Юрий Комаров: Еще раз о помощи больным в терминальном состоянииНазад
Юрий Комаров: Еще раз о помощи больным в терминальном состоянии
На основе отзыва на диссертацию Жукова А.Е. на тему: "Научное обоснование подходов к совершенствованию паллиативной помощи инкурабельным больным с онкологическими заболеваниями", представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение.
Краткая предыстория вопроса.
Осенью 2013 г. я получил письмо из Tampa General Hospital (США) от нашей соотечественницы из Кемерово, которая по гранту в 2006 г. окончила Университет Южной Флориды и продолжает заниматься вопросами паллиатив-ной помощи в России с небольшой группой врачей, медсестер и социальных работников. В письме высказана обоснованная неудовлетворенность приказом Минздрава РФ N1343н от 21.12.2012 г., в котором предложена модель паллиативной помощи, противоречащая всей мировой практике. Эта группа активно работает совместно со специалистами из Оксфордского университета (Великобритания) по развитию хосписного движения в Кемерово и Сама-ре. Среди них был и профессор Robert Twycross, по масштабу личности сопоставимый с родоначальницей мирового движения паллиативной помощи Cecily Saunders. В письме отмечена поразившая специалистов профессиональная некомпетентность сотрудников министерства. Встречи указанной группы с сотрудниками Минздрава не привели к позитивным результатам. И тогда Президент Европейской ассоциации паллиативной помощи проф. Sheila Rayne обратилась с весьма доброжелательным письмом к министру Скворцовой В.И., в котором выразила озабоченность в связи с непониманием сотрудниками министерства того факта, что хосписы являются медицински-ми учреждениями, оказывающими медицинскую помощь неизлечимо больным пациентам. В письме было напоминание об определении ВОЗ паллиа-тивной помощи, получившего мировое признание, а также давалось опреде-ление неспециализированной и специализированной паллиативной помощи. С тех пор прошло почти полгода, но ответа на это письмо не было. Все это побудило меня еще раз вернуться к проблеме помощи инкурабельным больным и тут возникла эта диссертация, оппонентом которой я согласился быть.
Актуальность темы
Если здравоохранение начинается с ПМСП (первичной медико-санитарной помощи), то заканчивается оно медицинским уходом и паллиативной медицинской помощью. Медицинский уход - комплексная система поддержки пациентов, их семей, групп населения и общества в целом, включающая в себя медицинский, психологический и социальный компоненты.
Различают общий медицинский уход (младшая медсестра), специальный ме-дицинский уход (сестринский уход), восстановительный или реабилитацион-ный уход, паллиативный уход как часть паллиативной медицинской помощи. Пациентами медицинского ухода являются, как правило, неизлечимые или трудно излечимые больные после инсульта, инфаркта, тяжелого заболевания органов дыхания и др., которые нуждаются в повседневном медицинском на-блюдении и оказании поддерживающей терапии. В последнее время для бо-лее оперативного слежения за такими пациентами применяются специальные датчики и анализаторы, позволяющие вести наблюдение дистанционно, что дает возможность более качественно осуществлять уход, подобрать адекват-ную терапию и увеличить нагрузку на одну медсестру. На основе медицин-ского ухода в развитых странах появилась так называемая "интегрированная помощь", объединившая усилия медицинских и социальных служб в уходе за тяжело больными и престарелыми, что по сути означает медико-социальную помощь, которая активно развивается в Европе при поддержке ВОЗ. Сейчас интегрированная помощь трактуется не только как практика, но и как науч-ная дисциплина. К сожалению, в России такой подход не получил своего раз-вития, а объединение Минздрава с социальными службами (в отличие от других стран) оказалось в нашем варианте и в наших условиях неэффектив-ным. В России эта помощь имеет глубокие исторические корни, особенно после принятия христианства, когда немощные, больные, сирые и убогие могли найти приют при монастырях с бескорыстным уходом сестер-монахинь. Затем появились общины сестер милосердия, традиции которых и легли в основу паллиативной помощи. Большую роль в научно-практическом развитии этого направления играли представители царской династии и из-вестные российские меценаты, которые в отличие от многих нынешних оли-гархов жили и работали в своей стране и старались помогать простым людям. Уход за больными и умирающими людьми существовал еще в древние вре-мена, отношение к неизлечимому больному в процессе исторического разви-тия многократно менялось: от полного невнимания к умирающим больным, поскольку необходимо было помогать имеющим какие-либо шансы на вы-здоровление (этот подход наиболее полно описан Гиппократом), до оказания особой помощи неизлечимому или умирающему больному, поскольку такие больные способны чувствовать, слышать, реагировать и понимать до самого конца.
