Юрий Комаров: Здравоохранение: от митинга к митингу.Назад
Юрий Комаров: Здравоохранение: от митинга к митингу.
Как известно, 2 ноября 2014 г. в Москве на Суворовской площади состоялся массовый митинг (свыше 6000 человек: врачей, медсестер, пациентов) против развала московского здравоохранения и массового увольнения медицинского персонала. Об этом со многими примерами говорили все выступающие и их поддержали представители четырех партий. Руководители московского здравоохранения на митинг не пришли, хотя, по словам его организаторов, им "гарантировалась полная безопасность". Была принята соответствующая резолюция и было решено подобные акции продолжить до полного восстановления справедливости по отношению к пациентам и медицинским работникам. Характерно, что те, кому по уставу положено защищать трудовые и профессиональные интересы медиков (Официальный профсоюз медработников и Национальная медицинская палата), на митинг не пришли и не выступили в защиту прав медперсонала. А это может означать, что они поддерживают продолжающееся в стране преобразование здравоохранения и полностью "легли" под властные структуры. Уже 6 ноября Пироговское движение врачей подготовило, вывесило и разослало во все органы Обращение, в котором кратко представлено катастрофическое положение в здравоохранении, о чем власти предупреждались на протяжении последних 20 лет, и в поддержку Резолюции митинга содержится решение о созыве Чрезвычайного съезда врачей, оргкомитет которого соберется в ближайшее время. В этот же день группа экспертов Комитета гражданских инициатив опубликовала Заявление и Декларацию, в которых не только звучала необходимость прекращения развала здравоохранения. Но и предлагались варианты выхода из кризиса на основе подготовленного ранее доклада "Основные положения стратегии охраны здоровья в РФ на период до 2020г. и последующие годы". Под всеми этими документами уже стоят подписи многих сотен людей, их поддерживающих. 18 ноября с.г. выступила с достаточно неопределенным и Национальная медицинская палата (НМП), в котором поднималось 2 вопроса: о зарплате врачей (но это и все трудовые отношения- прерогатива ничего пока не делающих профсоюзов) и о необходимости согласования управленческих решений с общественностью, имея в виду НМП. В это же день состоялось специальное заседание Общественной палаты РФ, на котором принято решение приостановить преобразования в здравоохранении и начать консультации с экспертами- специалистами. В связи с изложенным, проблемы здравоохранения буквально заполонили средства массовой информации. И руководство Минздрава, и руководство московским здравоохранением стало на словах как бы открещиваться от своих намерений сократить медицинские организации (в Москве это планировали сделать в очень короткие сроки, а в стране- это систематический и растянутый процесс). План ликвидации медицинских учреждений Москвы представлен зарубежными консалтинговыми компаниями, которым за разрушение заплатили немалые деньги, не только по срокам, но и в картографическом виде. В поддержку властей выступили зависимые от них руководители медицинских организаций и зависимые средства массовой информации (все московские газеты вплоть до окружных и районных с характерными названиями: "Власти Москвы не собираются массово закрывать больницы", "Перегруппировка сил и средств", "Слухи о столичной медицине преувеличены" и т.д.). Скорее всего, эти преобразования будут поддержаны и на специально собираемой (накануне всероссийской акции протеста) 21-22 ноября с.г. московской ассамблее "Здоровье столицы", где зависимые от власти люди будут петь хвалебные псалмы. В чем же суть проблемы? Рассмотрим вначале ситуацию в Москве. Предполагается в ближайшие полгода (к декабрю 2014 г.-больницу N11, роддом N2, МСЧ N32, к апрелю- филиал больницы N56 и т.д.) закрыть 28 медицинских учреждений, в том числе 15 больниц, уволить на первом этапе более 7.5 тысяч медработников (а всего свыше 30 тысяч), помещения освободить (возможно с продажей), оборудование передать в другие организации, где его и так переизбыток, а больных, как котят, перебросить в другие больницы. К этому в Москве подбирались в несколько последовательных этапов. На первом этапе за впервые выделенные в огромных размерах бюджетные деньги было закуплено дорогостоящее оборудование (даже в несколько больших объемах, чем предполагалось) и им оснащены все медицинские организации города. Представляется, что эти деньги не растащили, как обычно, и все они были использованы по назначению. Только зачем все это нужно было в таких объемах? Теперь в Москве томографов больше, чем в Германии. Понятно желание купить что-то большое и чистое, но лучше бы часть средств вложили в Первичную медико-санитарную помощь. Тем не менее, это должно позитивно сказаться на медицинской помощи поскольку позволяет внедрить самые современные медицинские технологии в практику.
