Юрий Комаров: `Мониторинг здоровья граждан России`.Назад
Юрий Комаров: `Мониторинг здоровья граждан России`.
ОБОСНОВАНИЕ целесообразности разработки Федеральной целевой программы "Мониторинг здоровья граждан России".
1.Накопленный опыт.
Мониторинг представляет собой непрерывный процесс наблюдения и регистрации параметров объекта, в сравнении с заданными критериями. Соответственно мониторинг здоровья основан на систематическом сборе, обработке и анализа основных показателей здоровья населения в территориальном аспекте для выработки политики и обоснования принятия решений в сфере охраны здоровья, оценки их последствий, составления и оценки соответствующих программ и проектов, информирования общественности. Следует отметить, что отдельных мониторинговых систем уже существует в мире и в России немало. К их числу относятся системы "окружающая среда и здоровье", здоровье матерей и детей, здоровье школьников, экономическое положение и здоровье, семейное здоровье, здоровые города, индивидуальные мониторинги здоровья, мониторинг сексуального и репродуктивного здоровья, мониторинг по отдельным показателям здоровья (например, мониторинг смертности), мониторинг заболеваний, регистрируемых в общей врачебной практике, и другие. Эти системы могут охватывать отдельные группы пациентов, отдельные учреждения и службы здравоохранения, отдельные территории и даже страны. Первый лонгитудинальный мониторинг здоровья был зафиксирован в маленьком городке Фремингхеме (США) в 1952г., в период которого и появилось понятие того, что ИБС- это болезнь века. В Голландии, где ПМСП получила должное развитие, на протяжении десятков лет собирается выборочная информация (5%) о заболеваниях пациентов от врачей общей практики, у которых фиксируется до 80% всех случаев заболеваний, в виде так называемых sentinel site monitoring (stations) с направлением информации для анализа в некоторые университеты и Национальный институт ПМСП (nivel). ВОЗ помимо обеспечения стран методологией мониторинга собирает необходимую информацию о здоровье, что позволяет проводить страноведческий анализ, устанавливать определенные закономерности (например о том, что 80% населения земли находится в состоянии предболезни и 20% больны), выявлять основные проблемы и болевые точки и ориентировать разные страны на борьбу с эпидемиями, факторами риска и другими проблемами здоровья. В качестве примера приведем последнее выступление Генерального директора ВОЗ на 66-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 20 мая 2013 г., основанное на мониторинге и анализе отдельных показателей здоровья. В центре внимания совместной глобальной конференции ВОЗ и Министерства социального обеспечения и здравоохранения Финляндии (Хельсинки, 10-14 июня 2013) "Учет интересов здоровья во всех направлениях политики" была система мониторинга здоровья. В Европейском региональном бюро ВОЗ функционирует отдел информации, фактических данных, научных исследований и инноваций, в задачи которого входят регулярный сбор и анализ данных для оценки тенденций о состоянии и охране здоровья как по отдельным странам, так и в целом по региону с их публикацией в основном и он-лайновом режимах. Отдел также предоставляет странам методические руководства и инструментарий для оценки качества информации о здоровье, способствует интеграции информационных систем и организует обучение по вопросам международной сопоставимости показателей здоровья. Данные по показателям общественного здоровья, накапливаемые в базе данных ЕРБ ВОЗ, используются Обсерваторией ВОЗ для выпуска сборников по отдельным странам. В опубликованном в 2012 г. "Докладе ВОЗ о состоянии здоровья и здравоохранения в Европе с выработкой курса на благополучие" приведены по странам основные медико-демографические тенденции, показатели ОПЖ, смертности, в т.ч. по причинам, преждевременной смертности, бремени болезней и факторов риска. Эти данные получены из мониторинга здоровья по отдельным странам. В России, как отмечалось, ведутся отдельные работы по мониторингу, в ряде органов здравоохранения созданы соответствующие подразделения. Например, в Департаменте здравоохранения Москвы с 1998 г. функционирует отдел мониторинга здоровья, осуществляющий, главным образом, мониторинг за состоянием здоровья новорожденных, рожениц, детей и подростков до 18 лет.
2.Проблемная ситуация
К демографическим вызовам в стране относится ежегодное сокращение на 1 млн. численности населения трудоспособного возраста или на 8 млн чел. к 2020 г; значительное сокращение числа рождений (до 700-800 тыс. в год) из-за резкого снижения, начиная с 2017 г., числа лиц детородного возраста (малочисленное поколение родившихся в 1990-е годы); старение населения -- доля лиц старше трудоспособного возраста увеличится к 2020 г. в т.ч. за счет родившихся в конце 1940-х- начале 1950-х гг. (послевоенная компенсаторная волна рождаемости) и, соответственно, возрастет число умерших, что в совокупности значительно повысит естественную убыль населения страны до 500 тыс. человек в год и более. Этой проблемой по большому счету пока никто не занимается, а мигрантами восполнить как количество, так и качество убывающего населения не получится. Нередко неверно интерпретируются вытекающие из динамики возрастной структуры населения данные о сокращении его естественной убыли, как успешный результат проводимой демографической политики, ошибочно рассчитывая на устойчивую позитивную тенденцию в росте рождаемости и снижении смертности. Именно поэтому никаких значительных и обоснованных действий в этом отношении не проводилось, хотя ученые неоднократно поднимали демографический вопрос. За прошедшие 19 лет (1991-2009 гг.) общее число избыточных (разница между гипотетическим и фактическим числом) смертей по сравнению с западноевропейской моделью составило 12,4 млн., с восточноевропейской -- 11,4 млн., причем свыше 42% превышения пришлось на возраст 20-59 лет, в т.ч. у мужчин 40-69 лет это было обусловлено болезнями системы кровообращения, а в возрасте 25-59 лет -- смертностью от внешних причин, у женщин -- болезнями системы кровообращения в возрасте 55-69 лет. Это говорит о том, что на перспективу приоритетным направлением можно считать увеличение ОПЖ в пожилых возрастах.
В целом состояние здоровья населения нашей страны хуже, чем сегодня в большинстве развитых стран и в странах, сопоставимых по ВВП в расчете на душу населения. Так, несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет (по официальным данным ожидаемая продолжительность жизни возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%), сегодня по этим характеристикам Россия продолжает существенно отставать от развитых стран. Согласно рейтинга стран по уровню здоровья Россия в 2012 г. заняла только 97 место из 145 возможных, рядом с Мадагаскаром, Ираком и Пакистаном.
По оценкам ООН, в 2010-2015 гг. ОПЖ для обоих полов в 70 лет и более будут иметь 57% населения мира, что говорит о не столь уж большом достижении России. Минздрав планирует увеличить ОПЖ до 74 и более лет, но от отраслевых действий это мало зависит, поскольку ОПЖ рассчитывается на основании таблиц смертности, а за счет системы здравоохранения можно влиять на смертность не более, чем в 40% случаев, да и то, в основном, на потенциально устранимые случаи смерти. При сравнении со странами ЕС ожидаемая продолжительность жизни граждан РФ (оба пола) в 2011 г. составила 70,3 года, что на 5 лет меньше, чем в "новых" странах Евросоюза (ЕС), и на 10,7 года меньше, чем в "старых" странах ЕС. При этом основную долю в структуре смертности - почти 80% составляют потенциально предотвратимые методами профилактики, своевременного выявления и лечения причины преждевременной смертности. Кстати, 70-летняя величина ОПЖ достигнута в 2011 г., а это означает, что страна по показателю ОПЖ была отброшена назад на более чем 40 лет, поскольку этот уровень был зафиксирован еще в 1968-1969 гг. Казалось бы, что демографическая ситуация в стране относительно благоприятна: по старению населения Россия отстает от других стран, демографические провалы, связанные с людскими потерями во Второй мировой войной, постепенно сглаживаются (демографические волны затухающего характера), хотя в последнее время вырос женский перевес в структуре населения и на демографической пирамиде отразились последствия пертурбаций 1990-х годов, да и демографическая нагрузка пожилыми все еще не велика. Однако, при более пристальном анализе картина меняется. С каждым поколением уменьшается число матерей и рожают они в более позднем возрасте. Поколения не восполняются, т.к. в среднем на одну женщину приходится только 1.63 ребенка (а для простого воспроизводства должно быть 2.14), в то время как в 1913 г. их было 7.5 детей. С 2017 г., когда в детородный возраст перейдет малочисленное поколение родившихся в 1990-ые годы, произойдет демографический обвал и ежегодно на протяжении 13-15 лет будет рождаться всего 700-800 тыс. детей, а суммарный коэффициент рождаемости может снизиться почти в 2 раза. Но это, похоже, никого не беспокоит. Сейчас процесс естественной депопуляции только на 35% связан с низкой рождаемостью и на 65% с высокой смертностью. Если бы у нас умирало столько же, сколько в 1989 г., то сейчас бы отмечался позитивный естественный прирост населения. Смертность населения от потенциально предотвратимых причин в России почти в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза (ЕС), ожидаемая продолжительность жизни на 8 лет ниже, у мужчин (64,3 года) - самая низкая в Европе, а у женщин (74,9 года) -- ниже только в Центрально-азиатском регионе. Вымирают и деградируют не только сельские поселения, многие из которых уже исчезли с карты страны, но и, по последним данным ООН, одиннадцать российских городов попали в список из 28 стремительно исчезающих городов планеты.
