Юрий Комаров: Открытие Минздравом РФ первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)Назад
Юрий Комаров: Открытие Минздравом РФ первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)
Мы уже многократно писали (Неугомонный Минздрав, Размышления о законопроекте об ОМС, Еще раз о законопроекте "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", Большая работа при отрицательном КПД, О платности и бесплатности, Вместо концепции предложена программа, О значительных ошибках при использовании показателей здоровья в здравоохранении, О штабе отраслевого здравоохранения и его продукции, О жирафе и слоне в посудной лавке здравоохранения, От старой к новой программе развития здравоохранения, Еще раз о платности и бесплатности в здравоохранении и т.д.) о том, что с блинной скоростью Минздрав выпекал и продолжает выпекать не до конца проработанные, с дефектами, различные материалы, по которым должны жить немалое время население страны и система здравоохранения. С каждым разом один документ получается "лучше" другого. Очередная "новация" Минздрава РФ повергла в шок и пациентов, и врачей. Теперь врач должен объяснить пациенту, что он намерен с ним делать, как осматривать, что и почему. Но на это дополнительное время не выделяется. А пациент должен подготовить письменное согласие на осмотр, инъекции, процедуры и другие вмешательства, указав, что ему понятно, что, зачем и как с ним будут делать. Видимо, уже больше улучшать нечего и осталось сделать последние штрихи. С 1 июля 2013 г. в соответствии с приказом Минздрава РФ врачи обязаны выписывать рецепты на лекарства, указывая не название конкретного препарата, а его международное непатентованное наименование, т.е. название действующего вещества. При этом предполагается, что аптечный провизор разъяснит пациенту, в чем суть действующего начала и чем лекарства с его включением отличаются друг от друга. Это можно оставить даже без комментариев. В приказе Минздрава РФ N121н от 11.03.2013 г. "Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг)...>> практически все виды помощи перепутаны: доврачебная и врачебная ПМСП, общая помощь и специализированная, скорая помощь и неотложная и т.д. Однако, нет предела совершенству. В конце 2013 г. Минздравом РФ подготовлен проект приказа "Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", само название которого вызывает недоумение как своей стилистикой, так и своим содержанием. Наверное, для детского населения будет готовиться отдельный приказ. Исходя из текста документа, в котором речь идет о структуре, функциях, штатном расписании и оснащении отдельных структурных подразделений, как раз организации медико-санитарной помощи, ее характеру и особенностям в проекте приказа месте не нашлось. Речь должна идти не о первой или первичной помощи (Primary Care), которая по своей сути является домедицинской и которой должны владеть практически все граждане, в первую очередь, соприкасающиеся с большими или небольшими группами населения (учителя школ, представители дорожно-патрульной службы, участковые полицейские, стюардессы и др.). Они должны знать, что нужно делать в экстремальных для здоровья ситуациях (травмах, кровотечениях, ожогах, внезапных приступах болезни и т.д.) и владеть соответствующими навыками. Кроме того, они должны знать, что нужно делать в простейших случаях нарушения здоровья (насморк, головная боль и т.п.) перед непосредственным обращением за медицинской помощью, а женщины должны быть обучены элементарным правилам гинекологической профилактики и умению ежедневно перед зеркалом пальпировать свою грудь. Сюда же можно отнести медицинский актив и волонтеров. К сожалению, в отличие от многих развитых стран, в России пока не получило своего развития массовое обучение методам индивидуальной профилактики, здорового образа жизни и первой домедицинской помощи. Крайне мало подготовлено и соответствующих рекомендаций, литературы, материалов в средствах массовой информации. В прежние времена этим должны были заниматься органы санитарного просвещения, однако затем, с внедрением системы ОМС, профилактика перестала быть ведущим направлением отечественного здравоохранения, что среди прочих факторов и условий незамедлительно негативно отразилось на здоровье населения. Вместе с тем, как профилактика (массовая и индивидуальная), так и первая домедицинская помощь являются частью системы охраны здоровья и первичной медико-санитарной помощи, главным институтом которой служит общая врачебная (семейная) практика (ОВП). ?Речь также не пойдет о первичной медицинской помощи (Primary Medical Care), которая в странах бывшего Советского Союза воспринимается как первичная доврачебная помощь и которая может оказываться медицинскими сестрами, фельдшерами, акушерками и парамедиками. Этот вид медицинской помощи является одним из этапов в системе здравоохранения и может носить как самостоятельный характер, так и выполнять функцию подготовки к врачебному консультированию. ?В данном документе речь должна идти именно о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), то есть о первичной заботе о здоровье, о первичном уровне системы охраны здоровья (Primary Health Care), когда акцент делается на укреплении здоровья и профилактике, а не только на контроле за болезнями. Как раз недопонимание этих терминологических различий в русском языке и, естественно, разное содержание этих понятий и вызывает у некоторых отечественных специалистов и чиногвников неприятие идей охраны здоровья и общей врачебной (семейной) практики. Судя по всему, авторы проекта этого приказа мало знакомы с результатами эпохальной Алма-Атинской конференции 1978 г. и ее Декларацией, с деятельностью многих международных организаций в этой сфере, с рабочими совещаниями ВОЗ, с накопленным мировым опытом, современными представлениями и публикациями по этой проблеме. Между тем, наилучшее и наиболее полное определение ПМСП дано в Алма-Атинской Декларации 1978 года: ?"Первичная медико-санитарная помощь является первым уровнем (зоной) контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья (добавим, не просто с медицинской помощью), максимально приближает эту помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа; она нацелена на решение основных медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно оздоровление, профилактику, лечение и реабилитацию". Как показывают конференции, посвященные 20-летию и 30-летию Алма-Атинской Декларации, ни одна страна мира пока еще не достигла уровня, обозначенного в Декларации, хотя ряд стран к нему максимально приблизился. Именно потому основный каноны ПМСП с 1978 г. не пересматривались. А положение о ФАПах, врачебных амбулаториях, поликлиниках с их функциями и структурами в советское время было даже более гармоничными и адекватными по отношению к потребностям граждан и тогдашним возможностям здравоохранения. Об этом написано во всех учебниках по социальной гигиене и организации здравоохранения. Кстати, даже в советское время понимали, что ликвидировать маломощные и экономически неэффективные медицинские учреждения нельзя из-за географических и природных особенностей страны и специфичности ее социально-экономического развития. В 1970 г. сельскими участковыми больницами оказывалось 15% амбулаторной и 48% стационарной помощи от всех объемов помощи сельскому населению, и структура сельских участковых больниц, их штатное расписание были научно обоснованными, поскольку в то время регулярно проводились исследования потребностей населения в различных видах медицинской помощи, которые отраслевым министерством не заказываются уже свыше 20 лет. Первая доврачебная помощь сельским жителям оказывалась более, чем 180 тыс. фельдшеров и акушерок. При этом число посещений к ним было в 2,6 раза больше, чем к врачам сельских амбулаторий и больниц.
Понятно, сейчас ситуация в здравоохранении изменилась (в лучшую сторону - в плане медицинских технологий и медицины в целом, а в худшую - в сфере организации всего здравоохранения, в том числе в плане подготовки и распределения кадров, оплаты их труда и социально необоснованной ликвидации многих медицинских учреждений), что требует внесения соответствующих корректив. В принципе не должно быть такого многообразия различных учреждений, как это представлено в проекте приказа. Над нами и так потешается весь мир, поскольку у нас более 100 типов различных медицинских учреждений, а в других странах их всего от 4 до 11. Отсюда следует, что нужно сокращать не учреждения, а число их типов, деятельность которых функционально перекрещивается. Далее, мы неоднократно отмечали, что специализированная медицинская помощь никак не может входить в состав ПМСП, которая по сути является помощью общего типа. Достаточно для этого посмотреть материалы ВОЗ, классические учебники и соответствующую литературу. Всем специалистам давно хорошо известно, что не вся амбулаторная помощь состоит из ПМСП, а это означает, что поли(!)клиники не относятся к помощи общего типа. Мы уже писали о том, что разработанные Минздравом РФ медицинские стандарты для ПСМП, относящиеся к лечению больных с разными формами рака на IV стадии, никакого отношения к ПМСП не должны иметь, это прерогатива специализированной или паллиативной медицинской помощи. Надо сразу сказать, что такого типа заблуждений и ошибочных представлений, которые отражаются на всей системе здравоохранения, у представителей Минздрава предостаточно. Здесь можно еще раз упомянуть о непонимании различий между периодическими профосмотрами (массовыми) и диспансеризацией (индивидуально- оздоровительной), не соответствующие международным стандартам формы оказания паллиативной медицинской помощи и т.д. И с подачи работников министерства, видимо, имеющих недостаточную подготовку в области общественного здоровья и здравоохранения, это все доводится до верхней власти.
Ключевой или системообразующей структурой ПМСМ должна стать общая врачебная практика (ОВП), индивидуальная или групповая в зависимости от численности и структуры населения и особенностей его расселения. Индивидуальную ОВП можно рекомендовать на селе и в отдаленных городских районах, а в городах - групповую, которая совместно с консультативно-диагностическим центром, объединенным с центром здоровья, должна выделиться из городских поликлиник, что будет способствовать разделению в городах амбулаторной помощи общего типа и специализированной, имеющих разные задачи и предназначения. Естественно, ведущей фигурой в ОВП должен стать специально (особым образом) подготовленный врач общей практики (ВОП). Подготовка должна вестись по широкому спектру проблем пациентов на додипломном (необходимо по всей стране создать соответствующие факультеты) и последипломном уровнях, переучивая в том числе участковых педиатров и участковых терапевтов, расширяя объемы их знаний и навыков.
ВОП должен быть основательно подготовленным по 6 основным специальностям (внутренние болезни, гериатрия, педиатрия, малая хирургия, акушерство с гинекологией, социальная и медицинская профилактика) и менее глубоко - по широкому кругу узких специальностей (неврология, психиатрия, реабилитология, офтальмология, ЛОР-болезни, урология, инфекционные и паразитарные болезни, эндокринология и др.). А медицинская помощь должна быть организована так, чтобы гериатры, педиатры, хирурги, акушеры-гинекологи и узкие специалисты выступали бы в роли консультантов (в случае необходимости) врачей общей практики.
Кроме того, ВОП должен первым из всех врачей превратиться из наемного работника в свободного партнера и вместо объекта права стать субъектом права, т.е. получить разрешение на самостоятельную деятельность (лицензию). А это означает, что, работая на договорных (контрактных) началах с местной властью и вышестоящим медицинским учреждением, ВОП приобретает статус самостоятельно хозяйствующего субъекта и имеет право распоряжаться выделенными ему по договору средствами по своему разумению (нанять еще одну медсестру, приобрести какой-либо аппарат и т.д.). Если лицензию выдает уполномоченный орган государственной власти, то каждый раз подтверждает лицензию профессиональное медицинское сообщество по специальным критериям. Все это позволяет ВОП избавиться от "рабской" психологии наемного работника, повседневно зависимого от произвола или расположения чиновников. Не надо опасаться термина "частнопрактикующий врач", поскольку такой врач может работать на контракте с государственной или муниципальной властью. В настоящее время в стране насчитывается менее 10 тыс. ВОП, а число их нужно увеличить как минимум в 30 раз и тогда почти половина всех врачей будет, как во всем мире, занята в ПМСП. Ведь от того, как сработает ПМСП, зависит эффективность всех последующих, более дорогих, уровней здравоохранения.
В задачи ВОП должны входить рекомендации местным органам власти по социальной профилактике болезней, предупреждению факторов риска, по созданию условий для мотивированного ведения гражданами здорового образа жизни, реализуя тем самым низовой уровень системы охраны здоровья.
Создание условий для этого - прерогатива властных структур, но только врачи ПМСП, наиболее приближенные к гражданам, могут заявить о нарушениях в здоровье, вызванных отдельными условиями жизни (качество воды, питания, загрязнения воздуха, условия труда, бедность, нездоровый образ жизни и т.д.) и ставить соответствующие вопросы перед органами власти. До сих пор в нашем здравоохранении этого не было (судя по проекту приказа, и не предвидится), что полностью противоречит Алма-Атинской Декларации. В стране не было даже попыток правильно организовать ПМСП, в которой не меньше 50-60% времени должно уходить на предупреждение болезней, и тогда она будет полностью соответствовать своему переводу (первичной заботе о здоровье). Частично этим занималась санэпидслужба, но в современных условиях ее усилия должны быть присоединены к ОВП.
В пункте 3 главы 8 Алма-Атинской декларации представлен широкий спектр проблем в ПМСП от контроля за рациональным питанием и доброкачественным водоснабжением до восстановления здоровья и трудоспособности. Не случайно специалисты Бостонского университета (Р. Фили и др., 2003) писали, что "проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто медицинского лечения, в чем, собственно, и состоит основная задача ПМСП. Жилье, питание, работа, социальная поддержка - все эти факторы играют важную роль в улучшении здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься. Вот почему все больший аспект делается на принципе групповой практики (работа в команде). Медсестры и социальные работники будут расширять возможности ПМСП, что позволит заняться решением проблем, лежащих вне границ традиционного здравоохранения". В принципе в общей врачебной практике помимо ВОП должны работать также фельдшер, акушерка, зубной врач со средним образованием, психолог, медсестры (на предварительном приеме, патронажная, физиотерапевтическая, обученная медико-санитарной работе, в дневном стационаре, по интегрированному уходу, ответственная за медикаменты, производящая простейшие лабораторные исследования или совмещающие некоторые из этих функций), санитарки и другие. Тогда это будет соответствовать Центру общей врачебной практики (ЦОВП), о чем говорилось в приказе Минздрава РФ N 112 от 21 марта 2003 г. Что же касается непосредственно медицинской клинической деятельности, связанной с пациентами, то у ВОП имеются немало выраженных особенностей, отличающих его от других врачей. ВОП - не нозологический, а синдромальный врач и в своей деятельности руководствуется синдромальной классификацией WONCA. А это означает, что он старается решить проблемы пациентов с самого первого контакта, а затем может направить его на дополнительные обследования или консультации для установления диагноза. Если участковый терапевт должен вначале поставить диагноз (на диагностические исследования уходит не менее трёх дней, а болезнь на этот период не приостанавливается), а затем назначить адекватное лечение, то врач общей практики (ВОП) за счет более широкой подготовки при первом же контакте с пациентом старается облегчить его состояние, воздействуя на симптомы и синдромы.
В классических учебниках по клинической работе ВОП (Дж. Мёрта. Справочник врача общей практики, 1230 с., Дж. Нобель. Общая врачебная практика. Классика современной медицины, 2005 г., М. Вудли и А. Уэлан. Терапевтический справочник Вашингтонского университета, 27 издание и многие другие) речь идет именно о синдромальном подходе и о том, что в общей врачебной практике наиболее часто встречаются всего 20 синдромов. Далее, это врач, который несет ответственность за пациента (моральную, административную, правовую и финансовую), где бы тот не находился (на консультации, на госпитализации и т.д.). При такой системе больницы представляют собой не "лежбище" как это нередко бывает у нас, а место для интенсивного круглосуточного лечения и ухода, и тогда не станут, как сейчас, делать операции в стационарных условиях, которые можно произвести в дневной хирургии (а таких не менее 20-25% всех операций). Посещения пациентов на дому должна осуществлять медсестра, которая в случае необходимости приглашает врача. ВОП осуществляет консультативные выезды в ФАПы и организует консультативно-методические выезды врачей-специалистов из консультативно-диагностических центров (КДЦ) в ОВП, в том числе и для проведения периодических профилактических осмотров.
В целом принцип оказания всей медицинской помощи должен быть таким: медицинская помощь общего тапа (ВОП, малая хирургия, акушерская помощь, зубоврачебная помощь, простейшие лабораторные исследования, линейные бригады скорой медицинской помощи и лекарственное обеспечение общего типа) с дневным стационаром на несколько постоянных
коек должна быть максимально приближенной к населению и полностью бесплатной. Она будет составлять основу восстановленного муниципального здравоохранения. На скорой медицинской помощи (СМП) в составе линейной бригады должен работать очень квалифицированный врач, в задачи которого не входит постановка диагноза за время короткого визита, а решение проблем вызвавшего пациента и его дальнейшей судьбы: оставить на дому, передав данные в поликлинику, вызвать специализированную бригаду, госпитализировать и т.д. Такой врач должен также руководствоваться классификацией WONCA.
На межмуниципальном (межрайонном) уровне на путях транспортных сообщений должны находиться больницы общего типа (на 4-6 отделений) и соответствующие этим же профилям амбулаторно-поликлинические учреждения, возможно, в виде консультативно-диагностических центров.
На третьем уровне, в областных центрах и крупных городах могут размещаться специализированные медицинские учреждения, которые помимо непосредственного приема пациентов, осуществляют дистанционное консультирование и выезды на места. К этому уровню субъекта федерации, помимо специализированных и многопрофильных больниц относятся стоматологические поликлиники, специализированные бригады скорой медицинской помощи, крупные родильные дома или родильные отделения, женские консультации, частные клиники и др. Центры высоких технологий, выключая перинатальные центры, должны находиться в федеральном ведении, независимо от места их расположения.
