Юрий Комаров: О реабилитации больных с язвенной и желчекаменной болезнямиНазад
Юрий Комаров: О реабилитации больных с язвенной и желчекаменной болезнями
на основе отзыва на диссертационную работу Тихомировой Г.И. на тему "Научное обоснование концептуально-организационных подходов к реабилитации больных с патологией органов пищеварения", представленную на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
Болезни органов пищеварения были и остаются актуальной проблемой клинической медицины, они привлекают к себе внимание как практикующих врачей, так и организаторов здравоохранения. Во всём мире ежегодно увеличивается количество людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Общая заболеваемость населения (по обращаемости) Российской Федерации по классу "Болезни органов пищеварения" возросла с 99,4 на 1000 населения в 1995 году до 112,4 в 2010 году. При этом ежегодный прирост в среднем составил 1,14 на 1000 человек в год. В течение последних 15 лет сохраняются стабильными уровни первичной заболеваемости болезней органов пищеварения: в 1995 году зарегистри-ровано 36,3 на 1000 населения больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, в 2010 - 33,4 на 1000 населения пациентам впервые поставлен такой диагноз.
Существует несколько теорий возникновения заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это нейрогуморальная, сосудистая, инфекционная с Helicobacter pylori, секреторная и другие. Однако в последние годы особенно выделилась роль психогенной и алиментарной (т.е. пищевой) теорий, которые, видимо, и будут способствовать росту этих заболеваний в ближайшей перспективе. Всё это имеет отношение к гастритам, дуоденитам, язвенной болезни, болезням печени и даже поджелудочной железы. В психогенной теории преобладает действие длительного стресса, повышенной тревожности, неудовлетворенность жизни и связанной с этим депрессией. Это является причиной также многих психосоматических заболеваний, алкоголизации и даже самоубийств. Кстати, по данным ВОЗ, депрессия в течение ближайших 30 лет станет ведущим фактором риска. Пищевая теория в настоящее время
также актуальна. По мнению ряда экспертов помимо недоедания, что характерно примерно для 12% населения, на большую часть населения (около 70%) распространяется так называемый структурный голод, поскольку рыбы и рыбопродуктов на душу населения в год потребляется на 61,5% от рекомендуемых медицинских норм. Существует выраженная диспропорция в потреблении разных продуктов питания в группах населения с различным доходом, отмечается неравномерность их потребления в разных регионах страны. Особую озабоченность вызывает качество продуктов питания, которое резко ухудшилось в связи с отменой в 2010 г. обязательной сертификации и обязательного инфекционного контроля, а также введением вместо целого ряда ГОСТов технических условий и технических регламентов. Если ранее производитель продуктов питания отвечал перед государством и практически на каждом производстве была лаборатория, где проверялось соответствие ГОСТу, то теперь производитель отвечает только перед покупателем в соответствии с им самим же подготовленным техническим условием. После этого качество пищевых продуктов резко ухудшилось, в них стали заменять ценные ингредиенты на малоценные, добавлять ароматизаторы, красители, наполнители, стабилизаторы, разрыхлители, трансизомеры, там содержатся фосфаты, нитраты, запрещенный в 1979 г. глутомат, появились просроченные продукты, которые чтобы продать замораживают, используют марганцовку, углекислый газ и т.д. Все это наносит существенный вред здоровью. Так, краситель Е-102 снижает защитные функции организма, Е-110 - это канцероген Судан 1, трансгенная соя способствует онкопатологии, трансжиры из организма не выводятся и нарушают обменные процессы. Отсюда видно, насколько сложно организовать систему охраны здоровья даже в отношении продуктов питания и предупреждение многих заболеваний. Это всё учитывалось в рецензируемой диссертационной работе Тихомировой Г.И., которая провела научное клинико-организационное исследование двух довольно распространенных заболеваний ЖКТ - язвенной и желчекаменной болезней. Работа выполнялась на базе кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Ижевской государственной медицинской академии, 5 больниц и двух санаториев.
Сочетанность поражения, рецидивирующий характер болезни, формирование сопряжённых с болезнями пищеварительной системы психосоматических расстройств, ятрогенный фактор (полипрагмазия при лечении больных, широкое использование нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов и др. препаратов, способствующих поражению органов пищеварения) отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов, увеличивают число пациентов с хроническими формами болезней органов пищеварения. Патология орга-нов пищеварения часто приводит пациента к длительной нетрудоспособности и инвалидности, влечёт за собой большие прямые и непрямые затраты, связанные с непроизведённой продукцией, необходимостью дорогостоящего лечения и реабилитации пациентов, несёт значительный экономический ущерб, поэтому профилактика и противорецидивное лечение этой патологии является не только медицинской, но и социальной проблемой. Всё это еще раз доказывает актуальность и значимость данной работы.
Научная новизна и теоретическая значимость работы определяются тем, что автором представлен прогноз заболеваемости и распространённости патологии пищеварительной системы до 2015 года, выявлены факторы риска формирования рецидивов заболеваний, что позволило разработать подходы для дальнейшего совершенствования образа жизни пациентов по устранению способствующих причин. Проведена сравнительная оценка программ реабилитации в условиях различных организационных форм оказания медицинской помощи. Обоснованы методы восстановительной терапии. Разработана структурно-организационная модель совершенствования реабилитационной помощи пациентам с гастроэнтерологической патологией.
Научно-практическая значимость работы заключается в том, на основе эпидемиологического исследования и результатов клинико-экономического анализа предложены мероприятия по мониторингу и оценке качества реабилитационной помощи пациентам с данной патологией и повышению её уровня. Разработана прогностическая таблица, позволившая улучшить принципы диспансерного наблюдения.
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуж-дены на многочисленных съездах, конгрессах и конференциях, материалы диссертации отражены в 52 публикациях.
Диссертация оформлена по общепринятой схеме и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 373 страницах текста, иллюстрирована 37 таблицами и 39 рисунками. Библио-графический указатель содержит 498 источников, из них - 95 зарубежных.
Во введении обоснована актуальность решаемой проблемы, определена цель, выдвинуты задачи исследования, обозначены его научная новизна и научно-практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации, публикациях и внедрении научных результатов в практику здравоохранения.
В первой главе на основе изучения отечественной и зарубежной лите-ратуры представлен аналитический обзор, посвящённый различным теориям происхождения заболеваний желудка и гепатобилиарной системы, распространённости заболеваний в различных странах и регионах РФ, организации медицинской помощи данной категории пациентов. В главе дана подробная характеристика патогенетических подходов к восстановительному лечению при различных организационных формах и диспансеризации, определены критерии качества жизни больных, страдающих патологией органов пищеварения для оценки эффективности оказания медицинской помощи.
Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение исследования. В соответствии с его целью и задачами были использованы клинические, медико-демографические, социологические, психологические, статистические методы, контент-анализ, метод экспертных оценок, хронометраж, организационный эксперимент и моделирование.
В целом сбор, обработка и интерпретация полученной в процессе ис-следования информации проведены на современном методическом уровне с использованием адекватного математического аппарата. Статистическая обработка материалов исследования проведена с помощью компьютерных программ. Всё это в сочетании с достаточным объёмом материалов исследования позволяет считать, что полученные результаты, заключение и выводы имеют достаточную степень доказательности, надёжности и достоверности.
В последующих главах представлены материалы собственных исследований. Они посвящены изучению распространённости и структуры заболеваемости патологией органов пищеварения. Современная ситуация в системе здравоохранения Удмуртской Республики характеризуется быстрыми переменами. В такой ситуации важным инструментом управления становится стратегическое территориальное планирование, которое позволяет не только определить приоритетные направления развития территории, но и формировать политику здравоохранения в республике. Для принятия эффективных управленческих решений по проведению организационных и лечебно-профилактических мероприятий использовалась кластеризация территорий в зависимости от уровня заболеваемости населения. В ходе проведения исследований выявлено, что среди факторов риска возникновения рецидивов и осложнений заболеваний ведущая роль принадлежит организации медицинской помощи, социальным и экономическим факторам, большинство из них управляемы. Моделирование частоты рецидивов и осложнений и потребности в оперативном лечении среди больных с патологией органов пищеварения при устранении факторов риска подтверждает возможность управления показателями здоровья и позволяет представить резервы его улучшения, а также социально-экономическую значимость мероприятий по первичной и вторичной профилактике.