В европейских странах потребность в паллиативной помощи практиче-ски полностью удовлетворена за счет хосписов, в России эта проблема реша-ется недопустимо медленно. По данным отчетов Минздрава РФ за период 2008-2012 гг. в стране функционировало всего 22 хосписа с числом коек не-многим больше семисот. Пермский край является одним из субъектов Рос-сийской Федерации, где сложилась неблагоприятная картина с оказанием паллиативной помощи населению. При численности населения 2,7 млн чело-век, там существует единственное отделение "Хоспис" на 25 коек, которое способно удовлетворить потребность только 10% нуждающихся. В такой по-мощи нуждаются многие умирающие больные, в том числе страдающие де-менцией и болезнью Альцгеймера (по имеющимся данным, слабоумие на-блюдается у 1,8-2,0 млн пожилых людей в России), постинсультные, постин-фарктные и другие больные, однако, в первую очередь, страдающие от зло-качественных новообразований.
Несмотря на достижения зарубежной и отечественной практики по диаг-ностике и лечению онкопатологии, заболеваемость по данному классу болез-ней остается актуальной проблемой для многих стран. В Российской Федера-ции ежегодно впервые выявляется около 480 тыс. больных с различными он-кологическими заболеваниями. Более 40% впервые выявленные злокачест-венные новообразования имеют III-IV стадию заболевания. Умирает более 300 тыс. больных, из них до 75% нуждались в паллиативной помощи, и толь-ко каждый пятый-шестой пациент смог её получить. Если средний возраст умерших от болезней системы кровообращения превышает показатели ожи-даемой продолжительности жизни (ОПЖ), то по злокачественным новообра-зованиям средний возраст умерших ниже ОПЖ (у мужчин - на 5 месяцев, у женщин - на 12,6 лет), что приводит к немалым потерям трудового потен-циала страны.
Большая часть больных для устранения физиологических проблем, свя-занных в первую очередь с болью, вынуждены обращаться в соматические стационары или вызывать бригаду скорой медицинской помощи, расходы которой по оказанию помощи данному контингенту больных весьма значи-тельные.
В самостоятельную медицинскую специальность паллиативная меди-цина была выделена из медицинского ухода в 1987 г. в Великобритании - родоначальнице хосписного движения. Тогда же было обозначено, что пал-лиативная медицина изучает и оказывает помощь пациентам с активными, прогрессирующими и далеко зашедшими формами заболеваний, чей прогноз длительности жизни ограничен, а помощь сфокусирована на создании луч-шего качества оставшейся жизни. Практически повсеместно за рубежом пал-лиативная помощь бесплатна для пациентов и оплачивается за счет бюджета или благотворительных пожертвований. Паллиативная помощь предназначе-на, в основном, для тяжелых больных в терминальном состоянии. Это в пол-ной мере относится к умирающим онкологическим больным. Сразу же нужно сказать, что в связи с крайне недостаточной социальной профилактикой и поздним выявлением злокачественных новообразований потребность в хос-писных койках в России будет только возрастать. Мировая статистика (World Cancer Research Fund) показывает, что сейчас началась мировая эпидемия ра-ка, и каждый год в мире регистрируются 12 млн случаев рака, что обусловле-но постарением населения, усиливающимися факторами риска, некачествен-ным питанием, изменениями в образе жизни в разрастающихся мегаполисах. Меньше, чем за 10 последних лет число больных раком выросло на 20%, причем почти в четверти случаев (23,3%) рак можно было предотвратить. По данным за 2012 г. Международного агентства онкологических исследований (IARC), включающим наиболее свежую информацию по 28 видам злокачест-венных новообразований в 184 странах мира, чаще всего диагностировались рак легких (13%), рак молочной железы (11,9%), а среди причин смерти от онкологии также лидировал рак легких (19,4%), печени (9,1%) и желудка (8,8%). За последние 4 года распространенность рака молочной железы вы-росла на 20%, а смертность от него - на 14%. В то же время была отмечена значительная диспропорция (которая будет возрастать и далее) между эко-номически развитыми и остальными странами. Упомянутое Международное агентство онкологических исследований (МАИР) было создано в 1965 г. по инициативе ВОЗ и при поддержке Президента Франции Шарля де Голля, ко-торый рекомендовал развитым странам выделять на борьбу с раком хотя бы 0,5% от расходов на военные цели. Российская Федерация входит в число 22 стран членов МАИР.
