В Кремле объяснили стремительное вымирание россиян
Новости
Бегущая строка института
Бегущая строка VIP
Объявления VIP справа-вверху
Новости института
О закрытии родильных коек и строительстве перинатальных центров Назад
О закрытии родильных коек и строительстве перинатальных центров
Как известно, многие болезни формируются с детства и потому особое внимание должно быть уделено охране здоровья детей, начиная с раннего детства, организованных детей, а также медико-социальной поддержке детей из неблагополучных семей и подростков. Должны быть также проработаны схемы оздоровления длительно и часто болеющих детей. В 1980-е годы в России ежегодно рождались 2,3 млн детей, поскольку в детородный возраст перешли родившиеся в начале 1950-х годов на "волне" послевоенной компенсаторной рождаемости. Сейчас это поколение ежегодно приносит 1,6-1,8 млн детей. Но в 1990-е годы в среднем за год рождалось 1,4 млн детей, которые после 2017 г. будут воспроизводить всего 800-900 тыс. детей, что, наряду с повышением смертности к тому периоду (станет больше пожилых), может привести к демографическому "обвалу". Рост числа рождений и коэффициента суммарной рождаемости начался за 7 лет до введения "материнского капитала", который не изменил проявившиеся тенденции, а в возрасте до 25 лет рождаемость после введения "материнского капитала" даже снизилась. Если совсем недавно основной вклад в рождаемость вносили женщины в возрасте 20-24 лет, то теперь в возрасте 25-29 лет. Сейчас суммарный коэффициент рождаемости составляет 1,6 на каждую женщину, а для простого естественного прироста должно быть почти 2,2. Не менее важна охрана репродуктивного здоровья и предупреждение возможных последствий для новорожденных. На здоровье новорожденных, их массу тела и жизнеспособность влияют интервалы между беременностями, железодефицитные анемии у беременных, употребление беременными алкоголя, табака и наркотических веществ, особенности грудного вскармливания и ухода и т.д. Акселерация прекратилась, дети стали ниже ростом, менее жизнеспособными, половое созревание у девушек наступает в 12 лет и т.д. Многие дети уже имеют заболевания, ограничивающие их репродуктивную функцию. Это означает, что в первую очередь следует решить проблему нездоровых новорожденных, обратив особое внимание на бедность, маргинализацию родителей, совершенствование наблюдения за беременными, оздоровление детей и подростков. Кстати, у женщин гораздо быстрее наступает привыкание к алкоголю, курению, наркотикам, а женский алкоголизм поначалу является скрытным, протекает гораздо сложнее, чем у мужчин. По данным Института гуманитарного развития, сейчас каждая вторая российская семья с двумя и более детьми находится у черты бедности. В маргинальных (бомжующих и спившихся) семьях, которые дают относительно наибольшее число рождений, нужно регулярно проверять их соматическое и репродуктивное здоровье. Именно из этих семей затем, в основном, формируются больные и отказные дети, ими пополняются детские дома, приюты, уличная беспризорность и преступность, возрастает частота девиантного поведения. Наибольшее число многодетных семей отмечается в национальных образованиях (там и смертность ниже), а наименьшее -- в Центральной и Северо-Западной России, что подчеркивает необходимость дифференцированного подхода к проблемам рождаемости и здоровья детей.

