Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020гг. Обоснование актульности разработки стратегииНазад
Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020гг. Обоснование актульности разработки стратегии
2. ОБОСНОВАНИЕ АКТУАЛЬНОСТИ РАЗРАБОТКИ СТРАТЕГИИ
Актуальность разработки основных положений долгосрочной Стратегии охраны здоровья граждан РФ обусловлена нижеследующими причинами.
2.1. Неудовлетворительное состояние здоровья населения нашей страны- хуже, чем сегодня в большинстве развитых стран и стран, сопоставимых по ВВП в расчете на душу населения. Так, несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет (по официальным данным ожидаемая продолжительность жизни возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%), сегодня по этим характеристикам РФ продолжает существенно отставать от развитых стран. По данным ВОЗ по уровню здоровья Россия занимает 127 место, а по эффективности здравоохранения- 130 позицию по соседству со странами Африки. При сравнении со странами ЕС ожидаемая продолжительность жизни граждан РФ (оба пола) в 2011 г. составила 70,3 года, что на 5 лет меньше, чем в "новых" странах Евросоюза (ЕС), и на 10,7 года меньше, чем в "старых" странах ЕС. При этом основную долю в структуре смертности - почти 80% составляют потенциально предотвратимые методами профилактики, своевременного выявления и лечения причины преждевременной смерти (заболевания системы кровообращения, новообразования, внешние причины, болезни органов дыхания и др.). Кстати, 70-летняя величина в СПЖ достигнута в 2011 г., а это означает, что страна по показателю СПЖ была отброшена назад более, чем на 40 лет, поскольку этот уровень был зафиксирован еще в 1968-1969 гг. Процесс естественной депопуляции только на 35% связан с низкой рождаемостью и на 65% с высокой смертностью. Если бы у нас умирало столько же, сколько в 1989 г., то сейчас бы отмечался позитивный естественный прирост населения. Смертность населения от предотвратимых причин в России почти в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза (ЕС), ожидаемая продолжительность жизни на 8 лет ниже, у мужчин (64.3 года) - самая низкая в Европе, а у женщин (74,9 года) ниже только в Центрально-азиатском регионе.
Вымирают и деградируют не только сельские поселения, многие из которых уже исчезли с карты страны, но и по последним данным ООН одиннадцать российских городов попали в список из 28 стремительно исчезающих городов планеты. Ежегодно в стране происходит 30 тыс. убийств, 36 тыс. самоубийств, особенно среди детей и подростков, что говорит об имеющихся серьезных социальных проблемах. Неудовлетворительные показатели здоровья складываются во всех возрастных группах населения, но особенно в трудоспособном возрасте и в группах младше трудоспособного возраста, однако это не означает, что здоровье пожилых не вызывает беспокойство. Так, по данным официальной статистики смертность населения трудоспособного возраста в 2010 г. была на 21% выше, чем в 1985 г., а показатель несчастных случаев на производстве со смертельным исходом в 2,7 раза превышает аналогичный показатель в "старых" и в 1,6 раза - в "новых" странах ЕС. Умершие до 60 лет составляют 39.7% от всех случаев смерти. Не перегружая Стратегию анализом смертности по причинам, скажем лишь, что по многим из них показатель смертности в РФ намного выше, чем в европейских странах. Младенческая смертность в России в 1,2 раза выше, чем в "новых" и в 2 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (при переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения, начиная с 2012 г. эта разница возрастет еще более). По официальным данным доля детей рожденных больными или заболевших в период новорожденности составляет 36%, а по результатам исследований - в несколько раз больше.
В стране постоянно растет число больных людей - заболеваемость с 1990 по 2011 г. выросла в 1,5 раза, а доля инвалидов в соответствии с российскими критериями составляет 9% населения (13 млн. чел.). Высокие показатели ранней преждевременной смертности (особенно среди мужчин), заболеваемости и инвалидизации населения влияют на жизнеспособность страны, ограничивают доходы семей и истощают возможности социального обеспечения.
2.2. Население РФ ведет крайне нездоровый образ жизни. Так, распространенность табакокурения среди взрослого населения РФ составляет 40%, что практически в 2 раза выше, чем в странах ОЭСР (21,2%). Потребление алкоголя на душу населения в пересчете на чистый спирт в РФ в 1,7 раза выше, чем в этих странах (16 и 9,5 л соответственно). В результате бездарно проведенной антиалкогольной компании в 1980-ые годы за три года были спасены 900 тыс. человеческих жизней, значительно возросла рождаемость, снизилось число прогулов, выросли сбережения людей, снизились убытки от травм и отравлений. И хотя полностью побороть проблему пьянства и алкоголизма не получится, начинать эту работу с будущих матерей, детей и молодежи. Число наркоманов по разным оценкам достигло около 1,5 млн чел (1% населения). Управление ООН по наркотикам и преступности отмечает, что Россия является крупнейшим рынком сбыта героина и потребляет 20% мирового его производства. По разным данным совокупный социально-экономический ущерб от высокой распространенности алкоголизма и табакокурения среди населения РФ составляет значительную долю ВВП. При этом реализуемых ранее государством мер по борьбе с этими вредными для здоровья привычками было недостаточно. Законопроект Минздрава РФ "Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" был подготовлен в августе 2012 г. и в конце октября внесен в Государственную Думу. Однако, принятие этого законопроекта затягивается по разным причинам. Тем не менее, государственная позиция по этому вопросу представляется сильной и нуждается в поддержке со стороны общественных организаций, хотя только одними запретами проблему не решить и, к тому же, не все последствия принятия этого законопроекта учтены и просчитаны. Вместе с тем, реальный уровень заболеваемости в России гораздо выше, чем можно было бы предположить исходя из распространенности факторов риска. Например, курящих в Греции значительно больше, а смертность там ниже. Алкоголь во многом определяет смертность от травм и отравлений, но если элиминировать (условно устранить) эту причину, то разрыв в смертности по сравнению с Западной Европой сократится только на четверть. Питание в России не очень качественное и несбалансированное, но уровень нездорового ожирения в США выше. В Китае смертность ниже, хотя уровень загрязнения окружающей среды намного выше. Получается, что нездоровый образ жизни и окружающая среда по отдельности не полностью определяют высокий уровень смертности в России, а ведущими факторами, несмотря на то, что люди стали жить несколько лучше, со стороны населения являются депрессивное состояние и пессимизм вследствие колоссального материального и психологического неравенства, неудовлетворенности своей жизнью и своей незащищенности. Эти выводы сделаны американским ученым, экономистом и демографом Н. Эберстадтом, который на протяжении 35 лет анализировал смертность в России. А исследования ОЭСР показали, что частично в основе многих факторов риска находится неудовлетворенность личной жизнью. Однако, из изложенного не следует, что системе охраны здоровья и созданию условий для здорового образа жизни можно не уделять столько внимания. Напротив, именно сочетание всех указанных факторов, а не классическая медицина, является определяющим моментом в улучшении здоровья населения, а медицина предназначена не для сохранения, а для восстановления здоровья и трудоспособности.
2.3. Государственная политика, направленная на снижение влияния неблагоприятных факторов на здоровье населения, недостаточно эффективна.
Такая политика подразумевает на перспективу меры по контролю за производством и распространением только качественных продуктов питания; по созданию экологически благоприятных условий проживания, труда и отдыха населения; по мотивации населения к ведению здорового образа жизни; по обеспечению качественного водоснабжения, по борьбе с бедностью и безработицей, по созданию возможностей для физического, умственного и духовного развития граждан и др.
Так, например, со времен антиалкогольной компании (1985-1987 гг.) до 2009 г. Правительством РФ не проводилось адекватных мер в этом направлении. Только в 2009 г. была принята "Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения РФ на период до 2020 года", а меры по снижению табакокурения предложены лишь с 2011 г. Значительная часть населения целого ряда городов страны с сохранившейся промышленностью проживает в неблагоприятных экологических условиях. По имеющимся данным около 77% предприятий в России относится к опасным и неблагоприятным для здоровья работающих. Все это вкупе с низкой выявляемостью профессиональных заболеваний и свертыванием программ охраны здоровья работников на производствах, ведет к ухудшению здоровья работающих граждан.
Следует отметить, что в РФ недостаточно условий для занятий по интересам, активного отдыха и занятий спортом: мало кружков, спортивных площадок, стадионов, секций для занятий спортом для детей и молодежи, а имеющиеся спортивно-оздоровительные клубы недоступны для большинства населения из-за высокой стоимости посещения.
2.4. В стране накопились серьезные проблемы, препятствующие как инициации действенных государственных мер по охране здоровья населения, так и оказанию доступной и высококачественной медицинской помощи нуждающимся. Среди них главными являются:
Существенное недофинансирование условий и возможностей для охраны здоровья граждан и ведения ими здорового образа жизни, хотя потребность в них велика.
Недофинансирование здравоохранения за счет общественных (государственных) средств, как минимум в 2 раза, отсюда нет и достойной оплаты труда медицинского персонала, и достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, и возможности широко применять современные технологии лечения, и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Во всех странах отмечается рост расходов на здравоохранение, но только в странах с медицинским страхованием из-за отсутствия централизованного механизма сдерживания они опережают темпы роста ВВП. Это рост расходов обусловлен внедрением новых дорогостоящих медицинских технологий и связан не только с постарением населения, но и с последними 2-3-мя годами жизни, причем на молодых в этот период затраты выше, чем на пожилых, а в странах с медицинским страхованием- с отсутствием или слабостью сдерживающих механизмов. Поэтому не случайно здравоохранение в развитых странах стало наиболее приоритетным, с ответственностью первых лиц государства. В РФ за последние годы финансирование здравоохранения ощутимо возросло (хотя и недостаточно в сравнении с другими странами и имеющимися потребностями), однако это не привело к ожидаемому улучшению здоровья граждан, поскольку дополнительные средства тратились без учета обоснованных приоритетов, способствующих улучшению результатов деятельности здравоохранения, либо завышалась стоимость выполняемых работ.
В 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включают расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие) составили только 3,7% от ВВП т.е. 2 трлн. руб. (без частных личных платежей), что гораздо ниже, чем в среднем в "новых" странах Евросоюза (Венгрии, Чехии, Польше и Словакии - 6% ВВП). При этом эти страны имеют близкий к РФ ВВП на душу населения в год - 21 тыс. $ППС (доллар, оцененный по паритету покупательной способности). Большее финансирование здравоохранения позволяет им уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни в 76 лет, то есть даже лучший показатель, чем тот, который запланирован в РФ к 2020 г. Между тем, по расчетам Центра развития, согласно законопроекту о бюджете доля федеральных расходов на здравоохранение в 2015 г. будет снижена в процентах от ВВП почти в 2 раза, а в номинальном исчислении -в 1.5 раза. Это означает, что финансовая ответственность перекладывается на дефицитные бюджеты субъектов федерации, систему ОМС и самих граждан. Экономия государственных средств приводит к неконтролируемому росту личных расходов, чего не должно быть в социальном государстве (Конституция РФ, статья 7). Мы намеренно не сравниваем РФ с США, где в 2015 г. будет израсходовано на здравоохранение почти столько же, сколько и во всем остальном мире (соответственно 4 и 4.2 трлн. долл.). Кстати, в США- это самая главная статья расходов, на образование тратится в 3 раза меньше, на оборону- в 6 раз меньше.
Высокие личные расходы граждан на медицинскую помощь. Это является следствием недофинансирования бесплатной медицинской помощи. Так более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги и большинство доплачивают за высокотехнологичную помощь. Доля личных расходов населения на медицинскую помощь от общих расходов на здравоохранение в РФ выше, чем в странах ОЭСР, при относительно низких доходах. По данным ВЦИОМ (декабрь, 2012) 33% амбулаторных пациентов, в основном, с доходом ниже среднего уровня выбирают самолечение, 55% предпочитают обращаться в государственные поликлиники и только 6%- в платные медицинские учреждения. Услуги частной медицины востребованы у россиян средних лет (9%) и высокообеспеченных (10%). Всего 1% заболевших обращаются за помощью к народным целителям и в нетрадиционную медицину, а 4% заболевших ничего не делают. Положение дополнительно усугубляется наличием неформальных платежей. Такова ситуация, в основном, характерна для городских жителей, а на селе преобладает не столько платность, сколько резкое снижение доступности медицинской помощи. Как следствие всего этого, многие больные вынуждены отказываться от лечения и приобретения необходимых лекарств, заниматься самолечением, обращаться за медицинской помощью на поздних стадиях. Все это приводит к росту числа запущенных и тяжелых случаев заболеваний, к хронизации патологии и увеличивает потребности в более дорогостоящих видах медицинской помощи и, соответственно, затраты.