Ежегодно в стране происходит 30 тыс. убийств, 36 тыс. самоубийств, особенно среди детей и подростков, что говорит об имеющихся серьезных социальных проблемах. Россия вышла на первое место в Европе по абсолютному и интенсивному (на 100 000 детей и подростков) числу детских и подростковых суицидов, число которых вместе с попытками самоубийства за последние годы возросло на 35-37%. Только за один 2012 г. более 18 тыс. детей стали жертвами преступлений, из них погибли свыше 1500 несовершеннолетних. Неудовлетворительные показатели здоровья складываются во всех возрастных группах населения, но особенно в трудоспособном возрасте и в группах младше трудоспособного возраста, однако это не означает, что здоровье пожилых не вызывает беспокойство. Так, по данным официальной статистики, смертность населения трудоспособного возраста в 2010 г. была на 21% выше, чем в 1985 г., а показатель несчастных случаев на производстве со смертельным исходом в 2,7 раза превышает аналогичный показатель в "старых" и в 1,6 раза - в "новых" странах ЕС. Умершие до 60 лет составляют 39,7% всех случаев смерти. В последнем докладе ООН о человеческом развитии в России подтвержден рост заболеваемости и смертности в трудоспособных возрастах. Турция и Мексика тратят примерно столько же средств на медицинские программы в расчете на душу населения, но смертность там в 2 раза ниже.
В настоящее время наиболее низкие показатели общей смертности отмечаются в национальных образованиях, в первую очередь Северного Кавказа, а наиболее высокие -- в вымирающей Центральной и Северо-Западной России. При этом различия в смертности по территориям достигают 5,3 раза (от 3,7 случаев на 1000 человек в Республике Ингушетии до 19,5 в Псковской области). К тому же в регионах с низкой смертностью отмечаются наиболее высокие показатели рождаемости, в то время как Центральная и Северо-Западная Россия вымирает. Все это требует дифференцированного подхода по регионам в проведении демографической политики при едином для страны законодательстве. Несмотря на заметное сокращение числа убийств, показатель смертности от этой причины в 9 раз выше, чем в Германии и Испании. Отмечается выраженный рост самоубийств, особенно среди детей и подростков, что свидетельствует о недостаточном внимании к их проблема и к их занятиям. В связи со сложностями на производстве и в семье после 30 лет у мужчин возрастает риск самоубийств.
Не перегружая данное обоснование анализом смертности по причинам, скажем лишь, что по многим из них показатель смертности в РФ намного выше, чем в европейских странах. Младенческая смертность в России в 1,2 раза выше, чем в "новых" и в 2 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (при переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения, начиная с 2012 г. эта разница возрастает). По официальным данным, доля детей рожденных больными или заболевших в период новорожденности составляет 36%, а по результатам исследований - в несколько раз больше.
В стране постоянно растет число больных людей -- заболеваемость по обращаемости при снижении доступности с 1990 по 2011 г. выросла в 1,5 раза, а доля инвалидов в соответствии с российскими критериями составляет 9% населения (13 млн. чел.).
Кроме того, население РФ ведет крайне нездоровый образ жизни. Так, распространенность табакокурения среди взрослого населения РФ составляет 40%, что практически в 2 раза выше, чем в странах ОЭСР (21,2%). Потребление алкоголя на душу населения в пересчете на чистый спирт в РФ в 1,7 раза выше, чем в этих странах (16 и 9,5 л соответственно).
В результате проведенной антиалкогольной компании в 1980-е годы с уничтожением запасов спиртного, выкорчевыванием виноградников, запрещением продажи алкогольных напитков и их употребления в ресторанах, на свадьбах и т.д. за три года было спасено 900 тыс. человеческих жизней, значительно возросла рождаемость, снизилось число прогулов, выросли сбережения людей, снизились убытки от травм и отравлений. Кстати, после отмены антиалкогольной компании потребление алкоголя в стране выросло в несколько раз и существенно превысило уровень, предшествующий компании.
И хотя полностью побороть проблему пьянства и алкоголизма в целом в стране не получится, начинать эту работу нужно с будущих матерей, детей и молодежи. Кроме того, необходимо стремиться изменить структуру потребления алкоголя с крепкого на более легкий, поскольку в России 91,5% приходится на крепкие напитки (и только 4,9% на вино), во Франции -- 80,6% на вино (и только 12% на крепкий алкоголь), в Германии и Финляндии -- на качественное пиво, соответственно, 46,9% и 52,7% (на крепкие напитки 26,1% и 35,1%). По разным данным совокупный социально-экономический ущерб от высокой распространенности алкоголизма и табакокурения среди населения РФ составляет значительную долю ВВП.
Число наркоманов по разным оценкам достигло около 1,5 млн чел (1% населения). Управление ООН по наркотикам и преступности отмечает, что Россия является крупнейшим рынком сбыта героина и потребляет 20% мирового его производства. Однако основная борьба с наркотиками ведется не на путях их распространения и в местах потребления, а с медицинскими учреждениями, которые используют их в качестве обезболивающих средств в особых случаях.
Принятый закон "Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" свидетельствует о том, что государственная позиция по этому вопросу представляется сильной и нуждается в поддержке со стороны общественных организаций, хотя только одними запретами проблему не решить и, к тому же, не все последствия принятия этого законопроекта учтены и просчитаны. По данным ВЦИОМ сегодня курят 35% взрослых россиян, а 22% -более пачки в сутки. Если цену на сигареты довести до европейского уровня (150 руб.), то тогда почти треть откажутся от курения, а почти четверть курящих заявили, что любое повышение цен не отразится на их привычках. Вместе с тем, реальный уровень заболеваемости в России гораздо выше, чем можно было бы предположить исходя из распространенности факторов риска. Получается, что нездоровый образ жизни и окружающая среда по отдельности не полностью определяют высокий уровень смертности в России, а ведущими факторами, несмотря на то, что люди стали жить несколько лучше, со стороны населения являются депрессивное состояние и пессимизм вследствие колоссального материального и психологического неравенства, неудовлетворенности своей жизнью и своей незащищенности. Эти выводы сделаны американским ученым, экономистом и демографом Н. Эберстадтом, который на протяжении 35 лет анализировал смертность в России. А исследования ОЭСР показали, что частично в основе многих факторов риска находится неудовлетворенность личной жизнью. По данным ВОЗ, к 2030 г. главной медицинской проблемой станет депрессия и потому предлагается обратить особое внимание на наиболее уязвимый "школьный возраст". Однако, из изложенного не следует, что системе охраны здоровья и созданию условий для здорового образа жизни можно не уделять столько внимания. Напротив, именно сочетание всех указанных факторов, а не классическая медицина, является определяющим моментом в улучшении здоровья населения, а традиционное здравоохранение в нашей стране предназначено не для сохранения и укрепления, а для восстановления здоровья в случае его утраты и трудоспособности у работающих.
Все изложенное обуславливает необходимость создания системы слежения за состоянием здоровья населения РФ.
Отсутствие комплексного мониторинга здоровья в национальном масштабе не позволяет:
-осуществлять систематическое динамическое слежение за состоянием здоровья населения в территориальном разрезе и проводить соответствующий анализ
-составлять обоснованные программы улучшения здоровья граждан по отдельным территориям, существенно отличающимся друг от друга по медико-демографическим и социально-экономическим показателям
-ориентировать программы улучшения здоровья в первую очередь на территории с высокой смертностью и низкой рождаемостью
-осуществлять слежение за реализацией Концепции демографического развития РФ на период до 2025 г, утвержденной 9 октября 2007 г. и за Указами Президента РФ от 7 мая 2012 г.
-оценивать результаты принятых решений о модернизации и оптимизации здравоохранения
-обоснованно определить последовательность действий по совершенствованию системы охраны здоровья и сфокусировать внимание на наиболее важных условиях, влияющих на здоровье населения
-выявлять основные проблемы в динамике здоровья населения и принимать меры по их разрешению
-отслеживать результативность принятых Федеральных законов, ориентированных на улучшение здоровья граждан с возможной их корректировкой в последующем
3.Цель и задачи Федеральной целевой программы
В связи с изложенным основной целью Федеральной целевой программы является создание системы мониторинга здоровья населения РФ в территориальном разрезе.
Задачами Федеральной целевой программы являются:
-совершенствование системы охраны здоровья путем выявления факторов и условий, влияющих на здоровье
-создание системы слежения за результатами выполнения Указов Президента РФ от 7 мая 2012 г, Концепции демографического развития РФ на период до 2025 г., принятых Федеральных законов, ориентированных на улучшение здоровья
-создание системы оценки последствий принимаемых решений в сфере здравоохранения
-создание в составе Национального института общественного здоровья и здравоохранения РАМН Федерального центра мониторинга здоровья
-анализ территориальных различий в состоянии здоровья граждан и содействие в составлении территориальных программ улучшения медико-демографической ситуации
-выдача обоснованных рекомендаций органам государственной власти по улучшению здоровья населения
4.Основные показатели, используемые для мониторинга здоровья.
В последние годы значительно возросли случаи не вполне грамотного применения и анализа обозначенных показателей, что приводит к искаженным результатам и ошибочным выводам, предложениям и решениям. К сожалению, не всегда есть понимание, как формируются эти показатели и какие сложные глубинные процессы они могут не совсем точно, а иногда и в искаженном виде, отображать. Иначе говоря, нужно четко знать, какие проблемы скрываются за "лицом" каждого из целого ряда статистических показателей. Это крайне необходимо, ибо без знания механизмов расчета этих показателей, их устойчивости, достоверности, репрезентативности и погрешности сделать правильные и обоснованные выводы практически невозможно. Как известно, это все зависит от правильно организованной выборки при не сплошном наблюдении (бесповторный отбор, многоступенчатая выборка и т.д.) и числа наблюдений, которое определяется либо путем применения классических методов эдинбургской школы статистиков (на пробном материале проводится расчет основных параметров вариационного ряда и затем определяется необходимое число наблюдений для получения достоверных и устойчивых данных), либо при использовании фишеровского вероятностного подхода, характерного для определения малых выборок.
