(или отзыв официального оппонента на диссертацию
Леванова Владимира Михайловича
"Научное обоснование использования электронных технологий в условиях модернизации здравоохранения на региональном уровне", представленную на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение)
В последние годы совершенно справедливо ставится вопрос о повышении качества и доступности в здравоохранении, что особенно важно на фоне почти полностью ликвидированного муниципального здравоохранения и резкого снижения доступности медицинской помощи. В первую очередь эта проблема имеет отношение к жителям села (26.2% населения), малых городов и поселков. По маркой модернизации здравоохранения закрываются многие больницы, поликлиники, родильные койки, которые считают мало эффективными по соотношению затраты-результаты. Однако в здравоохранении деньги никогда не были целью, а необходимым условием функционирования системы. В результате медицинская помощь становится мало доступной для большинства граждан страны. Между тем, помощь общего типа (педиатрия, терапия, гериатрия, мелкая хирургия, акушерство, гинекология, профилактика) должна быть максимально приближена (лучше в лице правильно подготовленного врача общей практики) к населению. Это же относится к зубоврачебной и медикаментозной помощи общего назначения, а специализированная медицинская помощь может быть на некотором отдалении в межрайонных, крупных городских, областных и республиканских поликлиниках и больницах. Расстояния, состояние дорог и транспортное сообщение, включая скорую медицинскую помощь и санитарную авиацию, должны быть определяющими при оказании помощи больным по экстренным медицинским показаниям и с острыми состояниями, для чего должны быть отработаны маршруты движения больных. Во всех остальных случаях возможны три способа оказания специализированной консультативной помощи больным: при направлении их к специалисту, организация выездных бригад специалистов на места, дистанционное консультирование. Одним из возможных вариантов организации работы по третьему направлению является ускоренное развитие информационных технологий. После того, как кибернетика (Норберт Винер) получила повсеместное признание, в разных отраслях стали создаваться информационные системы, возможности которых определялись наличным парком ЭВМ, программными средствами, уровнем развития науки и технологии, а также пониманием их целесообразности и важности. В нашей стране в здравоохранении и медицине они стали возникать в 1960-ые годы. Вначале стали появляться медицинские информационные системы, связанные с учетом больных и их состоянием, с созданием соответствующих баз данных и расшифровкой результатов ряда обследований, именно с этим направлением связаны работы Н.М. Амосова, Р.М.Баевского, А..А. Вишневского, М.Л.Быховского, Е.В Гублера, О.П. Минцера, В.Г. Мельникова и других. Одновременно шли работы по созданию "искусственного интеллекта". Далее они применялись в качестве автоматизированных систем управления (АСУ) и охватывали ресурсные подсистемы здравоохранения (финансирование, кадры, бухгалтерский учет, медицинская статистика, лекарственное обеспечение и т.д.), затем они стали включать в себя не только статистический учет, но и "интеллектуальные" и аналитические системы типа подготовки вариантов управленческих решений, исследования операций и моделирования (Гаспарян С.А., Китов А.И., Поляков Л.Е., Мазур М.А., Бессоненко В.В.,Венедиктов Д.Д., Чеченин Г.И., Мартыненко В.Ф. и др.). Работы велись на разных уровнях управления здравоохранением и в медицинских учреждениях разного типа. И только после этого в последние десятилетия в связи с развитием сотовой связи и интернета появились возможности для дистанционной диагностики (Кобринский Б.А., Столяр В.Л.), телемедицины (Орлов О.И.), включающей консультативные и образовательные возможности. Сюда же примыкает создание мобильных телекомплексов и систем домашнего мониторинга. Передвижные консультативно-диагностические центры с мобильными телемедицинскими комплексами в виде поездов "Здоровье", "терапевт Матвей Мудров", "хирург Николай Пирогов" успешно функционируют многие годы в ОАО "РЖД" (Атьков О.Ю.). А пионером создания передвижных телекомплексов в стране является М.Я.Натензон. Идеи международной системы медицинского консультирования (при отсутствии языковых барьеров и совпадении технических и программных возможностей) выдвигает Н.В.Ушакова, однако для сложного и дорогостоящего международного медицинского консультирования (Cross-border Health Care), как посчитали на 15-м Европейском форуме по здравоохранению (октябрь 2012 г.), необходима многолетняя подготовительная работа, к которой следует вернуться после завершения кризиса. Дистанционное обучение имеет свои плюсы и минусы. К плюсам относится более широкий охват аудитории, вплоть до разных территорий и республик, экономия средств на командировки, а к минусам- утрата чувства и настроя аудитории, что особенно важно для преподнесения сложных проблем и т.д. Поэтому непосредственные и опосредованные методы обучения и консультирования должны сочетаться.
