Мамонтов С.А., Тихомиров А.В. Пути преодоления проблем и перспективы организации экономической деятельности практических врачей (прод.)Назад
Мамонтов С.А., Тихомиров А.В. Пути преодоления проблем и перспективы организации экономической деятельности практических врачей (прод.)
Главный врач: хозяйство и право. - 2010. - N 5. - С.26-31.
3. Проблемы коллегиального (организационного) взаимодействия врачей в качестве хозяйствующих субъектов.
Проблемы коллегиального (организационного) взаимодействия врачей в качестве хозяйствующих субъектов в общем виде отражаются в лечебно-диагностическом и в экономическом процессе, а также в рамках медицинского сообщества.
3.1. Проблемы взаимодействия врачей в качестве хозяйствующих субъектов в лечебно-диагностическом процессе.
Интересы врачей в качестве хозяйствующих субъектов состоят в экономической эффективности медицинской деятельности. В этой связи каждый из них заинтересован в оказании стольких медицинских услуг, сколько может себе позволить. Это решает проблему мотивации медицинских работников к увеличению рабочей нагрузки, но порождает проблему профессиональных компетенций. В стремлении к увеличению рабочей нагрузки врач может пытаться заниматься и тем, чем не в полной мере владеет, или позиционировать себя в качестве специалиста в том, в чем таковым не является, и не только по формальным признакам. Безусловно, эту проблему решает возникновение соответствующей юридической ответственности того, кто превысил пределы собственных профессиональных компетенций, однако не исключает такой практики в качестве явления. Поэтому вопрос самоограничения врачами своей деятельности пределами собственной профессиональной компетенции актуален, поскольку в одном случае они в состоянии провести соответствующее диагностическое исследование или лечение собственными силами, а в другом им необходимо направить пациента к коллегам. Нужна специализация с разделением по профессиональным компетенциям в диагностике и лечении врачей общей практики и специалистов.
Кроме того, вопросы преемственности возникают также в соотношении амбулаторной и стационарной медицинской помощи, обычных и дорогостоящих медицинских услуг и т.д. Перед экономическими интересами должны сохранять приоритет показания (противопоказания) для медицинского пособия, что достигается их формальной определенностью и общепринятостью и риском ответственности за их несоблюдение. Не технологические нормативы оказания медицинской помощи, а профессиональные ограничения в свободе врачевания (корреспондирующие стандартам безопасности медицинской деятельности) являются теми ориентирами, которые позволяют возложить ответственность за последствия их несоблюдения в интересах пациента либо исключить ее.
Наконец, в отсутствие предписаний единственным руководством к действию становятся установления профессии. Это накладывает большую ответственность на медицинскую высшую школу, а равно ставит перед медицинским сообществом вопрос о допуске к профессии: не всякий выпускник медицинского учебного заведения должен получать такой допуск, но лишь прошедший соответствующие проверочные испытания (экзамен) и подтвердивший свою практическую профессиональную состоятельность. Очевидно, вопросы профессиональной системы коллегиальности врачей должны быть разработаны медицинской высшей школой и медицинским сообществом и внедрены в практику такого экзамена.
В целом, предстоит неопределенной длительности период формирования профессиональной системы коллегиальности врачей в качестве самостоятельных хозяйствующих субъектов в лечебно-диагностическом процессе.
3.2. Проблемы взаимодействия врачей в качестве хозяйствующих субъектов в экономическом процессе.
Поскольку в качестве хозяйствующих субъектов врачи во всем предоставлены сами себе, постольку им самим надлежит строить свои отношения равно с поставщиками, пациентами и плательщиками в их пользу, а также с коллегами. Такие отношения складываются на основе договоров.
Договорная организация медицинской деятельности - это не досадная формальность, а основание для наступления договорной (в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по нему) или внедоговорной (по обязательствам вследствие причинения вреда в порядке отклонения от договорных обязательств) ответственности.
Врачам предстоит устанавливать договорные отношения, соответственно, в хозяйственном обороте (с другими хозяйствующими субъектами) и с потребителями-пациентами. Как известно, эти отношения подчиняются разным правилам: если потребители рассматриваются законом как слабая сторона договора, а споры с ними разрешаются в судах общей юрисдикции, то по взаимным договорным обязательствам хозяйствующие субъекты не могут ссылаться на обременительность условий, недопоставку третьими лицами и пр., а споры между ними разрешаются в арбитражном суде. Соответственно, вступая в договорные отношения, врачи связаны условиями разных договоров так, что каждому приходится самостоятельно формировать собственную договорную политику и нести ответственность в случае ее изъянов. Например, если врач в договоре с потребителем медицинских услуг гарантирует результат (излечение), то и отвечает он по таким повышенным обязательствам. Напротив, врач может пытаться уменьшить свою ответственность по договору, не включая в него условий, обычных по договорам такого рода. В этом случае отвечать ему придется по обычным обязательствам.
В части договорных отношений субъекта медицинской деятельности с потребителем существует законодательный изъян, который не проявляется постольку, поскольку не потребитель является плательщиком: врач может стремиться набирать потребительскую клиентуру из числа относительно здоровых пациентов, отвергая обращения страдающих хроническими и тяжелыми заболеваниями. На этот случай закон должен содержать обязательность заключения договора с пациентом по факту обращения независимо от патологии, которую он имеет.
В целом, отсутствие у врачей практики установления и поддержания договорных отношений неизбежно приведет к перекосам в них и к экономическим последствиям для всех их участников, но и сформирует судебную практику их рассмотрения.
3.3. Проблемы взаимодействия врачей в качестве хозяйствующих субъектов в рамках медицинского сообщества.
Поскольку с обретением врачами положения хозяйствующих субъектов они перестают быть работниками подведомственных профильному министерству учреждений здравоохранения, постольку на них перестает распространяться режим ведомственной организации. Разрушается прежняя, построенная по военному образцу и сохранившаяся с советского времени, иерархия административной субординации носителей медицинской профессии: от санитарок и медсестер до заведующих отделениями, главных врачей учреждений здравоохранения, должностных лиц органов управления здравоохранением, главных внештатных специалистов профильного министерства и министров. Врачи, в своей деятельности будучи предоставлены сами себе, остаются со своими профессиональными и экономическими нуждами. Наряду с этим, в том или ином виде сохраняются требования разрешительной системы государства к их экономической деятельности по медицинской профессии.
Возникает объективная потребность профессиональной самоорганизации на новой основе. Утрата врачами трудового положения стимулирует необходимость профессиональной идентичности каждого из них, а трудности раздельного самостоятельного существования - необходимость сплочения в профессиональные объединения. В той мере, в какой врачи как хозяйствующие субъекты выходят за рамки ведомственной подчиненности, они нуждаются в создании профессиональной организации, членство в которой налагает на них определенные ограничения, но и предоставляет необходимые свободы для профессиональной и экономической самореализации.
Такие возможности предоставляет институт саморегулирования . Под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил (п.1 ст.2 Закона о саморегулируемых организациях). Саморегулируемые организации оптимально подходят для объединения непротиворечивых интересов врачей в качестве хозяйствующих субъектов. Это некоммерческие организации, созданные в целях саморегулирования, основанные на членстве, объединяющие субъектов предпринимательской деятельности исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг) либо объединяющие субъектов профессиональной деятельности определенного вида (п.1 ст.3 Закона о саморегулируемых организациях).
Саморегулируемая организация становится инструментом помощи ее членам как способ принятого порядка осуществления их деятельности, не противоречащего интересам общества и признаваемого государством. Сформулированы специальные требования к медицинским саморегулируемым организациям : единство саморегулируемой среды достигается общностью предмета деятельности, осуществляемой ее членами; в здравоохранении саморегулирование профессиональной и предпринимательской среды неразделимо и неотделимо друг от друга; стандарты и правила саморегулируемой организации формируются дифференцированно по профессиональному и предпринимательскому признакам в соответствии с различиями правовых последствий.
В целом, объединяясь в саморегулируемые организации, врачи как хозяйствующие субъекты приобретают определенность правил (профессионального и экономического поведения), измеримость деятельности, возможность оценки отклонений в ее осуществлении. Если саморегулирование охватывает все медицинское сообщество, оно становится упорядоченным по правилам самоорганизации.
ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ПРОБЛЕМ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ
Наиболее общие пути преодоления проблем организации экономической деятельности врачей состоят в создании сети объектов здравоохранения, системы расчетов и эффективного механизма разрешительной системы.
1. Создание сети объектов здравоохранения для экономической деятельности врачей.
В той мере, в какой врачи в качестве хозяйствующих субъектов перестают быть работниками учреждений здравоохранения, во-первых, врачи лишаются рабочих мест размещения; во-вторых, учреждения здравоохранения, лишившись работников, приобретают полностью неиспользуемые площади, переставая быть организациями, оказывающими медицинские услуги, и оставаясь держателями объектов здравоохранения.
В существующем положении учреждений как некоммерческих организаций, основанных на несобственном имуществе, Уставами они ограничены в правоспособности осуществлять иную деятельность, кроме предписанной собственником, а, перестав осуществлять медицинскую деятельность, они перестают быть учреждениями здравоохранения.
Решение было найдено в партикуляризации учреждений здравоохранения , смысл которой состоит в разделении юридической судьбы субъекта медицинской деятельности (их медицинского персонала, организованного в корпоративной или некорпоративной форме хозяйствующего субъекта) и объекта медицинского назначения (имущества, на котором они в настоящее время основаны) . По-существу, переход врачей из трудового в хозяйственное положение и представляет собой вариант сценария субъектной трансформации. А объектная трансформация учреждений здравоохранения состоит в их преобразовании в публичные места размещения ставших частными товаропроизводителями субъектов медицинской деятельности. Иными словами, в результате партикуляризации учреждений здравоохранения субъекты медицинской деятельности становятся - независимо от организационно-правовых форм - полноценными хозяйствующими субъектами, а имущество приватизации не подвергается, оставаясь в прежней публичной собственности. Более того, это имущество обретает целевое назначение и подлежит передаче в аренду исключительно субъектам медицинской деятельности. Тем самым прежние работники располагаются на прежних местах, только в ином качестве - самостоятельных хозяйствующих субъектов, и сами - без административных указаний, а по обязательствам перед заказчиком медицинских услуг - строят свою деятельность.
Чтобы объекты здравоохранения функционировали в соответствии с потребностями арендующих их хозяйствующих субъектов и их клиентов - получателей медицинских услуг, они должны соответствующим образом управляться.
Субъекты медицинской деятельности в качестве арендаторов нуждаются в кабинетах, в палатах для размещения стационарных пациентов, в оборудовании и медицинской технике, в обеспечении постоянной работоспособности коммуникаций (от медицинских газов до электро- и водоснабжения) и т.д. Пациенты нуждаются в соответствующем уровне сервиса при оказании медицинских услуг - от комфорта пребывания, услуг общественного питания, бытового обслуживания и перевозки до рациональной поступательности лечебно-диагностического процесса.
Кроме того, необходимо содержание объектов здравоохранения, текущий и капитальный ремонт здания, помещений в нем, оборудования и медицинской техники, замена инвентаря и пр. - все это также устаревает и нуждается в обновлении, замене. Учитывая скорость научно-технического прогресса в медицине, многие технические средства диагностики и лечения морально устаревают, и едва ли субъекты медицинской деятельности готовы оплачивать аренду устаревшего парка медицинской техники - требуется постоянный мониторинг актуальности средств производства в аренде.
Очевидно, что учреждения здравоохранения в существующем виде непригодны для управления такими объектами, поскольку все присущие этой форме недостатки, из-за которых и стала необходима их партикуляризация, будут перенесены в их деятельность в новом качестве. Для этих целей потребуется создание специальных управляющих организаций - хозяйствующих субъектов, каковыми учреждения здравоохранения не являются.