В течение года от момента выявления рака в России погибает 61% больных с раком пищевода, 54% - раком легких и трахеи, 53% - раком же-лудка, 30,5% - раком прямой кишки, 22,6% - раком молочной железы и 20% - раком матки. Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадий, когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, в домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достой-ных условиях ухода из жизни. Из 500 тыс. ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным рис-ком и более поздним выявлением заболевания. Как отмечалось, каждый год в РФ умирают от рака 300 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (это 152,5 тыс.) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы ос-таться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инноваци-онными препаратами, не для всех доступными. Если же рак выявляется на самом начальном этапе, то до 80% больных прожили бы еще 5 лет и более. Поэтому для раннего выявления этого заболевания необходимо использовать все возможности: самообследование, профилактические осмотры, скрининги (общие и целевые), доврачебный осмотр медсестрой, первичный осмотр любым врачом, как это было организовано ранее и т.д.
Самой распространенной формой рака у женщин является рак молочной железы (РМЖ), ежегодно в РФ регистрируется свыше 50 тысяч новых случаев этого рака, причем пик этого заболевания приходится на 45-50 лет. Заболеваемость за последние 10 лет выросла на 20%. Каждый год от рака молочной железы умирает более 22 тыс. женщин, а их дети остаются сиротами. К факторам риска обычно относят возраст, наследственность, половые гормоны, а роль пролактина до конца не изучена. Если РМЖ выявляется на начальной стадии, то выживаемость достигает 90%, если на второй стадии, то она снижается до 70%, если на третьей - до 40%, а если на четвертой - до 15%. Однако, к сожалению, женщины не идут на профилактические осмотры, хотя в Москве, например, задействовано 86 компьютерных маммографов, на которых можно пройти бесплатное обследование, и все женщины, которым при РМЖ положены противоопухолевые препараты, их получают. Стоимость такого лечения составляет 1,2 млн руб. в год и оно, как считает главный онколог Москвы А.Махсон, увеличивает 5-летнюю выживаемость на 20%. Таким образом, ранняя диагностика помогает предотвратить риск дальнейшего развития рака молочной железы, а своевременное выявление и лечение эндокринных заболеваний снижает риск возникновения этого вида рака на 50%. Именно так считают специалисты-участники конференции "Актуальные вопросы патологии репродукции" (Барнаул, сентябрь 2011 г.). В последние годы в 54 регионах России созданы условия для бесплатного маммологического обследования и частично для лечения препаратами нового поколения. Но женщины не идут, не понимая, что выявленный на 4 стадии рак лечится всего в 13-18% случаев. В России онкоосмотр регулярно проходят не более 20% женщин, а в Швеции - 80%. Однако проблему РМЖ нужно рассматривать только в комплексе - профилактика, ранее выявление, лечение, доказанное мировой практикой, реабилитация, интегрированный уход на дому, в домах сестринского ухода, в хосписах. Даже в Москве имеется всего 8 хосписов на 240 коек.
Успехи в лечении рака не столь впечатляют, несмотря на появление все новых методов и противоопухолевых препаратов.