На втором этапе произошло объединение поликлиник, находящихся порой в разных районах Москвы, с созданием центральных поликлиник. Для пациентов возникли неудобства т.к. требуется курсировать между поликлиниками. Вначале нужно "в своей" поликлинике попасть к участковому терапевту, получить от него направление к специалисту и потом ехать в другую поликлинику. Тем самым дискредитируется само понятие "поли-клиника", медицинская помощь становится значительно менее доступной. На третьем этапе происходит объединение женских консультаций, роддомов, ранее объединенных поликлиник с больницами, независимо от расстояния между ними с возникновением медицинских монстров. Становится понятной цель-сокращение числа медицинских работников. В результате медицинская помощь становится еще менее доступной. Пациенты жалуются, но это их проблемы. Тоже самое происходило и на федеральном уровне. Например, онкологический институт им.Герцена соединили с Обнинским институтом радиологии и с Институтом урологии. Было бы логично передать в Институт им.Герцена онкоурологию, но зачем им остальные проблемы (нефриты, циститы и т.д.) никто не знает, кроме идеологов таких преобразований, целесообразность в которых не просматривается. На четвертом этапе эти монстры стали объединять между собой в монополистов, а медицинские работники стали получать "квиточки" на сокращение, в первую очередь пенсионного и предпенсионного возраста, а их в стране почти половина. Для руководства было бы выгоднее, если бы они ушли по собственному желанию. В противном случае им нужно предлагать варианты трудоустройства. И предлагают- уборщицами, лифтерами, вахтерами, санитарками и т.д., и это дипломированным специалистам, на подготовку которых затрачено много времени и сил. При этом вводят всех в заблуждение, заявляя о врачебных вакансиях в Москве, которых на самом деле нет. Кроме того, есть намерения отправить московских врачей на периферию. В московских государственных медицинских учреждениях для них места нет. Однако их квалификация достаточно высока, и мне известны случаи, когда руководители частных клиник намерены переманить их к себе. Видимо, дальше будет продажа высвобождающихся помещений и территорий и передача монополистов в частные руки (концессии, аутсорсинг, государственно-частное партнерство, долгосрочная аренда и т.д.). Каковы мотивы этих преобразований, осуществляемых без учета интересов пациентов и медработников? Власти считают, что в Москве имеется переизбыток больничных коек по сравнению с Израилем, Сингапуром и Южной Кореей. Но это взгляд дилетантов, не понимающих в чем суть потребностей населения в стационарной помощи и имеющихся различий в истинной заболеваемости и в смертности. Сокращение сроков лечения дает возможность получить побольше денег, хотя и так объем платной помощи только за один год вырос более, чем на 35%. Этот рост будет продолжаться, в том числе путем вытеснения бесплатной для граждан медицинской помощи. Как это смотрится на фоне заявления Президента РФ о недопустимости замены бесплатной медицинской помощи платными услугами? В Москве и так функционируют 5500 частных медицинских организаций, что с лихвой перекрывает потребности состоятельных
граждан и застрахованных по ДМС. Далее, исходили из того, чтобы акцент
перенести со стационарной медицинской помощи на амбулаторную и перестать в больницах лечить хроников. И действительно, в целом по стране почти треть коек используется не по назначению, но будет бесчеловечно выбросить всех хроников и пожилых людей из переполненных больниц, в т.ч. лежащих в коридорах. Для этого нужно создать соответствующие условия в амбулаторном звене (сеть общих врачебных практик, дневные стационары, доступные амбулатории и поликлиники, медицинский уход на дому и т.д.), о чем пока в московском здравоохранении и не задумывались. Московские власти считают, что очень мало квалифицированных врачей, способных работать с современной медицинской техникой. И потому половину врачей и медсестер надо сократить, а оставшихся обучить на лучших мировых клинических базах. Значительное сокращение численности медперсонала в Москве прикрывается необходимостью выполнения предвыборного Указа Президента РФ о повышении зарплаты медработникам.
