Юрий Комаров: О возможностях и ограничениях государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохраненииНазад
Юрий Комаров: О возможностях и ограничениях государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении
В ноябре 2013 г. планируется начать рассмотрение в Государственной Думе РФ законопроекта "Об основах государственно-частного партнерства в Российской Федерации", подготовленного во исполнение поручений Правительства РФ от 23.12.2011 г. и от 28.04.2012 г.
Официальной причиной появления этого законопроекта послужила невозможность осуществить бюджетное финансирование всей необходимой публичной инфраструктуры ввиду существенных бюджетных ограничений. Однако, в 2011 г. еще не было достаточно оснований для секвестирования бюджета и для привлечения коммерческого бизнеса для выполнения государственных обязательств, что говорит об ускоренной в связи с бюджетным дефицитом реализации заблаговременно продуманной политики.
Необходимость появления такого проекта закона обусловлена достаточно узкими рамками существующих норм законодательства, а также тем, что в большинстве субъектов Федерации по этому поводу уже приняты решения. Например, 25.04.2013 г. было Мособлдумой принято постановление о проекте закона Московской области "Об участии Московской области в государственно-частном партнерстве". Во всех этих документах речь идет о привлечении инвестиций в экономику страны, а также о повышении качества и доступности предоставляемых населению услуг в форме договорных отношений, концессионного соглашения и т.д. Государство при этом предоставляет частному партнеру имущество в его владение или пользование и результаты интеллектуальной деятельности в государственном секторе, а частный партнер должен обеспечить полное или частичное финансирование, эксплуатацию и техническое обслуживание объекта партнерства. В итоге все сводится к измененным формам собственности. Видимо, этот закон сможет успешно содействовать расширению строительства, производству товаров промышленного, сельскохозяйственного и бытового назначения и то, если частный бизнес увидит привлекательность для своих инвестиций. Между тем, в указанных сферах и сейчас роль государства не является определяющей (за исключением отдельных государственных компаний), а вот в социальном секторе (имеется в виду здравоохранение, образование, социальное обеспечение, фундаментальная наука и культура) роль государства и, соответственно, бюджетного финансирования (в основном из средств налогоплательщиков) является весьма значимой. Так не об этих ли сферах речь идет в законопроекте, где говорится о предоставляемых населению услугах? Этот вопрос применительно к здравоохранению следует рассмотреть более подробно. В своем недавнем и обширном интервью РИА АМИ министр здравоохранения РФ В.Скворцова подчеркнула, что важнейшим направлением деятельности Минздрава РФ становится активизация ГЧП. И первые шаги в этом направлении уже сделаны: частным клиникам разрешено участвовать в системе ОМС, в больничном секторе московского здравоохранения начали действовать концессионные соглашения. Теперь, как считает министр, стоит задача активного вовлечения частного бизнеса в процесс оказания медицинской помощи, а начинать этот процесс предполагается с амбулаторного, а не стационарного звена. Кроме того, по мнению министра, ГЧП может расшириться на технологии ведения пациентов, составление функциональных обязанностей, графиков работы врачей, что никак не является привлекательным для частного бизнеса. Высказана также готовность закупать медицинские услуги у частных клиник за государственный счет. Ну, и конечно же, шла речь о развитии ГЧП в производстве медицинской продукции.
На наш взгляд, наиболее продуктивным ГЧП может быть в тех разделах здравоохранения, которые остро нуждаются в инвестициях. К ним относятся производство фармацевтических препаратов, вакцин, сывороток, бактерийных и вирусных препаратов, медицинской техники и мебели, изделий медицинского назначения, если оно еще осталось в ведение государства. Однако, при этом не следует забывать, что частный бизнес может прийти в здравоохранение только в том случае, если ему будет гарантирована прибыль в возможно короткие сроки. При этом нужно учитывать вклады обеих сторон, риски и многое другое, что имеет отношение к проектному анализу. На долгосрочные инвестиции в наших современных условиях рассчитывать не приходится.