Практически все отмеченные выше онкологические больные (97%) нуждались в паллиативной медицинской помощи либо в стационарных условиях (хосписы, дома сестринского ухода и т.д.), либо в уходе на дому, но, как отмечалось, только 10% из них могут ее получить. Исходя из расчетов ВОЗ, в России число коек в хосписах насчитывается в 7-8 раз меньше имеющейся потребности в них. Более того в соответствии с приказами министерства N19 от 1991 г. и N944 от 2009 г. расчетное число ставок медсестер (при крайне низкой зарплате) составляет 32,2 на 10 хосписных коек, что в 3-4 раза меньше по сравнению со стандартами созданной в 1988 г. Европейской ассоциации паллиативной помощи. Не повлиял на ускорение развития паллиативной помощи и приказ Минздрава РФ N1334н от 21.12.2012 г., утвердивший по-рядок оказания паллиативной помощи взрослому населению. А как быть с умирающими детьми, ведь для них должны быть созданы специальные детские хосписы? Не спасает пациентов и действующая с 2009 г. национальная онкологическая программа, в которую включились 49 регионов и на нее за три года выделено 22,1 млрд руб. из федерального бюджета на условии со-финансирования. Этих средств может не хватить даже для проведения целевого скрининга на раннее выявление онкопатологии. Кстати, целевые профилактические осмотры (скрининги на рак, диабет и другие болезни) Минздра-вом РФ необоснованно ликвидированы. С 2015 г. все дорогостоящее лечение, в т.ч. онкологических больных, Минздрав планирует перевести в систему ОМС и тогда такие пациенты могут быть обречены. В статье 36 Федерального закона N323 "Об основах охраны здоровья" приведено не совсем точное и полное определение паллиативной помощи, поскольку в нем не содержится необходимость поддержания физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациентов, а также психологическая помощь их семье в течение болезни и в период утраты. Кроме того, этим законом не преодолеваются бюрократические затруднения для облегчения страданий пациентов в частности, для устранения острейшего болевого синдрома. Паллиативная помощь представляет собой конгломерат проблем медицинского, правового, социального и психологического характера. Например, вопрос об эвтаназии впервые поднял и ввел это понятие английский философ Френсис Бэкон еще в 1605 г. Тогда еще не было сильно действующих обезболивающих препаратов и эвтаназия, т.е. лишение жизни, преподносилась как способ сделать смерть более легкой и спокойной. В современном мире в большинстве стран эвтаназия запрещена.
Фактически паллиативная помощь направлена на обеспечение спокойного ухода из жизни умирающим больным и потому в западных странах по-лучили развитие хосписы. В России они, как отмечалось, тоже появились, но потребность больных в этом виде помощи в масштабах страны не изучалась.
Необходимость дальнейшего совершенствования паллиативной помощи больным с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями в стране в целом и крупном промышленном регионе Приволжского федерального округа, в частности, определило актуальность, своевременность и важность исследования, проведенного Жуковым А.Е.
Научная новизна и научно-практическая значимость проведенного исследования определяются тем, что автором впервые на уровне региона в условиях модернизации отечественного здравоохранения изучена распространенность онкологических заболеваний и определена истинная потребность в оказании паллиативной помощи инкурабельным больным. Дана комплексная характеристика пациентов с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Изучен психологический статус, с использованием специальных методик, а полученные результаты позволяют разрабатывать направления деятельности по профилактике будущей психо-соматической патологии у членов семьи умирающего больного. Определены факторы, снижающие качество помощи инкурабельным больным в регионе и разработана структурно-функциональная модель организации паллиативной помощи в виде целостной интегративной системы.
Проанализировано фактическое состояние паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным в г. Перми, определена истинная потребность в ней. Полученные в ходе исследования результаты, рас-ширили объем методик по выявлению физиологических, психологических и социальных проблем инкурабельного больного и членов его семьи.
Разработанные модели "Карта мониторинга ухода за инкурабельным пациентом с онкологическим заболеванием" и "Технология сестринской дея-тельности при оказании паллиативной услуги" обеспечили деятельность медицинской сестры, что повысило качество ухода.
Предложенная в модели маршрутизация больных в соответствии с разработанным критериям отбора для получения паллиативной помощи, позволяют предотвращать экономический ущерб регионального здравоохранения.
Основные положения диссертации Жукова А.Е. широко апробированы и положительно оценены на конференциях российского и международного масштабов. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК, подготовлено 1 информационно-методическое письмо и получено 2 свидетельства об интеллектуальной собственности
Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. Структура диссертации традиционна, работа изложена на 208 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 178 источников, в том числе 69 за-рубежных.
Во введении представлена актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, определены положения, выносимые на защиту
В первой главе проведен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных авторов, посвященный эпидемиологии онкопатологии, теоретическим и практическим аспектам паллиативной помощи в различные исторические периоды её становления.
Эта глава читается с большим интересом, написана прекрасным литературным языком и состоит из ряда разделов. Здесь приведены результаты эпидемиологических исследований распространенности рака, подчеркнуто разнообразие действия различных факторов риска, гендерные различия в онкопатологии и частичная их привязка к определенным возрастам, что делает необходимым знание не только численности населения, но и его возрастно-половой структуры, показано значение канцер-регистров. Следовало бы упомянуть здесь работы А.В. Чаклина, изучавшего географическую распространенность онкопатологии.
Далее, в историческом аспекте представлены различные этапы формирования паллиативной помощи и развития хосписного движения с упоминанием его зачинательницы Сицилии Саундерс с 1947 г. Здесь подчеркнуто, что паллиативная помощь является важной составной частью общественного здравоохранения, основанной на самых гуманных принципах (права пациентов, человеческое достоинство, социальное единство, демократия, равенство, солидарность, свобода выбора и др.), показаны возможности оказания паллиативной помощи в разных учреждениях здравоохранения, на дому и при монастырях, приведены требования к зданиям, помещениям, персоналу, оснащению и к созданию домашней атмосферы уюта. Затем в этой же второй главе представлен обзор современных форм оказания медицинской помощи инкурабельным больным, охватывающий все этапы и все аспекты паллиативной помощи, включая обезболивание. К сожалению, в России пока все эти проблемы не получили поддержку со стороны политических сил, отмечается нехватка персонала и анальгетиков, недостаточность научных исследований, дефицит бюджетных ассигнований, недостаточность мест в хосписах, которых мало и которые нередко расположены в ветхих и аварийных зданиях, не всегда адекватное отношение к больным со стороны родных и близких. Не улучшили положение и некоторые статьи ФЗ N323 "Об основах охраны здоровья в РФ", поскольку государственная поддержка умирающим больным и желающим помочь им меценатам, к сожалению, не просматривается.
Во второй главе изложены методики, даны характеристика и объем материалов исследования. При выполнении работы были изучены законодательные и правовые акты федерального и регионального значения, регламентирующие деятельность по организации медико-социальной помощи инкурабельным пациентам, материалы официальной статистики, карты стационарного больного, что позволило автору обоснованно подобрать методики и составить программу исследования.
Весьма важно, что автор применил в своей работе Международную классификацию ограничений жизнедеятельности, возможностей функционирования и здоровья, а также методику типологии личностей, что оказывало влияние на поведение инкурабельных больных.
Кроме того, здесь были использованы Миннесотский тест (ММРI), проводилась оценка физического и психического состояния больных.
В работе использован современный, адекватный поставленным задачам комплекс методов исследования: статистический, социологический, математическое моделирование. Предложенные методики не требуют больших за-трат материальных средств, создания особых условий для реализации, они легко выполнимы и позволяют провести многоаспектный анализ состояния паллиативной помощи в регионе.
Необходимо особо отметить адекватное применение ранговой корреляции и вероятностного метода Евгения Викторовича Гублера (Ленинград), который вместе с В.С. Генесом из Харькова предложили метод построения прогностических таблиц.
Достоверность полученных результатов обеспечивалась использованием обоснованных выборок (450 инкурабельных онкобольных, 489 психологических тестов - 300 родственников и 189 больных, 150 специальных анкет SF-36, 846 карт стационарного больного отделения "Хоспис", 570 выездных листов станции скорой медицинской помощи, материалы официальной статистики за период 2000-2012 гг.). Всё это представлено в приложении к диссертации.
Научное исследование проведено на современном методологическом уровне с использованием адекватного математического аппарата и компьютерной обработки информации. Статистическая обработка материалов исследования включала альтернативный, вариационный, корреляционный и регрессионный анализ, а также математическое моделирование по теореме гипотез, что позволяет считать полученные А.Е. Жуковым результаты надежными и достоверными.