Однако Президент РФ, ставя задачу повышения зарплаты медработникам, не говорил о том, что это нужно делать путем их ополовинивания и сокращения числа медицинских учреждений. Тем самым, возможно не желая того, медицинские власти Москвы подрывают авторитет Президента РФ. Кроме того, какое право имеет коммерсант Л.Печатников обзывать врачей, называя их недоучками. Перед своей отставкой он просто обязан за это извиниться перед врачами. Врачи знают то, чему их научили. В подготовке и в последипломном образовании имеется масса известных недостатков и там многое нужно менять и улучшать. Кроме того, имеются аттестационные комиссии, требования к работе которых могут быть изменены. Кстати, в Москве хотят в состав этих комиссий включить зарубежных специалистов, что не только глупо, нелепо и вредно, но и относит наших выдающихся и на весь мир известных специалистов ко второму сорту, принижая тем самым уровень развития медицины в отдельных высокопрофессиональных центрах страны. Теперь появились очередные "новации" в московском здравоохранении. Помимо сокращения, ликвидации, укрупнения, наплевательского отношения (на фоне ежедневных победных реляций и успехов по ТВ, с операциями с Да Винчи в Боткинской больнице, результатами ВЦИОМ о том, что число довольных выросло на 20%, и это явно не показательно) есть еще кое-что в Москве, что меня смущает. Но отдельные успехи связаны не с сокращением врачей, закрытием и укрупнением медицинских учреждений, а с предварительным их наполнением современной медицинской техникой, повторим, за бюджетные средства. К "новациям" относится необходимость срочного прикрепления всех к поликлинике. Но ведь по страховому полису человек может обратиться в любую из них? Не являются убедительными официальные мотивы этого якобы для расчетов подушевого финансирования каждой поликлиники по зарегистрированным пациентам. Всегда ранее было известно число жителей на участках поликлиники, и это рассчитывалось на все население, а не только на зарегистрированных в поликлинике. Это мы уже проходили в 1930-х годах, когда велась тотальная слежка на основе тотальной регистрации. В царское время это были околотки, восстановленные в советское время в виде участков с участковыми милиционерами, куда присоединили и участковых врачей. Кроме того, и, видимо, это самое главное, не все будут прикрепляться, что позволит сэкономить значительные средства, которые уйдут неизвестно куда. Иначе говоря, деньги будут планировать не на прикрепленное население, из числа которого могут в любой момент появиться новые пациенты, как это должно быть, а только на зарегистрированных.