Впервые разработанные и примененные автором обучающие программы в работе "Школы оперированных" позволили значительно повысить уровень гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов.
Обращает на себя внимание разработанный автором комплексный организационно-функциональный подход к осуществлению инновационной формы восстановительного лечения - применение сеансов психокоррекции и музыкотерапии, как методов немедикаментозного воздействия, что оказало позитивное влияние не только на клиническое течение заболевания, но и на регуляцию нарушенных гомеостатических и адаптационных механизмов.
Положительно, что в диссертационной работе на основании современных методик впервые получены характеристики условий и образа жизни пациентов, оперированных по поводу заболеваний желудка и гепатобилиарной системы, показана роль семьи в безрецидивном течении заболевания, а также представлен алгоритм выявления и диспансерного наблюдения данной категории пациентов, входящих в группу риска. Известно, что при заболевании, тем более после оперативного лечения, имеет большое значение поддержка семьи и в целом её психологический статус. В процессе опроса было установлено, что внимательное отношение к больному было только в половине семей. В каждой четвёртой семье констатирован неблагоприятный психологический климат.
Установлена взаимозависимость частоты осложнений и рецидивов болезни в послеоперационном периоде от уровня подушевого финансирования системы здравоохранения, уровня медицинской активности и санитарной грамотности пациентов с помощью метода многомерной статистики. Результаты исследования показали, что частота рецидивов язвенной болезни и/или её осложнений с одной стороны зависит от обеспеченности ресурсами учреждений здравоохранения, а с другой - от отношения пациентов к своему здоровью. И это очень важно в совре-менных условиях.
Разработанные критерии отбора пациентов для реабилитационной помощи и этапы реабилитации оперированных больных позволят в дальнейшем повысить эффективность восстановительного лечения. Анализ эффективности лечения и реабилитации показал, что продолжительность безрецидивной выживаемости была достоверно выше в группе, где использовался комплекс восстановительных мероприятий, в отличие от группы пациентов, в которой применялись стандартные формы лечения. А уровень качества жизни в группе с применением предложенных автором схем лечения к концу наблюдения приближались к таковому у практически здоровых, что также свидетельствует об эффективности применения комплексных программ реабилитации.
Проведенный сравнительный анализ эффективности оказания восста-новительной помощи при различных организационных формах позволил сделать выводы о высокой эффективности реабилитации в условиях отделения реабилитации санатория и дневного стационара.
Изучение экономических затрат на хирургическое лечение и восстановительный период в условиях стационара показало высокие прямые и непрямые затраты на поддержание здоровья данной категории больных. Важный резерв сокращения экономического ущерба при оказании медико-социальной гастроэнтерологическим больным автор видит в механизме управления реабилитационной помощью, и огромную роль в этом справедливо играют дневные стационары.
Особый интерес представляет заключительная глава, посвящённая концептуально-организационным подходам к реабилитации больных, оперированных в связи с осложнением язвенной и желчнокаменной болезней. Автором на основе проведенного исследования установлено, что совершенствование управлением реабилитационной помощью возможно только при комплексном использовании профилактических, лечебно-диагностических, медико-социальных и организационно-методических мероприятий.
Оценивая оформление диссертации, стиль изложения, представленных в ней материалов, считаю необходимым отметить аккуратность, чёткость, грамотность, адекватность использованных графиков и полноценный научный подход.
