Юрий Комаров: О новой стратегии Минздрава РФ.Назад
Юрий Комаров: О новой стратегии Минздрава РФ.
Мы уже неоднократно писали о том, что Минздрав РФ изумлял и продолжает изумлять специалистов подготовленными на скорую руку документами, содержащими немалое число несуразностей (статьи "О жирафе и слоне в посудной лавке здравоохранения", "Большая работа при отрицательном КПД", "Вместо концепции предложена программа", "Об ошибках при использовании показателей здоровья и здравоохранения", "Неугомонный Минздрав" и др.). Однако этот процесс продолжается, хотя и с несколько замедленными темпами ускорения.
Так, приказом министра здравоохранения РФ N 465 от 15.07.2013 г. созданы три совместные с Экспертным советом Открытого правительства рабочие группы по разработке концепции организации системы здравоохранения, по интеграции саморегулируемых организаций в систему здравоохранения, по развитию лекарственного обеспечения населения. В состав рабочих групп включены уважаемые специалисты, однако возлагать большие надежды на создание прорывной и перспективной концепции здравоохранения пока преждевременно хотя бы потому, что обозначенные для рассмотрения приоритетные вопросы носят тактический сиюминутный и прикладной (например, ценообразование, риски в системе ОМС, правила разработки и контроля стандартов и т.д.), а не концептуально-перспективный характер и, уж тем более, к Стратегии охраны здоровья в стране не имеющие даже отдаленное отношение.
В октябре 2012 г. Минздравом России была разработана Государственная программа "Развитие здравоохранения до 2020 г.", утвержденная затем Правительством РФ и на финансирование которой до 2020 г. планируется потратить 27 трлн. руб., что является недостижимым в связи с дефицитом бюджета. Программа в 2013 г. была дополнена планом мероприятий, состоящим из 5 разделов: совершенствование оказания медико-санитарной помощи, совершенствование скорой помощи, совершенствование специализированной помощи, в т.ч. ВМП, совершенствование паллиативной помощи, общие вопросы. Как видно, сплошное совершенствование. Указанная программа включает в себя достаточно много разноплановых направлений, что делает ее мало реальной. Развивать все одновременно не позволяют себе даже богатые страны. Самый главный риск этой программы, что её финансирование, в том числе увеличение оплаты труда медицинских работников, расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь и другие статьи, предусмотрено за счет увеличения поступлений средств из бюджетов регионов. Вместе с тем, большинство из бюджетов субъектов РФ дефицитны и не могут обеспечить даже существующие сегодня и заниженные расходы на территориальные программы государственных гарантий (ПГГ). К тому же, эти программы не основываются на научных данных о здоровье населения и его потребностях в медицинской помощи.
Может быть именно поэтому в развитых странах разрабатываются и реализуются, как это и должно быть, программы улучшения здоровья людей, нацеленные на конкретные и важные для каждой страны результаты и приоритеты, а в нашей стране они направлены на развитие здравоохранения и его служб, т.е. на средства улучшения работы медицинских учреждений, что далеко не одно и то же и требует разных усилий с разной степенью ответственности. Развивать здравоохранение и укреплять его материально-техническую базу- это совсем не означает, что здоровье граждан будет улучшаться, хотя и само здравоохранение требует особого внимания и обоснованных преобразований в направлении приближения к его перспективной организационной модели.
Очередная "новация" Минздрава РФ повергла в шок и пациентов, и врачей. Теперь врач должен объяснить пациенту, что он намерен с ним делать, как осматривать, какие проводить обследования и какие давать назначения, что и почему. Но на это дополнительное время не выделяется. А пациент должен подготовить письменное согласие на осмотр, инъекции, процедуры и другие вмешательства, указав, что ему понятно, что, зачем и как с ним будут делать. Видимо, уже больше улучшать нечего и осталось сделать последние штрихи. Однако, нет предела совершенству. Приказом Минздрава РФ N395 от 21 июня 2013 г. вместо существовавших ранее многочисленных (16) диетических столов для больных с разными заболеваниями и состояниями утверждены для стационаров новые нормы питания. Теперь вместо мяса белок будет поступать из сухих композитных смесей, уменьшится содержание капусты, рыбы и рыбопродуктов, но зато предусмотрено увеличение макарон, пшеничного хлеба, картофеля, крахмала, суррогатного кофе, какао. И считается, что проект данного приказа прошел общественное обсуждение, поскольку некоторое время повисел на сайте Минздрава РФ. Вот такая забота о больных. Интересно, сколько бы выдержали такую диету сами разработчики и чиновники?