Особенно большой интерес представляет развитие электронного здравоохранения в историческом и страноведческом аспектах. Первые шаги в применении телефонной, телеграфной и радиосвязи, а также телевидения в медицинских целях были вделаны еще в середине прошлого века. С развитием компьютерных возможностей совершенствовались и медицинские системы, развитие которых в разных странах шло по-разному. В странах с государственно-бюджетным здравоохранением (Норвегия, Дания, Австралия и др.) создавались централизованные информационные модели, децентрализованные модели начинались и заканчивались проектами для отдельных медицинских учреждений, а комбинированные модели начинались с отдельных проектов, которые затем широко распространялись. В государственно-бюджетных системах здравоохранения вопросы информации финансировались из государственных источников, что позволяло устанавливать национальные приоритеты, в других странах привлекались также благотворительные фонды и частный капитал. Набольшее развитие электронного здравоохранения отмечено в США, где согласно законодательству каждый штат вправе разрабатывать свои системы. Там существует множество телемедицинских программ, обеспечивающих видеоконференцсвязь, телеконсультации, домашнюю телемедицину, в т.ч. мониторинг за состоянием больных. Однако межштатные врачебные консультации в США пока не возможны, поскольку для этого нужно иметь лицензию, а лицензирование медицинской деятельности - это удел каждого штата. В последние годы в Европейских странах получили распространение мобильные телемедицинские комплексы. В США идет постепенный процесс, начавшийся 30 лет тому назад, внедрения электронных медицинских карт в больницах (уже в 40% больниц они внедрены) и в медицинских сетях страны, что позволяет улучшить качество медицинской помощи и повысить безопасность пациентов.
В Москве создана Единая медицинская информационно-аналитическая система, для чего практически все государственные медицинские учреждения оснащены компьютерным оборудованием. Несмотря на такой прогресс в развитии медицинских информационных систем, без лечащего врача не обойтись и во многих случаях консультативная помощь оказывается именно для него. Нельзя сбрасывать со счетов, что телеконсультации носят эпизодический характер, а наблюдение у лечащего врача может быть постоянным. Кроме того, следует учитывать, что все три указанные ранее способа консультирования больных у специалиста имеют право на самостоятельное существование с учет конкретных условий. В России уже во многих местах действуют системы удаленной электронной записи на прием к врачу, медицинские информационные системы уже давно используются в ряде ведущих медицинских учреждений телеконсультации и дистанционное обучение, в 2010 г. была утверждена Концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, на реализацию которой выделено почти 30 млрд рублей, осуществляются поставки компьютерного оборудовании в медучреждения, создается национальная телемедицинская система. Однако только этим возможности электронного здравоохранения не исчерпываются, а многие работы ведутся изолированно без должной координации и возможности интеграции в единую систему, не имеют должного научного обоснования. Вот почему диссертационная работа В.М. Леванова, решающая именно эти проблемы, является исключительно важной и актуальной, своевременной и перспективной. Эта работа посвящена внедрению и применению целого комплекса современных электронных технологий в региональном здравоохранении на системной основе.
