Юрий Комаров: Отзыв на доклад `Разработка страховой (рисковой) модели ОМС в России`Назад
Юрий Комаров: Отзыв на доклад `Разработка страховой (рисковой) модели ОМС в России`
Отзыв подготовлен группой из 7 экспертов, приглашенных ФГБУ "Научно-исследовательский финансовый институт".
Общие соображения.
Если государство полностью или частично исключается из регулирования и финансирования процессов оказания медицинской помощи гражданам, то тогда все участники системы ОМС (медицинские учреждения, страховые медицинские организации и фонды ОМС) становятся экономически заинтересованными в увеличении числа больных и в значительном росте числа оказанных медицинских услуг. Возникают типично рыночные отношения в виде спроса и предложения при посредничестве и головной роли (в классическом варианте) страховых медицинских организаций. В России ситуация несколько иная, поскольку участники ОМС все делают для увеличения их финансирования, не только увеличивая число больных, длительности их лечения, повышая тарифы и увеличивая объемы медицинских услуг, но и путем элементарных приписок. Получаются рыночные отношения с главной целью рынка- извлечении прибыли в прежде социальной сфере, которая в цивилизованном мире находится под протекцией государства. Это недопустимо, ибо здравоохранение является одной из важнейших систем социального выравнивания во многополярном по доходам и возможностям обществе, поскольку перед лицом болезни или смерти все абсолютно равны. В результате получается бизнес на болезнях. А если участн6ики процесса ОМС (или один из них) является коммерческим, как наши страховые организации, то они будут заинтересованными в большом числе ненужных исследований, процедур, назначений и консультаций с тем, чтобы каждый попавшийся больной как можно дольше болел и на каждом больном заработать побольше денег. Важно: заинтересованность лечить, но не вылечивать. Это среди прочих причин приводит к хронизации патологии. В конечно итоге, очевидно, что интересы государства и ОМС являются прямо противоположными, поскольку, по идее, государство должно быть в экономическом, военном и социальном плане в увеличении числа здоровых лиц. Здесь мы не будем уходить в детали причин этого. Ясно одно: чем больше больных, чем тяжелее и длительнее их болезнь, тем больше медицинских услуг они потребуют и тем больше денег на них должно быть выделено. Поэтому помимо средств, непосредственно выделенных на больных, участники страхового процесса нуждаются в деньгах на ведение дел, что вместе с изложенным ранее и борьбой за более высокие тарифы ведет к значительному увеличению стоимости медицинской помощи (и это видно на примере растущих страховых взносов), в том числе за счет бюджетных средств. Это происходит даже в условиях почти полной прозрачности финансовых потоков в ОМС, что хорошо видно на примере Германии. ОМС- это недостаточно эффективная система с точки зрения соотношения затрат и управляемых результатов и значительно проигрывает странам с государственно-бюджетной моделью здравоохранения, что убедительно показано в работах Н.Кравченко и А.Рагозина. Все это в той или иной мере относится ко многим странам с системой ОМС и потому эта система не имеет радужных перспектив развития. Из изложенного становится понятным, что, в России несмотря на все усилия и приказы и даже государственное финансовое стимулирование проведения периодических профилактических осмотров, все участники ОМС не будут заинтересованными в медицинской профилактике, поскольку на болезнях они смогут заработать гораздо больше и в течение длительного периода, а не при однократных осмотрах. Кстати и число осмотров, и их результаты являются липовыми. Просто коммерсанты от медицины еще не поняли, что наряду с обращениями за медицинской помощью профилактические осмотры способствуют выявлению больных, которых затем можно лечить долго и упорно. Вернемся к ОМС. На первый взгляд эта система была привлекательной и позволяла развести производителей и покупателей медицинских услуг, а развитие рыночных отношений в этой системе никого не смущала: дескать саморегулируемый рынок расставит все по своим местам. Кроме того, в то время это рассматривалось как вынужденная и временная необходимость, поскольку с распадом СССР рухнул и бюджет. И потому основное внимание было уделено не механизмам и пониманию сути ОМС и оценке ее последствий, а решению свалившихся финансовых проблем здравоохранения. Все основные дискуссии тогда вертелись вокруг размеров страхового взноса. Все это впоследствии привело к:
1. Развитию платных медицинских услуг.
2. Росту числа частных клиник.
3. Торможению развития ДМС.
4. "Сбрасыванию" ответственности государства за здравоохранение и постепенный перевод в систему ОМС всех видов помощи.