Число неполных семей в последние годы выросло на 30%, половина всех абортов приходится на средний возраст женщины, вступающей в брак (26 лет) и рожающей (27 лет). Число родов и абортов почти сравнялось, а частота осложнений после абортов колеблется от 16 до 60%, в т.ч. может наступить вторичное бесплодие.
Для беременных и матерей с детьми должна быть предложена система медико-социальной поддержки по примеру Франции и Швеции. Речь идет о систематической работе по созданию матерям с детьми нормальных условий жизни. Сюда относятся: 100% доступность детских дошкольных учреждений на бесплатной основе, развитая система ухода за детьми до 3-х лет, дошкольное образование для детей до 6 лет, предоставление сиделок с тем, чтобы мама могла работать или посещать бесплатные курсы переквалификации и повышения квалификации через центры занятости, финансовая помощь семьям (180 евро в месяц) если за детьми присматривают родственники, предоставление льготных кредитов на жилье и другие крупные приобретения, снижение налогов на одну семью с доходом до 1400 евро в год, бесплатное образование для детей из семей с небольшим и средним доходом с бесплатным выделением материалов для учебы детей до 18 лет, бесплатный для матерей с детьми проезд на транспорте, высокий уровень разовых и ежемесячных пособий (их 7 видов) на детей, особенно на вторых и последующих детей при более внимательном отношении к маргинальным семьям, пособия на оплату жилья (это все из Национальной кассы семейных пособий), финансовая поддержка при переезде, ремонте квартиры и т.д., бесплатное 20-разовое посещение тренажерных залов для восстановления мышц малого таза после родов и т.д. И эта государственная политика системной поддержки семей с детьми, которая ведется Высшим советом по делам семьи на протяжении 60 лет, со времен де Голля, и которая ориентирована на предоставление женщинам возможности совмещать работу с воспитанием детей (т.е. трудовых и родительских функций), привела к тому, что суммарный коэффициент рождаемости составил во Франции 2,1, что чуть меньше уровня простого воспроизводства населения. Конечно, проще откупиться материнским капиталом, чем систематически создавать условия для роста детности.

Как верно заметил в свое время Президент Финляндии У.К. Кекконен, благополучие страны определяется не уровнем дохода, а числом детских колясок. В России почти 2,2 млн детей стоят в очереди за местом в детском саду. В стране после распродаж в 1990-ые годы осталось 49,3 тыс. дошкольных учреждений, из которых 48,4 тыс. являются муниципальными или ведомственными. Посещают их 5,7 млн детей. Расчеты показывают, что для удовлетворения имеющейся потребности нужно создать еще 18,3 тыс. детских садов, а это означает, что нынешние дети, даже став взрослыми, не дождутся своей очереди. Власти к 2015 г. обещают 1.2 млн новых мест в детских садах, хотя потребность в них значительно выше, особенно за счет тех детей, которым сейчас еще не исполнилось 3 года. К сожалению, весь общественный транспорт в нашей стране в отличие от ряда развитых государств развивался так, что ущемлялись права инвалидов-колясочников и мам с колясками (видимо, считалось, что инвалиды должны сидеть дома, а мамы с детьми гулять вблизи дома) и создавались затруднения для ходячих инвалидов, пожилых и пассажиров с багажом. Поэтому необходимо предусмотреть на перспективу шахты-лифты в метро, а на ступенчатых переходах сделать эскалаторы с реверсным движением и проложить рельсики. Необходимо восстановить школьную медицину и школьную гигиену и осуществлять контроль за достаточностью и качеством питания школьников. Несмотря на то, что государство в очередной раз провозгласило в качестве приоритета особую (?) охрану детей (закон N 323-ФЗ), их здоровье оставляет желать лучшего. Что касается детей-сирот и детей-инвалидов, то власти вместо того, чтобы влиять на причины появления таких детей, сфокусировали свои усилия на следствиях. Между тем, в силу разрушенных моральных устоев и перехода к чисто потребительскому обществу приемные семьи не стали и не станут массовым явлением, равно как и социальный патронат. И дело тут не в деньгах и не в законодательстве. Но поскольку социально-экономические, генетические и медицинские причины практически не устраняются, то следствие будет требовать все больших затрат и повышенного внимания.