Научная новизна исследования определяется тем, что впервые:
- научно обоснован и реализован комплекс управленческих решений по созданию регионального телемедицинского центра как матричной структуры в составе областной клинической больницы, включая структуры дистанционной диагностики, высокотехнологичной медицинской помощи, электронную регистратуру, отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи, клинические отделения и кафедры медицинской академии;
- разработан, апробирован и последовательно внедрён в работу регионального телемедицинского центра комплекс электронных услуг клинического, образовательного и организационно-управленческого характера;
- реализована программа дифференцированного обучения медицинских кадров основам телемедицинских технологий и электронного здравоохранения с применением кредитно-накопительной системы;
- разработана система профессионального обучения и переподготовки медицинских кадров с применением технологий дистанционного образования;
- созданы и апробированы в условиях эксперимента модели мобильных телемедицинских комплексов, средств внегоспитального мониторинга;
- на уровне региона изучена нуждаемость населения в организации медицинской помощи и профессиональном обучении медицинских кадров с применением современных электронных технологий;
- научно обоснована медико-социальная эффективность и рассчитан экономический эффект от электронного здравоохранения в регионе;
- разработана и апробирована в условиях эксперимента научно обоснованная функционально-организационная модель региональной системы электронного здравоохранения, определены основные направления ее деятельности, осуществлена программа создания первой очереди сети телемедицинских кабинетов в районах области.
Научно-практическая значимость работы.
Результаты работы внедрены в целом ряде медицинских организаций области, а также других регионах Приволжского федерального округа, что подтверждено многочисленными актами внедрения. Диссертантом проводилась методическая работа по внедрению информационно-телекоммуникационных технологий в регионах ПФО. Как член Экспертного совета по вопросам информатизации Нижегородской области он участвовал и использовал полученные данные при подготовке ряда областных программ и приказов регионального министерства здравоохранения по развитию телемедицинских технологий.
Значимость для науки и практики полученных результатов.
Результаты исследования отражены в 50 научных работах, 3 учебно-методических пособиях, монографии и доложены на научных форумах международного, федерального, окружного и регионального уровней, а также круглых столах по телемедицинской тематике, проведённых в Государственной Думе РФ. Получено 2 патента и Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ.
Предложенные в исследовании подходы к поэтапному развитию электронных медицинских услуг использованы при создании телемедицинских центров и кабинетов.
Следует отметить, что автор в исследовании в отличие от ряда других известных работ продемонстрировал преимущества комплексного подхода к внедрению электронных технологий, что доказано получением эффекта от их применения для оказания услуг клинического, образовательного, управленческого и профилактического характера, включая проведение организационных экспериментов по изучению перспективных телемедицинских комплексов и организационных форм их применения. Заслуживает внимания и развития профилактическое направление применения ИКТ, получившее в работе отражение в виде Интернет-проекта виртуального эндокринологического центра.
Разработанные автором учебные программы и учебно-методические пособия используются при преподавании телемедицины в Нижегородской государственной медицинской академии, Нижегородском областном Центре повышения квалификации специалистов здравоохранения, ряде вузов регионов ПФО.
Достоверность и обоснованность полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, сформулированных в диссертации. Исследования Леванова В.М. проводились в период 2006-2011 гг. Изучались данные отчётов медицинских учреждений, телемедицинских центров Нижегородской области и Приволжского федерального округа, проведена экспертная оценка 1400 медицинских карт стационарных пациентов и 2000 медицинских карт амбулаторных пациентов, 237 телемедицинских консультаций, 192 видеомероприятий, по ряду вопросов проводилось анкетирование врачей и пациентов.
Для получения достоверных и объективных результатов исследования автор использовал комплексный подход с использованием современных статистических, экономических и математических методов исследования как широко известных, так и редко применяемых.
Достоверность результатов исследования обеспечена его высоким методическим уровнем, достаточным объемом исследования, его репрезентативностью и долговременным периодом наблюдения, адекватной статистической обработкой данных. Тщательность проведенных исследований, анализ полученных результатов делают научные положения и выводы работы обоснованными, соответствующими поставленным задачам и отражают представленный материал.
Оценка содержания диссертации. Структурно работа построена по классическому диссертационному типу, изложена на 350 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, программы и методики исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений для внедрения результатов работы в практику здравоохранения, приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 35 рисунками и 3 схемами. Библиография исследования представлена на 36 страницах и включает 376 источников, в том числе 240 отечественных и 136 зарубежных авторов.
При детальном анализе содержания диссертации обращает внимание не только глубина проведенных исследований, не только системность и ясность изложения, но и огромный объем проделанной работы, которого хватило бы на несколько диссертаций. Видимо, автор не смог отказаться от какой-либо части набранного материала, хотя, как представляется, вполне можно было бы поступиться разделом о медико-демографической ситуации в регионе, разделив все на 3 части: что нужно в плане электронного здравоохранения делать в городах, на селе и в отдаленных районах. Однако автор пошел другим путем и провел классификацию районов, для которых и были сформулированы разные подходы, что позволило сформулировать общую стратегию развития телемедицинской системы в Нижегородской области. По нашему мнению, главное это доступность медицинской помощи, ибо чем ниже доступность специализированной помощи, тем выше потребность в дистанционной медицине. Кроме того, эти технологии должны содействовать лечащему врачу в повышении качества диагностики и лечения, нельзя забывать о том, что в развитых странах современные информационные технологии создаются не взамен врачей общей практики и врачей, занятых в небольших больницах общего профиля, а в дополнение к ним, способствуя существенному повышению точности и качеству диагностики и лечения больных, а также с помощью скрининговых систем более раннему обнаружению заболеваний. У нас же в стране ошибочно полагают, что указанные системы смогут компенсировать выраженный и нарастающий дефицит врачей и среднего медперсонала в связи с наметившимся в последние годы процессом "бегства из профессии".
В первой главе отражены периоды развития отечественной телемедицины, основные модели зарубежных телемедицинских систем, сформулированы проблемы, требующие решения на современном этапе.
Во второй главе охарактеризованы девять этапов исследования, дана характеристика базы, объекта и предмета исследования, представлены методы исследования и статистической обработки данных.
В работе использованы современные статистические методы, метод экспертных оценок, непосредственного наблюдения, хронометража, методы экономического анализа, организационного эксперимента, функционально-организационного моделирования.
Содержательная часть работы представлена в виде 7 этапов. Вначале представлены результаты экспериментального поэтапного внедрения телемедицинской системы в области, где приводятся и обосновываются ее характеристики и аппаратное оснащение. Обучен персонал, проведено исследование множества телеконсультаций, дистанционных обследований и телеобразовательных мероприятий. Затем проведен детальный анализ деятельности центра дистанционной кардиологической диагностики. При этом регистрация, модемная передача и прием ЭКГ в 12 отделениях осуществлялись подготовленными медсестрами, а расшифровка - врачом, с обратной связью. Далее были разработаны и реализованы программы обучения телемедицинским методам. На следующем этапе представлено экспериментальное внедрение мобильного телемедицинского комплекса и комплекса аппаратуры для проведения профилактических исследований населения и проведения теле консультаций. Здесь особое внимание было уделено домашней телемедицине. Передвижные комплексы реализованы на микроавтобусах, оснащенных спутниковыми антеннами, сотовой связью. Скрининговые системы позволили оценить физиологические параметры организма. Здесь следует заметить, что еще в 1980-х годах была доказана невысокая эффективность скрининговых (по отношению результатов и затрат) без предварительной анкетной оценки предрасположенности к тому или иному заболеванию, что позволило определить необходимый набор информативных тестов.
После этого автор провел оценку нуждаемости жителей в телемедицинских консультациях и других электронных услугах. Затем была проведена оценка эффективности от внедрения телемедицинских технологий и на заключительном этапе были разработана функционально-организационная модель региональной системы электронного здравоохранения.
Материалы исследования, приведенные в третьей главе, свидетельствуют, что в базовом регионе имеется неблагополучие в медико-демографической ситуации, заболеваемости, распределении ресурсов здравоохранения, поэтому внедрение электронных технологий как инновационного решения, особенно актуально. На основании изучения географических, социально-экономических особенностей районов, а затем проведения кластерного анализа были отобраны территории, в которых были развёрнуты телемедицинские кабинеты.
Четвертая глава посвящена анализу деятельности регионального телемедицинского центра по внедрению комплекса электронных услуг в районах области. Подробно проанализированы телеконсультации больных с болезнями системы кровообращения, оценены их результаты. На их примере показано, что основными результатами является коррекция диагноза, тактики лечения, при этом в большинстве случаев они были достаточны для продолжения лечения пациентов по месту жительства, а также способствовали сокращению сроков стационарного этапа лечения.
