Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020гг. Основные принципы СтратегииНазад
Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020гг. Основные принципы Стратегии
3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СТРАТЕГИИ
3.1. Лозунги Стратегии.
1) Все - во имя человека! Фокусирование всей системы охраны здоровья должно быть на человеке (на его потребностях быть здоровым и меньше болеть). В этом его интересы должны совпадать с интересами государства.
2) Сохранение здоровья народа - цель власти! Охрана здоровья, состоящая в улучшении социально- бытовых условий жизни, качества продуктов питания, питьевой воды и окружающей среды в целом, условий труда, безопасности, в создании условий для ведения здорового образа жизни, для занятия детей и молодежи, должна стать приоритетом государственной политики. Ответственность за создание необходимых условий для охраны здоровья граждан и для осуществление здорового образа жизни должно полностью нести государство на всех его уровнях (федеральном, субъектном и муниципальном).
3) Приоритет охраны здоровья и выделение на нее государственных расходов не менее 7% ВВП - признак сильного государства! Обеспечение охраны здоровья населения должно происходить за счет общественных (государственных) источников на бесплатной для человека и пациента основе в достаточных объемах, максимально соответствующих потребностям граждан.
4) Здоровье - эта цель, к который мы должны стремиться всю жизнь! Население должно стать активным участником процесса сохранения и восстановления здоровья. Это и ведение здорового образа жизни, создание актива здравоохранения и института парамедиков, участие в попечительских и наблюдательных советах, создаваемых при учреждениях здравоохранения, и дальнейшее развитие профессиональных медицинских организаций и объединений пациентов.
5) Отдадим управление медициной - профессионалам! Высокий профессионализм, мотивация, научная обоснованность решений, эффективное расходование государственных ресурсов, выделение приоритетов, ликвидация коррупции - это основа управления здравоохранением. Ведущая роль в формировании политики в области охраны здоровья должна принадлежать науке, принимаемые решения должны основываться на реальных фактах и на мнении профессионального медицинского сообщества, быть ясными и понятными медицинским работникам и населению.
6) Здравоохранение России - под личный контроль Президента! При Президенте РФ должен быть создан Национальный совет по охране здоровья. Ежегодно должны публиковаться отчеты федерального и региональных органов управления здравоохранения о степени достижении запланированных результатов по улучшению здоровья населения; назначения и снятия с должностей руководителей здравоохранения должны происходить с учетом этих результатов. Президентом РФ ежегодно должен представляться отчетный "Доклад о состоянии здоровья населения РФ" в Государственной Думе и Федеральном Собрании РФ.
3.2. Принципы Стратегии.
3.2.1. Впервые в соответствии с Конституцией РФ (п.1 ст.41) показано, что охрана здоровья и оказание медпомощи - разные, хотя и связанные вещи, с разными мероприятиями и разной ответственностью.
3.2.2. Впервые в центр усилий и внимания, как это и должно быть, поставлен человек с его желанием быть здоровым и не болеть и, в частности, пациент с его желаниями получить адекватную, качественную, своевременную и доброжелательную помощь в случае необходимости, что существенно повышает удовлетворенность населения. До этого в российских концепциях, стратегиях, программах (в отличие от других стран) речь шла о развитии здравоохранения, его материально-технической базы, что вовсе не означало параллельное улучшение здоровья граждан. И становится очевидным, что расходы на здравоохранение растут, а результаты не соответствуют затратам или притянуты "за уши". Достигнутые в последние годы в РФ успехи в клинической медицине не сопровождаются такими же успехами в здравоохранении, в результате чего имеющиеся достижения становятся достоянием ограниченного числа медицинских учреждений и пациентов.
Власть не понимает, почему это происходит, почему ее усилия не приводят параллельно к удовлетворению пациентов, недовольство которых не уменьшается. И дело не только в том, что нередко деньги не доходят до назначения, а в том, что они не туда направляются, как правило, в глубокие "тылы" медицины. Это говорит о том, что давно пора переиначить цели, сменить ориентиры и фокус приложения и т.д.
3.2.3.Впервые за последние 30 лет поставлен вопрос о социальной справедливости, ибо, как указано в документе, перед лицом болезни и смерти все равны. Впервые в такого рода документе (а не в диссертациях и многочисленных статьях) поставлен вопрос о неэффективности созданной в стране затратной бюджетно-страховой модели и, поскольку ее видоизменять никто не собирается, то предложено от нее отказаться вообще и перейти на более рациональную с точки зрения затрат и управляемых результатов бюджетную модель. Это доказано в работах Т.Чубаровой, Н.Кравченко, А Рагозина, В.Алексеева, К.Борисова и других.
Впервые также поставлен острый вопрос о необходимости постепенного полного отказа от платной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях (Статья 41 Конституции РФ, п.2). Европейское бюро ВОЗ рекомендует странам европейского региона постепенный отход от непосредственной оплаты пациентами медицинской помощи. Одной из важнейших проблем, развиваемых ВОЗ, является бедность и здоровье. А система ДМС предназначена для лиц с доходом выше среднего по стране уровня. Впервые говорится о том, что никакого рынка в социальной сфере быть не должно, и она должна быть под полной протекцией государства. Известные зарубежные специалисты Солтман, Фигейрос и др. считают, что перенос рыночных принципов в здравоохранение и употребление рыночной терминологии в здравоохранении аморальны. Никто не возражает против развития частной медицины, но в ней оказывается небольшой объем медицинской помощи и потому только в крайне редких случаях она может участвовать в создании конкурентной среды, однако и сторонниками коммерциализации государственного здравоохранения (муниципальное почти полностью разрушено) быть нельзя. В частной медицине занято 4.5% всех медработников, 0.3% всех коек и 4% всей мощности амбулаторно-поликлинических учреждений. Доходы частных клиник на 86% формируются из прямых платежей пациентов, на 9.7% из средств ДМС и на 4.3% - из средств ОМС. Сейчас рассматривается вариант участия частных клиник в системе ОМС по рыночным ценам из-за низких тарифов, когда оплата будет произведена за счет ОМС, а доплата- за счет пациентов. Кроме того, частная медицина сосредоточена, главным образом, в крупных городах. Поэтому говорить о массовом развитии частной медицины и акцентировать на ней внимание, даже в ее дополняющем варианте, не приходится.
Поскольку частные клиники ориентированы на состоятельных пациентов и представителей среднего класса, то степень их участия в здравоохранении может несколько возрасти и тогда встанет вопрос о государственно-частном партнерстве в виде концессии, когда собственность является государственной, а управление ее -частное и прибыль тоже частная, в корпоративном виде с долевой собственностью и т.д. Государственно-частное партнерство (или в США некоммерческо - частное партнерство) постепенно развивается в странах с медицинским страхованием в качестве выхода из затруднительного финансового положения: затраты на здравоохранение постоянно растут, а объемы финансирования остаются прежними или растут не так значительно. У нас же возможности финансирования системы охраны здоровья и государственных и муниципальных медицинских учреждений далеко не исчерпаны, что будет показано в настоящей Стратегии.
3.2.4. Впервые показано, что всё одновременно развивать не получается даже в самых богатых странах, и потому необходимы приоритеты, устанавливаемые на определенный период времени. Потом они могут заменяться. Например, ближайшим приоритетом может стать медико-реабилитационная помощь пожилым, инвалидам и перенесшим тяжелые заболевания (церебральные инсульты, злокачественные новообразования и др.). Приоритеты не означают, что они будут развиваться в ущерб другим направлениям.
3.2.5. Впервые проведены расчеты, сколько минимально нужно бюджетных средств для достижения намеченных результатов, дифференцированного повышения оплаты труда всем категориям медработников и профессорско-преподавательскому составу.
3.2.6. Впервые поставлен вопрос об изменении роли и места врача и медсестры,
о повышении престижности медицинских профессий, о снижении на них чиновничьего давления, о достойной оплате труда в зависимости от качества и результатов. Показано, что врачи и другие медработники "бегут" из профессии и показано, что нужно делать для предупреждения этого.
3.2.7. Впервые предложено на перспективу распределение финансов и кадров по уровням здравоохранения, а также маршрутизация потоков пациентов.
3.2.8. Впервые в определенной мере документ базируется на позитивном международном и отечественном опыте, на обобщении результатов многочисленных исследований и разработок, доступ к которым у членов рабочей группы имеется.
3.2.9. Впервые представлен документ, который не должен вызвать раздражение у населения, у врачей и других медицинских работников, и просто появление которого может в определенной мере содействовать снижению накапливаемых в обществе раздражения и напряженности. И власть должна это понять и оценить. Программа Минздрава РФ на это даже близко не ориентирована.
3.2.10. Впервые показано, что хотя отдельные своеобразно рассчитанные показатели здоровья постепенно улучшались (и это будет длиться еще несколько лет, после чего наступит обвал в рождаемости и смертности), сравнение с другими странами (да и даже с произведенными затратами) свидетельствует об отсталости нашего здравоохранения как системы (это не относится к отдельным достижениям медицины) и о возможности значительно улучшить результаты в виде управляемых показателей здоровья граждан. Например, резкое снижение доступности в связи медицинской помощи ведет к снижению обращаемости. А заболеваемость у нас регистрируется по обращаемости. Это может привести к победным реляциям о героических усилиях чиновников по снижению заболеваемости, несмотря на ликвидацию целого ряда учреждений. Так, если в малом городе не будет, например, окулиста, то и некому будет регистрировать глазные болезни. Поэтому очень скоро по этому показателю наши селяне станут самыми здоровыми в мире. Официально произошедшее увеличение СПЖ за короткий период -весьма сомнительно, а прохождение информации о случаях смерти по статистическим инстанциям Росстата вызывает столько вопросов, что в конечном итоге структуре смертности доверять особенно нельзя.
3.2.11. Впервые в документах подобного типа представлено системное видение многих кадровых проблем в здравоохранении с вариантами их решения.
3.2.12. Особое внимание (это не впервые) уделено качеству медицинской помощи, прежде всего, его обеспечению и управлению им, и все это выделено в приоритетное направление.
4.ЦЕЛИ СТРАТЕГИИ
Исходя из вышеизложенного, можно сформулировать главную цель Стратегии - улучшение здоровья населения и повышение его удовлетворенности охраной здоровья, качеством и доступностью медицинской помощи. Для этого необходимы переломные тенденции от деструктивных процессов в здравоохранении к перспективно- созидательным, от недоверия граждан в отношении охраны их здоровья и качества оказываемой им медицинской помощи к восстановлению этого доверия. Это может быть представлено в виде следующих векторов, обозначающих перспективные направления развития и некоторые смещения акцентов (но не закрытия ряда направлений):
-от оказания медицинской помощи - к системе охраны здоровья!
-от отраслевой ответственности за охрану здоровья - к государственной!
-от акцента на лечении болезней - к социальной (первичной) и медицинской (вторичной) профилактике!
-от запущенных болезней - к раннему их выявлению и результативному лечению!
-от лечения болезней - к лечению больного!
-от стационарной и специализированной медицинской помощи - к амбулаторной и ПМСП!
-от массового медицинского образования- к более качественному, в сочетании с индивидуальной подготовкой!
-от эмпирической медицинской помощи - к научно обоснованной и доказанной!
-от обязательного медицинского страхования - к государственно-бюджетной системе!
-от коммерциализации государственных и муниципальных медицинских учреждений - к бесплатной для пациентов медицинской помощи в них!
-от неудовлетворенности пациентов - к их максимальной удовлетворенности!
Такого рода направленность перспективных усилий в разных сочетаниях присуща для здравоохранения развитых стран.
Ниже представлены индикаторы результатов, по которым можно судить о реализации Стратегии в количественном виде:
a. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни с 70,3 до 74-75 лет за счет снижения преждевременной и предотвратимой смертности
b. Увеличение длительности здоровой жизни (индекс DALY - добавленные годы качественной жизни)
c. Значительное повышение удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощью, фиксируемое по результатам специальных опросов.
d. Снижение коэффициента младенческой смертности до 6,0 случаев на 1 тыс. живорожденных (показатель рассчитывается по новой методике, рекомендованной ВОЗ).
e. Снижение смертности трудоспособного населения на 20%, что является реально достижимым и отмечалось в 1980-х годах.
f. Увеличение государственных расходов на медицинскую помощь в 2 раза, не менее 7% ВВП, т.е. не менее 1100 $ ППС на душу населения в год, для чего имеются все возможности. Вообще, расходы в 1000 долл. являются рубежными между различными уровнями развития здравоохранения. Эксперты ВОЗ (2000) полагают, что если государство выделяет на здравоохранение в расчете на душу населения в год 1000 долл. и более, то граждане могут рассчитывать на 75% реализацию своих биологических возможностей (Алексеев В.А. и др., 2012).
Некоторые клиницисты считают, что нужно лечить не больного, а болезнь, приводя в качестве примера медицинские стандарты на лечение болезней, таргетную терапию, биологическую терапию и т.д. Это чисто механистический подход, превращающий медицину из науки и искусства врачевания в ремесленничество, сковывающий действия врача и лишающий его права на автономию, на самостоятельность принятия решений, зато очень удобный для формализации и потому нравится чиновникам. Однако еще М.Я. Мудров писал, что лечить нужно больного, а не болезнь. Выдающийся отечественный патолог И.В. Давыдовский отметил, что "...к врачу приходит не болезнь, а больной человек; его индивидуальность представляет собой чрезвычайно причудливое, всегда особое преломление болезни: один случай совершенно не похож на другой, так же как нет одинаковых отпечатков пальцев". Эту же мысль подчеркивал и В.П. Сербский: "Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему". Не случайно клинические руководства являются рекомендациями, да и медицинские стандарты на лечебно-диагностический процесс (в отличие от медицинских стандартов на результаты), равно как и дистанционное консультирование должны носит рекомендательный, подсказывающий характер, тем более, что диагноз всегда относителен, прогноз всегда под вопросом, неизвестно, окажется ли обследование успешным, а лечение эффективным, будут ли нужные ресурсы, не помещают ли чиновники и сам пациент, что скажут консультанты и т.д. Поэтому врач вполне осознанно может отойти от клинических рекомендаций и от медицинских стандартов на процесс, поскольку в них заложена, главным образом, экономическая составляющая. Вот и нужно по примеру других стран для планирования и оценки затрат на стационарную помощь использовать DRG- подход. А для оценки деятельности врача необходимо научиться четко определять результаты в виде индикаторов, имеющих соответствующие стандарты.
