Пределы договорных обязательств при оказании медицинских услуНазад
Пределы договорных обязательств при оказании медицинских услу
Договор - если это возмездные отношения - ограничивается только рамками взаимных (встречных) обязательств, о которых стороны условились при его заключении. Именно пределами этих обязательств определяются отношения между сторонами. Иное дело в медицине. С одной стороны, последовательность, этапность оказания медицинской помощи не ограничивается отдельной медицинской услугой - это процесс со своими, определяемыми медицинской профессией, правилами под действием многофакторных влияний. Лечебно-диагностический процесс не укладывается в рамки единой медицинской услуги - в ходе его осуществления могут оказываться многочисленные и многообразные медицинские услуги. Но могут и не оказываться, не будучи оплачены. Как экономическая категория медицинские услуги подлежат оплате независимо от того, кто ее производит - сам пациент или третье лицо в его пользу. Как категория профессиональной деятельности медицинская помощь представляет собой обусловленную потребностями здоровья пациента совокупность действий, которые в соответствии с правилами медицины не могут не быть совершены, поскольку в противном случае их неполнота оборачивается вредом для здоровья пациента. И, конечно, экономические потребности и потребности здоровья не находятся в зависимости: нельзя себе представить, что поскольку оплата медицинской услуги произведена не в соответствующем размере, хирург, например, оставит не ушитым разрез после полостной операции. С другой стороны, пациент нередко руководствуется завышенными ожиданиями от той медицинской услуги, которая их удовлетворить не в состоянии. Например, женщина перенесла выскабливание матки по поводу предполагаемой маточной беременности, а оказалось, что вскоре прервалась трубная беременность - и пациентка выдвигает требования не в связи с оплаченной и оказанной медицинской услугой
(в объеме выскабливания матки), а в связи с неудовлетворенными ожиданиями (устранения беременности вообще). Заблуждение пациента в объекте предоставления может быть добросовестным и недобросовестным. Однако если возникнет спор, недобросовестность заблуждения пациента медицинской организации в суде придется доказывать: в случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагаются (п.3 ст.10 ГК РФ). Голословные же обвинения
пациента со стороны медицинских организаций в недобросовестности - на практике встречающиеся почти всегда - являются попыткой выхода за пределы осуществления гражданских прав: уже медицинская организация проявляет недобросовестность по отношению к пациенту в стремлении его опорочить. Но, как известно, право одного заканчивается там, где начинается право другого - осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (п.3 ст.17 Конституции РФ). Каждый может добросовестно заблуждаться насчет границ своего права и права другого, от чего, однако, эти границы не меняются, и неведение не освобождает от ответственности за их нарушение. Поэтому добросовестность распространяется на осуществление прав в их пределах, но не на нарушение прав за их границами. Добросовестность означает субъективное состояние лица при совершении юридических актов, его неосведомленность об обстоятельствах, опорочивающих внешнюю или внутреннюю правомерность акта и могущих заставить честного в
юридическом смысле человека отказаться от его совершения, несмотря на отсутствие формальных к тому препятствий. Что касается разумности действий при осуществлении своих прав, то это - вопрос отсутствия заблуждения относительно прав других лиц и обязанностей - своих и чужих. Нельзя признать разумным нарушение абсолютного (законодательного) или относительного (например, договорного) запрета. Нельзя признать разумным распространение своих требований (притязаний) за пределы абсолютных (законодательных) и относительных (договорных) дозволений, да и просто здравого смысла. Разумность - это присущая каждому человеку познавательная способность систематизировать имеющиеся знания о вещах и явлениях, обнаруживать связь последних и действовать целесообразно этой связи. Будучи закрепленной в тексте закона, разумность обретает правовую специфику. Действовать разумно - значит действовать правомерно. Критерием разумности является целесообразность. Разумным является такое поведение субъекта, которое не просто расценивается им самим как разумное - как соответствующее его личной цели, но объективно является разумным, т. е. направлено на достижение целей,
допустимых правом1. Разумность - это, в конечном счете, осведомленная рациональность и целесообразная информированность в существе фактических обстоятельств в рамках, предусмотренных законом. В медицине, однако, в силу асимметрии информации получатель медицинских услуг всегда находится в положении более слабом, чем их исполнитель: никогда не бывает так, что первый сведущ в медицине настолько же, как и второй.