Многое познается только в сравнении, т.е. либо во времени или в динамике, либо в пространстве при сопоставлении с другими схожими предметами, событиями, явлениями или объектами. Для достоверной оценки происходящих явлений и событий при сравнительном анализе, в первую очередь показателей, рассчитываемых на численность населения, нельзя применять в чистом виде грубые показатели, выводимые Росстатом, а следует использовать методы стандартизации показателей (прямой, косвенный или обратный), а за стандарт при этом как правило берется возрастно-половая структура вышестоящего региона, т.е. сравниваемые данные приводятся как бы к единому знаменателю. Только при таких условиях можно делать правильные выводы, где и когда было лучше или хуже, не ориентируясь на не стандартизованные показатели, которые легко могут дать искаженную картину. При определении связей между показателями, отражающими какие-то предметы, события или явления, необходимо использовать адекватные поставленным задачам методы, позволяющие вывести причинно-следственные связи и отношения с расчетом соответствующих коэффициентов и их ошибки и только по величине этих коэффициентов с определенной вероятностью можно судить о наличии (сильной- слабой, прямой- обратной) связи или о ее отсутствии.
Теперь, видимо, необходимо вкратце показать наиболее часто встречаемые ошибки при использовании, анализе и интерпретации статистических показателей, в сделанных выводах и принимаемых решениях на отдельных примерах.
Заболеваемость населения. Официальная статистика оперирует данными о первичной заболеваемости, означающей совокупность новых, нигде до этого не зарегистрированных случаев заболеваний при обращении населения за медицинской помощью, т.е. по регистрации впервые в жизни установленного диагноза в данном году и общей заболеваемости по обращаемости (распространенность, болезненность), при которой учитываются все случаи заболеваний, которые установлены как впервые в жизни, так и при повторном обращении по поводу данного заболевания, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра-МКБ-10. Различают амбулаторную заболеваемость по обращаемости, госпитализированную заболеваемость, которая включает в себя все случаи заболеваний, впервые в данном году зарегистрированные при госпитализации и не регистрированные при амбулаторном обращении, заболеваемость, выявленную при профилактических осмотрах и обследованиях, накопленную заболеваемость, т.е. все случаи заболеваний, зарегистрированные на протяжении ряда лет при обращении за медицинской помощь. Хронические заболевания подлежат регистрации один раз в году. Данные из статистической карты выбывшего из стационара правильнее называть не госпитализированной заболеваемостью, а составом госпитализированных больных. Заболеваемость по данным медицинских осмотров подразделяется по видам медицинских осмотров: предварительные, входные, периодические, целевые и комплексные. Иногда путают понятия обращения и посещения, но обращение по конкретному случаю заболевания может регистрироваться только раз в году, а посещения- при каждой явке за медицинской помощью, т.е. на один случай обращения может быть сколько угодно посещений. В 2010 г. было зарегистрировано 226.2 млн. случаев заболеваний, в т.ч. 11.4 млн. случаев с впервые установленным диагнозом. С 2000 г. по 2010 г. общее число зарегистрированных заболеваний возросло на 18.2%, в т.ч. с впервые установленным диагнозом- на 4.8%. Затем число случаев заболеваний делится на численность населения и умножается на 1000, что дает показатель заболеваемости. Однако численность населения может быть разной- на начало года, на конец года, постоянное (стационарное) население, которое постоянно проживает на данной территории, включая временно отсутствующих, наличное население, которое в дополнение включает временно проживающих, среднегодовая численность населения (средняя арифметическая, средняя геометрическая, средняя гармоническая, средняя хронологическая), может быть экономически активное и экономически неактивное население. Кроме естественного движения населения необходимо учитывать и его механическое движение, т.е. миграцию, которая может быть внешней или внутренней, безвозвратной, временной, сезонной и маятниковой. Во-первых, при перемещении людей возникают нарушения в различных процессах, происходящих в организме, которые приходят в норму спустя некоторое время (т.е. мигранты какой-то период представляют собой группу риска), во-вторых, неизвестно, какой генетический груз и какие особенности местной краевой патологии они с собой привносят, что требует проведения среди них специальных исследований, в третьих, большие скопления мигрирующих людей (например, при маятниковой миграции) способствуют быстрому распространению инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем. Все это, естественно, нужно учитывать при анализе и сравнении любых показателей, рассчитываемых на численность населения.
Как первичная, так и общая заболеваемость регистрируется по материалам обращаемости за медицинской помощью. А это означает, что показатели регистрируемой заболеваемости отражают не столько здоровье или не здоровье граждан, т.е. не дают истинной картины заболеваемости, сколько возможности медицинских учреждений (их доступность и специализация) по выявлению заболеваний при обращениях за медицинской помощью, т.е. в т.ч. характеризует организацию статистического учета, обеспеченность врачами и их квалификацию и в целом доступность различных видов медицинской помощи. Так, если в районе нет, скажем, окулиста, то и глазная заболеваемость будет на минимальном уровне. Как известно, медицинская помощь становится все менее доступной в силу узаконенной теперь платности, "оптимизации" сети и закрытия значительного числа медицинских учреждений, что приведет к снижению зарегистрированной заболеваемости. В результате по данным MAR Consulting 80% жителей больших городов перестали обращаться за медицинской помощью и стали лечиться самостоятельно из непонятной для западного обывателя "домашней аптечки". Медицинская помощь становится практически недоступной, особенно для граждан, проживающих в малых городах, поселках и сельской местности. Там же катастрофически не хватает врачей, что характерно и для всего первичного звена при переизбытке их в крупных городах (кроме отдельных специальностей) и во вторичном и третичном здравоохранении. На селе, где проживает 26.2% населения, работают менее 7% врачей. Без какой-либо поддержки село в России постепенно деградирует и вымирает. Последние данные об этом пришли с Алтая, где за последние 8 лет число населенных пунктов, где фактически никто не проживает, возросло на 56.3%. Можно себе представить огромный объем нерегистрируемой заболеваемости в сельской местности, и вскоре наши селяне станут самыми здоровыми людьми в мире. Приведенные показатели роста или снижения заболеваемости, например, сердечно-сосудистыми болезнями, не отражают реальную ситуацию и никоим образом не характеризуют изменения в здоровье граждан. Поэтому публикуемыми данными о заболеваемости пользоваться для оценки состояния здоровья ошибочно, хотя оценивать с их использованием доступность (и, соответственно, обращаемость граждан) медицинской помощи вполне возможно, но только при определенных условиях и с большими оговорками. В связи с изложенным, для действительной оценки уровня заболеваемости (первичной, общей, по причинам, болезненности или распространенности заболеваний, накопленной, исчерпанной) обычно используют исчерпанную или истинную заболеваемость, выводимую путем специальных исследований, когда из выкопированных материалов как минимум 3-х летней обращаемости (из первичной учетной документации) рассчитываются среднегодовые показатели, дополненные результатами выборочных обследований населения. Это позволяет выявить значительное число острых и хронических заболеваний, по которым за год не было обращений за медицинской помощи и представить действительный уровень заболеваемости, как одной из характеристик состояния здоровья населения. Однако такие исследования последние 30 лет не проводились и потому как программа государственных гарантий, так и базовая программа ОМС не имеют достаточного научного обоснования. Для проведения подобных исследований, как правило, используется не сплошной сбор необходимых данных, а выборочный, применяется случайная выборка, которая упорядочивается с помощью механического, серийного, типологического, направленного, комбинированного или многоступенчатого отбора. Выборки могут быть независимыми (взаимопроникающие выборки), отобранные из одной и той же генеральной совокупности. Сочетание взаимопроникающего и типологического отбора реализуется в виде метода контрольных групп. Выборочный метод, представляющий собой временной срез, называется моментным наблюдением и позволяет учитывать сезонность и ритмичность изучаемого явления. Однако, на протяжении последних десятилетий такие исследования не проводились в масштабах страны, отраслевое министерство их не заказывало, хотя ранее они всегда приурочивались к переписи населения и давали более или менее объективную картину заболеваемости граждан, что позволяло определить их потребности в различных видах медицинской помощи и, соответственно, планировать развитие территориального здравоохранения. В данном случае речь идет о научном обосновании программ государственных гарантий. Все это необходимо учитывать при использовании официально регистрируемой заболеваемости, осознавая, что она представляет собой лишь верхушку всего айсберга, размеры которого неопределенны, и не отражает состояние здоровья населения. Тем более нельзя делать из этих данных какие-то основательные выводы или планировать перспективные мероприятия.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности- ЗВУТ. Она также не характеризует здоровье работающих, а определяется возможностями органов социального обеспечения по социальному страхованию трудящихся. Официальный статистический учет заболеваемости с временной утратой трудоспособности не отражает состояние здоровья работающих, особенности их заболеваемости по полу, возрасту, профессии, стажу работы, не упоминая даже об условиях и режиме их труда, бытовых условиях, вредных привычках и т.д. Однако, используя исходные документы (листки нетрудоспособности) при их алфавитизации, т.е. подборе на одно лицо, можно в какой-то степени определить частоту болевших лиц и кратность потери трудоспособности при одном заболевании за год или за ряд лет. Отсюда определяется число лиц на 100 работающих, не имевших листок нетрудоспособности и число лиц, часто болеющих, у которых было 3 листка нетрудоспособности по одному и тому же или однородному заболеванию или 5- по разным заболеваниям. Кстати, социальное (или медицинское) страхование предполагает не страхование здоровья или потерь в здоровье, а страхование потерь в зарплате в связи с нездоровьем, т.е. при этом страхуется невыплаченная зарплата. Инвалидность, т.е. заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности также характеризует возможности социальных служб. Наконец-то, спустя 5 лет Государственная Дума ратифицировала Конвенцию ООН о правах инвалидов и об обеспечении полного участия людей с ограниченными возможностями здоровья в жизни общества. Хотелось бы надеяться, что данный акт принесет значительное облегчение 30 млн. граждан- инвалидам (их более 13 млн.) и членам их семей. За год впервые признаются инвалидами почти 1 млн. чел., из них 46.7% в трудоспособном возрасте. Различают инвалидность по группам (три группы), инвалидность вследствие общего заболевания, инвалидность в связи с трудовым увечьем, инвалидность с детства, инвалидность вследствие профессионального заболевания, инвалидность у бывших военнослужащих, инвалидность до начала трудовой деятельности. Все зависит от установленных критериев, с помощью которых, как по аналогии с водопроводным краном, можно расширять или суживать показания и таким образом влиять на величину ЗВУТ и инвалидности. Не случайно ЗВУТ рассчитывается по данным больничных листков (листков нетрудоспособности) и при этом в отчетах не учитываются упомянутые ранее характеристики, поскольку органам социальной защиты нужны лишь данные о числе случаев и числе дней для учета производимых затрат. Кроме того, ЗВУТ нередко и не вполне правомерно используют для оценки полных экономических потерь в связи с невыходом на работу по причине болезни, ухода или беременности. Но тут возникает одно немаловажное обстоятельство: люди весьма часто, болея, не берут больничный лист по разным причинам, в т.ч. из-за боязни потерять работу или из-за нежелания уменьшить свои доходы. Поэтому в последнее время стали анализировать не только упущенные выгоды (или экономические потери) в связи с невыходом на работу из-за болезни, но и потери в связи невыполнением или несвоевременным выполнением работ. Эти потери обусловлены снижением производительности труда у работников, присутствующих на рабочем месте, но имеющих какое-либо заболевание или недомогание. Этот феномен на Западе получил название "презентизма", что означает потери присутствующих на рабочем месте по медицинским причинам различного характера (зубная и головная боль, менструальные проблемы, повышенное артериальное давление, боли в спине, проблемы с желудочно-кишечным трактом и т.п.). По данным К.Данишевского (2011) из общего числа производственных потерь 65% приходится на скрытые потери (при выходе на работу) и только 35% обусловлены невыходом на работу (ЗВУТ) в связи с болезнями. Отсюда следует, что применение ЗВУТ носит весьма ограниченный характер, главным образом, для целей социального страхования. Между тем, эти показатели сплошь и рядом не очень грамотно используются для оценки здоровья работающих и расчета экономических потерь от их болезней по невыходу на работу и, соответственно, по не произведенной продукции.
Показатель фертильности или общей плодовитости. Казалось бы, во всех странах понимание этого показателя должно быть однозначным, поскольку он означает число родившихся, приходящихся на 1000 женщин детородного возраста. Но особенность состоит в том, что на Западе детородный возраст у женщин определяется интервалом 15-44 года, а в России почему-то 15-49 лет. А суть в том, что в возрасте 45-49 лет женщин достаточно много, но рождаемость у них почти нулевая, что значительно занижает показатель фертильности, и это нужно обязательно учитывать при проведении сравнительного анализа. Более точные данные дают показатели повозрастной плодовитости, для чего весь генеративный период женщины условно делится на отдельные возрастные интервалы, из чего следует, что число рождений у женщин 45-49 лет в пятом знаке после запятой. Лучше учитывать более грубый и однозначно понимаемый показатель суммарной рождаемости, который определяет, сколько в среднем детей родила бы одна женщина на протяжении всей ее жизни при сохранении в каждом возрасте существующего уровня рождаемости, т.е., грубо говоря, число детей в среднем приходящихся на 1 женщину. У нас он сейчас по официальным данным составляет 1.63, что не способствует замене поколений, поскольку для простого (не расширенного) воспроизводства он должен быть почти 2.2. Между тем, по данным демографического журнала Демоскоп коэффициент суммарной рождаемости в 2011 г. составил только 1.42, хотя в начале 1950-х годов он приближался к 3.0. Последним годом, когда этот показатель превысил 2.0, был 1989 г. Из бывших стран СССР хуже показатели отмечены в Беларуси, Латвии, Молдове и Украине. Кроме того, можно рассчитывать показатель суммарной плодовитости (детности), представляющий собой отношении числа детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь плодовитый период ее жизни, разделенный на 1000. Грубость этих показателей состоит в том, что они рассчитываются на 1 женщину, независимо от ее возраста, что дает искаженную картину естественного воспроизводства населения, т.к. их величина зависит от его возрастно-полового состава. Для устранения искаженной картины иногда применяют показатель брачной плодовитости, представляющий собой отношение числа родившихся живыми в год у женщин, состоящих в браке, к среднему числу женщин в возрасте 15-49 лет, состоящих в браке, умноженное на 1000. Можно также рассчитывать повозрастные показатели брачной плодовитости. Нередко определяют и валовый (грубый) показатель воспроизводства (брутто-коэффициент), определяемый исходя из числа девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь период ее плодовитой жизни. Фактически этот показатель характеризует более точно воспроизводство, чем показатель детности. Однако и он не точен, т.к. не учитывает, что часть женщин от 15 до 49 лет умирает и у них вероятность родить меньше детей, чем их сверстниц, благополучно доживших до конца детородного периода. Поэтому валовый показатель дает завышенное представление о размерах воспроизводства. Отсюда возникает потребность в расчете очищенного показателя воспроизводства или показателя чистого воспроизводства (нетто- коэффициента), который учитывает не только уровни рождаемости, но и размеры смертности в данной группе населения, отраженные в таблицах смертности. Если бы у 1000 женщин родилось только 1000 дочерей, то это значило бы, что численность населения в следующем поколении не изменится и очищенный показатель воспроизводства равнялся бы единице. При таком нетто-коэффициенте (1) брутто- коэффициент будет равен 1.22, а суммарная плодовитость- 2.2 и все это называется простым или стационарным воспроизводством населения. Показатели ниже этого уровня характеризуют суженное воспроизводство, выше- расширенное воспроизводство. Более точные сравнения может дать повозрастная стандартизация или повозрастной анализ представленных показателей. Иначе говоря, необходимо учитывать число рождений в среднем на одну женщину каждого реального поколения, появившегося на свет в каждом конкретном году. В последние годы, как показывает анализ, возросла рождаемость у женщин "старших" возрастов. Это так называемая "отложенная" рождаемость, когда в молодых возрастах рожают меньше, а затем, как говорится, наверстывают упущенное. Еще совсем недавно основной вклад в рождаемость у нас в стране вносили женщины в возрасте 20-24 года, однако сейчас у них показатели даже ниже, чем в 1999 г. По классификации ООН различают три типа максимальной плодовитости: ранний, когда максимум плодовитости приходится на 20-24 года (как у нас было ранее), поздний, когда максимум плодовитости отмечается в возрасте 25-29 лет (что мы видим сегодня), и широкий (когда коэффициенты плодовитости в 20-24 года и в 25-29 лет не существенно отличаются, но превосходят плодовитость во всех остальных возрастных группах. Если в целом ряде европейских стран суммарный коэффициент рождаемости ниже, чем в России, то по итоговому числу детей, появившихся до 40-летнего возраста у женщин, Россия от этих стран отстает. Наша проблема заключается в низкой итоговой рождаемости реальных поколений, и эту проблему за несколько лет решить практически невозможно.
Показатели рождаемости. Эти показатели являются еще более грубыми, чем предыдущие, поскольку рассчитываются на все население, включая мужчин и женщин. Для того, чтобы правильно оценить их в динамике или по территориям необходима стандартизация, т.е. приведение к одной и той же возрастно-половой структуре населения или к конкретному поколению. Кроме того, для анализа рождаемости нужно не выхватывать отдельные показатели, как это нередко делают во властных структурах, а понимать, что они сейчас у нас в большей степени отражают динамику медико-демографических процессов и демографические установки, нежели усилия властных структур. Сейчас соотношение среди родившихся таково, что на 100 девочек рождается 106 мальчиков, т.е. долевое соотношение между ними -51.4% и 48.6%. Чтобы развеять миф о значительных успехах в росте числа рождений в последние годы, придется сделать небольшой экскурс по данной проблеме. Да, действительно, число рождений по сравнению с 2000 г. возросло на 45% и превысило 1.7 млн. чел., но это никак с материнским капиталом и с другими действиями не связано и целиком и полностью обусловлено сложившимися демографическими процессами. Средний возраст рожающей женщины за последние годы вырос во всем мире (в Австралии, Германии, Дании, Испании, Италии, Франции- 30 лет и более, в Великобритании- 29.2 года), а в России он составил 26.8 лет, что обусловлено множеством общемировых тенденций (желание завершить образование, стремление быть экономически независимыми от мужчин и т.д.). Соответственно вырос и средний возраст женщин, вступающих в первый брак, который в Германии и США слегка превысил 30 лет (у нас-26 лет). Из изложенного ясно, что в последние годы рожает многочисленное поколение 1980-х годов, когда ежегодно рождалось в среднем 2.3 млн. детей, что явилось отзвуком послевоенной компенсаторной волны рождаемости и в некоторой степени было простимулировано ускорением продвижения в очереди на получение бесплатной квартиры. Получается, что 2.3 млн. детей, перейдя в детородный возраст, дали сейчас 1.7-1.8 млн. рождений. В последующие 1990-ые годы рождалось в среднем всего 1.3 млн. детей, которые вскоре перейдут в детородный возраст и, начиная с 2017-2018 гг., приведут к обвалу рождаемости. Иначе говоря, все те, кто вскоре станут матерями, уже родились, что позволяет прогнозировать число рождений на уровне всего 700-800 тыс. в год. И никакими срочными усилиями, принудительными и стимулирующими мерами нельзя будет заставить женщин иметь больше детей (поскольку для этого нужна длительная целенаправленная политика), разве что только из маргинальных семей. Именно эти семьи в большей части являются получателями материнского капитала, именно в этих семьях регистрируется наибольшее число отказов от детей, именно в этих семьях в связи с алкоголизацией родителей рождаются дети с дефектами, именно из этих семей в основном формируется детская беспризорность и девиантное поведение. Дети из этих семей требуют повышенных усилий и значительных затрат со стороны органов социального обеспечения, опеки, здравоохранения, борьбы с правонарушениями. К сожалению пока не дифференцируются изменения в числе рождений в зависимости от благополучия семей, а официальная статистика приводит эти данные в весьма обобщенном виде. Наибольшее число многодетных семей отмечается в Ингушетии, Чечне, Дагестане, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкессии, Северной Осетии, Калмыкии и в других национальных образованиях, а наименьшее- в Москве и С-Петербурге, Московской, Ивановской, Ярославской, Тульской, Пензенской и ряде других областей Центральной и Северо-Западной России. Центр страны практически вымирает, вымирают и многие территории за Уралом, но дифференцированный демографический подход к разным территориям пока не предусмотрен. В последние годы на 30% возросло число неполных семей, что обязательно скажется на воспитании детей и условиях их жизни. Многодетные семьи имеют самый высокий уровень бедности и душевой доход в них составляет лишь 44.2% от прожиточного минимум. В рамках борьбы с бедностью подготовлен законопроект о государственной поддержке людей, имеющих доход ниже прожиточного минимума, на который прожить невозможно. Однако, на проблеме бедности это не может никак отразиться в реальности, даже если деньги дойдут полностью до адресата. Дело в том, что ниже прожиточного минимума большей частью находятся "маргиналы" или неработающие семьи, у которых дополнительные средства не повлияют на их благосостояние. Более разумной была бы первоочередная поддержка семей работающих или временно не работающих, балансирующих на грани нищеты с тем, чтобы они не опустились ниже.
Откуда взялось многочисленное поколение 1980-х годов? Оно появилось из начала 1950-х годов, когда ежегодно рождалось 2-7-2.8 млн. детей. Правда, в связи с ослаблением организма матерей (война, разруха, голод 1947 г.) выросла доля недоношенных и ослабленных детей, среди которых в то время была высокая младенческая и детская смертность, и которые, перейдя в детородный возраст, сумели воспроизвести несколько меньшее по численности поколение.
Однако, сейчас в не меньшей степени должно всех беспокоить не только количество, но и качество рождений, о чем неоднократно говорилось. Не существенно повлияет на число рождений и снижение уровня абортов (сейчас их делается 1 млн. 170 тыс. в год), особенно при первой беременности, что часто ведет к вторичному бесплодию. Не повлияет, поскольку аборты вытесняются применением контрацептивов в соответствие с национальными медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции. Кстати и статистика абортов является далеко не полной и оставляет желать лучшего. В тех странах, где многие годы проводится адекватная демографическая политика (Швеция, Франция, США, Новая Зеландия, Великобритания, Ирландия) суммарный коэффициент рождаемости составляет 2.0 и даже несколько выше, приближаясь к стационарному типу воспроизводства населения. Из опыта этих стран ясно, что нужно не разовыми деньгами откупаться от семей, а систематически улучшать уровень жизни семей с детьми и создавать все необходимые условия для работающей матери по присмотру и воспитанию детей. До 60% беременных, а в некоторых регионах и больше, страдают железодефицитными анемиями, что отражается на их здоровье и здоровье новорожденных. Употребление алкоголя во время беременности приводит не только к алкогольной фетопатии плода, но и уменьшению массы тела новорожденного на 350-400 г., а курение в этот период- на 150-200 г., что делает новорожденного менее жизнеспособным. Среди всех женщин страны 50% не замужем, в т.ч. 17.5% никогда не были в браке, 18%- вдовы, 11%- разведенные. Доля здоровых девочек за последние 10 лет уменьшилась с 28.6% до 6.3%. Общая заболеваемость девочек15-17 лет за 5 лет выросла на 32.2%. Гинекологическая заболеваемость у них составляет 114%о, в т.ч. воспалительные болезни женской половой сферы и отклонения в формировании репродуктивной системы. По данным А.А.Баранова 80% девочек и 40% мальчиков уже имеют болезни, которые могут помешать им иметь детей. С 2012 г. материнский капитал составляет 387 тыс. руб., а разовое пособие на рождение ребенка достигло 400 долл. Опыт других стран, где созданы для работающих (а не социально неблагополучных, т.е. не бомжующих и спившихся) матерей все необходимые условия (100% обеспеченность детскими дошкольными учреждениями, высокие разовые и ежемесячные пособия, выделяются средства для сиделок, на оплату школьных материалов, школьных автобусов, питания для детей, приобщение детей к культуре и т.д.), т.е. для того, чтобы работающая мать могла содержать, растить и воспитывать детей, и это делается на протяжении десятилетий. Именно так поступают во Франции и в других странах. Кроме того, там в социальный пакет входят 4 месяца оплачиваемого послеродового отпуска, пособия на ребенка, бесплатные ясли и 20 сессий бесплатной специальной гимнастики по восстановлению мышц тазового дна и вагины. Это все оплачивается государством, начиная с 1985 г. Кстати такая продуманная демографическая политика началась еще при Президенте Шарле де Голле, предложившим в послевоенной Франции вначале ввести налог на бездетность, который уменьшался в 2 раза при рождении первого ребенка и отменялся при рождении второго. Затем наступил период прямого стимулирования рождаемости.
В Швеции, например, на ежемесячное пособие, выдаваемое на ребенка, может прожить вся семья. Отсюда вывод: нужно не деньги давать (в которых, в первую очередь, заинтересованы маргинальные семьи), а создавать для матерей и детей нормальные условия жизни.
При планировании рождаемости и для воспроизводства здоровых поколений следует учитывать, что в последние годы процессы акселерации затормозились и дети стали ниже ростом и менее жизнеспособными, а половое созревание у девушек наступает не в 16 лет, а гораздо раньше- в 12 лет, что обусловлено действием различных химикатов и токсинов, содержащихся в продуктах питания, а также фталатов и бисфенола А, которые содержатся в пластиковой таре. Все это влияет на репродуктивную систему организма и психологический статус рожениц. Однако, сейчас, как отмечалось, должно беспокоить не столько количество, сколько качество деторождений, т.к. по данным официальной статистики только треть новорожденных являются полностью здоровыми, а по результатам специальных исследований эта доля уменьшается почти в 2 раза, до 15-18%. Поэтому, если только стремиться увеличить число рождений, то вырастет число больных детей, что ляжет тяжелым бременем на здравоохранение и социальные службы. Что необходимо в таком случае предпринимать- об этом уже были публикации. Отсюда следует, что вначале нужно решить проблему нездоровых новорожденных, а затем уже заниматься стимулированием рождаемости.
Из представленных реальных данных становится ясным, как путем не верного понимания и трактовки публикуемых показателей можно прийти к ошибочным решениям и действиям. Несмотря на все изложенное, в Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 606 "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации" поставлена малореальная задача повышения к 2018 г. суммарного коэффициента рождаемости до 1.753, т.е. замена поколений будет опять не полной, а лишь на 79.7%.
Показатели смертности. Поскольку процесс депопуляции в России на 65% зависит от высокой смертности (и только на 35% от низкой рождаемости), то эти показатели следует рассмотреть не менее подробно. Дело в том, что в стране каждые 18 секунд рождается один человек, но чаще (каждые 16 секунд) один человек умирает. В США численность населения ежегодно возрастает, главным образом, за счет естественного прироста, поскольку там человек рождается каждые 8 секунд и каждые 13 секунд умирает, а мигрант появляется каждые 34 секунды.
Различают интенсивные показатели общей смертности всего населения, смертности детского населения, структурные показатели смертности (экстенсивные), смертности от различных причин, возрастно-половой смертности, летальности, младенческой смертности, материнской смертности, а также рассчитываемые производные от них показатели среднего возраста умерших и средней продолжительности ожидаемой (предстоящей) жизни- ОПЖ. С предыдущими показателями вроде все ясно, но смерть-это такой факт, в котором, как говорится, не прибавить, ни убавить. Но на самом деле всё не так просто и однозначно. Разработка и обобщение свидетельств о смерти ведется по месту жительства умерших. И если человек умер в другом месте, то, учитывая нарастающую бюрократизацию и длительность пересылки, он может не попасть в разработку, что, правда, на немного может занизить показатели. Кроме того, в крупных городах, вычисляя показатели смертности, следует определять не только показатель общей смертности- ОКС, но и показатель, исключающий приезжих из числа умерших.
Как известно, показатели смертности формируются на основании данных из медицинских учетных документов, в которых врач проставляет несколько диагнозов, зашифрованных затем в соответствии с МКБ-10 медицинским статистиком. Это все, начиная с 1925 г., в России переносится в соответствующие специальные учетные формы- регистрационный журнал, врачебное свидетельство о смерти или фельдшерскую справку о смерти, которые в дубликате пересылаются в территориальные органы статистического управления, где статистик, без медицинского образования, выбирает одну причину смерти, которая затем и будет включена в официальный отчет Росстата по шифрам, кстати, не совпадающим с Международной классификацией болезни 10-го пересмотра-МКБ-10. Врач или фельдшер заносит в учетный документ последовательно все заболевания (основные, сопутствующие, осложнения), которые могли быть связаны с летальным исходом, медицинский статистик их все шифрует по МКБ-10, после чего документ направляется в областное бюро Росстата. А отобрать одно заболевание можно либо по основному диагнозу, либо по непосредственной причине смерти. Причинами смерти ХХ Всемирная ассамблея здравоохранения предложила считать все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также как обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы. При нескольких и более патологических состояний, приведших в итоге к сме6рти, выбирается одна первоначальная причина, определяемая как болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, приведших к смерти. Нужно уметь из комплекса взаимодействующих заболеваний выделить именно тот один патологический процесс, который непосредственно привел к смерти. Анализ показывает (и такие исследования проводились на областном уровне, когда проверялась правильность кодирования причин смерти в областном статбюро), что при пересчете исходных для Росстата документов и правильном выборе причин смерти, проведенных с помощью специалистов, возникают расхождения с официальными данными, достигающие 45% внутри классов причин смерти и 20% расхождений между разными классами. А это говорит о том, что отчетные данные Росстата о причинах смерти оставляют желать лучшего и являются приблизительными. Кроме того, при этом совершенно игнорируются множественные причины смерти, которые можно выявить только путем специальных исследований, которые, к сожалению, в последнее двадцатилетие никого из отвечающих за здоровье населения не интересовали и не проводились. Отсюда можно сделать вывод о том, что показатели общей и повозрастной смертности являются более грубыми и в тоже время более достоверными, чем смертность по отдельным причинам. Необходимо также учитывать, что сравнительный анализ смертности в динамике или по отдельным территориям (областям, странам) нередко приводит к ложным выводам из-за отсутствия стандартизованных показателей, элиминирующих различия в возрастно-половой структуре населения. Как показывает официальная статистика, в 2011 г. число умерших и коэффициент общей смертности продолжили снижение, особенно по сравнению с 1993 г., когда умерло 2.4 млн. чел. (показатель смертности составил тогда 16.4%о), которые потеряли работу и не сумели адаптироваться к новым условиям жизни. А смертность, как показывают исследования, тесно связана с социально-экономическими условиями, безработицей, доходом, бедностью, массовым стрессом, безысходностью и совсем в малой степени зависит от медицинской помощи. Поэтому ответственность за смертность в стране и за производные показатели от нее, например, ОПЖ, равно как и за здоровье нации и всю систему охраны здоровья, должна лежать на органах государственного управления и не перекладываться на отраслевое министерство. Высокие показатели ранней преждевременной смертности (особенно среди мужчин), заболеваемости и инвалидизации населения влияют на жизнеспособность страны, ограничивают доходы семей и истощают возможности социального обеспечения. Вместе с тем, специалистам хорошо известно, что сама медицина оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний- в 10% случаев, на излечения заболеваний- в 45%, на общую смертность- в 15%, на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи)- в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность- в 15%, на СПЖ- в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность- в 35%, на материнскую смертность- в 75% случаев. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности. Таким образом, система охраны здоровья и входящая в нее организация медицинской помощи гражданам- совершенно разные понятия по целям, средствам, значимости и ответственности. Система охраны здоровья граждан представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Государство обязано гарантировать охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ. Д.Д.Венедиктов (2008) определяет здравоохранение (охрану здоровья) как сложную динамическую функциональную систему, которую человеческое общество создает и использует на любом этапе своего развития для охраны и укрепления здоровья каждого человека и населения в целом. Ну как тут не вспомнить ВОЗовский лозунг: "Здоровье для всех, забота о каждом". Cure и Care-это совершенно разные понятия. Охрана здоровья- это гарантированные права на безопасность граждан, на высокое качество окружающей среды, питьевой воды, продуктов питания и условий жизни и труда, достаточный уровень доходов, борьба с бедностью и безработицей, создание адекватных возможностей для физического, умственного и духовного развития, для стимулирования творческого потенциала и недопущение факторов и условий, негативно влияющих на здоровье. Во многих странах система охраны здоровья отнесена к самым высоким приоритетам государственной политики. Ведь только здоровые и образованные люди способны полноценно и созидательно трудиться, создавать, строить, развивать, укреплять страну и общество, способны к здоровому и осознанному воспроизводству. Из изложенного четко вытекает роль и ответственность государства за здоровье граждан, охрану их здоровья и создание условий для мотивированного ведения гражданами здорового образа жизни. Задачей медицинской помощи является ее оказание всем нуждающимся и потому она должна быть доступной, своевременной, адекватной, полноценной и качественной. А целью выступают пропаганда здорового образа жизни, восстановление (полное или частичное) здоровья в случае его утраты и восстановление трудоспособности по медицинским причинам. В свою очередь медицинская помощь, как отраслевая прерогатива, может быть общей и специализированной, амбулаторной (включая первичную медико-санитарную помощь) и стационарной и включает в себя медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, медицинский уход и паллиативную помощь, что вносит определенный, хотя и незначительный вклад в показатели здоровья. Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов медицины, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё совершенно необоснованно перекладывается на медицинскую отрасль. Другое дело, что медицинская отрасль должна выдвинуть свои условия и требования к функционированию других отраслей по критерию здоровья и даже контролировать их выполнение, но ответственность за всю систему охраны здоровья- это прерогатива государства.
Представленная тенденция снижения смертности точно так же, как и динамика рождаемости, в основном, обусловлена демографическими процессами, до тех пор, пока не прекратится волнообразный характер выбитых поколений, имеющий вид затухающей кривой, в чем можно убедиться, проведя стандартизацию показателей.
Только 60% 20-летних мужчин сейчас доживают до пенсионного возраста, что дает дефицитному ПФР дополнительно 60 млрд. руб. в год. А 40% работающих россиян, отработав 35 лет, получат пенсию не выше прожиточного минимума, на который прожить невозможно. Среди мужчин на пожилые возраста приходится 54% всех умерших, а у женщин-85%, т.е. умирают большей частью в пожилых возрастах. В годы войны и сразу после нее рождалось мало детей, которым сейчас исполняется 65-70 лет, а из числа родившихся в предвоенный период немногие дожили до сегодняшних дней. В совокупности их относительно мало и потому число умерших становится меньше. Вот через 5-7 лет их станет гораздо больше и, соответственно, возрастет число умерших. В указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" поставлены задачи снижения смертности к 2018 г. от болезней системы кровообращения, новообразований и других причин, что будет трудно осуществить в силу следующих причин: к этому периоду увеличится число пожилых людей, а средний возраст умерших от основных причин смерти приходится на возраст, превышающий среднюю продолжительность ожидаемой жизни, а также потому, что влияние здравоохранения в целом на общую смертность исследователями определяется всего в 15%, а на преждевременную и предотвратимую смертность- в 40%. В России 80% больных умирают на дому и только 20%- в стационарах (а будет и того меньше, в т.ч. из-за сокращения числа больничных коек), хотя в развитых странах картина прямо противоположная. Из всех умерших от БСК в стационарах умерли 17.8%, а от новообразований- 18.4%. Приведенные данные говорят сами за себя и, в том числе о том, что усилиями традиционного здравоохранения поставленные задачи решить нельзя. Между тем, данные Росстата о снижении смертности от целого ряда причин требуют не только стандартизации, но и верификации. Считается, что на болезни системы кровообращения приходится 56.6% всех случаев смерти, на злокачественные новообразования- 14.9%, на внешние причины- 9.9%., а на все остальные классы причин-18.6% случаев смерти. Однако, из этих данных практически постоянно делаются глубоко ошибочные выводы о приоритетах. Общие и стандартизованные показатели смертности, основанные на количестве умерших без учета их возраста, совершенно неоправданно завышают роль старших возрастных групп населения.
Более точные результаты можно получить при анализе более информативных показателей- среднего возраста умерших от отдельных причин и сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста. Почти 30% граждан России умирают в трудоспособном возрасте, а в развивающихся странах доля умерших в трудоспособном возрасте в 2 раза меньше., а средний возраст умерших у нас значительно меньше (т.е. умирают у нас раньше), чем в западных странах: от инфекций- на 32 года, от болезней органов дыхания- на 20 лет, от болезней органов пищеварения- на 18.5 лет, от внешних причин- на 15.5 лет, от новообразований- на 10 лет, от болезней системы кровообращения- на 9 лет. От ИБС смертность в РФ по сравнению с Францией в 6.5 раз выше, а от ЦВБ- в 5.9 раз выше, по сравнению с Германией в РФ смертность от внешних причин в 5.5 раз выше. Анализ показывает, что в России от главных болезней системы кровообращения люди умирают в возрастах, превышающих среднюю продолжительность предстоящей жизни. От других причин они умирают, хотя и в меньшем числе, но значительно раньше. И если их число умножить на количество лет недожития хотя бы до средней ОПЖ, то получается, что от этих причин общество несет просто огромные потери трудового потенциала. Понятно, что приоритетными можно и нужно считать те проблемы, которые определяют наиболее значимые общественные потери. Поэтому является чрезвычайно важным необходимость оценки ущерба населения от преждевременной и предотвратимой смертности, вычисляемого с помощью методов потенциальной демографии Э.Фильрозе путем расчета потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смерти от различных причин. Что касается смертности от рака, то ее можно снизить путем массовой профилактики и возможно раннего, на начальных стадиях, выявления заболеваний, что при своевременном и адекватном вмешательстве существенно повышает 5-летнюю выживаемость. А по болезням системы кровообращения нужно средствами профилактики "отодвинуть" пик смертности на более пожилые возраста (в США, например, от этих причин умирают на 10-15 лет позже). Между тем, политика в стране в сфере здравоохранения такова, что на каждого человека для его здорового образа жизни выделяется всего 5.8 руб. в год, а на лечение одного случая тяжелого заболевания- свыше 200 тыс. руб.
По данным ВОЗ в последнее время в мире ежегодно регистрируется около 13 млн. новых случаев злокачественных новообразований и 8 млн. смертей от рака, а самыми распространенными видами были рак легких, рак молочной железы, колоректальный рак, рак желудка и рак простаты. Меньше, чем за 10 лет число больных раком выросло на 20% (четверть этих случаев можно было предупредить), что позволило Всемирному фонду исследований рака (World Cancer Research Fund) назвать этот процесс "эпидемией". Россия входит в тройку европейских стран (после Венгрии и Украины) с самой высокой смертностью от рака, которая среди всех причин смерти в стране вышла на 2 место, оттеснив на третью позицию смертность от внешних причин. Средний возраст умерших от рака составляет у мужчин - 64,1, у женщин - 66,7 года, т.е. не достигает уровня средней продолжительности жизни. В настоящее время на учете состоит 2,8 млн. больных раком, которые нуждаются в лечении. В целом заболеваемость практически всеми видами рака в России ниже, чем в развитых странах, что, скорее всего, обусловлено особенностями выявляемости, а смертность намного выше, что говорит о запущенности процессов. Так, на ранних стадиях (т.е. I и II) выявляется меньше половины всех случаев рака, в том числе на первой стадии - всего 25%, остальные - на III и IV стадиях, трудно поддающихся лечению. Больше половины пациентов обращаются в медицинские учреждения спустя полгода и более от начала заболевания, что говорит о запущенности профилактической работы. За последние 10 лет число онкологических больных в стране возросло на 25,5%, каждый год 200 тыс. таких больных становятся инвалидами, из них 40% в трудоспособном возрасте. В результате общий экономический ущерб от рака составляет почти 100 млрд. руб. в год. В США, по данным Национального института рака, сумма ущерба приблизилась к 200 млрд. долл., из них 35% - прямые расходы на борьбу с раком, 55% - потери в трудоспособности, 10% - в связи с инвалидностью. В течение года от момента выявления рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% - с раком легких и трахеи, 53% - с раком желудка, 30,5% - с раком прямой кишки, 22,6% - с раком молочной железы и 20% - с раком матки.
Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для смерти, которых у нас или нет или их крайне недостаточно. Из 500 тыс. ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Каждый год в РФ умирают от рака 285 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (152.5 тысячи) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. В 2009 г. в России была начата Национальная онкологическая программа, и в ней уже участвуют 47 регионов страны. Тем не менее, можно констатировать, что здравоохранение в постсоветский период утратило онконастороженность, полностью исчезли целевые осмотры на рак, предшествующие приему медицинские осмотры на выявление почти что визуальных форм рака (кожи, молочной железы, шейки матки, простаты, прямой кишки и т.д.). При правильной организации медицинской помощи смертность от отдельных причин в стране могла бы снижаться в пределах влияния на нее медицинской помощи, а это составляет до 40% случаев за счет преждевременной и потенциально предотвратимой смертности.
Другой показатель- средняя продолжительность ожидаемой жизни (ОПЖ)- является гипотетическим и вероятностным, основанным на ретроспективном анализе смертности путем построения таблиц смертности (дожития), показывающих порядок вымирания. Фактически таблицы текущего дожития показывают, как население одновременно родившихся лиц, условно принятое за 10 000 или 100 000, постепенно уменьшается с увеличением возраста под влиянием смертности. Эти таблицы представляют собой математическую модель, определяющую вероятность умереть в данном возрасте, вероятность дожить до следующего возраста, вероятную длительность предстоящей жизни и т.д. Возможны три варианта построения такой модели, среди которых наиболее часто используется косвенный метод, позволяющий исчислить вероятности умереть на протяжении данного года жизни, не дожив до следующего, и отражающий порядок вымирания поколения родившихся, если бы на протяжении жизни всего поколения сохранялись те же условия жизни, что и в год составления таблицы. Различают полные и краткие (в которых используется возрастная группировка) таблицы дожития. Показатели ОПЖ рассчитываются на больших территориях (тогда они носит устойчивый характер) и их можно рассчитывать как при рождении, так и для каждой возрастно-половой группы отдельно. Особый аналитический интерес представляет оценка элиминационного резерва, когда гипотетически устраняется какая-то причина смерти или случаи смерти в какой-либо возрастной группе и определяется, как это может отразиться на ОПЖ. Иначе говоря, это позволяет оценить "вклад" каждой возрастной группы и каждой причины смерти в величину ОПЖ. По ОПЖ у нас почти самый большой в мире разрыв у мужчин и женщин -12 лет (у мужчин- 64 года, у женщин- 76 лет) и самые низкие показатели в Европе. Отставание от других стран в ОПЖ у мужчин весьма значительно: на 16 лет меньше, чем в Швеции, и на 17 лет меньше, чем в Японии, и этот разрыв постоянно возрастает. Из стран бывшего СССР дольше всего живут мужчины в Армении, Азербайджане и Эстонии (свыше 70 лет), женщины- в Эстонии (свыше 80 лет).
В указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 606 "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации" помимо прочих поставлена задача увеличить ОПЖ к 2018 г. до 74 лет, что означает значительное снижение смертности и ежегодное увеличение ОПЖ на 0.6 года, что в реальности достичь непросто. Чтобы добиться действительного роста ОПЖ необходимо, в первую очередь, значительно снизить смертность у мужчин. Имеются данные о том, что сейчас мальчики, достигшие 16 лет, проживут меньше, чем в 1897 г., когда была перепись населения царской России. Однако напрямую сравнивать ОПЖ в России и в других странах и делать отсюда какие-либо выводы статистически нельзя, т.к. у нас этот показатель рассчитывается архаичным образом, а в развитых странах его рассчитывают по методу Чанга (Chiang Ch. L.) и различия при этом достигают 2-3 лет.. Фактически ОПЖ является результирующим показателем здоровья на территории, поскольку он рассчитывается по данным смертности, которые в свою очередь косвенным путем характеризуют заболеваемость (есть модели восстановления уровней хронических дегенеративных заболеваний исходя из летальности от них), структуру и качество населения. Именно с него нужно начинать территориальный анализ здоровья, а затем пошагово его разукрупнять, поскольку он характеризует жизнеспособность населения в целом и не зависит от особенностей возрастной структуры населения.
В последние 30 лет во всем мире определяется не просто длительность жизни вообще, показатель которой является одним из важнейших национальных критериев, а продолжительность здоровой и качественной жизни с помощью индексов DALY и QALY. Показатель общего бремени болезней на 1000 человек (индекс DALY) составляет 210 лет, что в 2 раза больше, чем в развитых странах.
В последние годы практически вымирает вся Центральная и Северо-Западная Россия, где коэффициенты смертности близки к 20%о, а наименьшая смертность, приближающаяся к 4%о, отмечается в национальных образованиях, в т.ч. Северного Кавказа. Там же в отличие от Центральной России отмечается наиболее высокая рождаемость. Отсюда ясно, что потребность в демографической политики в стране исключительно высока, она должна быть дифференцированой с учетом конкретных местных условий и иметь не одни и те же цели и задачи, а разные, равно как и разные варианты действий. И это задача не региональных властей, на которые переложены основные демографические проблемы. Правда, в указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации" предусмотрены с 2013 г. добавления из федерального бюджета к расходным обязательствам тех субъектов Федерации, в которых сложилась неблагоприятная демографическая ситуация.
Еще одним показателем, характеризующим отдельные аспекты смертности, является летальность, представляющая собой вероятность для больных, страдающих какой-либо болезнью, умереть от нее. Различают больничную и внебольничную летальность, послеоперационную летальность, досуточную летальность Что касается летальности, то ее рассчитывают в целом по больнице или по отдельным отделениям (больничная летальность), в короткие сроки после произведенных оперативных вмешательств (послеоперационная летальность) или при отдельных заболеваниях. Летальность рассчитывается исходя из числа умерших от конкретного заболевания, но не на все население, а на число заболевших этим заболеванием (поступивших в больницу, прооперированных) и выражается в процентах, что позволяет в определенной и достаточно косвенной степени судить о качестве медицинской помощи. Более правильной является оценка этих показателей при стандартизации по степени тяжести больных, а при оперативных вмешательствах по экстренным медицинским показаниям по срокам от начала заболевания.
Показатели младенческой и материнской смертности в нашей стране ранее были искусственно заниженными вследствие повышенного к ним внимания как к отражателям социального благополучия и уровня медицинской помощи. Материнская смертность определяется ВОЗ как обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. Поэтому выделяют смерть, непосредственно связанную с акушерскими причинами, и смерть, косвенно связанную с акушерскими причинами, например, от болезни, возникшей в период беременности. В целом материнская смертность не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако ее можно и нужно использовать в правильном контексте для оценки работы женских консультаций и родильных домов. При анализе материнской смертности следует иметь в виду, что только в 30% случаев имеет место одна конкретная причина смерти, а в 70% случаев отмечается сочетание нескольких причин. Среди конкретно обозначенных причин смерти первые пять мест у нас в стране занимают аборты вне лечебного учреждения, кровотечения, токсикозы, внематочная беременность, сепсис во время родов.
На международные критерии по материнской смертности переход состоялся ранее, а по младенческой смертности- планируется в полном виде с 2013 г. При этом уровень младенческой смертности поначалу возрастет, поскольку на местах не везде есть условия для спасения новорожденных с низкой массой тела от 500 гр. и при наличии хотя бы одного признака жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры). В стране до 1993 г. живым считался ребенок, родившийся при сроке беременности в 28 недель, длиной 35 см, массой тела от 1000 гр. и более, проявивший все признаки жизни, а также с меньшими критериями, чем обозначенные, но переживший перинатальный период (до 7 суток). Нужно сказать, что инструкция Минздрава РСФСР от 4.12.1992 г. N 318 не вполне соответствовала рекомендациям ВОЗ, что занижало число родившихся живыми, занижало и число умерших в первые дни жизни (перинатальную и раннюю неонатальную смертность) и, в итоге, занижало в целом показатели младенческой смертности. С 2013 г. эти недостатки в признаках живорожденности должны быть устранены. Вообще-то младенческая смертность рассчитывается исходя из умерших в течение первого года жизни детей на 1000 родившихся живыми за год. Но в течение года жизни умирают также дети, родившиеся в предыдущем календарном году. И потому по формуле Ратса берутся не все родившиеся живыми в данном году, а только 75% и добавляется 25% родившихся в предыдущем году. В.Ю.Альбицкий и М.Х.Вахитов предложили в знаменателе учитывать 80% родившихся в данном году и 20%- в предыдущем. Для достоверности и устойчивости этого показателя его можно рассчитывать при минимальной численности населения в 50 тыс. человек и при 1000 родившихся, т.е. на территории сельского врачебного участка его рассчитывать нельзя. Среди причин младенческой смертности преобладают состояния, возникающие в перинатальном периоде, затем- врожденные аномалии, далее - болезни органов дыхания, отдельно выделяется пневмония, затем- инфекции, травмы и отравления. Кроме младенческой смертности определяются также перинатальная смертность (от 22 недель беременности до 7 полных дней жизни новорожденного-168 часов), которая включает в себя антенатальную (внутриутробную), интранатальную (во время родов) и постнатальную или раннюю неонатальную смертность. Антенатальная и интранатальная смертность в сумме дают мертворождаемость. Отдельно показатель мертворождаемости рассчитывается исходя из числа родившихся мертвыми на 1000 всех родившихся (и живыми и мертвыми). Мертворожденные подлежат отдельной регистрации по специальным свидетельствам. Имеется также неонатальная смертность -до 1 месяца жизни новорожденного и постнеонатальная смертность- от месяца до года жизни. Рассчитываются также показатели смертности детей до 5 лет и показатели смертности от 1 года до 15 лет. Наряду с материнской смертностью показатель перинатальной смертности может служить индикатором качества родовспоможения. На уровень младенческой смертности оказывают влияние социальные условия жизни и привычки матери, ее возраст, порядковый номер рождения, величина интервала между родами, необходимость оперативных акушерских вмешательств, пол ребенка, качество дородового патронажа. При анализе младенческой смертности строятся таблицы дожития для детей первого года жизни в результате рассчитывают вероятность смерти детей в каждом отдельно взятом периоде от рождения до 1 года. Показатели смертности детей по месяцам жизни можно получить только путем построения таблиц дожития. И тогда будет видно, в какие периоды жизни новорожденных появляется наибольшая вероятность умереть от той или иной причины. Таблицы строятся исходя из помесячной градации, числа детей, доживших до каждого месяца, числа умерших, вероятности умереть в каждом возрасте, вероятности пережить каждый месяц жизни и, наконец, вероятности дожить из 100 000 родившихся до определенного возраста.
В 2011 г. младенческая смертность продолжала снижаться и за год уменьшилась до 7.3%о. Однако, мировой опыт показывает, что максимально годовое снижение этого показателя не может превышать 4.5%. Значит, что-то было не так в ее документальном учете и отчетности в 2000-ые годы, когда число умерших новорожденных и младенческая смертность интенсивно снижались. Так всего за один год с 2010 по 2011 гг. снижение показателя младенческой смертности в Приволжском и Сибирском федеральных округах превысило 7%. Самые высокие показатели младенческой смертности отмечены в национальных образованиях, что еще раз подчеркивает необходимость проведения дифференцированной демографической политики. В упомянутом ранее указе Президента РФ поставлена также задача снижения младенческой смертности к 2018 г. до 7%о, что будет крайне нелегко сделать, особенно в связи с переходом на международные критерии живорожденности и неполной готовности всего здравоохранения к этому. Тем более, что, как показывают исследования, младенческая смертность от здравоохранения зависит на 35%, а материнская смертность- на 75%.
Только сравнительный анализ может помочь выделить проблемные позиции в снижении младенческой смертности. Так, если по смертности от перинатальных состояний и врожденных аномалий мы отстаем от развитых стран в 2-3 раза, то по смертности новорожденных от болезней органов дыхания, инфекции и внешних причин- в 15-20 раз. Это говорит о том, что в развитых странах вначале занялись устранимыми причинами младенческой смертности, а уж затем- проблемами на уровне "мать-плод", для чего создали сеть перинатальных центров. Отсюда следует, что начинать работу по снижению младенческой смертности нам нужно было не со строительства перинатальных центров, и этот вывод можно было бы сделать, исходя из правильного анализа показателей на основе мониторинга.
Что касается материнской смертности, то она неуклонно снижается. Правда, от родовых травм, токсикозов и кровотечений беременные и родильницы не должны умирать, в развитых странах материнская смертность находится на минимальном, единичном уровне и она обусловлена причинами, на которые трудно влиять, например, эмболией. Поэтому в развитых странах не существуют отдельно взятые родильные дома, в которых невозможно немедленное оказание необходимой медицинской помощи, а вместо них- родильные отделения в крупных больницах.
Еще одними показателями здоровья являются физическое и психическое развитие, которые определяются только путем специальных исследований. Они показывают, что, как отмечалось, период акселерации завершился, и сейчас дети становятся ниже ростом и с худшим физическим развитием. О состоянии психики детей говорит нарастающее их девиантное поведение и рост числа самоубийств. Все это целиком и полностью зависит от политики по занятиям и воспитанию детей и подростков.
Таким образом, в данном обосновании в достаточно кратком виде представлен почти весь спектр показателей, характеризующих здоровье, и показано, как можно при неправильной их оценке и использовании прийти к ложным выводам. Но других показателей просто нет, и потому нужно учиться правильно пользоваться теми, которые существуют.
Перечень показателей, которые будут использованы в системе мониторинга здоровья:
- ежегодные данные о заболеваемости населения (впервые выявленной и общей, в укрупненном возрастно-половом аспекте), скорректированные данными выборочного изучения исчерпанной заболеваемости (один раз в три года) и бремени болезней, с акцентом на заболеваемости детей и матерей
-ежегодные данные об ОПЖ (раздельно для мужчин и женщин) с последующим анализом вклада отдельных возрастно-половых групп и причин смерти в ОПЖ
-общая смертность (ОКС) и в укрупненном возрастно-половом аспектах с последующим анализом преждевременной смертности и потенциально предотвратимой смертности, стандартизованные показатели
-смертность от отдельных наиболее важных причин (в экстенсивных и интенсивных показателях) с оценкой среднего возраста умерших и определением потерь трудового потенциала (по разнице с ОПЖ)
-летальность от основных заболеваний
-материнская смертность в абсолютных показателях с анализом причин
-младенческая смертность (общая, по периодам жизни новорожденного- ранний и поздний неонатальные, постнеональный- и по отдельным причинам)
-перинатальная смертность, общая и по отдельным перинатальным периодам (антенатальный, период родов, ранний неонатальный)
-смертность детей от 1до 5 лет и от 6 до 15 лет, общая и по причинам
-рождаемость (общая, по полу ребенка, по возрасту матери, в полных и неполных семьях, внебрачная рождаемость, суммарный коэффициент рождаемости), фертильность, семейная детность; анализ доли здоровых новорожденных по материалам исследований
-численность и структура населения (укрупненная возрастно-половая, по видам занятий, по городу и селу), естественный прирост населения, общий и в долевом отношении между рождаемостью и смертностью
-информация о факторах риска и условиях жизни (уровень бедности, особенности и структура питания, жилищные условия, состояние окружающей среды, водоснабжение, газификация, занятость, возможность занятий по интересам и т.д.) путем выборочных обследований
-удовлетворенность граждан (пациентов) охраной здоровья и оказанной медицинской помощью путем выборочных исследований
5.Методы сбора необходимой информации.
-создание информационной системы для мониторинга за основными показателями здоровья и соответствующих баз данных
-создание выборочной системы для анализа влияния факторов и условий на здоровье граждан
-использование данных демографической и медицинской статистики
-проведение выборочных социологических исследований степени удовлетворенности граждан системой охраны здоровья и организацией медицинской помощи.
6.Перспективы развития мониторинга здоровья
-переход от популяционного уровня анализа к оценке здоровья отдельных групп населения и к оценке индивидуального здоровья, что позволит оптимизировать программы профилактики
- в последующем переход от национального уровня мониторинга к региональному и даже к учрежденческому, что позволит улучшить приближенную к населению систему охраны здоровья и оказания доступной и качественной медицинской помощи.
6.Организация работы по Федеральной целевой программе.
-создание Федерального центра мониторинга здоровья как основного исполнителя Федеральной целевой программы в составе специалистов по медицинской демографии, по созданию информационных систем, по системному, статистическому и социологическому анализу, организаторов здравоохранения в количестве 14 человек
-подключение основных подразделений Института к сбору и анализу информации о здоровье населения
-подключение сторонних организаций к проведению мониторинга здоровья и координация совместных усилий
-заключение договоров с территориальными органами здравоохранения и с региональными организациями Росстата на предоставление необходимой информации
-проведение выборочных исследований
7.Финансирование Федеральной целевой программы и Федерального центра мониторинга здоровья.
Финансирование этой программы должно осуществляться из средств бюджета, поскольку в этой программе и ее результатах прослеживается прямая заинтересованность и ответственность государства. Эта программа позволит установить основные проблемы и ключевые моменты в здоровье граждан, что даст возможность обоснованно и целенаправленно влиять на них и способствовать улучшению здоровья населения. Совсем не обязательно осуществлять эту программу сразу во Всероссийском масштабе, можно начать с отдельных проблемных областей Северо-Запада страны, например, с Псковской, Новгородской или Тверской области.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл.деят. науки РФ