Очевидно, что для управления объектами публичной собственности необходим контроль за управлением ими со стороны собственника. Естественным, поэтому, является создание управляющих компаний в качестве хозяйствующих субъектов самим собственником. Действующее законодательство допускает создание субъектом публичного права хозяйствующих субъектов в форме открытого акционерного общества (ОАО).
Создание управляющих организаций в форме ОАО позволяет охватить не отдельный объект здравоохранения, а целую муниципальную или даже региональную группу таких объектов. Иными словами, ОАО создается в масштабах территории для управления рядом объектов здравоохранения, с централизованным снабжением, объединенными трудовыми и материальными ресурсами и единым менеджментом, что должно позволять оперативно реагировать на изменяющиеся потребности арендаторов и их клиентов.
Такие управляющие организации, создаваемые в результате партикуляризации учреждений здравоохранения в масштабах всей страны, образуют основу для нового - объектного - системообразования здравоохранения.
Объектное системообразование здравоохранения допустимо и в отсутствие партикуляризации учреждений здравоохранения. Переход к разделению юридической судьбы субъектов и объектов возможен, даже если наряду с существующими учреждениями здравоохранения врачам в качестве хозяйствующих субъектов в аренду передаются вновь построенные объекты здравоохранения или они специально для этих целей строятся.
В целом, создание сети объектов здравоохранения для экономической деятельности врачей - непременное условие такой деятельности. Кроме того, это приводит к возможности нового системообразования всего здравоохранения страны на объектной основе. Более того, это демонстрирует имущественный характер публичного управления в здравоохранении, т.е. то, что социальная политика государства проводится имущественными инструментами.
2. Создание системы расчетов для экономической деятельности врачей.
В настоящее время механизм финансирования здравоохранения сосредоточен в бюджетной сфере. Поскольку и практическое звено здравоохранения по имущественной принадлежности тоже находится в бюджетной сфере, постольку ее рамками ограничен круговорот средств государственной казны: оплата медицинских услуг из казны производится там же, где они производятся.
Но медицинские услуги и производятся, и оплачиваются (не говоря о том, что и потребляются) как товар, т.е. в порядке товарообмена. А бюджетная сфера для товарообмена не пригодна, ее назначение - сбережение имущества казны, нетоварное его распределение между звеньями публичного механизма власти (местного самоуправления) и - в качестве инструмента социальной политики - на нужды общества.
Тем самым, во-первых, казна - для финансирования социальной сферы, но бюджетная сфера - не для товарообмена; во-вторых, финансирование за счет средств казны самого государства и нужд общества осуществляется по-разному: бюджетное распределение не является оплатой услуг, а оплата услуг - бюджетным распределением; в-третьих, бюджетное распределение заканчивается там, где начинается оплата услуг: бюджетное распределение - в публичном механизме (власти или местного самоуправления), оплата услуг - в гражданском обороте.
Для товарообмена предназначен гражданский оборот: в нем происходят и производство, и оплата услуг. Если учреждения здравоохранения находили свое место в публичной (бюджетной) сфере, то врачи в качестве хозяйствующих субъектов к бюджетной сфере не относятся, даже если их деятельность оплачивается за счет средств государственной казны. Государство в оплате производимых врачами в качестве хозяйствующих субъектов медицинских услуг гражданам выступает как субъект гражданского права (ст.124 ГК РФ) - наравне с другими участниками гражданского оборота. Тем самым формируется нормальный механизм оплаты государством предоставлений товаропроизводителей в пользу граждан (ст.430 ГК РФ).
Это - с устранением из этого механизма учреждений здравоохранения - позволяет государству позиционироваться на той стороне договора, на которой находится получатель медицинских услуг - пациент. Если прежде государство позиционировалось в отношениях между своими финансовыми органами и учреждениями здравоохранения - в силу общности публичной принадлежности имущества закрытых вовне бюджетного процесса, то, когда и субъекты медицинской деятельности, и получатели медицинских услуг строят отношения вне пределов бюджетного процесса - в гражданском обороте, и платежный механизм не может быть от них изолирован.
Это означает, что распределение средств казны в бюджетном процессе не заканчивается, как прежде, а лишь является прологом для вынесения их в гражданский оборот, поскольку именно в гражданском обороте функционирует механизм оплаты в пользу граждан предоставляемых им субъектами медицинской деятельности медицинских услуг.
Для осуществления этих расчетов и необходима принадлежащая государству кредитно-финансовая структура, позиционирующаяся в гражданском обороте вне пределов бюджетной сферы, функции которой лучше всего подходят банку.
Если расчеты по государственным обязательствам перейдут из бюджетного процесса к принадлежащему государству банку, то и граждане получат возможность рассчитываться за оказание им медицинских услуг в пределах предназначенных для них средств государственной казны с помощью банковских карт. Тем самым пациенты становятся носителями средств оплаты государством оказываемых им медицинских услуг. Интегрируясь в платежный механизм, они свободны в обращении к врачу в качестве хозяйствующего субъекта по своему выбору.
Таким образом, выведение платежного механизма за пределы бюджетной сферы и создание банковского механизма расчетов по оплате оказываемых гражданам врачами в качестве хозяйствующих субъектов медицинских услуг является непременным условием изменения их положения с трудового на экономическое. Попутным следствием этого также неизбежно становится изменение положения граждан как пациентов врачей в качестве хозяйствующих субъектов: они должны приобрести положение держателей предназначенных для них средств государственной казны, посредством которых осуществляют свою свободу выбора врача.
3. Создание эффективного механизма разрешительной системы для экономической деятельности врачей.
Понятие разрешительной системы в здравоохранении широкое, оно охватывает надзор, контроль, лицензирование медицинской деятельности, допуск к использованию ограниченных в обороте объектов гражданских прав и пр.
Лицензия - это вариант наделения субъекта экономической деятельности специальной гражданской правоспособностью (п.1 ст.49 ГК РФ). В качестве критериев определения лицензируемых видов деятельности в законе рассматривается возможность нанесения в результате осуществления определенной деятельности ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, обороне и безопасности государства, культурному наследию народов Российской Федерации. Применительно к медицинской деятельности в качестве критерия отнесения ее к лицензируемому виду деятельности рассматривается возможность нанесения вреда, ущерба здоровью при оказании медицинской помощи. Обязательным условием отнесения видов деятельности к числу лицензируемых является невозможность регулирования данных видов иными методами, кроме лицензирования . Для государства важна безопасность - прежде всего, для пациентов - экономической деятельности в здравоохранении, которая подлежит лицензированию, если ее невозможно регулировать иным образом.
Соответственно, надзор в здравоохранении призван обеспечивать соблюдение хозяйствующими субъектами требований безопасности медицинской деятельности, оборота изделий и товаров медицинского назначения.
Если стратегия государственного надзора правильна, экономический оборот развивается, численность товаропроизводителей и величина товарной массы увеличивается, растет оборот капитала, удовлетворяется все больше потребностей общества в соответствующих товарах, работах, услугах. Если же стратегия государственного надзора неправильна, экономический оборот не растет так, как мог бы, общество недовольно ценностью и безопасностью товаров, работ, услуг .
В настоящее время надзор в здравоохранении сосредоточен на соблюдении лицензионных требований и условий , в том числе (п/п "з" п.5 Положения) на обеспечении лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам). Между тем закон у нас никак не определяет ни понятие "качество медицинских услуг", ни понятие "надзор и контроль за качеством медицинских услуг", притом что качество медицинских услуг - это категория частных (потребительских) предпочтений . При этом требований к безопасности медицинской деятельности Положение вообще не содержит. Тем самым на подзаконном уровне произошла подмена требований закона так, что вместо безопасности медицинской деятельности государственный надзор сосредоточился на качестве медицинских услуг.
Деятельность врачей в качестве хозяйствующих субъектов, безусловно, должна быть поднадзорна, однако предметом интереса государства является опасность для общества - того, что эту деятельность осуществляет непрофессионал; того, что ее осуществляет профессионал с опасными отклонениями от существующих медицинских технологий; того, что условия ее осуществления ставят пациента в опасное для жизни и здоровье положение. Поэтому предметом государственного надзора за деятельностью врачей в качестве хозяйствующих субъектов может быть лишь безопасность ее осуществления.
Однако лицензирование деятельности врачей в качестве хозяйствующих субъектов и государственный надзор за ее осуществлением - не единственно возможный вариант разрешительной системы в отрасли. Возможность регулирования экономической деятельности в здравоохранении иным образом, отличным от лицензирования, демонстрирует саморегулирование.
Объединение врачей в качестве хозяйствующих субъектов в некоммерческие организации на условиях саморегулирования, т.е., в частности, для установления внутриорганизационных нормативов членства (стандартов), приводит государственный надзор лишь к необходимости выяснения достаточности этих нормативов членства и корректности механизма внутреннего контроля саморегулируемой организацией деятельности своих членов. Это существенно меняет саму архитектуру надзора и контроля в отрасли: ведь саморегулируемые организации формируют компенсационные фонды и страхуют гражданскую ответственность своих членов, чего не делают и не могут делать органы государственного надзора в здравоохранении.
В контексте единства экономической и профессиональной деятельности врачей в качестве хозяйствующих субъектов можно конкретизировать специальные требования к медицинским саморегулируемым организациям в части неразделимости и неотделимости друг от друга профессиональной и предпринимательской среды и дифференцированности стандартов и правил саморегулируемой организации по профессиональному и предпринимательскому признакам в соответствии с различиями правовых последствий.
Действительно, в отличие от тех отраслей деятельности, где профессиональная деятельность не связана с прямым воздействием на здоровье и где профессиональная составляющая не детерминирует хозяйственную деятельность, в медицинской деятельности профессиональные требования безопасности интегрированы в экономическую деятельность врачей. И понятно, что мерой профессиональных стандартов и правил нельзя мерить экономическую деятельность, и наоборот. Значит, врачами в качестве хозяйствующих субъектов экономические стандарты и правила вырабатываются отдельно, а профессиональные стандарты - отдельно: это не технологические стандарты, если помнить, что медицина - это искусство возможного, а врач лечит больного, а не болезнь, и каждый - по своему, чем врачи и различаются. Это не платежные (экономические) стандарты, по которым плательщик (государство, страховщик и т.д.) производит оплату медицинских услуг - это дело сторон договора. Это - стандарты, позволяющие отличить в действиях носителя медицинской профессии благо от вреда, поскольку неразличение этого делает профессию опасной для ее носителя, если равно за благо может быть принято то, что осуществляется во вред для здоровья, а за вред - то, что предпринимается во благо.
Таким образом, сочетание публичного (государственного надзора) и частного (саморегулирования) механизмов создает основу для обеспечения эффективной разрешительной системы в экономической деятельности врачей.
В целом, пути преодоления проблем организации экономической деятельности врачей многообразны и многокомпонентны. Если врачам будут созданы условия для эффективной экономической деятельности (предоставлены объекты размещения на условиях аренды, сформированы механизмы расчетов за оказываемые услуги, созданы адекватные требования к самосовершенствованию), они неизбежно будут сами заинтересованы в "чистоте рядов", в постоянном развитии, в эффективности диагностики, лечения, реабилитации пациентов и профилактике заболеваний в обществе. Попутно это решает множество застарелых проблем, хотя и создает новые. Однако многочисленные и многообразные преимущества новой организации практического звена здравоохранения, выражающиеся в ориентации отрасли на социальный результат экономической деятельности носителей медицинской профессии, перевешивают материальные и организационные издержки перехода к ней.