Соответственно, добросовестное заблуждение в медицине для пациента является естественным. Логичнее предположить, что пациент превосходит медицинскую сторону в знании права, чем медицины. Если же между ними возникают споры, то разрешаются они не на поле медицинских познаний, а на поле юридических установлений. Обязательность юридических познаний для медицинской стороны, казалось бы, очевидна. На практике вместо этого наблюдаются тщетные попытки медицинских организаций в суде действовать на медицинском поле с безразличием к праву и с полнейшей юридической неосведомленностью. Они и предпринимают попытки обвиноватить пациента на медицинском поле вместо того, чтобы продемонстрировать юридическую состоятельность своей позиции. Возможны варианты, когда медицинская организация в качестве ответчика в такой попытке ущемить интересы пациента в качестве истца пользуется своим правом и действует в его пределах, либо действует, не имея на то право, или выходя за пределы своего права. В первом случае речь идет о т.н. шикане, которая запрещена - не допускаются действия, осуществляемые исключительно с намерением причинить вред другому лицу, а также злоупотребление правом в иных формах (п.1 ст.10 ГК РФ); во втором случае шиканы нет, несмотря на то, что медицинской организацией преследуется цель ущемления интересов пациента - это правонарушение, состав которого определяется конкретикой характера и размера посягательства и последствий. Пациент может вчинить дополнительный иск и требовать привлечения медицинской организации как управомоченного лица к ответственности (на истце лежит бремя доказывания, что у ответчика не было иного интереса, кроме как причинения ему вреда). Действуя в пределах или вне пределов своего права в ущерб интересам пациента, медицинская организация рискует наступлением неблагоприятных для себя последствий больше, чем приобретает сомнительные от этого бенефиции. Если медицинская неосведомленность не препятствует пациенту отстаивать свои права, то медицинским организациям юридическая неосведомленность существенно мешает. В правовой процедуре возникает значимый дисбаланс позиций сторон: неосведомленный в медицине истец оказывается сильнее юридически неосведомленного ответчика. Если добросовестность - это неосведомленность об обстоятельствах, опорочивающих правомерность акта поведения, то разумность - это целесообразная осведомленность в существе фактических обстоятельств в рамках, допущенных правом. Осведомленность в медицине не заменяет осведомленность в праве. Неосведомленность медицинских организаций в пороках правомерности своего поведения в отношении пациента не заменяет обвинение его в пороках разумности поведения в силу медицинской неосведомленности. Осведомленность в медицине вне рамок, допущенных правом, не позволяет признать поведение медицинских организаций разумным, в то время как неосведомленность пациента в медицине в рамках, допущенных правом, не позволяет признать его поведение неразумным. Для того и существуют пределы осуществления гражданских прав, что в них укладываются любые варианты добросовестного и разумного поведения правообладателей, и любые фактические девиации вовне этих пределов получают квалификацию правонарушений. Можно заблуждаться в пределах своих прав, не посягая на права других. Можно заблуждаться в пороках правомерности своего поведения, не подвергая деятельному сомнению правомерность поведения других. Выход же за пределы своих прав всегда обязывает к ответственности за нарушение прав других. Обязательства сторон договора складываются в пределах осуществления ими гражданских прав. Имея каждая совокупность своих прав и обязанностей независимо от договора, стороны договором устанавливают отношения и определяют свои права и обязанности, необходимые для осуществления именно этих отношений. Эту дополнительную совокупность прав и обязанностей для договора соответствующего вида в модельном варианте предусматривает закон, обычно в качестве существенных условий договора. Существенными являются условия: о предмете договора; прямо указанные в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида; относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение (п.1 ст.432 ГК РФ). Иными словами, модельную законодательную совокупность прав и обязанностей по договору расширяет инициатива сторон. Подобная инициатива также может выходить за пределы осуществления гражданских прав - например, более сильная сторона договора (медицинская организа
ция) вносит в договор условия, явно обременительные для более слабой стороны (пациента). Это тем более возможно, что медицинские организации обычно не затрудняют себя раскрытием предмета договора на оказание конкретной медицинской услуги и прочих существенных для конкретных правоотношений условий, зато свободно устанавливают обременительные для пациента обязанности, круг которых весьма широк и императивен. Поскольку права и обязанности в договоре являются корреспондирующими, каждому своему праву одной стороны соответствует обязанность другой стороны, и каждому своему праву соответствует своя обязанность. Возникновению соответствующего права или обязанности должны быть правовые основания, а нарушение того и/или другого должно влечь предусмотренные законом санкции. Если пациент в чем-то обязывается в договоре перед медицинской организацией, то этому должно корреспондировать ее право на это, имеющее соответствующие основания, а нарушение пациентом обязанности - и корреспондирующего права медицинской организации - должно иметь для него предусмотренные законом неблагоприятные последствия на соответствующем договорном основании.