В рамках программы модернизации и под лозунгом повышения эффективности здравоохранения повсеместно в стране стали сокращать медицинские учреждения общего типа, что привело к разрушению муниципального здравоохранения и резкому снижению доступности медицинской помощи для большинства граждан страны, особенно проживающих на селе и в малых городах. Здесь мы не будем приводить широко известные цифры разрушительной деятельности в сфере здравоохранения. Нередко в погоне за экономией средств для пациентов создается множество неудобств и препятствий, что значительно снижает доступность медицинской помощи. Нельзя забывать о том, что в здравоохранении экономическая эффективность играет существенную роль при равнозначных альтернативных вариантах, и тогда следует применять методы экономического анализа (cost-minimization, cost-benefit, cost-effectiveness, cost-utility), сопоставляя результаты и затраты. Некоторые из ликвидированных больниц превращены в филиалы более крупных больниц, другие -- в сельские амбулатории, в которых нет врачей, третьи -- в отделения восстановительного лечения. Если ничего не менять, то село будет обречено на вымирание. Не утихают в стране скандалы, связанные с массовым закрытием районных больниц и родильных отделений, осуществляемым под лозунгами оптимизации и модернизации. И хотя чиновники Минздрава РФ перекладывают ответственность за это на местные органы власти, отмеченные процессы стали частью общей политики в сфере здравоохранения. И, видимо, не только здравоохранения, поскольку аналогичная ситуация сложилась и в отношении беззащитных детей в детских домах. Детские дома закрывают, и детей, не спрашивая, перевозят за сотни километров.
Понятно, что сейчас 80% коечного фонда на селе выполняет медико-социальные функции, но из этого не следует, что все койки на селе следует закрыть. Многие больницы закрыли из-за низкой их экономической эффективности, однако не она должна быть доминирующей в здравоохранении и все нужно делать по уму и с учетом интересов пациентов. Например, в Ярославской области ликвидировали не эффективный родильный дом на селе, что заставляет беременных добираться за 120 км до места родов при часто закрытом железнодорожном переезде. Однако министр оправдывала эти действия перед Президентом РФ, мотивируя их отсутствием в больнице водоснабжения и канализации, а также расположением в 20 км качественного родильного дома. После этого они вместе обсуждали, 20 км это много или мало и что должны быть хорошие дороги и автобусное сообщение. Видимо, осознав свои действия, как противоречащие интересам населения, министр в срочном порядке направила письмо руководителям субъектов федерации, в котором ликвидация всех последствий принимаемых Минздравом решений о закрытии акушерских коек в муниципальных районах возлагалась на субъекты федерации, включая маршрутизацию беременных и рожениц, обеспечение их транспортом, разъяснительную работу среди населения. Этот подход принципиально неверен. Не пациенты должны добираться до медицинской помощи, а медицинская помощь общего типа (терапия, малая хирургия, педиатрия, гериатрия и акушерство с гинекологией), желательно в одном лице специально подготовленного врача общей практики (ВОП), должна быть максимально приближенной к пациентам. Почему бы, к примеру, в закрытом роддоме не организовать ФАП или АП с выездной бригадой врачей при необходимости? В 2012 г. в г. Игарка на р. Енисее (север Сибири) закрыли роддом и теперь женщин отправляют рожать за тысячи км на самолете в дорогущие перинатальные центры с возмещением личных затрат (а это свыше 50 тыс. руб.) только после родов. Конечно же, никто не спросил у женщин, как и где им лучше рожать. И такого рода действий немало по всей стране. Кстати, именно перинатальными центрами, их строительством постоянно интересуется Президент РФ. Поэтому ситуацию со значимостью перинатальных центров следует рассмотреть отдельно. А внимание власти к этой проблеме обусловлено тем, что еще в 2006 г. было подписано постановление о строительстве 15 центров, но ни один из них не был построен в срок. До сих пор они не введены в строй, а некоторые из них уже нуждаются в капитальном ремонте, что говорит о качестве строительства. По имеющимся данным сметы на строительство и приобретение аппаратуры существенно завышены, созданы все возможности для коррупции. Но речь идет не о финансовых прегрешениях, а вообще о целесообразности возведения таких дорогих центров. В развитых странах родильные отделения находятся в составе крупных больниц, что позволяет в необходимых случаях применить высокие технологии. И при этом надобность в перинатальных центрах отпадает. А теперь немного об истории и последовательности движения к высоко технологичной медицинской помощи беременным и роженицам. В развитых странах вначале занялись снижением младенческой смертности от потенциально устранимых причин в позднем неонатальном (от недели до месяца жизни новорожденного) и постнеонатальном (от месяца до года жизни) периодах таких, как пневмония и другие болезни органов дыхания, травмы, отравления, инфекции и другие. Затем в фокусе внимания оказались более трудно устранимые причины смерти