5. Перевод здравоохранения в экономическую сферу.
6. Разрушению муниципального здравоохранения.
7. Практически полному уничтожению прогрессивной Семашкинской модели здравоохранения, которая в утрированном виде существовала в советское время.
Через некоторое время выяснилось, что денег на медицинскую помощь не хватает, и тогда узаконили платные услуги (в виде права граждан) в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, что, на наш взгляд, анти-конституционно и ущемляет интересы граждан. Об этом написано немало. А как бы для бесплатной помощи создали надуманную программу государственных гарантий. Которая по сути ничего не гарантирует, т.к. бесплатную помощь элементарно можно трансформировать в платную, что повсеместно и происходит.
Далее на свой страх и риск стали создаваться частные клиники, и это правильно, поскольку у пациентов появлялись альтернативные возможности.
Затем, государство выделило значительные средства, но они либо затерялись по дороге, либо не туда были потрачены. Параллельно создавались законы, которые сразу же после принятия нуждались в корректировке, не очень актуальные и верные ведомственные акты, велась разработка государственно-частного партнерства, чего нет в мире.
А потом было принято решение перевести здравоохранение из социальной сферы в экономическую, и тут начали действовать экономические законы, выгодно-невыгодно. В результате стали закрываться приближенные к населению, но маломощные медицинские учреждения (роддома, амбулатории, поликлиники, больницы и т.д), а медицинская помощь становилась все менее доступной для пациентов. Об этом свидетельствуют в том числе результаты их опросов, из которых вытекает даже не "диагноз" здравоохранению, а приговор. По властным оценкам невыгодно содержать роддом, в котором мало рожают, мол, пусть на роды добираются за сотни км по нашим дорогам. Вот и стали рожать дома, в дороге с летальными исходами. Скоро будут рожать в поле, перекусывая зубами пуповину, как в каменном веке. Практически полностью разрушили муниципальное (приближенное к людям) здравоохранение, передав его в подчинение субъектному уровню со всеми вытекающими негативными последствиями. Все это осуществляют люди, не участвовавшие в создании или работе отечественного здравоохранения, не понимающие его основы, а способные лишь разрушать и коммерциализировать, т.е. коммерсанты от медицины. Список безобразий в здравоохранение можно продолжить, но из всего этого должен быть выход. Особенно важны будут любые исправляющие положение предложения в ближайшие годы, поскольку страна вступает в зону риска.
Типичным примером коммерциализации является московское здравоохранение. Вначале за огромные бюджетные средства (!) были оснащены медицинские учреждения, и это весьма похвально. Затем были объединены поликлиники в целые комплексы, что вызвало поток жалоб от пациентов. Поликлиники украсили "бантиками" в виде птичек, рыбок и т.д. Экономия была мизерной (несколько административных ставок), зато урон немалый и возмущение пациентов. После этого поликлиники вместе с роддомами и женскими консультациями присоединили к больницам, создав некие монстры. А теперь эти монстры объединяют между собой в монополистические центры, сокращая почти половину московских больниц с медработниками вместе. Помимо выдачи им уведомительных "квиточков", над ними еще и издеваются, предлагая квалифицированному персоналу, на обучение которого затрачены немалые средства, по закону три других должности (санитарки, уборщицы или лифтера). Освободившиеся помещения наверняка продадут, а центры передадут в концессию или продадут частникам. И это все делается в принудительном порядке без учета мнения населения, пациентов, медицинских работников и общественности. Основная мотивировка (весьма слабое прикрытие)- это рекомендации групп иностранных экспертов, которые подошли к этому формально и которым трудно было понять наши особенности. Нам часто говорят, что в стране существует какая-то (по номеру) колонна из оппозиционеров, но они хоть действуют в открытую, протестуя против кажущейся им несправедливости. А тут тихой сапой идет подсекание государственных основ и, в определенной мере, дискредитация Президента РФ. Да, он в предвыборном Указе ставил задачу повышения зарплаты медицинским работникам, но не ценой же их ополовинивая или сокращения значительного числа медицинских учреждений, что делает медицинскую помощь малодоступной и ведет к росту накапливаемого недовольства. Такая же картина наблюдается и в московском школьном образовании. Получается, что именно в этом и состоит социальная политика в столице. Мэр, зачем-то в каске, с помпой открывает новые мосты и транспортные развязки, как памятники себе и власти, которые вскоре требуют ремонта (пример, мост на Дмитровском шоссе, за МКАД). Это что-то напоминает. В советское время такого просто не могло быть, но уже в поздний советский период объекты сдавались к каким-то торжественным датам, а потом закрывались на длительный ремонт. Кстати, в памяти москвичей о правлении Лужковым сохранились МКАД, точечная застройка и Сити, а о Собянине, возможно, как о транспортно развязывателе, Все это хорошо и визуально. Но когда будет что-либо делаться для большей части людей, для улучшения их жилищных условий, питания, условий для здорового образа жизни, улучшения медицинской помощи, доступности детских дошкольных и школьных учреждений? Если что и делается, то крайне мало и не ощутимо. А теперь новая напасть- троллейбусы будут заменены на автобусы. Руководство хотя бы посмотрело на маневренные, экономичные и экологически безопасные троллейбусы в Зальцбурге или электроавтобусы в центре Рима.