Именно такая иерархия способна максимально удовлетворить пациентов и при соответствующей разработке рациональных маршрутов движения пациентов быть исключительно экономически выгодной для государства. При этом нельзя забывать о правильной организации работы ФАПов, подготовке парамедиков и санитарного актива, санитарно-просветительной работе среди населения. Только разумно организованная ПМСП, на уровне которой должны решаться до 85% всех проблем пациентов, позволит значительно снизить затраты на здравоохранение и, особенно, на более дорогостоящие виды помощи (стационарную, специализированную, высокотехнологичную), что явится значительным внутренним резервом более рационального и с большей пользой для пациентов расходования средств. Так, после передачи СМП на субъектный уровень снизилось число выездов к пациентам (при возрастающей потребности в них), а стоимость СМП возросла на 36.5 млрд. руб. Именно поэтому общую (линейную) часть СМП следует вернуть на муниципальный уровень. Благодаря лучшему предупреждению болезней, их раннему выявлению и своевременному оздоровлению (лечению) можно более эффективно (при меньших затратах и лучших результатах) использовать выделенные средства без потерь "по дороге". Совершенно неправомерно во многих территориях (например, в Москве) пытаются максимально расширить весьма дорогостоящую ВМП и приблизить ее к населению, ибо при рациональной организации иерархии всей медицинской помощи в центры высоких медицинских технологий должно поступать не более 0.1% всех больных. При предложенном нами подходе на всю медицинскую помощь сможет, видимо, хватить средств ОМС в виде целевого налога, а бюджетные средства можно будет использовать на создание условий для здорового образа жизни граждан.
К сожалению, всего этого в проекте приказа Минздрава нет, что не способствует перспективному развитию здравоохранения, как нет и возрастающей роли населения, гражданского общества, попечительских советов и профессиональных медицинских организаций. Речь идет также о необходимости восстановления муниципального здравоохранения, в ведении которого должна находиться ПМСП. А на представленных в документе структурных подразделениях, штатных расписаниях и оснащении можно даже не останавливаться, поскольку из ПМСП выхолощен весь ее основной смысл. Кроме того, в документе имеется много погрешностей, например, в ПМСП уже не в первый раз Минздрав РФ почему-то включает специализированную помощь (видимо, перепутав ПМСП со всей амбулаторной), к первой домедицинской помощи отнесены такие угрожающие ситуации, как внезапная смерть, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром и др., для определения и купирования которых необходимы специальные знания (может быть врач теперь совсем не нужен?), весь документ ориентирован только на медицинскую помощь, почему-то особое значение придается мобильным ФАПам, которые приехали и уехали и т.д. Кстати, в книжных магазинах многих стран (например, в США) распространяются в огромном количестве специальные международные руководства и пособия для населения по самообследованию и самопомощи, т.е. домедицинской помощи, однако в России имеется выраженный дефицит такой литературы. Следует учитывать, что приказ создается не на один год. К тому же ситуация в здравоохранении далеко не благостная и не вызывает ни у кого, кроме Минздрава РФ должного оптимизма. Не следует забывать, что многие системы, в том числе здравоохранение, проходят определенные стадии своего развития:
1- неоправданный оптимизм (на этом этапе застрял Минздрав РФ), 2- нарастающее беспокойство и неудовлетворенность (это проявляется во властных структурах, у медработников и пациентов), 3-неизбежная катастрофа при отсутствии системных изменений (это предвидят специалисты по общественному здоровью и здравоохранению), 4- поиски виновных (этим потом займутся специальные структуры), 5-наказание невиновных и награждение непричастных (это зависит от компетенции власти).
Суть ПМСП изложена в материалах ВОЗ, Всемирной организации по семейной медицине, в международных руководствах, во многих зарубежных и отечественных публикациях, включая работы И.Н.Денисова и других специалистов, а также наши работы (Врач общей практики- это во благо или во вред населению?, Руководство по управлению изменениями при организации и развитии ПМСП, Врач общей практики за рубежом, ПМСП и ее перспективы, Роль общей врачебной практики в развитии ПМСП, О перспективной модели ПМСП, Как правильно организовать ПМСП в стране и т.д.). Из этих материалов ясно, что ПМСП следует рассматривать и организовывать с позиции удобства для пациентов и медицинских работников, а не с точки зрения чиновников.
Таким образом, весьма громоздкий для приказа документ на 109 страницах (кто это будет всё читать?) не соответствует духу времени, не учитывает перспективного периода действия данного приказа, а потому нуждается в существенной доработке и сокращении.
Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки, член Исполкома Пироговского движения врачей, действительный член Всемирной организации по семейной медицине.