Материалы собственных исследований представлены в двух главах.
В третьей главе представлены основные показатели состояния здоровья населения и анализ основных эпидемиологических показателей онкологической заболеваемости у населения Пермского края. Дана оценка современного состояния паллиативной помощи больным со злокачественными новообразованиями (ЗНО), изучена потребность в ее оказании.
Автором установлено, что в Пермском крае, так же как в РФ, продолжается рост заболеваемости и распространенности ЗНО. За анализируемый период времени заболеваемость онкологической патологией увеличилась в 1,3 раза. Среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 21,2%. Наибольшее число пациентов было зарегистрировано в возрастной группе 60 лет и старше. Обращает на себя внимание гендерные различия в заболеваемости раком, особенно проявляющиеся, начиная с 30-летнего возраста. Если в структуре заболеваемости в возрасте 30-59 лет у мужчин доля выше, то в возрасте старше 60 лет эта доля заметно выше у женщин как в целом, так и по отдельным формам рака. Среднегодовой темп прироста распространенности онкопатологии составил 18,6%, с 2000 по 2012 гг. уровень онкозаболеваемости достиг 1719,3?215,0 на 100 тыс. населения. Автор пришел к выводу, что в Пермском крае сохраняется тенденция к росту онкологической патологии с линейным течением одногодичной летальности. Следовательно, и потребность в паллиативной помощи, по мнению автора, будет только возрастать.
Автором установлено, что количество посещений в муниципальные ЛПУ г. Перми на протяжении ряда лет остается на одном уровне - среднее число посещений на 1 жителя в год составляет 8,1 человек, из них каждое второе от онкобольного.
Следует отметить, что в настоящее время в Пермском крае реализуются несколько моделей паллиативной помощи: "Хоспис", паллиативное лечение инкурабельных больных в онкологическом учреждении, "симптоматическое лечение по месту жительства", "симптоматическое лечение выездными бригадами скорой медицинской помощи".
Основную нагрузку по оказанию лечебно-диагностической помощи онкологически больным выполняет Краевой онкологический диспансер. Еже-годно через данное учреждение проходит более 200 тыс. человек, из них до 20-25% пациентов нуждаются в оказании паллиативной помощи.
Модель "Хоспис", которая в начале своего существования представляла собой стационар круглосуточного пребывания с выездной службой, а позднее реорганизованное в самостоятельное структурное подразделение муниципального автономного учреждения здравоохранения "Городская больница N10", является вторым по значимости медицинским подразделением, где получают паллиативную помощь больные с неизлечимыми формами онкопатологии.
Обращает на себя внимание тот факт, что каждый шестой инкурабельный онкологический больной получал помощь в соматических отделениях общетерапевтического стационара, каждый четвертый - в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Стоимость лечения одного пациента в этих условиях составляла 45690 руб. Стоимость пребывания одного пациента в "Хосписе" была в 2 раза дешевле - 21196 руб. Математическое моделирование по теореме гипотез показало, что при организации контроля за маршрутизацией больных и обучении уходу их родственников, предотвращенные экономические расходы могли бы ориентировочно составить более 4,8 млн руб.
Автором установлено, что в среднем в скорую медицинскую помощь по г. Перми за день поступало до 14 вызовов от онкобольных. Причем только третья часть всех вызовов была обоснована причиной развития экстренных показаний: терминальные состояния, кровотечение, острая дыхательная не-достаточность, острая задержка мочи. При этом расходы на оказания помощи данной категории пациентов ежегодно достигают порядка 12-13 млн руб.
В целом эта глава отличается тщательностью доказательств, последовательностью изложения.
Особую тревогу вызывает практически полное отсутствие онконастороженности, поскольку в 50,4% случаев онкопатология выявлялась на III-IV стадиях, и, соответственно, прогнозировался рост распространенности ЗНО. Кроме того, показано, что инвалидность от болезней системы кровообращения снижается, а от ЗНО - растет.
В заключительной главе автором представлена комплексная характеристика потребителей паллиативной услуги, которая составлена на основании изучения условий, образа жизни, психологического статуса и качества жизни.