Конкретные соображения по докладу.
Сразу скажем, доклад интересный, содержательный и содержит много полезной информации. Он отражает мнения авторов, сторонников правильного развития и укрепления ОМС в стране.
Одним из ключевых моментов обязательного медицинского страхования является конкуренция медицинских учреждений. Такая конкуренция легко осуществляется в небольших странах с прекрасными дорогами, высокой плотностью населения и агломерациями (Нидерланды, Бельгия, Израиль). В целом, в Нидерландах есть все условия для организации регулируемой конкуренции: население- 16.8 млн. чел. со средней плотностью в 511 жителей на кв.км. Это 4 место в Европе после Монако, Ватикана и Мальты. В стране прекрасно развита информационная и транспортная инфраструктура, имеются урбанизированные зоны, что позволяет создать конкуренцию медицинских организаций. В значительно больших странах (Германия, Франция, Австрия) конкуренция также возможна, но ее более сложно организовать. В России это сделать практически невозможно, что является одной из причин необходимости смены модели здравоохранения. Только в одной шестнадцатой части Германии -земле Северный Рейн- Вестфалия- расположены 398 крупных городов, а во всей России их меньше 200. Если взглянуть на карту хотя бы Европейской части России, то любой не специалист убедится в том, что конкуренцию тут организовать невозможно, особенно в отсутствии медработников и при закрытых медучреждениях.
Для развития конкуренции помимо полностью частной медицины и превышения предложения над спросом (превышение спроса над предложением порождает очереди) необходимы высокий уровень освоения территории (высокая плотность, равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля "эффективных" городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производства, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость "общества потребления" и высокая культура потребления социальных услуг. Всего этого не только в сочетании, но даже по отдельности в такой большой стране как Россия нет, а в странах с медицинским страхованием все это имеет место (Швейцария, Бельгия, Кипр, Греция, Израиль, Япония, Нидерланды, Германия, Франция, Южная Корея, Австрия)- высокая плотность населения и достаточно равномерно заселенная территория с хорошими дорогами, со средними расстояниями между городами в 7-15 км, а, главное, там достаточно высокий уровень ВВП на душу населения, высокий уровень инвестиционной привлекательности, активное государственное антимонопольное регулирование, значительная доля налогов, остающихся в распоряжении региональных властей и муниципалитетов. Известно, что чем больше денег задействовано в экономике, тем выше платежеспособность системы ОМС и привлечение рыночных инвестиций в здравоохранение. А в России всего этого нет и, видимо, не очень скоро появятся. Даже в европейской части страны расстояние между городами составляет 40-50 км, а на востоке-150-300 км и более при нашей транспортной доступности и состоянии дорог, городов с населением в 100 тыс. чел. и более- всего 164 и число их сокращается. Исходя из изложенного, получается, что ФЗ N135- ФЗ от 26.07.2006 г. о защите конкуренции на здравоохранение не распространяется, за исключением частных клиник, желающих конкурировать с государственными. Поскольку к модели ОМС мы так и не присоединили в силу ряда причин чисто рыночные отношения, то и страхование у нас не получилось и фактически сложилась просто особая система финансирования здравоохранения. Мало того, что по всем условиям и параметрам указанная модель полностью не подходит для России, так она еще не соответствует реальным потребностям и возможностям граждан и страны в целом и не способствует выполнению задач, стоящих перед здравоохранением.
Даже в Москве конкуренция сейчас не возможна, т.к. она требует разукрупнения и рассредоточения медицинских учреждений, что в условиях монопольных монстров сделать нельзя.
Не будем присоединяться к критике существующей в РФ системе ОМС, которая не является страховой и содержит множество недостатков, о которых уже написано немало.
Авторы справедливо, как в Нидерландах и др. странах, регулирующую и финансирующую часть отводят для СМО, но там они частные, но не коммерческие, а у нас- коммерческие, напрямую заинтересованные в получении прибыли. А это полностью меняет все содержание работы.
Авторы совершенно неверно и предвзято описывают государственно-бюджетную модель, опираясь на ту, которая была в СССР, Сразу скажем, что в той модели было много плохого (что нужно было изменить) и много хорошего, ведь не полные же идиоты ее создавали (а это нужно было сохранить и трансформировать сообразно нынешнему времени), и в целом недостаточные тогда затраты полностью корреспондировали с получаемыми результатами. Останавливать внимание на такой мелочевке, как сметное финансирование, финансирование по койкам и посещениям и т.д., просто неприлично, это все нужно было менять.
Авторы, упоминая разработанную в рамках Комитета гражданских инициатив Стратегию охраны здоровья, не до конца, видимо, поняли ее смысл. А там представлены фактически две идеи, пронизывающие весь 300- страничный материал. Первая- это водораздел между охраной здоровья и традиционным здравоохранением (медицинская профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход, паллиативная медицинская помощь). За первую часть несет полную ответственность государство, сохраняя и развивая условия и факторы, способствующие здоровью, в том числе создавая условия для мотивированного ведения населением здорового образа жизни, и предупреждая негативное действие факторов и условий на здоровье, и все это в целом направлено на улучшение здоровья граждан. Отсюда ясно, что за всю здравоохранительную политику в стране должно нести ответственность государство, во многих странах- это первые лица государства. За вторую часть несет ответственность отрасль с задачами осуществления медицинской профилактики и побудительной мотивации граждан к ведению здорового образа жизни, полного или частичного (по возможности) восстановления утраченного здоровья и с помощью медицинских средств трудоспособности. Таким образом, традиционное здравоохранение в основном должно заниматься ремонтно-восстановительными работами. Вот как раз вторая идея и подробно изложена в Стратегии в виде перспективной модели, к которой следует стремиться. А без такой очерченной перспективы законы, которые должны действовать годами, принимать нельзя. Некоторые эксперты считают, что государственно-бюджетная модель -- это "тупик" и как бы возврат к советской системе здравоохранения, но это далеко не так, и многие не возражали бы против такого "тупика" в здравоохранении, как в Австралии, Новой Зеландии, Швеции, Финляндии, Канаде, Дании и др., где нуждающимся оказывается весь спектр медицинской помощи, а лекарства по рецепту врача предоставляются бесплатно. Конечно, в здравоохранении каждой страны есть свои достоинства и недостатки, но в данном случае речь идет не о странах, а о моделях здравоохранения. И совершенно очевидно, что государственно-бюджетная модель демонстрирует весьма заметные преимущества в организационном и финансовом аспектах, а также в результативности по сравнению со страховой моделью. Кстати, в Канаде существует далеко не самая дешевая модель здравоохранения, но она является предметом зависти для жителей США.
Важно отметить, что в странах с медицинским страхованием темпы роста расходов на здравоохранение опережают темпы прироста ВВП, (а это со временем- экономический тупик) и потому там рано или поздно придется решать вопрос о выбранной модели здравоохранения и его финансирования.
По тексту доклада достаточно много неточностей, кое-где перепутаны причины и следствия, совершенно неверно сегодня акцентируется внимание на качестве в то время, как даже обычная помощь становится недоступной. И личные расходы граждан растут совсем не потому, что слабо разграничены платные и бесплатные услуги, которые, кстати, оказываются в одних и тех же медучреждениях одними и теми же медработниками. Авторы видят развитие ОМС в усилении рыночных механизмов, т.е. в увеличении прибыли. Вот и деньги теперь становятся не средством, а целью. Фактически ОМС и так оплачивают наши работающие граждане, т.к. взносы, выплачиваемые работодателем, это наша недоплаченная зарплата. И в эти взносы стараются втиснуть всю медицину.
О каких обращениях сейчас может идти речь, если доступность помощи низкая и большинство занимается самолечением. В итоге авторы, показывая, как и было задумано, перспективы развития ОМС в России, делают несколько экивоков в сторону государственно-бюджетной модели.
Таким образом, коллективом авторов проведена большая и нужная аналитическая работа, материалы которой могут быть использованы в разных целях и опубликованы. Однако, несмотря на все приложенные усилия, приведенные аргументы не убеждают в целесообразности сохранения и улучшения системы ОМС для России. Даже Нидерланды, избравшие с самого начала правильный вектор создания ОМС и имевшие для этого все необходимые условия, требуют к уже прошедшим 25 годам напряженной работы еще почти столько же. Тем более, что в Нидерландах еще до начала внедрения ОМС были подготовлены все медицинские учреждения и созданы необходимые предпосылки: частно практикующие врачи общей практики, негосударственные и некоммерческие больницы, частные некоммерческие страховые организации.
У нас это займет намного больше времени и к тому моменту станет для всех очевидной неэффективность ОМС в мировом масштабе из-за ее затратности и интенсивного роста ее стоимости при несоответствующих затратам получаемых результатов. Важно отметить, что в странах с медицинским страхованием темпы роста расходов на здравоохранение опережают темпы прироста ВВП, (а это со временем- экономический тупик) и потому там рано или поздно придется решать вопрос о выбранной модели здравоохранения и его финансирования.
Таким образом, проведенный анализ показывает, что нет и не может быть однозначных подходов к выбору модели здравоохранения для разных стран. Для этого нужно учитывать множество факторов и условий и то, что возможно в максимальной степени подходит для небольшой Голландии, совершенно не годится для значительных просторов и особенностей России.
Естественно, возникает вопрос, можно ли усовершенствовать и улучшить модель ОМС в России?
По-нашему мнению, теоретически это вполне возможно (но практически- мало реально) для чего необходимо:
1.Изменить форму собственности всех учреждений здравоохранения с государственной и муниципальной на частную некоммерческую, и с ними могут вполне конкурировать частные коммерческие клиники.
2.Придать врачам статус субъекта права с выдачей им разрешения на деятельность (лицензии) и с повышением оплаты их труда минимально в 4 раза для страхования своей профессиональной ответственности и для самостоятельного обучения за свой счет на соответствующих сертификационных курсах, как это и положено самостоятельно хозяйствующим субъектам.
3.Ввести страховой взнос на работающих граждан, для чего необходимо им поднять зарплату на 20-25%, осуществить баланс между поступлениями средств и расходами
4.Переселить граждан в крупные города и создать множественные городские агломерации, что позволит организовать действенные конкуренцию и выбор.
5.Построить дороги и коммуникации между городскими агломерациями.
6.Разукрупнить медицинские учреждения, особенно в крупных городах.
7.Изменить форму собственности частных страховых медицинских организаций с коммерческой на некоммерческую с тем, чтобы у них преобладали проблемы улучшения качества, а не получения прибыли и поставить их в зависимость от выбора и ожиданий потребителя. Они должны стать в центре всей системы ОМС, выясняя потребности застрахованных, объявляя тендеры на конкурентной основе (цена-качество) для медицинских учреждений, контролируя их работу и защищая права застрахованных, которые, в свою очередь, могут выбрать конкурирующие между собой страховые медицинские организации с учетом выгодности предложений.
8.Изменить основную мотивацию в системе ОМС и ввести оценку по результатам.
9.Изменить и существенно расширить информационное обеспечение о деятельности всех участников ОМС, сделать прозрачными финансовые потоки и устранить коррупцию.
10.Подготовиться к банкротству почти 90% медицинских учреждений, которые по качеству не будут соответствовать требованиям страховщиков, представляющих интересы потребителей и зависящих от них.
11.Задействовать все механизмы рыночных отношений, активно развивать не очень распространенное пока частное (добровольное) медицинское страхование.
12.Забыть о том, что здоровье-это общественная ценность, поскольку здоровье, его поддержание и лечение, а также выздоровление становятся чисто индивидуальной заботой.
В принципе примерно тоже самое, но не в систематизированном виде, предлагают и авторы доклада, уделяя особое внимание п.7, но без изменения формы собственности страховых медицинских организаций.
Следует также понимать, что силами одной только системы ОМС без правильной и рациональной организации всего спектра медицинской помощи и подготовки кадров (чего сейчас нет), ни одну проблему здоровья или нездоровья людей в нашей стране не решить. ОМС или государственно-бюджетная модель- не панацея и является лишь важным средством, а не целью, хотя провести рационализацию организации медицинской помощи в пользу пациентов и медицинским работникам в условиях государственно-бюджетной модели проще, быстрее, дешевле и результативнее.