Все разделы диссертационного исследования дают ясное представле-ние о путях разрешения поставленных задач, которые полностью реализованы. Материалы каждой последующей главы логично вытекают из содержания предыдущей. Заключение работы содержит обобщённые результаты ис-следования. Выводы отражают основные положения диссертации. Практические рекомендации соответствуют полученным результатам, они конкретны, реальны и реализуют основные положения, вынесенные на защиту.
Автореферат достаточно полно раскрывает содержание и методику работы.
Давая в целом высокую положительную оценку представленной на отзыв диссертации, нужно высказать и отдельные ее недостатки.
Данные о заболеваемости нельзя признать достоверными и объектив-ными, поскольку они регистрируются по обращаемости, которая полностью зависит от постоянно снижающейся доступности медицинской помощи. Так, если в районе не будет окулиста, то и регистрировать глазную патологию будет некому.
Как правило, люди обращаются по поводу болезней органов пищеварения во время приступа (рези, боли, изжога, кровотечение и т.д.), о чем, например, свидетельствует скрытая форма протекания язвенной болезни.
Во внедрении (п. 2) не указано, что внедрено и где.
В тексте глав приведено много литературных источников в полном и развернутом виде, хотя им место в списке литературы.
В работе есть опечатки, пропущена страница 41, вставлены пустые листы.
В таблице 4.1, как и в некоторых других таблицах, где проводятся сравнения показателей, неплохо бы привести достоверность их различий.
Методическая глава не отражает всё многообразие примененных в работе методов. Так, там нет упоминания о регрессионном анализе, не понятно, какой метод и почему выбран для классификации территорий. Эта глава должна обязательно содержать не просто перечень методов, но и их обоснование применения для решения задач исследования с оценкой их погрешностей. Также непонятно, по каким признакам проводилась классификация, не объяснено, почему максимальная заболеваемость была в Завьяловском районе , а минимальная - в Вавожском. Может быть там было разное число га-строэнтерологов? То же самое относится к Игринскому и Ярскому районам.
В таблице 3.4 (основные показатели амбулаторно-поликлинической помощи в республике) приведены официальные данные, которые вызывают некоторые сомнения, например, 10 посещений на 1 жителя в год, почти 90% охват профосмотрами, свыше 70% охват диспансеризацией, треть посещений с профилактической целью. Если приводятся такие данные, то о них нужно что-то сказать.
Помимо этого возникает вопрос о том, почему при высокой рождаемости и, особенно, низкой смертности ожидаемая продолжительность жизни в республике низкая (то есть ниже, чем по стране и в ПФО)?
Видимо данные по России за 2010 г. (таблицы 3.1, 3.2 и 3.3) приведены для того, чтобы показать представительность возрастной структуры республики Удмуртия, или это не так?
Однако эти замечания не носят принципиальный характер, влияющий на само исследование и его результаты, а вопросы носят уточняющий характер и никак не отражаются на высокой положительной оценке данной работы.
Заключение
Докторская диссертация Тихомировой Галии Имамутдиновны "Научное обоснование концептуально-организационных подходов к реабилитации больных с патологией органов пищеварения", выполненная при научном консультировании доктора медицинских наук, профессора Л.Ф. Молчановой и доктора медицинских наук, профессора Н.С. Стрелкова, является самостоятельной, законченной научно-квалифицированной работой, вносящей существенный вклад в решение одной из проблем современного здравоохранения - реабилитация оперированных больных с патологией органов пищеварения, которое существенным образом влияет на восстановление здоровья и трудоспособности.
По своей актуальности, научной новизне, практической значимости, методическому уровню и объёму проведенных исследований диссертация полностью соответствует требованиям пункта 7 "Положения о порядке присуждения учёных степеней", утверждённого Постановлением Правительства РФ от 30 января 2002г. N74, в редакции от 20.06.2011г. N475, предъявляемым к докторским диссертациям, а её автор, Тихомирова Г.И., достойна присуждения искомой учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03 "Общественное здоровье и здравоохранение".
Официальный оппонент, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