В главе освещены вопросы поэтапного внедрения электронных услуг, включая образовательные, профилактические, организационные. Глава построена на материалах регионального телемедицинского центра, которым автор руководил в течение 12 лет. Подробно описаны и проанализированы результаты работ по созданию, апробации и испытаниям комплексов для профилактических осмотров и внегоспитального мониторинга состояния пациентов.
В пятой главе описана разработанная и реализованная автором программа подготовки по основам телемедицины студентов, врачей с использованием методов дистанционного образования. Оценены экономические аспекты включения методов дистанционного образования в последипломную подготовку специалистов.
Шестая глава посвящена изучению экономических аспектов электронных услуг и нуждаемости здравоохранения районов в их внедрении. Показана медицинская, социальная эффективность и экономическая целесообразность применения телеконсультаций. Проанализированы также медицинские и социальные эффекты от внедрения электронных услуг в сфере организации медицинской помощи (дистанционной записи пациентов на консультацию и организации электронного документооборота в системе высокотехнологичной медицинской помощи), в основном за счёт сокращения сроков ожидания медицинской помощи и экономии средств пациентов. Диссертантом предложена заслуживающая внимания модель частно-государственного партнёрства для создания службы внегоспитального мониторинга.
В седьмой главе диссертантом изложена функционально-организационная модель региональной системы электронного здравоохранения. Необходимо отметить комплексный подход к развитию услуг консультативно-диагностического, образовательного, управленческого, профилактического характера, что позволяет повысить медицинскую, социальную и экономическую привлекательность развития электронных технологий в системе муниципального и регионального здравоохранения.
Выводы и практические рекомендации диссертации полностью аргументированы и статистически достоверны. Основные положения, выносимые на защиту, доказаны и нашли свое отражение в выводах.
Работа изложена хорошим литературным языком, читается легко, с интересом, таблицы и рисунки подтверждают основные положения диссертации. Автореферат диссертации полностью соответствует основным положениям представленной работы.
В приложении содержится 40 документов, подтверждающих научную и практическую значимость диссертационной работы. Среди них карты хронометражного наблюдения телеконсультаций, карта обследования пациента с помощью мобильного телемедицинского комплекса, карта дистанционного мониторинга, видеомероприятий, экспертные карты нуждаемости в телеконсультациях амбулаторно и стационарно, оценки телеконсультаций, карта оценки удовлетворенности пациента, анкета по развитию телемедицины, вопросник для выработки рекомендаций, анкета по изучению факторов, влияющих на развитие телемедицины, патент N61536. свидетельство, описание изобретения к патенту, удостоверении, сертификаты участия в международных конференциях, сайт и веб-страницы, электронная выписка из истории болезни, бланк заключения консультанта, бланк добровольного информационного согласия, бланк согласия на обработку персональных данных, формы журналов учета телеконсультаций и видеомероприятий, копии приказов по области, многочисленные акты, подтверждающие внедрение результатов диссертации, таблицы с исходными территориальными характеристиками.
Замечаний нет.
Вызывает уважения огромный объем проведенной исключительно полезной для современного здравоохранения работы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диссертационное исследование Леванова В.М. "Научное обоснование использования электронных технологий в условиях модернизации здравоохранения на региональном уровне", представленная на соискание ученой степени доктора медицинских наук, является законченным научно-квалификационным трудом, в котором на основании выполненных автором исследований решаются актуальные проблемы комплексного применения информационно-телекоммуникационных технологий в муниципальном и региональном здравоохранении, что имеет важное значение для общественного здоровья и здравоохранения.
По актуальности, научной новизне, научно-практической значимости и объему проведенного исследования диссертация отвечает требованиям п.7 "Положения о порядке присуждения ученых степеней", утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.01.2002 года N74 с изменениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 20 июня 2011 г. N475, предъявляемым к докторским диссертациям, а автор исследования Леванов В.М. заслуживает присуждения искомой ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение.
Официальный оппонент,
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор, Ю.М. Комаров