В этом, однако, на практике не преуспевает ни один договор медицинской организации с пациентом. Например, устанавливается условие запрета нарушения лечебноохранительного режима (или его соблюдения, либо в иной формулировке), однако не раскрывается, в чем состоит нарушение, какого предусмотренного законом права медицинской организации, какие санкции это влечет, в какой процедуре, с какими допустимыми зако
ном последствиями и пр. Кроме того, договор между медицинской организацией и пациентом заключается обычно не в согласительной процедуре, а в процедуре присоединения. Договором присоединения признается договор, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах и могли быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом (п.1 ст.428 ГК РФ). Формуляр договора составляется медицинской организацией, обычно не на оказание конкретной медицинской услуги, и даже не на оказание требующейся конкретному пациенту их совокупности, а на некую отвлеченную абстракцию, именуемую медицинскими услугами, с обещанием их конкретизации в будущем, по ходу исполнения обязательств по договору. Такой договор представляет собой не сделку, а общую схему медикотехнологического процесса будущего времени: сначала диагностика, потом лечение, но чего и как, какова роль самого пациента и какие последствия для здоровья все это влечет - неизвестно. Иными словами, заключается договор, предмет и остальные существенные для пациента условия которого обозначены с медицинской, но не определены с юридической точки зрения.
Практически у любого пациента, поэтому, появляется возможность воспользоваться средствами, предоставляемыми действующим законодательством. Присоединившаяся к договору сторона (пациент) вправе потребовать расторжения или изменения договора, если договор присоединения хотя и не противоречит закону и иным правовым актам, но лишает эту сторону прав, обычно предоставляемых по договорам такого вида, исключает или ограничивает ответственность другой стороны за нарушение обязательств либо содержит другие явно обременительные для присоединившейся стороны условия, которые она исходя из своих разумно понимаемых интересов не приняла бы при наличии у нее возможности участвовать в определении условий договора (п.2 ст.428 ГК РФ). Законодательство о защите прав потребителей содержит еще больший круг таких возможностей.
Иными словами, пациенту достаточно заключить договор, после чего требовать последовательных его изменений, отказ во внесении которых обжаловать в суде, и на этом основании формулировать иск уже о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг вследствие недостатка информации (ст.1095 ГК РФ), поскольку любая медицинская помощь, оказываемая за пределами его волеизъявления, является противоправным посягательством с вредообразующими последствиями. Таким образом, пределы договорных обязательств исполнителя и заказчика медицинских услуг формируются в пределах осуществления их гражданских прав. Пределы договорных обязательств сторон в связи с оказанием медицинских услуг в наиболее общем виде требуют установления границ гражданских обязательств и обязанностей, обычных и рисковых договорных обязательств, договорных и внедоговорных обязательств.
1. Граница гражданских обязательств и обязанностей при оказании медицинских услуг. Как известно, обязательство - это правоотношение, в силу которого одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие (передать имущество, выполнить
работу, уплатить деньги и т.п.) либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности (п.1 ст.307 ГК РФ). Содержание обязательства обычно выражается в праве одного лица на действия другого. При этом и права и обязанности облекаются в строго определенную форму: первые выступают в виде требований, вторые - в виде долга. Обязательства возникают из
договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе (п.2 ст.307 ГК РФ), в том числе, из актов государственных органов и органов местного самоуправления, которые предусмотрены законом в качестве основания возникновения гражданских прав и обязанностей; из судебного решения, установившего гражданские права и обязанности, и др. оснований возникновения гражданских прав и обязанностей (п.1 ст.8 ГК РФ). Иными словами, обязательства складываются не только в относительных и не только в гражданских правоотношениях, но возникают и из публично-правовых оснований - как обязанность. Обязанность - это все, что ктолибо исполнять и соблюдать должен; это установленная законом норма, мера поведения участников правовых отношений, это правовое требование социально ожидаемого поведения, предъявляемое индивиду или группе. Основные (конституционные) обязанности3 - это совокупность закрепленных Конституцией РФ обязанностей, возлагаемых или на всех лиц, пребывающих на территории Федерации, или только на граждан РФ. Конституционные обязанности являются элементом правового статуса человека и гражданина, носят всеобщий характер, их осуществление необходимо для поддержания конституционного правопорядка и надлежащего режима конституционной законности. Обязанности - это, в конечном счете, ограничения свобод. Чтобы обладатель права мог его реализовывать, определенный или неопределенный круг других лиц должен воздерживаться от нарушения этого права. Круг таких обязанных ограничивается в свободе осуществлять свое поведение по своему усмотрению, чтобы не нарушать права их обладателей. Конституция РФ установила, что свободы (т.е. возможность проявления субъектом своей воли, его способность действовать в соответствии со своими интересами и целями, опираясь на познание объективной необходимости), как и права, человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства4 (п.3 ст.55), притом что в Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие свободы (и права) человека и гражданина (п.2 ст.55), а перечисление в Конституции РФ основных свобод (и прав) не должно толковаться как отрицание или умаление других общепризнанных прав и свобод человека и гражданина (п.1 ст.55), т.е. перечень таких свобод не ограничен Конституцией РФ. Иными словами, свободы простираются до пределов установленных федеральным законом ограничений в виде обязанностей не нарушать права. Содержание понятия обязанности шире содержания понятия обязательства. Обязательство - это частная разновидность обязанности. Обязательства складываются в гражданском обороте, обязанности исходят из сферы публичного права, в том числе, и в качестве обязательств. Обязанности, исходящие из сферы публичного права, имеют понуждающий характер - их неисполнение влечет карательные санкции со стороны государства. Обязательства, складывающиеся в гражданском обороте, имеют долговой характер - их неисполнение влечет неблагоприятные имущественные последствия для должника, в том числе, в судебном порядке понуждения со стороны государства, если они не исполнены должником добровольно. При оказании медицинских услуг обязательства возникают из договора и в связи с причинением вреда здоровью, в том числе, по решению суда. Но, чтобы осуществлять медицинскую деятельность, государство установило ряд требований (регистрационных, лицензионноразрешительных и пр.), порождающих гражданские обязанности. Вопрос гражданских обязательств и обязанностей - это, в конечном счете, вопрос ответственности и определения обязанного. Во взаимных договорных обязательствах исполнителя медицинских услуг и заказчика (плательщика и потребителя) субъект публичного права в своем публичном качестве не участвует. Соответственно, ценностные характеристики товара и ее оплаты - это вопрос усмотрения сторон договора, и только. В своем публичном качестве субъект публичного права устанавливает общие требования к товарной продукции (медицинским услугам, в частности), если ее свойства несут в себе угрозу общественным интересам. Иными словами, не приобре
тательский позитив, а негатив перспективных (и не вероятностных, а заведомых в будущем) потерь от приобретения товара потребителями имеет значение для субъекта публичного права в своем публичном качестве. Если субъект публичного права выступает в этих отношениях как плательщик в пользу потребителя медицинских услуг, то - не в публичном, а в частноправовом качестве участника гражданских отношений. В этом случае он вправе предъявлять требования по соответствию товарных характеристик предоставления (медицинских услуг) величине оплаты, которую он произвел. Отсюда вопрос качества и контроля качества медицинских услуг - не вопрос субъекта публичного права в своем публичном качестве. Если уж и вправе субъект публичного права контролировать качество медицинских услуг, то - лишь как плательщик по договору в пользу потребителей, т.е. как участник гражданских отношений. В своем публичном качестве субъекту публичного права надлежит установить общие требования к безопасности медицинских услуг. Вместо этого на настоящий момент по инициативе отраслевого ведомства государство продвигает контроль качества медицинских услуг, выводом здравоохранения из-под действия законодательства о техни
ческом регулировании самоустранившись от установления публичных требований к их безопасности. Таким образом, вопрос гражданских обязательств и обязанностей в договорных отношениях по поводу медицинских услуг не решен государством для себя, чтобы быть решенным им для общества. Если субъектом публичного права на хозяйствующий субъект возлагаются обязанности, прямо или косвенно результирующие в обя
зательства перед третьими лицами (в частности, потребителями), то и ответственность по обязательствам субъект публичного права и хозяйствующий субъект должны нести солидарно. Например, если лицензионные требования и условия, соблюдение которых хозяйствующим субъектом-лицензиатом приводит к возникновению деликтных обязательств перед пациентом из причинения вреда здоровью, лицензиар должен привлекаться в суд в качестве соответчика. В этом смысле понятия обязательств и обязанностей сближаются в правовом значении. Напротив, если лицензиат причинил вред здоровью пациента, отклонившись от предписанных обязанностей, ответственность вследствие возникновения внедоговорных обязательств перед пострадавшим он несет самостоятельно. Вместе с тем необходимо различать нарушение таких обязанностей от причинения вреда здоровью пациента. Вред здоровью пациента возникает не вследствие нарушения предписанных обязанностей, а наряду с ним - вследствие противоправного посягательства. Из нарушения предписанных обязанностей вытекают последствия (административно-правовые или уголовные, т.е. публично-правовые) иные, чем из противоправного посягательства (гражданские, т.е. част
ноправовые). Таким образом, граница гражданских обязательств и обязанностей при оказании медицинских услуг нуждается в таком понимании (государством и обществом) и формальной определенности, которая соответствует характеру правоотношений и вытекающих из них последствий.