Система аккумулирования и распределения государственных средств на здравоохранение неэффективна. Во-первых, сложившаяся в РФ смешанная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения более затратна по сравнению с только бюджетной моделью, финансируемой из налогов, которая сегодня принята в большинстве стран ЕС. Во-вторых, она реализуется через частные страховые медицинские организации, которые больше заинтересованы в извлечении прибыли, чем в улучшении здоровья населения, и даже в том, чтобы медицинские учреждения работали хуже (штрафные санкции), а не лучше. Не всегда эксперты, привлекаемые страховыми организациями, более квалифицированы, чем проверяемые ими врачи. И это в сочетании с усиленным чиновничьим надзором вызывает у врачей негативное отношение к сложившейся системе. В-третьих, наличие множества источников и распорядителей государственных средств на здравоохранение снижает эффективность управления этими средствами. К этому же можно отнести и отсутствие законодательства и нормативно-правового обеспечения, способствующего большей эффективности и прозрачности выделяемых средств. И, в-четвертых, ни один из бюджетов (федеральный, региональные и ОМС) не несет субсидиарной ответственности за дефицит реализации программы государственных гарантий в территориях от установленных федеральных нормативов финансирования. В результате ежегодно в большинстве субъектов РФ формируется значительный хронический дефицит реализации территориальных программ государственных гарантий (в 2011 г. - на 238 млрд. руб., в 2012 г.- 820 млрд. руб.). В ближайшие три года доля расходов федерального бюджета на здравоохранение снизится в 2 раза. Для обеспечения бесплатной медицинской помощи требуется минимально 1.5 трлн. руб., а на 2012 г. под пересмотренные стандарты медицинской помощи выделено только 680 млрд. руб. Получается, что платная медицина на сегодня- это навязываемая неизбежность. Кстати, в связи с недофинансированием здравоохранения и если оно будет затяжным, то дополнительная заработная плата (от средней по региону: для врачей-200%, медсестер-100%) может формироваться из платных медицинских услуг, на долю которых приходится до 30% всего финансирования, и за счет средств ОМС, а также за счет сокращения кадров, коек и медицинских учреждений, передачи их в концессию в частные руки и т.д. Такой сценарий, прямо противоположный изложенному в Стратегии, вполне возможен. Тем не менее, при условии роста финансирования здравоохранения, без чего Стратегия не может быть реализована, потребность в программе государственных гарантий отпадет и медицинская помощь будет бесплатно (или с некоторой сооплатой) по примеру других стран оказываться тем, кто в ней нуждается. Сложившаяся в стране система ОМС имеет намного больше недостатков, чем преимуществ. Как известно, основными постулатами солидарной системы ОМС являются: богатый платит за бедного, работающий- за неработающего, здоровый- за больного. У нас страховой взнос платит работодатель с фонда оплаты труда. Когда эта система только вводилась в 1990-ые годы в стране практически зарплата была тождественна доходам для большей части граждан. Однако сейчас малая часть граждан располагает подавляющей долей совокупного дохода и в результате получается, что работающие, получающие зарплату, оплачивают медицинскую помощь тем, кто имеет высокие доходы при низких официальных зарплатах. И в результате получается, что у нас бедный платит за богатого, и потому ни о какой солидарности не может быть и речи. Было бы справедливым и соответствующим духу Конституции РФ (статьи 2 и 7) ввести прогрессивный налог на доходы, а налог на ОМС перевести из зарплатной в доходную часть, как это имеет место во многих странах. Как отмечалось, ОМС предназначена для функционирования в условиях преимущественно частного (некоммерческого) здравоохранения, однако даже при этом она демонстрирует свою затратность и относительно невысокую результативность. Кстати сказать, даже на своей родине, в Германии, система страхования переживает сейчас далеко не лучшие времена, и об этом открыто говорят немецкие специалисты, в т.ч. депутаты бундестага. Там, в связи с ростом СПЖ возрастает число пожилых людей, а, как известно, наибольшие объемы медицинской помощи потребляют не работающие, а дети и пожилые. При этом численность работающих не растет и страховые взносы остаются прежними. Средств на медицинскую помощь в течение последних 10-15 лет стало катастрофически не хватать. Вначале возникла идея увеличить страховые взносы, но против этого восстали работники, работодатели и профсоюзы. Затем была предпринята попытка уменьшить доходы врачей. Но на двух съездах Немецкой врачебной палаты врачи, обсудив это предложение правительства в деталях, его отвергло. Далее, попытались снизить затраты на медицинскую помощь пожилым, введя для них минимальные стандарты лечения. Но пожилые расценили это как нарушение прав человека. И вот теперь там рассматривается предложение некоторых минимальных изменений, но сразу по всем трем направлениям. Можно предположить, что это только временное и паллиативное приглушение проблемы, которая через некоторое время возникнет вновь, и тогда потребуются совсем другие решения. В принципе ОМС это система для бедных (по типу кассы взаимопомощи, куда богатые не обращаются), она крайне актуальна в условиях частной медицины (там она и родилась), когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненных платными услугами (непосредственная оплата или соплатежи) и добровольными схемами частного страхования.
Постулат "работающий платит за неработающего" отражает реальную картину, т.к. в т.ч. из налогов работающих и предприятий формируется местный бюджет, из которого осуществляются страховые выплаты на неработающих граждан. И, наконец, третий постулат также соблюдается, т.к. взносы платят работодатели за всех, а помощь за эти средства получают только нуждающиеся. Страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат) и как бы устремлено в будущее, а в данном случае речь идет об оплате за ретроспективно оказанную медицинскую помощь. Страховой случай при этом наступает не вследствие какого-либо ущерба, а при необходимости получения медицинской помощи в качестве оплаты медицинскому учреждению. Иначе говоря, социальное страхование здоровья - это классический пример страхования, а ОМС- это не страхование, и представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи. В соответствии со статьей 31 ФЗ 326 "Об обязательном медицинском страховании" базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий. Парадокс заключается в том, что часть, т.е. базовая программа ОМС с обозначенными в п.4 видами первичной и специализированной помощи, реализуется по закону, а целое, т.е. Программа государственных гарантий (включая базовую программу ОМС) утверждается постановлением Правительства РФ. Согласно п.14 статьи 24 ФЗ 326 страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы. Из статьи 12 не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществить выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает законопроект больше декларативным, чем действенным. О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС задействовано по регистрации 105 страховых компаний, а главные средства распределяются только среди нескольких? Работодатели в качестве страхователей являются бесправными, не могут влиять на эффективность использования уплачиваемых страховых выплат и в соответствии с п.1 ст.13 имеют только право на получение некоторой информации от страховщика. Опасность для пациентов или ворота, через которые страховые компании будут экономически заинтересованными в предъявлении пациентам в том числе неоправданных исков, представляет собой п.5 статьи 15. В одной только статье 10 имеются противоречия в п.1 и п.2, где, с одной стороны, говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, а с другой, что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. Одновременно страховой медицинской организации (статья 24) разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок.
Включение в систему ОМС оплаты за скорую медицинскую помощь выглядит по меньшей мере странно, т.к. у человека без сознания будут пытаться найти страховой полис, без которого помощь не может быть оказана.
В пояснительной записке к закону очень невнятно и как бы между прочим говорилось о том, что страховые медицинские организации могут способствовать проведению профилактических мероприятий, но в самом законе и в основных принципах ОМС об этом нет ни слова, да к тому же они в этом экономически не заинтересованы. Из системы ОМС средства выплачиваются медицинским учреждениям не за результаты лечения, а за количество оказанных медицинских услуг, что не делает ЛПУ экономически заинтересованными в улучшении результатов своей работы. Вообще, система ОМС воспитывает у новых поколений врачей вкус к товарно-денежным отношениям, когда не пациент и его проблемы находятся в центре внимания врача, а его финансовые возможности, что противоречит клятве Гиппократа, гуманизму медицины и подрывает основы здравоохранения как социальной системы. Имеются и другие недостатки смыслового и редакционного характера. В целом в ФЗ 326 ни об улучшении здоровья, ни о развитии здравоохранения, ни о совершенствовании медицинской помощи ничего не говорится.
Для определения необходимых объемов медицинской помощи не проведены соответствующие исследования потребности населения, и это означает, что объемы определяются как среднепотолочные, исходя из предыдущих лет. А истинная потребность граждан в различных видах медицинской помощи так и остается загадкой. Не прослежена связь между законом об ОМС и принятым законом "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", как будто они подготовлены для разных стран, а не для одних и тех же медицинских учреждений. Потому, в частности, не предусмотрена стыковка между государственными и муниципальными заданиями (ФЗN 83), с одной стороны, и выбором пациентом медицинского учреждения, с другой.
В законе ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи и определяющих тарифы. Некоторые пункты закона могут представлять собой лазейки для коррупции. Споры между страховой организацией и медицинским учреждением теперь разрешаются не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. В законе страховые медицинские организации представлены не в виде страховщиков (страховщик там- ФФОМС), а в качестве посредников с соответствующими налоговыми последствиями для них. В результате они не имеют никакого экономического интереса в оптимизации расходов по ОМС и, что отсюда вытекает, слабо заинтересованы в оказании застрахованным качественной медицинской помощи. Поэтому страховые медицинские организации, как не справившиеся с возложенными на них задачами, могут быть безболезненно исключены из системы ОМС. Вполне резонно возникает вопрос, а нужна ли нам вообще такая система обязательного медицинского страхования? Не лучше ли вместо того, чтобы придать ей косметические изменения, отказаться совсем от нее и перейти на государственно-бюджетную модель, дополненную развитой системой добровольного медицинского страхования, что дает пациентам возможность выбора при одинаковых стандартах и протоколах медицинской помощи? Такие мысли уже появлялись у многих специалистов, и не один раз. Например, Е.Ш.Гонтмахер еще в 2010 г. предлагал ликвидировать систему ОМС, как не оправдавшую себя в современных условиях России.
Диспропорция и неоптимальная структура медицинских кадров, связанные с низкой оплатой их труда (на 21% ниже, чем в среднем в экономике).
Совершенно неожиданно для отраслевого министерства возникла многоаспектная проблема врачебных кадров. Во-первых, это обусловлено дефицитом врачей, о чем поднимался вопрос еще 30-35 лет тому назад, но только сейчас до Минздрава дошло, что кажущееся перепроизводство врачей в РФ является мнимым. Многие специалисты были категорически не согласны с зарубежными эмиссарами, утверждавшими, что у нас слишком много врачей и что срочно нужно сокращать приемы в медицинские вузы. И действительно, по показателям обеспеченности населения врачами наша страна как бы впереди планеты всей - 44 врача на 10.000 населения, т.е. 1 врач на 227 человек. Но к врачам мы относим таких специалистов, которые в других странах не являются медицинскими профессиями, в т.ч. физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, сан-эпидслужбы, главные врачи и др., а стоматологи регистрируются отдельно и не входят в понятие "врач". К тому же, далеко не все лица, получившие высшее медицинское образование, затем работают в здравоохранении, а это почти 30% выпускников, которые в силу многих причин покидают отрасль. Бегство из врачебной профессии в последнее время ускорилось, что во многом обусловлено отношением власти к врачам, обюрокрачиванием врачебной деятельности, очень низкой престижностью врачебной профессии, большой физической и психологической нагрузкой, низким уровнем безопасности работы и крайне недостаточной оплатой ответственного врачебного труда. В результате, по данным Минздрава РФ, не хватает 148.2 тыс. врачей при ежегодном их выпуске в 52 тысяч (2012), а это значит, что с учетом движения врачебных кадров (ежегодное выбытие составляет 22 тыс.) для ликвидации указанного дефицита потребуется не менее 5 лет целенаправленной работы. Так, например, на Камчатке не хватает 500 врачей и 1000 медсестер, в поликлиниках Казани- 400 врачей, в Саратовской области- 2000 медработников, значительный дефицит медсестер в Пермском крае и т.д. В результате нагрузка врачей на амбулаторном приеме (40-60 пациентов) существенно возрастает и страдает качество.
Во-вторых, оказалось нарушенным соотношение между врачами и средним медицинским персоналом (1к 2.1), что вынуждает врачей во многих случаях выполнять медсестринские функции. Как хорошо известно, во многих странах, в первую очередь, в Швеции, Англии и Нидерландах, медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно его первичного звена, восстановительного лечения, реабилитации и интегрированного медицинского ухода, т.е. в тех службах, с которых начинается и заканчивается оказание всего цикла медицинской помощи. Например, в Финляндии 80% амбулаторных пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем, в случае необходимости, к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает медсестра, которая затем может направить пациента к врачу общей практики или в больницу. В повсеместно распространенных в Скандинавских странах в городах и на селе центрах здоровья также ведущая роль принадлежит медицинским сестрам. В Нидерландах решение об оказании помощи пациентам врачами во внерабочие часы принимает медсестра на основе установленных критериев. В США медицинские сестры нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями в больницах или состоя в администрации больниц. А врач при этом оперирует пациентов, либо их консультирует. Если врач в РФ в стационаре ведет 20 больных на ставку, то в США- 100, поскольку больных там ведут медицинские сестры, выполняющие многочисленные назначения, а врач координирует деятельность довольно большого коллектива. Кстати, в США в расчете на одну больничную койку медицинского персонала в 6 раз больше, чем у нас, что позволяет там организовать в больницах непрерывный лечебно-диагностический процесс.
В условиях амбулаторной помощи, особенно в муниципальных "миниполиклиниках" США медицинские сестры работают самостоятельно, выполняя патронажные функции, обслуживая вызовы на дом. В Великобритании, к примеру, закон о медицинских сестрах, как о самостоятельном институте, действует с 1902 г. В Англии все чаще медсестры занимаются самостоятельной практикой и им разрешено выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств. Не только в США, но и во многих других странах не врачи, как у нас, а медицинские сестры обслуживают вызовы на дом и они же приглашают врача посетить пациента на дому при необходимости. К сожалению, у нас в стране организовать работу подобным образом пока не представляется возможным из-за деструктивных процессов в муниципальном здравоохранении, дефицита всех категорий медицинских работников в первичном звене здравоохранения, недостаточного количества среднего медперсонала (не хватает более 800 тыс. медсестер) и крайне низкого соотношения врачей и медсестер при том, что оно должно быть, по крайней мере, как 1: 4 (в Великобритании и Канаде-1:5). Кстати сказать, на селе, где на 27% населения страны приходится всего 7.4% всех врачей из 628.7 тысяч, медицинские сестры, фельдшера и акушерки должны играть более значимую и самостоятельную роль, чем в городах, а местами их могут заменить подготовленные парамедики. Правда, сейчас имеет место целый ряд ничем не обоснованных предложений по устранению дефицита врачей на селе путем создания там модульных медицинских офисов без медицинских работников, обеспечивающих дистанционное консультирование пациентов врачами разных специальностей на большом расстоянии. При этом непонятно, кто будет наблюдать за пациентами, лечить их, осуществлять вызовы на дом и т.д. Инициаторы такого нереалистичного и чрезмерно затратного проекта, не имеющего какого-либо научного обоснования, могут договориться до того, что вообще врачи не нужны, достаточно оставить их малое число в крупных городах и обеспечить их информационно- телекоммуникационными сетями. Скорее всего, здесь расчет делается на почти тупиковой ситуации в здравоохранении, в частности на селе, и возможности под это получить немалые средства из госбюджета. В небольших населенных пунктах Минздрав намерен создать домовые хозяйства первой помощи, а сельским медикам, согласно подготовленному законопроекту, разрешить дежурство на дому с соответствующей оплатой. Между тем такой опыт в мире, когда врачи общей практики дежурят на дому и принимают пациентов на дому в неприемные часы, существует не менее 90 лет.
