Юрий Комаров: Рецензия на статью Г.Э.Улумбековой `Реформа здравоохранения США: уроки для России`Назад
Юрий Комаров: Рецензия на статью Г.Э.Улумбековой `Реформа здравоохранения США: уроки для России`
Примерно так же была названа моя книга "Здравоохранение США: уроки для России", изданная в 2002 г.
Рецензируемая статья подготовлена на основе анализа последних публикаций американских авторов за 2011-2012 г.г., официальных статистических документов США и ВОЗ, а также докладов на 9-м Всемирном конгрессе организаторов здравоохранения (Вашингтон, 2012), в работе которого принимала участие и автор статьи. В статье речь идет о новых подходах к реформированию американского здравоохранения, которое было инициировано Президентом США Б. Обамой и его администрацией. Надо сказать, что это не первая попытка реформирования здравоохранения в США. Еще администрацией Президента США Дж. Кеннеди началась такая работа, которая была внедрена в 1965 г уже после его гибели (в 1963 г.) под названием программы Медикейд и Медикэр. Понимая, что все группы населения охватить бесплатным медицинским обслуживанием достаточно сложно в условиях частной системы здравоохранения, там были выделены две социально уязвимые группы населения- малоимущие (федерально-штатная программа) и пожилые (федеральная программа). Остальные должны были приобретать медицинские страховки самостоятельно либо с помощью своих работодателей. Система была организована так, что страховые организации заключали договора на обслуживание своих застрахованных с частными врачами (в индивидуальной и групповой практике) и больницами, которые, однако, существенно завышали стоимость медицинской помощи, в т.ч. благодаря принципу оплаты "гонорар- за услугу". Тогда многие крупные страховые компании (Кайзер Перманент, Провиденс и др.) стали иметь своих врачей и свои больницы, для врачей разработали четкие стандарты по типу DRG, которые также служили основанием для оплаты труда. Затем появились организации поддержания здоровья (НМО) по типу миниполиклиник. Более подробно это описано в нашей книге "Здравоохранение США: уроки для России (1998 г.). Но оказалось, что 37% американцев в силу ряда причин (в т.ч. из-за работы в малых фирмах) не имеют медицинской страховки и тогда администрация Президента Клинтона взялась за решение этой проблемы. Возглавила эту работу Хилари Клинтон. Не вдаваясь в причины, скажем, что из задуманного, к сожалению, ничего не получилось. При Президенте Дж.Буше были выделены дополнительные средства по программе Медикэр. Пожилые в США стали жить дольше и при недомогании не желали находиться в больнице, а хотели оставаться в привычных домашних условиях, но при этом должны были покупать медикаменты за свой счет. Дополнительные средства пошли именно на компенсацию этих затрат. Темпы расходов на здравоохранение опережали темпы роста ВВП и были весьма значительны, но результаты в виде показателей здоровья были хуже, чем в Европе и Канаде. Действующая до реформы система здравоохранения была слишком дорогостоящей. Основные расходы на нее ложились на плечи федеральных властей, работодателей и простые американские семьи. Благодаря тому, что предложений по страховке американцы ежегодно получали великое множество, они имели право самостоятельно выбирать, какая из предложенных страховок и их планов им больше всего нравится и направление к каким специалистам она гарантирует, а к каким - нет. При этом любое действие, будь то посещение врача, лечение или покупка лекарств, требовали обязательного одобрения страховой компании. В итоге существующая система постоянно приводила к большой путанице и непомерным затратам на посещение ненужных специалистов и даже на ненужные операции. В статье достаточно подробно описана ситуация в здравоохранении США, предшествующая реформе Б.Обамы. Далее автор представила основные положения реформы, расписала систему всеобщего обязательного медицинского страхования, страховые планы, страховые тарифы, финансовые источники, качество медицинской помощи и ожидаемые результаты. Из изложенного следует, что здравоохранение в США от частной системы движется в сторону общественной солидарности, что наряду с другими позитивными аспектами (налоги на сверхбогатых, оплата труда в зависимости от его результатов и качества, использование доказательной медицины и т.д.) могло бы быть использованным и в России. Принятие этой реформы проходило в борьбе и инициатива американского президента встретила сильное сопротивление не только среди политиков - членов оппозиционной демократом республиканской партии, но и у среднего класса, опасающегося роста налогов. Реформа предусматривала создание единой универсальной системы страхования, которая сделает страховку для всех американцев обязательной. Программой предусмотрено, что все заботы по контролю за расходами перенесены на государственные структуры, которые должны следить за расходом средств и качеством лечения. Теперь впервые в американской истории миллионы граждан получат возможность приобрести страховку. Также ее будут обязаны покупать и все работающие американцы. За отказ от этого законом предусмотрены серьезные штрафы. Кроме того, согласно утвержденной реформе отныне урезаются возможности страховых компаний. Они не смогут отказывать в медицинской страховке детям, у которых имелись заболевания до заключения контракта с их родителями, и лицам, уже страдающим какими-либо недугом. Помимо этого увеличено финансирование программ Medicare и Medicaid, которые отвечают за лекарства и медицинскую помощь малоимущим и пожилым. Вместе с тем, активными противниками этих преобразований были и остаются представители Республиканской партии, выражающие интересы состоятельных людей, которые вынуждены платить повышенные налоги. Реформу же Обамы поддерживают малоимущие, выходцы из Центральной и Южной Америки, афроамериканцы и не имеющие медицинской страховки. В настоящее время расходы на здравоохранение в США составили 17% ВВП, т.е. 2.5 трлн. долларов или почти 8000 долларов на 1 жителя в год. Прогнозы говорят о том, что к уже через 2 года эти расходы вырастут до 4 трлн. долл., т.е. до 12 тыс. на 1 жителя в год. Однако, в США безудержный рост расходов на здравоохранение никак не сопровождается улучшением здоровья населения (72 место в мире) или более высоким уровнем оказания медицинской помощи (37 место в мире). Среди развитых стран в США отмечается самый высокий уровень младенческой смертности и только 45 место по ожидаемой продолжительности жизни. Это связано с тем, что практически вся медицина в США заинтересована в росте числа больных и в плохой работе больниц, которые получают больше денег в том случае, если операции проходят с осложнениями. По данным отчета, опубликованного в JAMA, получается, что повышение качества при современной системе здравоохранения оказывается финансово невыгодным и этим занялось ФБР. Выяснилось, что больница в Чикаго зарабатывала в год по 10 млн. долл. За счет ненужных операций, в частности, трахеостомии. На операции в США ежегодно тратится 400 млн. долл., а восстановление пациентов с тяжелыми осложнениями приносит клиникам в 3 раза большую прибыль, чем быстрое выздоровление после успешно проведенной операции. Этот вывод был сделан на основании анализа 34 тыс. случаев в 256 больницах. Каждое послеоперационное осложнение требовало в среднем проведения еще 1820 платных процедур и в целом восстановление после неудачно проведенной операции дополнительно обходилось в 39 тыс. долл. в расчете на 1 пациента с частной страховкой и в 1749 долл. на одного участника программы Medicare. Как бы это странным не выглядело, но больницы для бедных или для тех, у кого не было страховки оказались более заинтересованными в хороших результатах. Все изложенное имеет отношение ко всем трем типам больниц в США: государственным с финансированием по программам федерального и штатного правительства и оказывающим помощь ветеранам, инвалидам, госслужащим, больным туберкулезом и психически больным; частным коммерческим (до 30% всех частных больниц), представляющим собой типичное бизнес-предприятие с индивидуальной, групповой и акционерной собственностью; частным бесприбыльным (некоммерческим), создающимся по инициативе религиозных, этнических групп или местных жителей, на которые приходится до 70% общего коечного фонда. У них полученные доходы идут не на дивиденды держателям акций, а направляются на развитие больницы. Несмотря на бесприбыльный статус, лечение в таких госпиталях является платным Однако нельзя сбрасывать со счетов высочайший уровень развития науки и технологий, а также информационного обеспечения. Так, до 60% всей мировой медицинской литературы, 70% новых медицинских технологий и половина всех созданных медицинских препаратов приходится на США.
К сожалению, в силу ограниченных размеров статьи в нее не попали такие важные разделы американской системы как лицензирование врачей и аккредитация больниц, медицинские стандарты, клинические рекомендации и протоколы, а также национальные программы улучшения здоровья. А в России- вместо программ улучшения здоровья реализуются программы развития здравоохранения, что далеко не одно и тоже. Первая национальная системная программа в США была рассчитана на 1980-90 гг. и называлась "Укрепление здоровья. Профилактика болезней. Цели нации (!)". После подведения ее итогов, где мне довелось присутствовать, была принята новая национальная программа на 1990-2000 гг., названная "Здоровые люди", в которой содержалось 22 приоритета. В 2000 г. было проведено подведение итогов по программе (я тоже присутствовал) и она была пролонгирована вначале до 2010 г., а затем и до 2020 г. Однако, это не снижает ценности статьи, которая посвящена принятой со сложностями, дискуссиями, сопротивлением и компромиссами реформе здравоохранения США. Таким образом, данная статья дает определенное представление о нынешней политике США в сфере здравоохранения и позволяет делать нужные выводы для российского здравоохранения, которое переживает далеко не лучшие времена. Хочется надеяться, что опыт здравоохранения США в более полном объеме может найти свое отражение в будущей монографии Г.Э.Улумбековой.
Засл.деят науки РФ, докт. мед. наук, проф. Комаров Ю.М.