в те же самые периоды жизни новорожденного, например, респираторный дистресс. И только после этого стали создавать перинатальные центры (отделения) для решения проблем, возникающих в перинатальный период. Этот околородовой период подразделяется на 3 части: антенатальный (предродовой), интранатальный (непосредственно родовой) и ранний неонатальный (до недели жизни новорожденного). По классификации ВОЗ перинатальный период начинается с 22 недель беременности (со 154 дня), когда масса плода достигает 500 г. и более, до первой недели жизни новорожденных. Именно в этот период происходит созревание функций, необходимых для самостоятельного существования организма новорожденного и в этот период вероятность развития у плода неврологических и соматических нарушений наиболее высокая. Как раз на интервале от 28 до 40 недель беременности происходит подготовка к родам и к внеутробной жизни. Патология перинатального периода связана с неблагоприятными факторами, воздействующими в течение внутриутробного развития плода на уровне "мать-плод" (недостаточность маточно-плацентарного кровообращения, задержка и аномалии внутриутробного развития, гемолитическая болезнь, иммунные и инфекционные факторы, токсикозы, болезни, травмы и отравления беременных, принятие алкоголя во время беременности и курение), с патологией родов (осложнения процессов родов могут привести к родовой травме, асфиксии плода и другим последствиям), а также с неблагоприятным воздействием внешней среды в первые 168 часов жизни новорожденного (внутрибольничная инфекция, гипотермия, дефицит сурфоктанта и др.). Не случайно в МКБ-10 выделены отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, а врожденные пороки развития и некоторые специфические инфекции представлены отдельно. Самостоятельной проблемой является недоношенность и маловесность новорожденных, среди которых рождается немало инвалидов по разным причинам. Правда, в 1980-е годы группа экспертов Минздрава СССР оценила последствия перехода на международные критерии материнской смертности и живорожденности и пришла к выводу о том, что доля детей с низкой массой тела и недоношенных будет постепенно уменьшаться. Перинатальная смертность доношенных детей в 15 раз меньше, чем недоношенных и в 4-5 раз меньше, чем у переношенных. Одна из основных проблем сейчас состоит не в предстоящем резком снижении рождаемости, а в постоянном росте доли нездоровых новорожденных (по официальным данным только треть новорожденных являются здоровыми, а по результатам исследований- и того меньше). Процесс акселерации, как отмечалось, завершился и дети рождаются менее жизнеспособными с относительно низкой массой тела. Но это к перинатальным центрам не имеет никакого отношения, скорее- к профилактическим программам. Однако, если в анамнезе женщины был выкидыш, то при очередной беременности она должна наблюдаться в перинатальном центре (отделении). Перинатальная смертность включает в себя мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность. Вот всем этим, судя по названию, и должны заниматься перинатальные центры, т.е. состояниями, возникающими в перинатальном периоде. У нас же приказом N308 от 09.12.2004 г. Минздравсоцразвития необоснованно расширены функции перинатальных центров, оставив им прежнее название. Доводы Минздрава вроде бы убедительны, там говорят, что помощь беременным женщинам нельзя оказывать сейчас такую же, как их бабущкам. Министр В.И.Скворцова полагает, что перинатальные центры нужны, поскольку в 60% случаев (что не доказано результатами исследований) встречаются осложнения беременности. Но даже если это так, что весьма сомнительно, то эту проблему нужно решать гораздо раньше- до беременности или в начальном периоде при постановке беременной на учет. Почему-то мы все время занимаемся следствиями, полностью игнорируя причины. Удивительно, что в шахматной стране мы до сих пор не научились считать хотя бы на ход вперед. Из изложенного ясно, что родильные дома (отделения) должны быть сохранены и максимально приближены к населению (дорогостоящие перинатальные центры их не заменят), а перинатальные центры могут находиться на определенном расстоянии. Правда, не всегда туда можно получить направление и попасть туда. Вот такого рода особенности, исходя из потребностей и удобств пациентов, следует обязательно учитывать в перспективной модели здравоохранения. Обжегшись на реализуемой по всей стране программе "оптимизации" медицинских учреждений, Минздрав РФ вынужден постфактум попросить регионы не ликвидировать сельские родильные дома.
Таким образом, деньги на перинатальные центры выделены немалые, но их с большей пользой можно было бы потратить на ПМСП и на социальную поддержку семей с детьми, что дало бы лучшие результаты в том числе и в оказании медицинской помощи беременным и улучшении здоровья детей.

Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член бюро Исполкома Пироговского движения врачей

Док. 660929
Перв. публик.: 20.05.13
Последн. ред.: 24.05.13
Число обращений: 0

  • Комаров Юрий Михайлович

    • Разработчик Copyright © 2004-2019, Некоммерческое партнерство `Научно-Информационное Агентство `НАСЛЕДИЕ ОТЕЧЕСТВА``