Опыт, накопленный в ряде городов РФ, свидетельствует о том, что роль медсестер в создании школ здоровья, школ для пациентов с отдельными заболеваниями (гипертензией, остеохондрозом, диабетом и др.), школ для анонимных алкоголиков и т.п. исключительно велика.
Третьей проблемой врачебных кадров является их структурная диспропорция. Так, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой помощи- на 8.8%, при значительном росте врачей-специалистов, в стационарах число штатных должностей врачей выросло на 15.9%, а в первичном звене сократилось на 3.2%. Иначе говоря, ожидаемого укрепления врачами первичного звена здравоохранения так и не произошло, следовательно, основная надежда в этом отношении возлагается на средний медицинский персонал. В стране не хватает целого ряда специалистов при существенном переизбытке стоматологов (на 25%), урологов и некоторых других специалистов. Кроме того, отмечается территориальная диспропорция, проявляющаяся в значительном дефиците врачей на селе, в отдаленных районах, в малых городах и поселках, в неравномерном распределении врачей по стране (от 10 до 60 врачей на 10.000 населения в разных регионах), диспропорция по уровням медицинской помощи (в стационарах отмечается существенный переизбыток врачей, а в первичном звене их катастрофически не хватает). Четвертая проблема- это миграция врачей и медсестер, как внешняя- в другие страны, так и внутренняя, включая "бегство из профессии". Как показывают результаты крупного исследования (Н.Золотовицкая, 2012), ради достойного будущего и благополучия семьи в пределах страны сельские врачи хотели бы уехать чаще, чем городские, хотя последних притягивают более крупные города и работа в частных клиниках. Но на первое место в причинах миграции врачи ставят возможности профессионального и карьерного роста, для чего не всегда создаются необходимые условия. Не менее важным фактором является низкая оплата труда, и это имеет отношение к 80% врачей; далее они определили желаемые социальные гарантии, условия труда, давление чиновников и т.п. Тем не менее, только отдельные регионы обладают полезным опытом сохранения медицинских кадров. Все это вместе взятое свидетельствует об отсутствии на протяжении последних 30 лет какой-либо реальной кадровой политики в системе здравоохранении. В срочном порядке следует восстановить Совет по кадровой политике при министре здравоохранения. Получается, что сейчас необходимо снимать слои накопленных многолетних проблем кадровой бездеятельности. Но только этим проблемы врачебных кадров не ограничиваются. В стране согласно имеющейся кадровой номенклатуре насчитывается 96 врачебных специальностей, что является полным нонсенсом, ибо у нас перепутали понятия "врачебной специальности" и "врачебной специализации". Например, в США согласно Директории врачебных специальностей их насчитывается всего 24, причем для каждой из них имеется набор требований по образованию, знаниям, навыкам и умениям и разработаны специальные стандарты и профессиограммы. У нас же специальности формируются исходя из необъективных критериев и нередко под отдельные личности. Например, мануальная терапия или иглорефлексотерапия- это разве специальности, хотя и были введены приказом отраслевого министерства? Во-первых, это специализация, а во-вторых, эти методы не имеют достаточных клинических доказательств, исходя из доказательной медицины. Перечень и характеристики специальностей являются устойчивыми, не часто сменяемыми в отличие от специализации, которые формируются в зависимости от появившихся и клинически обоснованных новых методов или медицинских технологий. Хотя обеспеченность врачами в РФ на 1 тыс. населения (без учета санитарно-гигиенических кадров и стоматологов) в 2011 г. была в 1,5 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР (соответственно 4,4, и 3,1 врача на 1000 населения), врачей в РФ по самым распространенным практическим специальностям не хватает. Среди них: участковые терапевты, участковые педиатры, врачи общей практики, анестезиологи-реаниматологи, фтизиатры, врачи клинической лабораторной диагностики, рентгенологи, онкологи, пульмонологи и др. Более того, в ближайшие 5 лет в РФ прогнозируется их существенный дефицит. Связано это, во-первых, с более высокими показателями заболеваемости и смертности населения в РФ, чем в странах ОЭСР в среднем, соответственно, и с большей потребностью в объемах медицинской помощи. Во-вторых, с неясностью перспектив профессионального роста, с неадекватными условиями труда и жизни, с высокой нагрузкой и ответственностью, с крайне недостаточной профессиональной защищенностью, с низкой оплатой труда врачей (в 2011 г. на 17% ниже, чем в среднем по РФ) и, как следствие, с низким притоком новых кадров в отрасль. В-третьих, с высокой долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста (более 50%). Видимо, настало время отмены возрастного ценза хотя бы для врачей первичного звена. Прогнозы отраслевого министерства показывают, что заработная плата врачей в период с 2010 по 2015 г. вырастет на 120% в текущих ценах, однако они мало реалистичны, и это уже отмечалось. В Великобритании, где 95% больниц принадлежат государству, большинство врачей и иных медработников являются государственными служащими, равно как и сотрудники подчиненных Департаменту здравоохранения и социальных служб США научных центров. Вероятно, этот опыт в какой-то степени можно использовать и в РФ.
Неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество медицинской помощи. Нет врача - плохо, но нет квалифицированного врача- также плохо. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, одногодичная смертность и пятилетнее недожитие у онкологически больных, коэффициент больничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах - в РФ в 1,5-2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР. Между тем, квалификация в определенной мере влияет на качество медицинской помощи и ее результативность. Положение усугубляется тем, что нередко у врача на селе или в малом городе имеется мало возможностей для профессионального роста, для качественной медицинской помощи из-за отсутствия нужных лекарств и материалов. И это является главной причиной "бегства" из профессии, несмотря на предусмотренное материальное поощрение.
Неудовлетворительное состояние инфраструктуры и материально-технической базы здравоохранения. Поражает непродуманность многих решений и действий и непросчитанность их возможных последствий. За последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение, Так, число районных и центральных районных больниц сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений - на 20%.
За последние 7 лет закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 191), 8 тыс. ФАПов, 5339 амбулаторно-поликлинических учреждений, 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи, 600 диспансеров (осталось 1048), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (осталось всего 1945), 25 домов ребенка, сокращены 511 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. Это, скорее всего, было обусловлено экономическими причинами, но сиюминутные выгоды могут впоследствии обернуться значительными потерями. Это же относится и к процессу укрупнения медицинских учреждений в городах.
Из 4.5 тысяч сельских участковых больниц осталось только 400 на всю страну, а это означает, что даже до фельдшера нужно добираться за 40-60 км при наших дорогах и транспортных сообщениях, что резко снижает доступность медицинской помощи. Некоторые из ликвидированных больниц превращены в филиалы более крупных больниц, другие- в сельские амбулатории, в которых нет врачей. Если ничего не менять, то село будет обречено на вымирание. В отраслевом министерстве решили вместо закрытых амбулаторий и сельских участковых больниц создавать модульные фельдшерско-акушерские пункты, где будет рабочее место врача (?), процедурный кабинет и аптечный киоск. "Новая" идея, но со старыми дырками, ведь это все было на селе до 1991 г. и в ФАПах были кабинеты фельдшера, акушерки, процедурный кабинет, аптечный киоск, смотровая и перевязочная. И это все нужно было разрушить, чтобы потом ускоренно воссоздавать. Дело дошло до того, что Президент страны вынужден давать поручения о ликвидации дефицита медицинских кадров на селе. О каких ФАПах может идти речь, если фельдшеров осталось 160 тыс., а акушерок- только 64 тыс., причем их число систематически уменьшается. Однако, проблемы сельского здравоохранения только с помощью ФАПов не решить. Нужны комплексные меры, в т.ч. в области подготовки и привлечения медицинских кадров. По официальным данным, из всех больничных учреждений свыше 30% нуждаются в ремонте или реконструкции, многие из них не имеют горячего водоснабжения, центрального отопления, водопровода, канализации, в отдаленных районах размещены в бывших конюшнях и других приспособленных помещениях, а из числа амбулаторно-поликлинических учреждений таких несколько меньше.
Основные средства на "модернизацию" пошли на оснащение, в основном, крупных медицинских учреждений и их ремонт, хотя и частично были потрачены на приведение некоторых амбулаторий и больниц "в порядок". Правда, часть из них проще и дешевле было бы возвести заново. Имеющийся коечный фонд используется крайне неэффективно. Так, коек круглосуточного пребывания в РФ в 1,9 раза больше, чем в развитых странах (9,4 и 4,9 на 1000 населения соответственно), из них доля коек для восстановительного лечения и реабилитации очень мала. Обеспеченность же койками длительного ухода в РФ в 1,8 раза ниже, чем в странах ОЭСР (4 и 7,2 на 1000 населения соответственно). Часть больничных коек в течение года практически пустует с разной величиной занятости койки в году в зависимости от профиля, другая часть используется для проведения "курсового лечения" из-за его недостаточной доступности в амбулаторных условиях и необходимости платить при этом за медикаменты, и только не более, чем в 40% случаев больничные койки используются по прямому назначению. Отсюда не вытекает необходимость немедленных решений о закрытии неэффективных и пустующих коек, т.к. вначале нужно создать требуемые условия для лечения в амбулаторных условиях и в условиях дневных стационаров. С этим вопросом нужно разбираться. Практически в стране отсутствуют должные системы реабилитации и медицинского ухода за тяжелыми (онкологическими, после инсульта или инфаркта миокарда) больными, хосписы и дома сестринского ухода, что ложится тяжким бременем на семью и ближайших родственников, ограничивая их во многом. Все это приводит к удлинению средних сроков пребывания на койках интенсивного лечения по сравнению с развитыми странами - 12,4 и 6,4 дней соответственно и к значительному удорожанию медицинской помощи. И такого рода резервов и примеров неэффективного использования возможностей и ресурсов без учета последствий в здравоохранении немало, а сиюминутные выгоды могут обернуться затем значительными потерями. Из умерших в стационарах вскрываются только в 59% случаев, а из умерших насильственной смертью- только 18%. В советское время такого безобразия не было, тем более, что патолого-анатомические конференции служили хорошей школой для обучения молодых врачей (Давыдовский И.В.). Кстати, тогда для больных с разными заболеваниями были разработаны 16 столов питания, и это все, к сожалению, сейчас утрачено. Имеет место также неудовлетворительное оснащение учреждений здравоохранения современным оборудованием: например, обеспеченность компьютерными томографами на 1 млн. населения в 3,7 раза меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (6,1 и 22,8 соответственно), правда, этих томографов (непонятно, зачем) в Москве больше, чем в любой европейской стране. В тоже время на местах во многих медицинских учреждениях имеется дефицит необходимого оснащения и оборудования. Все это говорит об отсутствии в стране политики материально-технического обеспечения медицинских учреждений. При этом, открывая новые медицинские центры, чиновники сами во многих случаях предпочитают лечиться за рубежом.
Несоответствие отдельных видов оказываемой бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения РФ. Программа государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи не имеет научного обоснования, поскольку уже несколько десятилетий не проводились исследования потребностей населения в различных видах медицинской помощи. Кроме того, она не полностью обеспечена финансированием. В других странах такого рода программ нет вообще. Лекарственными средствами в амбулаторных условиях за счет общественных средств население РФ обеспечено в 4,8 раза ниже, чем в "новых" странах ЕС. Установленные нормативы на лекарства для льготных групп пациентов (2011 г.-849 руб., 2012 г.-918 руб. в месяц, в целом на год- 90 млрд. руб. из федерального бюджета в дополнение к затратам регионов) не распространяются на другие категории граждан. Однако на пути получения бесплатного лекарства уложено столько бюрократических барьеров, что требуется немалое здоровье для получения нужных лекарств льготным группам граждан. А проведенные Росздравнадзором проверки показали, что свыше 70% некачественных лекарств, изъятых из обращения, были произведены в России. Даже в США, при жесточайшем контроле со стороны Администрации по контролю за продуктами питания и лекарствами (Food and Drugs Administration), имеется немало случаев неэффективного или побочного действия отдельных медикаментов, о чем свидетельствует нарастающее число судебных исков и что говорит о недобросовестности фармацевтического бизнеса (независимо от места нахождения), преследующего только получение прибыли. Население США буквально охвачено лекарствоманией и ежедневно потребляет более миллиарда таблеток, а 5% жителей -до 25 таблеток в день. Между тем, по данным ВЦИОМ 54% жителей РФ пользуется лекарствами, а при легком недомогании в 37% случаев приобретаются отечественные препараты. Каролинский институт в Швеции вывел допустимый уровень в 10-15 евро на душу населения в год (нормально - 17-22 евро), который можно считать минимально достаточным для лекарственного обеспечения онкологических больных (для России это означает 1,4 млрд. евро). Так вот, в США этот уровень превышен почти в 4 раза, в Канаде - в 3 раза, во Франции - в 2,2 раза, а в России он ниже в 2,5-4,0 раза и составляет всего 3,3 евро. При этом на онкологические препараты в западных странах в расчете на душу населения тратится в 5,5 раз больше средств (у нас иногда не на что лечить), а положение с онкологической помощью у нас хуже, чем во Франции в 16 раз и даже хуже, чем в Марокко. Лечение в России онкологического больного стоит от 50 тысяч до нескольких миллионов рублей, все зависит от стадии заболевания и локализации опухоли. При этом в подавляющем большинстве случаев применение дорогостоящих и эффективных препаратов не вылечивают, а продлевают жизнь. Только в 7% случаев лечение онкозаболеваний полностью оплачивается за счет государства по льготе дополнительного лекарственного обеспечения. А на учете в онкологических диспансерах сейчас состоит более 2.8 млн. чел. и только 5% из них могут получить гарантированное полноценное лечение.
В Германии на 100 тыс. населения положено 19 тысяч ампул с обезболивающими препаратами, во Франции- 9 тысяч, в Греции- 4 тысячи, а в России- всего 107, т.е. почти в 200 раз меньше, чем в Германии. Лекарства для онкобольных в соответствии с ФЗ N 94 закупаются по тендерам, и главным критерием при этом является, к сожалению, не эффективность препарата, а цена. Например, раньше закупался эффективный препарат аримидекс по 6,5 тыс. рублей, а сейчас тендеры выигрывает его аналог за 28 рублей. Как известно, в развитых странах для успешного лечения рака молочной железы применяются не менее 10 противоопухолевых препаратов, в т.ч. ритуксимаб, герцептин, таксотер, гливек и др. Но на российском рынке их крайне мало, к тому же нередко все лечение может быть платным и потому мало доступным. Так, таксотер (доцетаксил) в России применяется значительно реже, чем в других странах, реже, чем во Франции в 7,2 раза, чем в Германии - в 5 раз, а применение герцептина (трастузумаба) в расчете на душу населения в России в 16 раз меньше, чем во Франции. Кстати, имеются данные о том, что герцептин позволяет справиться с РМЖ даже на последних стадиях, когда другая химиотерапия бессильна. В России такие препараты не производятся, а импортные стоят очень дорого. Расчеты показывают, что минимально на лечение рака бюджет нужно увеличить в 4 раза. Безобразие состоит и в том, что инновационные препараты обычно не назначают на ранних стадиях рака, а лишь тогда, когда появились метастазы, т.е. когда они теряют свой эффект. Минздрав определяет квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь на каждый год, и теперь онкобольным в федеральных центрах отказывают в помощи и отправляют их по месту жительства для проведения дорогостоящей химиотерапии, а через несколько лет (к 2015 г.) вообще планируется передать затраты на лечение таких пациентов в систему ОМС, в которой средств на такое лечение нет. Сложившееся соотношение между импортными и отечественными препаратами как 75% к 25% в условиях применения норм ВТО может значительно ухудшиться до 85% к 15%, что делает лечение больных (а в лечении 95% приходится на лекарства) почти полностью зависимым от импорта. Этот сегмент имеет особую важность, т.к. в развитых странах на лекарственное обеспечение приходится до 20% от всех расходов на здравоохранение. Несмотря на возрастание доли некачественных и фальшивых препаратов, отечественным фармацевтическим компаниям не нужно (в отличие от других стран) регулярно подтверждать право на производство лекарств, а проверки их качества могут производиться только в плановом порядке с заблаговременным предупреждением. Это же правило распространяется и на производителей продуктов питания, что вместе взятое губительным образом влияет на население, поскольку ориентировано только на очень добросовестных производителей. Заказчиками большинства клинических исследований, в отличие от мировой практики, у нас являются фармацевтические компании, и следует ожидать, что получаемые результаты интерпретируются в пользу заказчиков. Сейчас стал рассматриваться вопрос о некоторой компенсации средств, потраченных на приобретение медикаментов по рецептам врачей нельготными категориями граждан, и для детей и пенсионеров предложено (в качестве эксперимента) несколько вариантов лекарственного страхования. Частично это изложено в подготовленной Минздравом РФ Стратегии лекарственного обеспечения до 2025 г., которая имеет как достаточно позитивные, так и требующие изменения некоторые негативные стороны. Это хорошо, что лекарственное страхование охватывает более широкие группы пациентов. Стратегией предусмотрены мероприятия, которые позволят упростить этот процесс и для пациентов, и для врачей. Однако ключевым вопросом в лекарственном обеспечении является то, что до 80% распространяемых лекарств, в основном дженериков, не являются доказанными с точки зрения их безопасности и результативности применения, то есть 500 млрд. руб. ежегодно тратятся с неясной эффективностью и безопасностью. Люди, не получившие, качественных лекарств, снова будут тратить ресурсы свои и государства на здоровье, снова придут за такими "лекарствами" и так без конца. Не решив эту проблему, остальные вопросы стратегии лекарственного обеспечения можно не рассматривать. Да и таким контролем, как это осуществляет Food and Drugs Administration (FDA) мы, к сожалению, не располагаем. Между тем системы лекарственного страхования существуют в мире давно, и они отличаются только тем, кто платит, и за кого платят. Так, в Германии, Норвегии, Франции, Великобритании, Нидерландах, Австралии и Новой Зеландии затраты граждан на лекарства полностью компенсируются государством, в Италии и Испании- компенсируют регионы, в Словении, Чехии и Венгрии - страховые фонды. В Германии получателями компенсаций являются все застрахованные на случай болезни, в Испании - лица старше 65 лет, в Великобритании и Чехии- пациенты из числа государственных служащих, во Франции - льготные категории граждан. В России же экономия на лекарственном обеспечении амбулаторного лечения приводит к повышенной госпитализации, поскольку в стационарных условиях лекарства должны быть бесплатными, что значительно увеличивает государственные траты. Это еще один пример бессмысленных затрат, по которым наша страна могла бы занять лидирующее место в мире. В тоже время, если у пациента есть право на бесплатное лекарство или скидку, он не должен сначала платить, а потом идти за этими деньгами в качестве компенсации. В перспективе вопросы о лекарственном страховании, возмещении, компенсации, сооплате должны отпасть и пациент по рецепту (назначению) врача должен получать лекарства бесплатно, что обернется затем значительной выгодой для государства, т.к. затраты на стационарное лечение должны уменьшиться.
Имеет место неконтролируемое использование БАДов, результативность профилактики и лечения которыми ничем не доказана, что вводит потребителя в заблуждение относительно их безвредности или полезности и приводит к затягиванию лечения. Не всегда в БАДах имеется соответствие между заявленными ингредиентами и их количеством и реальным их содержанием. Распространение БАДов регулируется законодательством о пищевых продуктах, а продаются они как лекарства, обещая эффекты профилактики и лечения. Вместе с тем, они должны находиться за пределами требований, предъявляемым к лекарствам. Высокотехнологичной медицинской помощью население РФ обеспечено в 4-6 раз меньше, чем в "новых" странах ЕС. Например, операций реваскуляризации на сердце (ангиопластика) в РФ делается в 6,5 раза меньше, чем в "новых" странах ЕС, процедур гемодиализа - в 4,5 раза меньше, значительно меньше (в 5 раз) тратится средств на эффективные противоопухолевые препараты и т.д. Однако потребности населения в различных видах ВМП в нашей стране не изучались, и потому сравнение с другими странами носит весьма ориентировочный характер. В тоже время в развитых странах стремятся "не допустить" пациентов до дорогостоящих высоких технологий, осуществляя предупреждение болезней, раннее их выявление и лечение. И статистика свидетельствует не в пользу ВМП. Так, в РФ в стационарах умирают только 20% всех умерших, а 80%- на дому (в развитых странах картина прямо противоположная), а из всех умерших в стационарах всего 17.8% умерли от болезней системы кровообращения и 18.4% от новообразований. Исходя из этих данных, ВМП имеет весьма ограниченное применение. Мало доступна для населения бесплатная реабилитационная и паллиативная (для неизлечимо больных пациентов) медицинская помощь. Ситуация с доступностью медицинской помощи стала значительно хуже для граждан, проживающих в сельской местности и в "бедных" субъектах РФ.
Неэффективное управление отраслью. Неэффективное управление проявляется, во-первых, в отсутствии долгосрочной Стратегии развития здравоохранения и нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокие риски коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупку дорогостоящего оборудования) вместо создания необходимых условий для охраны здоровья, развития профилактики, первичного звена здравоохранения и кадрового потенциала. Во-вторых, имеет место неэффективное и далеко не полное использование оборудования и коечного фонда; в ряде случаев - низкая научная обоснованность принимаемых решений в здравоохранении и недостаточное использование мнения профессиональной медицинской общественности. В-третьих, очень мало используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества (где это возможно), составление рейтингов медицинских организаций, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов. При оплате труда медицинских работников не применяются обоснованные показатели и критерии оценки, что во многих случаях приводит к волюнтаризму руководителей учреждений. В-четвертых, имеющаяся нормативно-правовая база требует существенной доработки. Так, анализ закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", принятого в 2011 г., показал, что он не будет способствовать улучшению ситуации в здравоохранении, поскольку не решает ключевых проблем отрасли. Более того, этот закон приведет к усилению недовольства населения (в связи с риском снижения гарантий бесплатной медицинской помощи), а также медицинских работников, поскольку не улучшает их положения. Возникает необходимость корректировки и других законодательных актов, имеющих отношение к охране здоровья и оказанию медицинской помощи. Целесообразно также продумать вопрос о создании Института административной ответственности медицинского персонала, вывести из Уголовного кодекса РФ из числа преступлений неосторожную форму вины, учредить уполномоченного по правам пациента. Имеют место также высокие репутационные издержки из-за того, что представители органов управления здравоохранением постоянно обвиняются контрольно-надзорными органами и СМИ в коррупции. Все это приводит к неэффективному расходованию дефицитных государственных ресурсов и отрицательно сказывается на авторитете властей в целом. Неопределенность со статусом медицинских стандартов, которые пытаются представить в виде рекомендаций, не имеющих какой-либо силы для врача, усугубляет разрушение системы здравоохранения и правопорядка в ней, лишает ее на практике научных подходов. Казалось бы, весомая роль в улучшении здоровья людей и в повышении эффективности здравоохранения должна принадлежать медицинской науке, для развития которой Минздравом разработана специальная стратегия. Проект этой стратегии содержит 14 подробно описанных платформ, а также их финансово-экономическое обеспечение и механизмы управления реализацией Стратегии. В то же время, эта "научная" стратегия не имеет научного обоснования и частично платформы ориентированы на решение текущих задач отрасли и выделены в самостоятельные направления под конкретные личностные интересы, например, ядерная медицина, без которой нам прожить никак нельзя и все остальные проблемы здравоохранения и медицины уже решены. Самое большое число платформ посвящено биомедицинским фундаментальным исследованиям, но они настолько заужены, что ожидаемые результаты по ним будут интересны только тем, кто их получит, и они никак не отразятся на здоровье граждан. Кстати, задача изучения здоровья населения в этой стратегии даже не ставится.
2.5. Перед страной стоят серьезные демографические и социально-экономические вызовы. И они были учтены при формировании Стратегии охраны здоровья.
Демографические вызовы: ежегодное сокращение на 1 млн. численности населения трудоспособного возраста или на 8 млн. чел. к 2020 г.; значительное сокращение числа рождений (до 700-800 тыс. в год) из-за резкого снижения, начиная с 2017 г., числа лиц детородного возраста (малочисленное поколение родившихся в 1990-ые годы); старение населения - доля лиц старше трудоспособного возраста увеличится к 2020 г. в т.ч. за счет родившихся в начале 1950-х гг. (послевоенная компенсаторная волна рождаемости) и, соответственно, возрастет числа умерших, что в совокупности значительно повысит естественную убыль населения страны. Этой проблемой по большому счету пока никто не занимается, а мигрантами восполнить как количество, так и качество убывающего населения не получится.
Важнейшим социально-экономическим вызовом является недовольство населения качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи (по данным специальных исследований - более 2/3 недовольных), что связано как с недостаточным финансированием бесплатной медицинской помощи, так и с неспособностью большинства населения самостоятельно платить за эту помощь (50% населения проживает на ежемесячные доходы менее 15 тыс. руб.). Причем эта ситуация, вследствие постоянного роста важнейших статей семейного бюджета: ЖКХ, продукты питания, транспорт, образование детей и др., только усугубляется. По данным ВОЗ перенос даже части платежей на население значительно ограничивает доступность медицинской помощи с последующим увеличением на нее затрат. Более того, в РФ нарастает неравенство в доходах самых обеспеченных и самых малообеспеченных граждан, соотношение между этими 10% группами населения только по данным далеко не полной официальной статистики в 2011 г. составило более 16 (в 1999 г. - 13,5). По данным Global Wealth Report (2012) имущественное неравенство в России является практически самым высоким в мире, поскольку на 10% состоятельных граждан приходится почти 90% всего личного богатства страны. Именно данная Стратегия может снизить имеющееся напряжение в обществе, обусловленное вопиющими различиями в доходах и возможностях. Следует также учесть снижение бюджетных доходов РФ, вследствие вероятного падения цен на нефть, и возможное углубление мирового экономического кризиса. Нельзя забывать о том, что здравоохранение является главной выравнивающей общественной системой, ибо перед болезнью или смертью все равны. Всё это для сохранения стабильности в стране диктует необходимость увеличения доступности бесплатной медицинской помощи для населения, в том числе за счет таких дополнительных источников финансирования как прогрессивная шкала налогообложения, перераспределение бюджета, прекращение оттока денег из страны и затрат на амбициозные дорогостоящие проекты, не улучшающие условия жизни большинства граждан.
1. Здесь и далее, если не указано иначе, данные по РФ представлены из Росстата, данные по зарубежным странам - из баз данных ЕС и ОЭСР. Росстат: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/, дата обращения - 04.06.2012 г.; ВОЗ: http://data.euro.who.int/hfadb/, дата обращения - 03.07.2012 г., ОЭСР: http://www.oecd.org/document/0,3746,en_2649_201185_46462759_1_1_1_1,0.html, дата обращения - 03.07.2012 г
2. По данным Росстата с 2010 г. средняя зарплата по стране выросла в 10 раз. Однако эти данные без учета инфляции, социально-профессиональных групп населения и группировки граждан по доходам, позволяющим установить, у кого она выросла и как, напоминают среднюю температуру тела по больнице.
3. ППС - доллар оцененный по паритету покупательной способности. Представляет собой количество единиц валюты, необходимое для покупки стандартного набора товаров и услуг, который можно приобрести за одну денежную единицу базовой страны (долл. США). В 2011 г. 1 $ППС = 18,1 руб. по данным ОЭСР.
4. Заработная плата медицинских работников рассчитана следующим образом: данные за 2011 г. представлены согласно базе данных Росстата (http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/). Данные за 2012 г. - рост на 16,5% - согласно выступлению министра Т.А. Голиковой на расширенном заседании коллегии Минздравсоцразвития РФ. Данные за 2013-2015 гг. - рост, соответственно, на 24%, 13% и 17% - из выступления министра здравоохранения РФ Т.А. Голиковой на совещании по реализации задач, поставленных в предвыборной статье В.В. Путина "Строительство справедливости. Социальная политика для России".
viperson.ru