Помимо характерологического и психологического "портрета" пациентов, что само по себе очень важно для понимания того, как больные переносят свои страдания и в какой помощи они больше всего нуждаются, автор показывает, что среди ухаживающих за больными преобладали супруги и ближайшие родственники, а дети и внуки фактически самоустранились от этого. Однако и среди родных отмечалась беспомощность и усталость от безысходности, дефицит знаний, отсутствие времени, экономические трудности, психоэмоциональные нагрузки. К сожалению, помощь им со стороны здравоохранения была минимальна, отмечались трудности с сиделками, психологами, социальными работниками. Немало сложностей возникло и с обезболиванием, хотя автор верно отметил, что боль не только деформирует психику приводит к страданиям, но может полностью уничтожить человека как личность. На качество жизни больных существенно влияют физическая, социальная, жизненная активность, физические и эмоциональные проблемы ограничения жизнедеятельности. Применение теста ММРI показало, что у родственников истощаются психические и физические ресурсы.
Определены факторы, оказывающие влияние на развитие паллиативной помощи в регионе, представлены организационно-методологические подходы к совершенствованию помощи инкурабельным пациентам. На основе анализа влияния факторов на развитие паллиативной помощи, сильных и слабых сторон, возможностей и угроз разработана структурно-функциональная модель организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим.
В работе использовались международно принятые клинические рекомендации, разработанные в США и рекомендованные Европейской ассоциацией паллиативной помощи. При этом предусматривались следующие правила:
- паллиативная помощь должна оказываться подготовленной бригадой квалифицированных специалистов;
- паллиативная помощь должна быть доступной для больного и членов его семьи;
- необходимы обучение и поддержка членов семьи, психологическая по-мощь им;
- требуется адекватное и в достаточной мере назначение анальгетиков и седативных средств;
- необходим широкий спектр различных услуг больным.
Для медсестер автором на основе цикла Эдвардса Деминга разработана логическая схема последовательности действий, а также разработаны критерии отбора и маршрутизации онкобольных. Для оценки результатов предложены критерии качества паллиативной помощи.
В предложенной модели организация паллиативной помощи рассматривается с системных позиций взаимодействия и координации деятельности соответствующих ведомств и служб, маршрутизации больных на основании критериев отбора, мониторинга качества и логической схемы оказания паллиативной, что позволяет повысить ее эффективность и результативность.
В заключении диссертации, как и положено, приведены итоги, обсуждены полученные результаты и определены перспективные направления.
Все разделы диссертационного исследования дают полное представление о путях решения поставленных задач. Материалы каждой последующей главы логично вытекают из содержания предыдущей. Выводы отражают основные положения диссертации. Практические рекомендации соответствуют полученным результатам, они конкретны, реальны для осуществления. Необходимо отметить аккуратность, четкость, грамотность при оформлении диссертации, адекватность использованных графических изображений и статистического аппарата. Автореферат достаточно полно раскрывает содержание и методику работы.
Рекомендуется материалы диссертации издать в виде книги.
Принципиальных замечаний к рецензируемой работе нет. В качестве дискуссии необходимо задать несколько вопросов:
1. Хотелось бы знать, чем обусловлена высокая заболеваемость новообразо-ваниями в ряде районов и городов Пермского края.
2. Почему среди онкобольных мало инвалидов (таблица 4.1)? Что имелись какие-то сложности в оформлении или больные просто по времени не ус-певали всё оформить?
Заключение. Диссертационная работа Жукова Александра Егоровича на тему "Научное обоснование подходов к совершенствованию паллиатив-ной помощи инкурабельным больным с онкологическими заболеваниями" является самостоятельной, научно-квалификационной работой, имеет высокую степень научной новизны и практической значимости. Основные положения диссертации и выводы являются научно обоснованными и доказанными.
Диссертационная работа полностью соответствует требованиям п. 7 "Положения о порядке присуждения ученых степеней", утвержденного По-становлением Правительства РФ от 30.01.2002 г. N 74 (с изменениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 20.06.2011 г. N475) предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение, а ее автор Жуков Александр Егорович заслуживает присуждения ученой степени кандидата медицинских наук.
Официальный оппонент,
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Комаров Ю.М.