Следующая сфера для ГЧП в здравоохранении- это технологические процессы, куда относятся медицинские технологии (профилактики, лечения и реабилитации), штатные расписания, графики работы, должностные обязанности и многое другое, чем, скорее всего, частный бизнес заниматься не будет, поскольку это дело не приносит ощутимой прибыли, возможно, за исключением информационно-коммуникационных технологий.
Далее, возможно частичное ГЧП в организации отдельных видов медицинской помощи (реабилитация, санаторно-курортное оздоровление и восстановление оздоровительных профилакториев, медицинский уход и паллиативная медицинская помощь, восстановление системы ЛТП и др.).
Мы уже писали о той роли, которую могут сыграть частные клиники в государственной системе здравоохранения (О перспективах развития частной медицины в России, 2013) и в принципе это возможно в качестве:
-дополнения, когда частные клиники развивают отсутствующие в государственных медицинских организациях необходимые виды помощи;
-замещения, когда при одних и тех же видах помощи они в частных клиниках оцениваются как более оперативные, качественные и доброжелательные, хотя врачи везде с одной и той же подготовкой по одним и тем же программам.
Опросы показывают, что из всего населения только 6.2% готовы выбрать частную клинику для амбулаторного лечения. Частная медицина, в основном, не рассчитана на бедных и относительно бедных людей (а таковых у нас в совокупности 70%), не рассчитана она и на очень богатых, которые предпочитают лечиться за рубежом. Пациентами частной медицины могут быть некоторые люди из числа относительно бедных (эпизодически), родственники богатых людей и, главным образом, представители постоянно растущего среднего класса. При государственно-бюджетной модели здравоохранения частная медицина на отдельные виды медицинской помощи может получать государственное задание на договорной основе. Но партнерство- это объединение, это отношения, построенные на общих интересах при равноправии сторон. Поэтому участие частной медицины в решении государственных задач не может считаться партнерством в силу разных интересов: бизнес продает товар, а государство платит за него.
И, наконец, последняя сфера приложения ГЧП- это медицинские учреждения, амбулаторные (включая СМП) и стационарные. Здесь возможны варианты: вложения в строительство, реконструкцию, модернизацию, эксплуатацию, обеспечение вспомогательными службами (питание, дезинфекция, стерилизация, уборка, банно-прачечные работы и т.д.). Например, в Самаре запланировано строительство кардиохирургического стационара на 50 коек при 8 операционных на правах как бы ГЧП. Вопрос в том, что с этого будет иметь коммерческая компания "Современные медицинские технологии" как частный партнер? Она же должна вернуть потраченные средства и получить еще прибыль. Не означает ли это, что этот стационар перейдет в собственность частной компании и больные туда будут поступать исключительно на платной основе? А если и так, то все равно компания сильно рискует, т.к. должна будет спустя немалое для нашей страны время возвращать средства в условиях неопределенности и правовой беззащитности. Риск, конечно есть, но насколько он оправдан- вот в чем вопрос. И другое, а хорошо ли от этого будет всем нуждающимся пациентам, по сравнению с числом которых это стационар представляет каплю в море, поскольку за год там сможет пролечиться всего 1000-2000 пациентов- представителей среднего класса. В Москве с помощью ГЧП открываются кабинеты общих врачебных практик, реконструируется роддом под перинатальный центр, ведется строительство нового корпуса одной из больниц. В Татарстане на этой же основе будет обеспечена работа Центра планирования семьи. Имеются и другие примеры ГЧП в здравоохранении, но нигде не говорится о договорном паритете, о том, каков в каждом конкретном случае резон частного бизнеса, какова будет форма собственности при этом, что от всего этого выиграют пациенты. Судя по всему, единственным источником восстановления затраченных средств и получения прибыли является переход на платную медицинскую помощь. А чтобы не было противоречия с Конституцией РФ форма собственности государственных и муниципальных медицинских учреждений будет изменена. Отсюда четко прослеживается проводимая политика в здравоохранении. В то время, как в других странах усиливается государственная ответственность за здравоохранение (даже в США), в России тихой сапой разрушается государственное здравоохранение.
Полное содержание и обеспечение лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях в рамках ГЧП, по нашему представлению, практически невозможно вследствие разных и даже прямо противоположных интересов и целей. Так, государство политически и экономически должно быть заинтересовано в увеличении среди населения здоровых лиц, а от медицинских учреждений должно ожидать возможно полное восстановление здоровья и трудоспособности в короткие сроки с использованием всех современных возможностей, с тем, чтобы выздоровевшие могли внести свой вклад в рост производительности труда, в то время, как медицинский бизнес, ориентированный на получение прибыли, подспудно заинтересован в росте числа больных, к тому же в тяжелом состоянии, которые будут длительно лечиться и приносить выгоду медицинскому и фармацевтическому бизнесу.
В тоже время использование имущества в медицинских целях, например, поликлиник во внерабочие часы в рамках ГЧП можно только приветствовать, поскольку у пациентов появляется возможность выбора.
Во многих странах государственные и частные системы здравоохранения являются независимыми друг от друга и не перекрещиваются. Более того, само понятие ГЧП неправомерно, т.к. ни в одной стране государственные медицинские учреждения не взаимодействуют с частными и потому там развивается общественно-частное партнерство (Public- Private Partnership, а не State- Private Partnership). А понятие "государственное" в мире совсем не тождественно понятию "общественное" (как это отмечено в законопроекте), поскольку во многих странах имеет место "общинное здравоохранение", существующее и финансируемое за счет общины при контроле со стороны общественности (при возможных дотациях с вышестоящих уровней), что дает им право называться общественными (public) медицинскими учреждениями. Кроме того, в мире практикуется взаимодействие негосударственных медицинских учреждений (с негосударственной формой собственности), коммерческих и некоммерческих. Во многих странах, например, в Дании, частные медицинские учреждения работают независимо и не создают там какую-либо конкуренцию государственному здравоохранению, и там нет ГЧП. Правда, некоторые приводят данные по Великобритании, где частный капитал намерен вложить в здравоохранение значительные средства в течение последующих 20 лет, и данные по Германии, где с привлечением частного капитала строится до 22% новых больниц. Но это никак нельзя назвать ГЧП при оказании медицинской помощи, поскольку в Великобритании- это только дополнительные вложения при прежней форме собственности, а в Германии и так все больницы практически являются негосударственными. Другое дело, когда частные фирмы или отдельные предприниматели берут коммерческий кредит (при поручительстве государства) и на эти деньги строят частные поликлиники и больницы, оснащают их. Иначе говоря, при этом предполагается развитие частной медицины, а не передача рентабельных и хорошо оснащенных государственных и муниципальных медицинских учреждений в частные руки. Однако, согласно подготовленному законопроекту государственные медицинские учреждения могут сдаваться в аренду частным клиникам или в концессию с возможным субсидированием из бюджета. Минздрав РФ планирует создать еще один специальный Координационный совет по развитию ГЧП в здравоохранении. В рамках этого совета будет разработана еще одна концепция, в которой будет изложено, что такое партнерство предполагается развивать на всех уровнях оказания медицинской помощи, что вызывает множество вопросов, при одновременном развитии аутсорсинга. И хотя министр здравоохранения РФ в упомянутом интервью заявила, что развитие ГЧП "не означает начало перехода на платную медицину", в это верится с большим трудом. Далее она сказала, что программа государственных гарантий (ПГГ) по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, которая уже более, чем на 80% обеспечивается за счет ОМС, будет продолжаться и в дальнейшем. Но, что это за программа и как она реализуется в регионах страны нами было показано в статье "Об итогах реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2012 г.". Кроме того, получается, что вклад бюджета в ПГГ составляет менее 20% и даже эти средства планируется отдать в частный бизнес. Одновременно министр здравоохранения на страницах "Независимой газеты" высказалась о том, что закрытие многих лечебно-профилактических учреждений- это миф, на который общество очень остро реагирует. В тоже время ей пришлось признать, что такая тенденция все же имеет место как в необоснованном, так и в обоснованном виде. В качестве обоснования приводится зарубежный опыт, когда там стационары закрываются и акцент переносится на амбулаторную помощь. Тенденция абсолютно верная, но в наших условиях (значительные расстояния, состояние дорог, транспортные сообщения, коммуникации, вымирающие села, поселки и др.) резать по живому, как это делает Минздрав РФ, нельзя и проводить такую политику следует осторожно и не сразу. Мы уже неоднократно писали о том, что медицинская помощь общего типа ( ПМСП с общей врачебной практикой, общая скорая медицинская помощь, зубоврачебная помощь, упрощенная служба родовспоможения, аптечные киоски и т.д.) должна быть максимально приближенной к населению и при этом экономические критерии не должны быть определяющими и довлеть над медицинскими показаниями. Поэтому эта помощь должна относиться к муниципальному уровню. И старообрядцы, не желающие покидать обжитые места, на которых почему-то ссылается министр, здесь не причем. А вот вся специализированная медицинская помощь (амбулаторная специализированная, скорая специализированная, этапная стационарная и высокоспециализированная) может с учетом экономической эффективности находиться на отдалении при возможности доступа к ней при направлении туда пациентов, при выезде оттуда консультативных лечебно-профилактических бригад специалистов, а также дистанционного консультирования. Здесь вполне допустимо и укрупнение медицинских учреждений. Однако, досокращались до того, что министр на страницах прессы признала, что дальнейшее сокращение коечного фонда в стране нецелесообразно.
Таким образом, содействуя широкому развитию ГЧП в здравоохранении, Минздрав РФ надеется на привлечение дополнительных средств в систему, а о пациентах, для которых платность медицинской помощи будет нарастать, как всегда не подумали. Между тем, при ГЧП может нарастать платность медицинской помощи с дальнейшей коммерциализацией и приватизацией (и для этого рельсы уже проложены), что приведет страну к губительной системе полностью платной медицины. Поэтому таким инструментом как ГЧП следует пользоваться осторожно, с оценкой возможных ближайших и отдаленных последствий. Если в некоторых случаях такое партнерство может принести ощутимую пользу, прежде всего для пациентов, то в других случаях, даже обеспечивая более высокий по качеству уровень платной медицинской помощи, ГЧП может не приветствоваться населением.
Вместе с тем, частной медицине лучше, с одной стороны, развиваться без какой-либо связи с государственными структурами, а, с другой,- не выпячивать свои достижения, ибо в современных условиях могут найтись люди, которым понравится этот бизнес и они смогут итеративными усилиями прибрать его к рукам.
Как нами отмечалось в предыдущей статье, на будущее частной медицине следует интенсивнее развивать востребованные виды медицинской помощи, которые либо не может обеспечить государственное здравоохранение либо делать тоже самое, только более качественно и с лучшими результатами, и в наших условиях гораздо безопаснее иметь свою самостоятельную сферу и поле деятельности. Не следует забывать, что под ГЧП в РФ обычно понимается сотрудничество по типу концессии, т.е. сдачу в аренду частному бизнесу успешно функционирующее государственное или муниципальное медицинское учреждение, которое за счет расширения платной помощи сможет приносить прибыль. Этому содействует действующий ФЗ N115 от 21.07.2005 г. "О концессионных соглашениях". Все изложенное можно учесть Комитету по здравоохранению Государственной Думы при принятии взвешенного решения о государственно-частном партнерстве в здравоохранении, в полном или усеченном виде.
Комаров Ю.М.. докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей.