С 1 июля 2013 г. в соответствии с приказом Минздрава РФ врачи обязаны выписывать рецепты на лекарства, указывая не название конкретного препарата, а его международное непатентованное наименование, т.е. название действующего вещества. При этом предполагается, что аптечный провизор разъяснит пациенту, в чем суть действующего начала и чем лекарства с его включением отличаются друг от друга. Это можно оставить без комментариев.
В приказе Минздрава РФ N121н от 11.03.2013 г. "Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг)...>> практически все виды помощи перепутаны: доврачебная и врачебная ПМСП, общая помощь и специализированная, скорая помощь и неотложная и т.д. На основании распоряжений Минздрава РФ в Москве издается приказ N3764 "О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе". В этом приказе расписано, каких больных скорая медицинская помощь должна доставить в стационар, а каких- долечивать в поликлиниках. Такое впечатление, что раньше, до установок чиновников врачи скорой помощи не знали, кого нужно направить в стационар. Совершенно ошибочно определена роль неотложной помощи, которая должна осуществлять динамическое наблюдение пациентов врачами, хотя у неотложной помощи совсем иные задачи. Более того, ее разделили на амбулаторную и стационарную, видимо, перепутав с оказанием стационарной помощи больным по экстренным медицинским показаниям. Именно отделения неотложной помощи, по замыслу чиновников, должны контролировать состояние больных. Далее приводится совершенно неадекватный перечень состояний больных, которых по приказу не рекомендуется госпитализировать. Сюда отнесли неосложненный гипертонический криз, значит, нужно подождать, когда появятся осложнения (а осложнения могут привести к летальным исходам), хроническая сердечная недостаточность, а при острой помощь с учетом времени доезда может непонадобиться вообще, носовое кровотечение, не впервые возникшая острая задержка мочи, что нужно устранять срочно и не в домашних условиях и т.д. Понятна цель издания такого приказа- переполненные больницы (в которых, правда, планируют сократить число коек на 30%), но думать нужно не о койках, а о больных. Совершенно правильно поступил Росздравнадзор, отменивший этот приказ.
Как сообщает главный терапевт Москвы В.Тюрин, по новым правилам Минздрава РФ диспансеризация всего населения будет проводиться теперь один раз в три года, а в промежутках- контрольные осмотры, лабораторные и инструментальные исследования. Очень жаль, что опять перепутаны диспансеризация и периодические профилактические осмотры, что далеко ни одно и тоже. Именно профилактические осмотры будут проводиться с периодом один раз в три года, хотя для этого оснований нет никаких, о чем говорится в нашей статье "В защиту диспансеризации" (2013). В последнее время Минздравом РФ подготовлен давно назревший проект приказа, регулирующий правила и условия предоставления медицинской документации (или копий), а также законопроект о попечительских советах, которые ранее существовали в царской России и теперь почти повсеместно функционируют за рубежом. Вызывает сомнение возможность общественного контроля за деятельностью медицинских организаций при рекомендуемом законопроектом (пункт 5) составе участников попечительских советов.
Ну и наконец последнее новшество в виде проекта приказа Минздрава РФ "Об утверждении информационно-коммуникационной стратегии по формированию здорового образа жизни, борьбе с потреблением алкоголя и табака, предупреждению и борьбе с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ на период до 2020 г.". Видимо, Минздрав стал специализироваться на подготовке программ, концепций и стратегий. В недавней статье "Образ жизни и здоровье" (2013) мы разобрали некоторые факторы и условия, определяющие образ жизни, с их влиянием на здоровье населения, что позволяет более не возвращаться к этому вопросу, а сконцентрировать внимание именно на упомянутом проекте приказа. В самом начале следует отметить, что основная цель стратегии сформулирована ошибочно. А она патетически звучит так: "Основной целью Стратегии является снижение заболеваемости и смертности населения Российской Федерации за счет снижения распространенности основных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни у населения". Прочитав это, все должны встать, стоя аплодировать авторам и требовать немедленного и полного финансирования этой стратегии. Между тем, у специалистов может вполне резонно возникнуть вопрос о том, как можно с помощью информационно-коммуникационной "стратегии" так снизить воздействие факторов риска, чтобы повлиять на снижение заболеваемости и, особенно, смертности. Ведь проблемы заболеваемости и смертности носят цикличный характер, они обусловлены возрастно-половой структурой населения и уровнем развития системы охраны здоровья, имеющей целью сохранение и укрепление здоровья населения, с ответственностью за нее государства. Даже если обеспечить самый высокий уровень оказания медицинской