2. Граница обычных и рисковых договорных обязательств при оказании медицинских услуг. Услуги складываются из соответствующих действий или деятельности (п.1 ст.779 ГК РФ). В отличие от работы (гл.37 ГК РФ) оплате подлежит не результат услуги, а собственно составляющие ее действия. Применительно к медицинским услугам исполнитель обязуется осуществлять все необходимые и достаточные, нацеленные на пользу для получателя действия в рамках этих услуг (диагностировать, лечить
и т.д.) без обещаний однозначного результата (излечения). Бинарность медицинской услуги не позволяет рассчитывать на однозначность ее итога по ряду причин. Во-первых, это - услуга, свойствами которой, наряду с прочими, являются неосязаемость и изменчивость. В силу неосязаемости услуги заказчику непросто удостовериться в той пользе, которая ею принесена, даже если способы и критерии верификации исчерпывающе определены в договоре. А поскольку услуга изменчива и составляющие ее действия в значительной степени зависят от состояния фактического исполнителя, единообразия на выходе ее производства добиться невозможно. Кроме того, это - медицинская услуга. Ее юридический итог (завершение необходимых и достаточных для пользы здоровью пациента действий), как правило, не совпадает с фактическим итогом (наступлением собственно пользы, т.е. стабилизацией превышения блага над сопутствующими и предотвращенными утратами). Поэтому всегда можно подвергнуть сомнению соответствия как юридического и фактического итога, так и последнего - ожиданиям получателя-пациента. Во-вторых, итоги медицинской услуги в значительной мере зависят от характера патологии и реактивности организма пациента в ответ
на патологию и на устраняющую ее интервенцию при медицинском пособии. В той мере, в какой медицина является искусством возможного и наукой не всеобъемлющепознанного, полностью управлять биологическими процессами в организме человека, как и делать однозначный прогноз не удается никому. В этой связи, в-третьих, итог медицинской помощи в соста
ве медицинских услуг подвержен влиянию многообразных условий, при которых благотворное влияние лечения и улучшение состояния здоровья становятся возможными и которые наличествуют не всегда, или непостоянно, или в зависимости от ряда известных и/или неизвестных факторов. В таких обстоятельствах договорные обязательства могут как соответствовать, так и не соответствовать реалиям и быть как недостаточными, так и чрезмерными по сравнению с обычными. Недостаточность договорных обязательств относится, конечно, к потребительской части медицинской услуги (на оказание медицинской помощи, подчиняющейся правилам медицины, недостаточность договорных обязательств едва ли может оказать влияние) и/или проявляется в том, что обслуживание (сервис) при ее оказании и не предусматривается сделкой на том уровне, который является общепринятым в обычной практике, и/ или не соблюдается при исполнении обязательств. Избыточность договорных обязательств обычно распространяется в равной мере на потребительскую часть медицинской услуги и на медицинскую помощь в ее составе. Избыточность договорных обязательств в потребительской части медицинской услуги обычно каса
ется завышенных обязательств по обслуживанию (в части сервиса, ресурсов, при заблуждении - и бренда) и/или несоответствия условиям сделки при их исполнении (например, замена конкретного фактического исполнителя и т.д.). Избыточность договорных обязательств применительно к медицинской помощи в составе медицинской услуги касается как излишка сугубо терминологичной информации о медицинских технологиях (при асимметрии информации это не более чем "информационный шум") в ущерб информации об отражении медицинской помощи на здоровье, подлежащей предоставлению в добровольном информированном согласии, так и завышенных обязательств, не исполнимых в действительности (например, излечения). Равно недостаточные и избыточные договорные обязательства являются рисковыми для исполнителя медицинских услуг, позволяя заказчику (потребителю или плательщику в его пользу) налагать договорные санкции (например, пени), если они предусмотрены договором, и отказаться от исполнения договора (расторгнуть договор) с требованием возвратить избыточно уплаченные средства. Таким образом, граница обычных и рисковых договорных обязательств при оказании медицинских услуг разделяет те, которые являются необходимыми и достаточными, от тех, которые вместо взаимной пользы для сторон потенцируют для исполнителя потери по его же инициативе.
3. Граница договорных и внедоговорных обязательств при оказании медицинских услуг. На что и до каких пор распространяются и могут распространяться условия договора о возмездном оказании медицинских услуг, имеет для сторон определяющее значение, поскольку польза и вред деятельности, имеющей своим объектом здоровье, не очевидны. В той мере, в какой итоги медицинской услуги зависят от характера патологии и реактивности организма получателя в ответ на патологию и на устраняющую ее интервенцию, медицинская помощь способна достигнуть лишь того, что доступно медицине на соответствующем этапе ее развития, но не всего того, что ожидает от нее получатель. Если исполнитель сосредоточен на несущей пользу корректности опасных для здоровья получателя действий, то получатель - на соотношении пользы и вреда для своего здоровья от этих действий в итоге оказания медицинской услуги. Соответственно, объектом договора (двусторонней сделки) о возмездном оказании медицинских услуг являются действия к пользе и упреждающие вред для здоровья получателя, а объектом добровольного информированного согласия (односторонней сделки правообладателя) - само здоровье в меру изменений до и после получения медицинской помощи. Тем самым добровольное информированное согласие служит мерилом дозволенных правообладателем и законом последствий предпринятых по поводу здоровья действий, а являются они или не являются противоправным посягательством как причиной превышающих дозволенную меру последствий - решается в рамках договорных отношений как выход за пределы обязательств по сделке. Следовательно, вместо перечисления технологий, составляющих медицинскую помощь, в договоре должны быть определены отклонения от этих технологий, позволяющие признать соответствующие действия противоправным посягательством как причину не дозволенных субъективно правообладателем и объективно законом последствий. Бинарность медицинской услуги сказывается и на определении гра
ницы договорных и внедоговорных обязательств. Понятно, что соглашение сторон договора распространяется на все, что относится к товарной (потребительской) составляющей медицинской услуги, корреспондирующей цене договора. Дополнительный комфорт при получении медицинской помощи стоит больше. Понятно, что технологии медицинской помощи не являются предметом соглашения. Нельзя договориться о переливании несовместимой крови, удалении здорового органа, назначении ненужного или неоправданно опасного препарата и т.д. Корректное оказание медицинской помощи - также не предмет усмотрения сторон договора, будучи детерминировано правилами медицины. Но в той мере, в какой отличается медицина жизнеобеспечения от медицины комфорта, договориться можно: об элементах косметологического пособия при плановой операции, о разрезах при обеспечении доступа (например, о поперечном, а не нижнесрединном разрезе у женщины, если это технически возможно, оговаривая и вероятность расширения операционного поля при необходимости) и пр. Нельзя договориться об использовании не применяемых в обычной медицинской практике методах и средствах диагностики, лечения, реабилитации, профилактики и пр. Любые инновации должны пройти клинические испытания и быть признаны медицинским сообществом (в отсутствие такового в России эти функции присвоены отраслевым ведомством, что создает немалые трудности в судебной практике). Если же это методы давно извест
ные медицине, но не применяемые за широким отсутствием у врачей специальных навыков и умений (например, в акушерстве - поворот плода на ножку по Брекстону Гиксу, вытесненный операцией кесарева сечения), то в качестве существующей технологии они не охватываются договором, подчиняясь ситуационной целесообразности при оказании медицинской помощи. Нельзя договориться о недопустимых (противоречащих правилам медицины) отклонениях при оказании медицинской помощи или о пренебрежении профилактикой и/или устранением осложнений, проявляющихся в ходе врачебного ведения пациента. Ссылка на статистику осложнений обязывает исполнителя (а не получателя) медицинской услуги и не освобождает его от ответственности. Таким образом, граница договорных и внедоговорных обязательств при оказании медицинских услуг находится между допущенным и не допущенным законом, правилами медицины, усмотрением сторон и волей правообладателя. В целом, договорные обязательства сторон в связи с оказанием медицинских услуг с различением границ гражданских обязательств и обязанностей, обычных и рисковых договорных обязательств, договорных и внедоговорных обязательств распространяются до предусмотренных законом, правилами медицины, усмотрением сторон и волей правообладателя пределов, которые нуждаются в едином, формально определенном, соответствующем характеру правоотношений и вытекающих из них последствий понимании государством и обществом.