Фонд "Здоровье" показывает непрерывный рост зарплаты врачей, хотя в крупных центрах уровень совместительства составляет до 40%. Значит, от повышенной нагрузки на врачей страдают пациенты. А лукавство здесь заключается в том, что учитывается не зарплата, а суммарные доходы врачей, вынужденных поддежуривать, совмещать и консультировать в разных учреждениях и т.д. В результате нарастает синдром хронической усталости врачей (burn-out syndrome), что может способствовать увеличению числа врачебных ошибок и снижению качества медицинской помощи.. Пациентов в больницах теперь намерены делить на неотложных, отсроченных и плановых, и это все выдается за новацию Морозовской больницы, за которую получены деньги в конкурсе "Новаторы Москвы". Но всегда больные так и делились: на плановые, которые дожидались свободного места в стационаре, на больных по экстренным медицинским показаниям, угрожающих жизни (внематочная беременность, прободная язва, острый аппендицит, ущемленная грыжа и т.д., всего 8 показаний) и остальные острые случаи, требующие госпитализации. Так что ничего нового в этом нет, просто выпирает вопиющая организационная безграмотность и безразличное отношение к нашему наследию. Между тем, еще сэр И.Ньютон, который был управляющим Королевским монетным двором Великобритании, в свое время говорил, что видел дальше, потому, что стоял на плечах гигантов, подчеркивая тем самым преемственность поколений. Во всех московских поликлиниках намерены закрыть лаборатории. Такое решение могли принять только безграмотные в отношении организации здравоохранения люди. Вся лабораторная служба должна быть выстроена в иерархии. Простейшие повседневные обследования должны быть максимально приближенными к населению. Более сложные анализы могут быть отдалены. А наиболее тонкие специфичные и чувствительные тесты- в Диагностических центрах- верхушке этой пирамиды. Но все лаборатории должны быть аккредитованы. Вообще по такому принципу должна быть построена не только медицинская и лекарственная помощь, но и все обеспечение граждан: вблизи, в шаговой доступности магазины повседневного спроса, а остальные, в т.ч. супермаркеты- на расстоянии. Точно также и с образованием. На селе рядом должна быть начальная школа (по типу one-room school), а средняя может быть на расстоянии при наличии школьных автобусов. Аналогичным образом должны быть организованы полиция и суды. Все это относится к муниципальному уровню, где фактически и создаются все условия жизни людей. Преобразовательный зуд московских властей кроме вреда, недовольства и протестных намерений ничего другого вызвать не может.
В Москве на Красной площади состоялся еще один несанкционированный малочисленный митинг против развала здравоохранения, который был разогнан. Создан Чрезвычайный антикризисный комитет и его представители встречались с депутатом ГД. 14 ноября в Московской городской Думе при закрытых дверях прошли слушания о положении дел в здравоохранении Москвы. Минздрав РФ вначале пообещал учесть мнения врачей, а затем назвал их ложными, поскольку "никакой централизованной реформы Минздравом в стране не проводится". С такой позицией Минздрава РФ согласиться никак нельзя, и в дальнейшем мы это покажем. По имеющимся заявлениям, Общественная палата и Государственная Дума рассмотрят эти вопросы на своих заседаниях, а прокуратура РФ проверит законность ликвидации больниц. Кстати, в ГД внесен законопроект, по которому проводить реорганизацию медицинских учреждений можно только при согласии общественности. И это правильно, поскольку никакой продуманной программы реорганизации здравоохранения нет. Так, сейчас ликвидируют целый ряд роддомов (NN 10,14, 16, 18, 72 и другие) под предлогом того, что они заняты на 70-74%, и якобы не соответствуют некоторым нормам и требованиям, сократили на 1000 число родильных коек, однако с учетом роста числа родов в Москве планируют построить и открыть 3 новых роддома. Зачем закрывать, если нужно открывать? И этот бред исходит из уст главы Департамента здравоохранения А.Хрипуна, который, как и некоторые другие руководители, является коммерсантом от медицины, и в глазах у них только деньги без учета интересов пациентов и населения в целом, мнением которых даже не поинтересовались. Вся эта "демократия" напоминает известное высказывание О.Уайльда "Демократия есть одурманивание народа при помощи народа ради блага народа". К сожалению, многие руководители здравоохранения федерального и регионального уровней проявляют полную безграмотность в элементарных вопросах организации здравоохранения. Они не понимают очевидных различий между системой охраны здоровья и медицинской помощью, не видят перспективной модели развития и не представляют себе стратегические и приоритетные направления, путаются и весьма поверхностно судят о проблемах здоровья населения, не понимают сути диспансеризации и ПМСП, необходимой этапности в оказании медицинской помощи и территориальной организации здравоохранения, значения аккредитации и лицензирования, предполагают, что деньги-это главное в здравоохранении и переводят здравоохранение на рыночные рельсы, не понимают значимости мирового опыта, недооценивают роли врачей и медсестер в здравоохранении и т.