помощи и развития медицины, то это может существенно повлиять на повышение удовлетворенности пациентов и лишь в малой степени отразится на здоровье граждан, поскольку в данном случае целью является предупреждение болезней и раннее их выявление медицинскими средствами, полное или частичное (по возможности) восстановление здоровья и трудоспособности по медицинским и санитарно-гигиеническим причинам. Это и есть отраслевая ответственность, поскольку все "поломы" здоровья происходят вне традиционного здравоохранения, в сферу внимания которого попадают пациенты, нуждающиеся в медицинской профилактике или в "ремонтно-восстановительных работах". В последнем докладе ВОЗ о здоровье мира говорится о том, что не следует измерять результативность здравоохранения через показатели здоровья и что затраты на здравоохранение в абсолютном виде и в долях от ВВП практически никак не коррелируют с уровнем здоровья населения. Этому можно только порадоваться: ВОЗ уже дозрела до понимания роли системы охраны здоровья и традиционного здравоохранения, а вот Минздрав РФ пока еще далек от этого. Отсюда следует, что здоровье должно иметь статус главной социальной и экономической ценности общества, являться важным фактором национальной безопасности и одним из обобщающих критериев эффективности управления обществом, а система охраны здоровья должна получить главный приоритет среди всех общественных ценностей. В принципе здравоохранение может влиять только на информированность граждан и пропаганду здорового образа жизни, условия для ведения которого- прерогатива государства. Например, как можно повысить уровень физической активности без создания для этого необходимых условий? Ведь ранее были доступны и бесплатны спортивные секции и кружки, повсеместно распространены спортивные площадки, дворовые катки, освещенная лыжня, междворовые бассейны и т.д. Сейчас этого ничего нет, а имеющиеся малочисленные спортивные секции мало доступны для всех в силу их платности. При этом 84.8% не занимающихся физкультурой или занимающихся редко охотно бы приобщились к таким занятиям, если бы были созданы для этого необходимые условия (ВЦИОМ, 2013). Или как можно организовать рациональное по структуре и качеству здоровое питание для всех в нынешних условиях? Правда, известно, что почти 30% людей не знают, какова должна быть структура питания, а до 80% не ориентируются в физиологических нормах потребления жиров, белков, углеводов и витаминов. Но что может измениться, если люди об этом узнают, кто будет обеспечивать им необходимый и качественный набор продуктов питания при отмененных ГОСТах и внедренных технических условиях и технических регламентах, позволяющих добавлять в продукты питания различные не допускаемые ранее ингредиенты. А сделано это было для удобства и прибыли производителей, полностью игнорируя мнение потребителей. Особое любопытство вызывает возможность с помощью этой стратегии вести борьбу (на словах или на деле?) с потреблением алкоголя, табака, наркотиков, какими методами, силами и средствами она будет реализовываться. Возникает также вопрос, почему из всех возможных аутопатогенных зависимостей, а их насчитывается около двадцати, выбраны всего три. А что делась с распространяющейся токсикоманией или с интернет-зависимостью, экстрим-зависимостью и т.д., которые также наносят свой вред здоровью населения. Поскольку в документе об этом ни слова, то можно предположить, что Минздрав РФ по умолчанию против них не возражает. Из проекта приказа в очередной раз видно, что у работников Минздрава РФ достаточно ошибочное представление о диспансеризации, как было ранее, так сохраняется и по сегодня. Удивительно, но вследствие реализации информационно-коммуникационной стратегии ожидается увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). Другое дело- ожидаемая продолжительность здоровой жизни (без болезней и инвалидности), но и на этот показатель данная стратегия влиять не может. Хотелось бы напомнить, что ОПЖ- вероятностная величина, рассчитываемая для каждой возрастно-половой группы населения на основе специально построенных таблиц смертности или дожития. Отсюда ясно, что никакой информацией повлиять на ОПЖ практически невозможно. Большие сомнения вызывают и многие другие приведенные индикаторы как результат информационно-коммуникационных технологий, например, снижение смертности от самоубийств и т.д.
Таким образом, анализируемый документ никакого отношения к стратегии не имеет и скорее напоминает собой план действий с конкретными задачами и мероприятиями. Он нуждается в значительных целевых и содержательных изменениях, в том числе в изменении сложного и длинного названия и только после этого, с учетом всех поступивших замечаний и предложений, он может быть принят. Хотя и это не факт, поскольку по своему содержанию он вполне может носить не самостоятельный характер, а войти в программу по формированию здорового образа жизни в качестве раздела.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей
