖ относится к аденокарциномам со множеством переходных форм. Различают РМЖ дольковый и протоковый, инфильтрирующий и неинфильтрирующий. С одинаковой частотой поражаются левая и правая груди, а наиболее частой локализацией является верхне-наружный квадрант, ближе к подмышечной впадине. Для большинства женщин с РМЖ достаточно высока вероятность (до 20%) появление второго очага, даже если на маммографии он не обнаруживается. Можно выделить несколько стадий развития РМЖ. Начальная стадия представляет собой неинвазивный рак, когда опухоль не выходит за пределы своего появления. На 1-й стадии инвазивная опухоль распространяется на соседние ткани, но без поражения лимфоузлов. На второй стадии разросшаяся инвазивная опухоль 2-5 см поражает лимфоузлы, которые еще не спаяны друг с другом. Имеются классификации, в которых вторая стадия разделяется на две: без метастазов и с метастазами в ближайшие подмышечные лимфоузлы. Третья стадия разрастающейся опухоли свыше 5 см в диаметре также может подразделяться на две части: со значительным увеличением лимфоузлов, спаянных между собой, и с прорастанием в грудную стенку, окружающую жировую клетчатку. Сюда же относится и воспалительный рак, который можно иногда перепутать с маститом. Четвертая стадия характеризуется поражением всей молочной железы, изъязвлениями и отдаленными метастазами. Метастазы распространяются по молочным ходам, сосудам и капиллярам в печень, легкие, головной мозг, в тазовые и бедренные кости. Исходя из изложенного, к ранним формам РМЖ относятся начальная, первая и вторая стадии.
Начало болезни практически всегда проходит бессимптомно и потому во всем мире такое большое внимание уделяют выявлению РМЖ на возможно ранних стадиях. И здесь свою роль должны сыграть массовые профилактические осмотры, но не периодические, примитивно организованные, со множеством приписок, что обусловлено экономическими мотивами, а целевые скрининги, ориентированные на РМЖ со специальными тестами. Факты таковы, что на 100 тысяч обследований приходится всего 100 выявленных случаев рака. Поэтому для повышения эффективности (по соотношению затрат и результатов) в процессе целевого скрининга нужно вначале, исходя из факторов риска, определить предрасположенных к РМЖ и лиц с высокой вероятностью развития этого заболевания направлять на скрининг. Такая методика была разработана еще в моей докторской диссертации (1988). К сожалению, Минздрав РФ, видимо, исключил скрининги из разряда профилактических обследований, поскольку ни в одном официальном документе о них нет даже упоминания. Помимо всего прочего в состав обследований при скринингах должны входить УЗИ ежегодно, а после 50 лет- раз в полгода, маммография в 2-х проекциях, дуктография для обследования молочных протоков, пневмокистография, аспирационная биопсия, гистология, цитология, иммуноморфология, консультация маммолога. Кроме того, целесообразно женщин с упомянутыми факторами риска взять под диспансерное наблюдение и регулярно осуществлять комплекс профилактических, диагностических и оздоровительных мероприятий. Однако самым эффективным (при минимуме затрат и максимуме результатов) и самым важным компонентом (методом) раннего выявления РМЖ является самообследование. Мы уже неоднократно писали о том, что самообследование и самопомощь в простейших случаях являются важным звеном в этапной организации медицинской помощи. В зарубежных книжных магазинах полки ломятся от подобной литературы, и люди там информированы, что нужно делать для профилактики и при малейших отклонениях от своей нормы. У нас, к сожалению, этому не уделяется должного внимания. Между тем у всех женщин самообследование груди должно войти в привычку и его нужно проводить ежемесячно через 7-10 дней после окончания менструации, когда молочная железа расслаблена, а при менопаузе- в любое фиксированное время с соответствующей пометкой в календаре. Начинать самообследование нужно с осмотра белья и поиска выделений из сосков, затем проводится осмотр сосков, далее перед зеркалом с поднятыми руками осмотреть молочные железы на втяжения и выпуклости, цвет, асимметрию формы. После этого лежа нужно ощупать груди до подмышек, прощупать лимфоузлы и зафиксировать результат в дневнике. Все это займет не более 15-20 минут. Если при самообследовании выявлены какие-то изменения, особенно нарастающие в динамике, нужно немедленно обратиться к маммологу. Исследования показывают, что до 80% всех заболеваний женщины могут обнаружить самостоятельно (!). Среди выявленных несоответствий могут быть и доброкачественные новообразования, но в любом случае посещение маммолога является обязательным. Коварство РМЖ состоит в том, что он стремительно захватывает организм, а женщина может до боли ничего не подозревать. Необходимо помнить, что начальные симптомы РМЖ могут быть настолько незначительными и безболезненными, что женщина может даже не обратить на них внимания. А напрасно! Ведь это заболевание характеризуется очень высокой склонностью к раннему распространению (метастазированию). Лечение РМЖ на ранних стадиях дает хорошие результаты, вплоть до полного выздоровления, особенно в случаях комбинированного и комплексного лечения. Для лечения РМЖ применяют следующие методы: хирургические- лампэктомия (удаление только опухоли), мастэктомия и радикальная секторальная резекция, лучевую терапию с помощью внешнего источника или внутритканевым способом, химиотерапию, блокирующую распространение метастазов, гормонотерапию (снижение уровня эстрогенов), иммунотерапию, целенаправленную терапию (ингибиторы киназы, тирозинкиназы, ароматазы, агонисты андрогенов, дофамина и серотонина и др.), хемоиммунотерапия, термохимиотерапия и другие методы. Сравнительный анализ эффективности разных методов лечения провел И.В.Сухотерин (2012). Мы на них останавливаться не будем, это прерогатива клиницистов и лечащих врачей. Скажем только, что в настоящее время вся онкологическая помощь в стране переживает далеко не лучшие времена. Дополнительное оборудование, поступившее в процессе так называемой "модернизации", не решило проблем службы. В конце 2014 г. завершилась пятилетняя федеральная программа по совершенствованию онкологической помощи населению, что означает значительный дефицит финансирования онкослужбы в последующие годы. Передача онкологической помощи в систему ОМС, которой недовольны 74% медицинских работников, ведет к значительному сокращению объемов медицинской помощи онкобольным, поскольку тарифы по ОМС в несколько раз ниже необходимых затрат. И так у нас только четверть нуждающихся больных с РМЖ получают необходимую таргетную терапию, а остальные или лечатся по старинке, или не лечатся вообще. Мы тратим на онкологическую помощь в пересчете на душу населения во много раз меньше средств, чем в остальной Европе (Борисов Д.А., 2013, Бочкарева М.Н., 2014), что в итоге приводит к большим потерям и к повышенной смертности. Расчеты показывают, что минимально на лечение рака бюджет нужно увеличить в 4 раза. Проблема состоит и в том, что инновационные препараты обычно не назначают на ранних стадиях рака, а лишь тогда, когда появились метастазы, т.е. когда они теряют свой эффект. Минздрав определяет квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь на каждый год и теперь онкобольным в федеральных центрах отказывают в помощи и отправляют их по месту жительства для проведения дорогостоящей химиотерапии, а в 2015 г вообще планируется передать затраты на лечение таких пациентов в систему ОМС, в которой, несмотря на заверения министра, средств на такое лечение нет. Так, по данным Счетной палаты годовой дефицит средств ОМС составляет 55 млрд.руб. Много вопросов возникает и по врачебным кадрам. С одной стороны, онкологов катастрофически не хватает (в стране их дефицит- 3.5 тысячи специалистов), даже в Москве, в отдельных ее округах. С другой стороны- они не всегда соответствуют предъявляемым им современным требованиям и нуждаются в повышении квалификации. Далеко не соответствует мировому уровню (1 к 5) и соотношение врачей-онкологов и медсестер, что еще больше нагружает врачей в условиях их дефицита. Поскольку специфика лечения РМЖ вызывает у многих больных женщин социальные и психологические проблемы, то роль реабилитационных мероприятий возрастает. Это обусловлено тем, что у более, чем половины женщин развивается стресс как реакция на постановку диагноза, у половины возникают различные депрессии, а у 40% заболевших РМЖ могут возникнуть невротические реакции. К реабилитационным мероприятиям относятся также реконструктивно-пластические операции по восстановлению внешнего вида молочной железы. Особое отношение со стороны государства складывается по отношению к уходящим из жизни больным с последней стадией РМЖ. Во-первых, в стране колоссально не хватает возможностей для медицинского ухода за такими больными. Во-вторых, паллиативная медицинская помощь слабо развита, катастрофически не хватает мест в хосписах, где можно было бы организовать достойный уход из жизни. Об этом мы неоднократно писали. Практически все отмеченные выше онкологические больные (97%) нуждались в паллиативной медицинской помощи либо в стационарных условиях (хосписы, дома сестринского ухода и т.д.), либо в уходе на дому, но только 10% из них могут ее получить. Исходя из расчетов ВОЗ, в России число коек в хосписах в 7-8 раз меньше имеющейся потребности в них. Более того в соответствии с приказами министерства N 19 от 1991 г. и N 944 от 2009 г. расчетное число ставок медсестер (при крайне низкой зарплате) составляет 32.2 на 10 хосписных коек, что в 3-4 раза меньше по сравнению со стандартами созданной в 1988 г. Европейской ассоциации паллиативной помощи. Не повлиял на ускорение развития паллиативной помощи и приказ Минздрава РФ N 1334н от 21.12.2012 г., утвердивший порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению. А как быть с умирающими детьми, ведь для них должны быть созданы специальные детские хосписы. Остальные пациенты находились либо дома, что создавало дополнительные трудности как для специалистов амбулаторно-поликлинической службы, так и для родственников пациента, особенно работающих, либо в стационарах общетерапевтического профиля, а в экстренных ситуациях к ним выезжала бригада скорой медицинской помощи. И, наконец, последнее, для борьбы с непрекращающейся острой и мучительной болью у таких больных государство ставит множество искусственных бюрократических преград в снабжении их обезболивающими препаратами. В Германии на 100 тыс. населения положено 19 тысяч ампул с обезболивающими препаратами, во Франции -- 9 тысяч, в Греции -- 4 тысячи, а в России -- всего 107, т.е. почти в 200 раз меньше, чем в Германии. Отсутствие или перебои в получении обезболивающих лекарств существенно увеличивает риск суицида и ведет к просьбам нуждающихся больных узаконить эвтаназию. Но это в наших условиях разрешать никак нельзя.
Из-за бюрократических препон возникают огромные сложности в получении больными болеутоляющих препаратов. Врачи просто боятся выписывать рецепты на обезболивающие из-за сложной системы оформления и контроля со стороны проверяющих на наркотики органов. Родственники умирающих больных, пытаясь часто бесполезно получить нужный препарат, оказываются под подозрением, а на врачей смотрят как на наркодиллеров. Кроме того, врач не может просто выписать нужное лекарство, он должен это делать на специальном бланке, получаемом по расписку, а выписанный рецепт утвердить на комиссии и у главного врача. И это не говоря уже о значительной отчетности и необходимости сдавать ампулы от использованных препаратов.
Коммерческим аптекам невыгодно их отпускать из-за относительной дешевизны и необходимости огромных вложений в оборудование специальной комнаты для хранения наркотиков в соответствии с установленными требованиями- стальные решетки 16 мм на окнах, сейфовая дверь, железобетонные стены, сигнализация и три тревожные кнопки, видео контроль, охрана, сейфы из спецстали и т.д. (в западных странах для этого достаточно сейфа). В 1960-ые годы, когда я работал главным врачом в сельской местности, такого рода препараты (омнопон, пантопон, морфин, промедол и другие) у нас делились на группы А и Б, хранились в сейфах и выдавались по записи в журнале. Однако расход обезболивающих препаратов настолько ничтожен, что практически не представляет каких-либо интересов для нелегального оборота наркотиков. В результате только 18% онкобольных получают морфин в последние месяцы жизни, а остальные умирают в муках, стонах и слезах. Вместе с ними "умирает" и их семья. В данной стать мы намеренно не затрагивали многие важные вопросы социальной и медицинской профилактики. донозологической диагностики, качества оказания медицинской помощи, врачебных ошибок, подготовки врачей, интегрированного ухода, роли ПМСП и т.д., поскольку они могут быть рассмотрены в отдельных работах.
Таким образом, на примере только одного заболевания в краткой форме, ограниченной размером статьи, показан весь цикл, начиная от факторов риска и профилактики и кончая паллиативной медицинской помощью. В целом при определенном и внимательном отношении женщины к себе и к своему здоровью РМЖ никак нельзя рассматривать как приговор, прогноз при нем в подавляющем большинстве случаев является благоприятным.