д. Возможно, они являются неплохими врачами-исследователями и клиницистами, умеющими лечить больных; вот пусть бы этим и занимались, ан нет, занялись другим делом, которому специально не обучены. А только на здравом смысле далеко не уехать. Они перепутали, кто у нас для кого: пациент для здравоохранения или наоборот, и потому им не место в государственной и муниципальной организации здравоохранении, а в клиниках или частных структурах. Видимо, обо всем этом и будет идти речь на всероссийской акции протеста против разрушения здравоохранения и в защиту медицинских работников в конце ноября 2014 г. Всероссийской потому, что деструктивные процессы происходят практически по всей стране, а Минздрав РФ делает вид, что этого не замечает и в системе все спокойно. Так, к 2013 г. число районных и центральных районных больниц (ЦРБ) сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) -- на 20%. За последние годы по данным Росстата более, чем в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе -- в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (с 1990 г.- на 42%), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (с 1990 г.- на 44%), 25 домов ребенка, по всей стране закрывают как бы экономически неэффективные роддома, коррекционные школы-интернаты, а детей переводят в обычные школы, где им сложно учиться с другими школьниками и где они теряют остатки здоровья, сокращены более 700 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. Такое впечатление, что по здравоохранению страны прошелся Мамай. Практически полностью разрушено муниципальное здравоохранение. Только с 2000 г. по 2013 г., по данным Минздрава РФ, число больничных организаций в стране сократилось в 2.45 раза, с 10 704 до 4398. О какой стационарной помощи при этом можно говорить? Именно больничные койки позволяли многим пациентам соблюдать предписанный им режим, который трудно было соблюдать в амбулаторных условиях, я уже не говорю о сельской местности и о значительных расстояниях. Именно поэтому госпитализация в сложившихся условиях нередко является наиболее рациональным решением. В этом, в том числе, и состоит наша специфика, которая западным специалистам и нашим коммерсантам от медицины не понятна. По данным Счетной палаты только в 2013 г. сокращено 76 поликлиник и 302 больницы, множество родильных домов и женских консультаций, в государственных больницах сокращено 35 тысяч коек, в том числе 14 тысяч- в сельской местности, объем платной медицинской помощи увеличился на 14 млрд. рублей, а число больных, лечившихся в стационарах за плату, возросло на 12%, значительно (на 7.2 тысячи) сократилось число врачей в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, на 5.1 тысячу- врачей клинических специальностей, на 3.6 тысяч- средних медицинских работников. Это все без учета сокращений, творимых в Москве. Кстати, в довоенный период в России было больше больничных коек, чем сегодня при меньшей численности населения. Особенно большие в последние годы манипуляции производятся с заработной платой врачей и медсестер, поскольку Минздрав докладывает о ее неуклонном росте, а Счетная палата представила данные о ее снижении. Попытки Минздрава оправдаться по всем выявленным Счетной палатой негативным фактам оказались неуклюжими. Наиболее чувствительными для граждан явилось закрытие приближенных к ним медицинских учреждений и роддомов под предлогом их экономической невыгодности. И теперь, после закрытия ближайших родильных коек, беременным на роды приходится порой добираться за многие сотни километров, что увеличило число родов по дороге и число летальных исходов у новорожденных. Тоже самое относится и к больным людям. Вся сегодняшняя ситуация в здравоохранении достаточно основательно описана в публикациях целого ряда специалистов, что позволяет в данной статье на этом подробно не останавливаться. О том, что нужно делать в нынешней непростой ситуации, изложено в подготовленном группой экспертов Комитета гражданских инициатив докладе "Основные положения стратегии охраны здоровья в РФ на 2020 г. и последующие годы", с которой ознакомились свыше 160 000 человек. Этот доклад уже прошел серию обсуждений и не вызвал принципиальных возражений. Можно даже сказать, что это не доклад, а состоящий из накопленных знаний и опыта памятник-столп, от которого теперь нужно будет отталкиваться в случаях согласия или несогласия с его положениями. Альтернативного документа с представлением перспективной модели здравоохранения нет, да и команды, способной его подготовить не видно. Поэтому авторы доклада еще раз обращаются к общественности, гражданам России, врачам, медсестрам, пациентам с предложением еще раз просмотреть этот документ (сайты viperson.ru , komitetgi.ru), понять, будет от его реализации лучше или хуже, и, если лучше, то поддержать его на митингах и во всех властных структурах.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф.. засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей
