Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020гг.Назад
Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020гг.
Комитет гражданских инициатив А. Кудрина
проект
АНОНС! Новая стратегия охраны здоровья (проект) с человеческим лицом выносится на широкое обсуждение. Замечания, мнения, предложения и отзывы присылайте на эл. почту drkomarov@mail.ru
РЕЗЮМЕ (КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ СТРАТЕГИИ)
Актуальность разработки настоящей "Стратегии охраны здоровья населения в РФ" (далее Стратегия), подготовленной Комитетом гражданских инициатив А.Л. Кудрина, обусловлена необходимостью существенного улучшения состояния здоровья населения нашей страны. Так, несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет: ожидаемая средняя продолжительность жизни (СПЖ) возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности (ОКС) снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%, сегодня по этим характеристикам РФ продолжает существенно отставать от развитых стран. Так, ОКС в России почти на 30% выше, чем в странах Евросоюза в среднем, (соответственно 13,5 и 9,7 на 1 тыс. населения), а ожидаемая продолжительность жизни на 10 лет ниже (соответственно 70,3 и 80 лет). Вместе с тем, именно здоровье населения существенным образом определяет жизнеобеспечение, экономический потенциал страны и рост ВВП. Имеются доказательства того, что увеличение СПЖ населения РФ хотя бы до уровня 74 лет, может обеспечить рост ВВП на 6% ежегодно. А это важно, особенно в связи с предстоящим значительным сокращением естественного прироста населения.
Необходимость улучшения здоровья населения РФ определена и в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г. В этих документах запланировано, что к 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни российских граждан должна достичь 74 лет, а численность населения - 145 млн. человек. Реализация этих амбициозных целей в срок за 5 лет невозможна без стратегического подхода и консолидации усилий законодательной и исполнительной власти, а также экспертного сообщества и всего населения. Следует отметить, что Минздравом России был разработан и представлен в Правительство РФ проект "Государственной программы развития здравоохранения до 2020 г.". Эта программа определила ряд важных направлений в здравоохранении (формирование здорового образа жизни у населения; профилактика и раннее выявление заболеваний; ликвидация дефицита медицинских кадров и повышение их квалификации и др.). Однако она не может рассматриваться как Стратегия, поскольку лишена комплексности и межведомственного подхода, а также имеет риски реализации в связи с недостаточным финансированием. Отсутствие общенациональной Стратегии охраны здоровья населения препятствует достижению целей по улучшению здоровья населения РФ, разработке региональных стратегий, что в целом существенно снижает эффективность государственной политики в этой сфере. Настоящая Стратегия разработана коллективом экспертов, системно-аналитиков в области общественного здоровья и здравоохранения. Документ базируется на оценке и анализе позитивного отечественного и зарубежного опыта, на научных и экспертных данных. Стратегия прошла обсуждение среди многих специалистов, организаторов здравоохранения, практикующих врачей, представителей обществ пациентов. Этот документ может рассматриваться как основа для разработки общенациональной долгосрочной Стратегии охраны здоровья населения до 2020 г. и на последующие годы. В представленном документе обоснована актуальность разработки Стратегии, сформулированы основные проблемы отрасли и внешние вызовы, на которые необходимо ответить, а также изложены основные принципы, приоритетные направления и задачи охраны здоровья граждан в РФ. Интегральные цели "Стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 г." - увеличение ожидаемой продолжительности жизни российских граждан (СПЖ) с нынешних 70,3 до 74-75 лет и значительное повышение доли населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи. Особенность данной Стратегии состоит в том, что она предусматривает не отдельные мероприятия в части лечения пациентов, а взаимосвязанный комплекс мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья населения в целом: условия для ведения здорового образа жизни, благоприятная среда проживания, здоровое и качественное питание, безопасные условия труда на производстве, мотивация населения к сохранению своего здоровья, а также доступность и качество медицинской помощи заболевшим. Главный акцент в части медицинской помощи сделан на обеспечении широкой доступности бесплатной первичной медико-санитарной помощи и лекарственных средств для населения, а в дальнейшем и всех видов медицинской помощи. В документе научно обоснованы необходимые объемы и источники финансирования государственной системы здравоохранения (не менее 7% ВВП или 3 трлн руб. в ценах 2011 г.) при жестком общественном контроле за распределением финансовых потоков, в том числе предложено перейти на государственно-бюджетную модель финансирования, как более экономичную и прозрачную, с широким использованием договорных отношений. Стратегия учитывает особенности всех групп населения, однако особый акцент сделан на охране здоровья детей и граждан трудоспособного возраста, а в последующем- на дополнительных мерах по обеспечению медико-реабилитационной помощью граждан старшей возрастной группы и инвалидов. Особое внимание уделено ключевым приоритетам- квалификации медицинских кадров и эффективности управления. В Стратегии представлено экспертное видение перспективной модели здравоохранения, т.е. какой она должна быть в нашей стране с максимальной пользой для граждан в условиях финансовой возможности страны.
Основными принципами данной Стратегии являются солидарность, социальная справедливость; равенство; паритет ответственности государства, работодателей и населения, бесплатный доступ всего населения к возможностям охраны здоровья и качественной медицинской помощи, открытость и публичность обсуждения решений, а также честность и компетентность руководителей отрасли. Девиз Стратегии: "Все - во имя человека!" означает, что фокусирование всей системы охраны здоровья должно быть на человеке (на его потребностях быть здоровым и меньше болеть). В документе выделено 7 основных направлений:
I. Разработать и реализовать Национальную (межведомственную, межсекторальную) программу охраны здоровья населения РФ;
II. Увеличить объемы и улучшить механизмы финансирования системы здравоохранения;
III. Увеличить доступность первичной медико-санитарной помощи, лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях, и восстановить в определенной мере систему муниципального здравоохранения;
IV. Оптимизировать численность медицинских кадров по специальностям и устранить их дефицит в первичном звене и на селе, повысить квалификацию медицинских кадров;
V. Обеспечить доступность квалифицированной медицинской помощи, реабилитационной и паллиативной помощи, а также услуг по долговременному уходу для пациентов, не способных к самообслуживанию;
VI. Повысить эффективность управления здравоохранением, в том числе совершенствовать законодательную базу;
VII. Развивать независимые профессиональные общественные и медицинские организации.
Реализация такой комплексной Стратегии потребует вовлечения законодательной и исполнительной власти на всех уровнях (муниципальном, региональном и федеральном), работодателей и общественных организаций. При этом Министерство здравоохранения РФ должно осуществлять инициирующую и координирующую роль.
Значимость целей и межведомственный подход, определенные в Стратегии, потребуют личного и постоянного контроля со стороны Президента РФ - это главное условие достижения успеха на пути улучшения здоровья населения. Если данная Стратегия будет реализована, то это позволит повысить СПЖ граждан нашей страны на 4 года, соответственно увеличить число трудоспособных лиц для выполнения программы создания 25 млн. новых рабочих мест, что позволит обеспечить до 6% роста ВВП ежегодно. В результате будет существенно улучшена социально-экономическая ситуация в стране, что особенно важно в условиях вероятного развития мирового экономического кризиса и снижения доходов населения. В Стратегии здравоохранение представлено в качестве системы социального выравнивания (перед болезнью и смертью все равны) и потому может содействовать уменьшению напряженности в обществе и снижению доли неудовлетворенных пациентов и медицинских работников.
1.ВВЕДЕНИЕ
Здоровье народа- это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство должно быть заинтересовано в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать и давать здоровое потомство. Необходимость улучшения здоровья населения РФ определена и в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г. В этих документах запланировано, что к 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни российских граждан должна достичь 74 лет, а численность населения - 145 млн. человек, в том числе за счет снижения смертности. Несмотря на естественную убыль (число умерших превышает число родившихся), численность населения пока возрастает за счет положительного сальдо миграции, однако качественный состав уезжающих и прибывающих очень сильно разнится. Реализация отмеченных амбициозных целей в срок за 5 лет невозможна без комплексного подхода и без установления приоритетов, постановки конкретных задач, охватывающих все факторы, которые определяют здоровье населения, без формирования механизмов реализации задач и индикаторов для контроля, а также определения персональной ответственности исполнителей за достижение поставленных целей и задач. Сегодня такая Стратегия охраны здоровья населения РФ с ее концептуальными положениями не разработана.
Стратегия определяет перспективные вехи, к достижению которых следует стремиться. Настоящая Стратегия может быть на практике реализована путем разработки и внедрения конкретной Национальной программы охраны здоровья и отдельных проектов по конкретным разделам Стратегии. В ее основу были положены мировые тенденции в здравоохранении, мировой и отечественный опыт, результаты научных исследований и диссертационных работ, анализ публикаций, результаты опросов общественного мнения, аккумулирование своего и стороннего опыта, представления о том, какой должна быть охрана здоровья населения на перспективу для удовлетворения граждан и, в том числе, медицинских работников. В документе преломилось мнение многих специалистов.
В конечном итоге все преобразования в системе охраны здоровья должны отвечать двум главным критериям: хорошо ли будет от этого с одной стороны населению и, в частности, пациентам, а, с другой стороны,- врачам, медсестрам и другим медработникам. Что они от этих преобразований получат и устроит ли их это? При этом нужно помнить, что охрана здоровья -это "живая" система, и ошибки в реализации Стратегии могут отразиться на многих людях и даже поколениях, на их здоровье. Кроме того, охрана здоровья- это система социального выравнивания в любом обществе. В Стратегии охрана здоровья, за которую несет ответственность государство в соответствии со статьей 7 Конституции РФ, отделена от традиционного понимания здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь (медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и медицинский уход), за которую в соответствии с утвержденным положением несет ответственность отраслевое министерство. Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность / межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Некоторые ошибочно полагают, что охрана здоровья - это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой со своим координирующим и управляющим органом. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Поэтому неспроста в пункте 1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их неидентичность. Фактически утрата здоровья людей формируется вне традиционного здравоохранения, которое затем занимается "ремонтными работами". В Канаде, например, здравоохранение выходит за рамки только медицинских аспектов и отражает ключевые социальные ценности общества.
Что же касается российского здравоохранения, под которым в узком смысле понимаются все аспекты медицинской помощи, дополненные пропагандой здорового стиля (образа) жизни (Healthy Lifestyle), то попытки сформировать общее видение или Концепцию его развития предпринимались и ранее. Так, в 1997 г. Правительство РФ утвердило Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки до 2005 г., однако она оказалась нереализованной, поскольку охватывала все направления, и подведение итогов по ней не проводилось; в начале 2008 г. отраслевое министерство приступило к разработке нового проекта "Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.", но документ так и не был утвержден. Был продолжен приоритетный национальный проект "Здоровье", начавшийся в 2005 г., с 2008 г. - начаты целевые программы, направленные на снижение смертности от болезней системы кровообращения, новообразований и внешних причин, государственное финансирование здравоохранения за этот период возросло на 37% в ценах 2005 г. Эти отдельные мероприятия позволили несколько улучшить ситуацию в отрасли. Однако все эти программы и проекты несмотря на свою широкомасштабность и немалые затраты оказались не вполне эффективными с точки зрения соотношения затрат и результатов. Существует мнение, что здравоохранение является экономической системой, однако это не так, поскольку в экономической системе деньги являются определяющим фактором и должны формироваться рыночные отношения, которые не присущи здравоохранению и деньги при этом играют роль средства, а не цели. Вообще, к социальной сфере следует отнести те виды деятельности, которые должны находиться под протекцией государства и на бюджетном финансировании: подавляющая часть (кроме частного сектора) системы охраны здоровья и оказания медицинской помощи, образования, все социальное обеспечение, полностью вся фундаментальная наука и частично прикладная; большая часть культуры может существовать только при государственной поддержке. В докладе КГИ "2012: власть и наши общие риски" говорится о различных возможных направлениях взаимодействия власти с обществом, в т.ч. путем декларирования в условиях сложившихся бюджетных приоритетов очередного повышения социальных обязательств. Отсюда следует, что приоритеты финансовой политики в стране должны быть пересмотрены с участием представителей гражданского общества, что позволит реализовать слова Президента РФ о необходимости разворота к человеку. В социальной сфере должно преобладать главенство человеческих идеалов над прагматическими сиюминутными интересами.
Между тем нередко в программах и законодательных актах, имеющих отношение к здравоохранению, все усилия фокусируются не на человеке (пациенте), даже не на медицинских работниках, а на медицинских учреждениях, забывая о том, что не пациент существует для здравоохранения, а здравоохранение- для пациента, а это меняет и ориентиры, и многие действия. Поэтому национальной идеей может стать только человек и его окружение-семья, дети, пожилые. Если будет комфортно человеку, то и государство будет сильным, но здесь обратная зависимость не прослеживается. Здравоохранение так и не стало пациентоориентированной системой (за рубежом такая направленность применяется уже давно, например, Стокгольмская модель здравоохранения, в Канадском Квебеке, Габровская модель 1970-х годов и т.п.). На международном конгрессе пациентов (Барселона, 2006) даже была принята декларация о пациент- центрируемом здравоохранении. Несмотря на прилагаемые усилия и сегодня в здравоохранении РФ по-прежнему сохраняются серьезные проблемы, которые будут препятствовать достижению поставленных целей по улучшению здоровья населения. Главные из этих проблем: недостаточное развитие системы охраны здоровья, общий дефицит и диспропорции финансового и материально-технического обеспечения; недостаточные объемы предоставляемой населению отдельных видов медицинской помощи и низкий уровень ее доступности, диспропорции в структуре медицинских кадров, неудовлетворительное качество медицинской помощи и неэффективное управление. В 2009-2011 гг. в отсутствие единой долгосрочной стратегии развития здравоохранения были приняты базовые федеральные законы, регулирующие деятельность отрасли, что не устранило противоречия и недостатки в законодательной базе.
Вызывает обеспокоенность то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует, либо используются не полностью. Так, на программу модернизации (осовременивания) было выделено 629 млрд. руб., в том числе 460 млрд. на 2 года (2011-2012) из средств ОМС, а точнее- из ФОТ, т.е. за счет работодателей и работников, что не имело никакого отношения к страховому случаю. Эти деньги планировались не на оказание медицинской помощи застрахованным, а, в основном, на поддержание и развитие инфраструктуры медицинских учреждений. В результате люди по крохам собирают средства для лечения своих детей за рубежом. Через полтора года выяснилось, что на укрепление материально-технической базы израсходовано 49% из выделенных средств для этого, на внедрение медицинских стандартов- 64%, на информатизацию-14.5%. Конечно, неплохо, что на здравоохранение были выделены дополнительные немалые средства, за которые было закуплено 108 компьютерных томографов, 72 магнитно-резонансных томографов, 28 ангиографов, 795 единиц рентгенологического и радиологического оборудования и т.д. Однако, в подавляющем большинстве случаев эта техника не используется полностью или частично, т.к. для нее оказались неподготовленными помещения и, особенно, кадры. На примере Пермского федерального центра сердечно-сосудистой хирургии и Кировского акушерского корпуса перинатального центра прослеживается скороспелость и неэффективность принятых решений об их возведении. Отсюда ясно, что и сама программа модернизации формировалась в спешке без обсуждения с медицинской общественностью, сроки установлены нереальные, ситуация на один ход вперед не просчитывалась, и не оценивалось, как модернизация отразится на здоровье населения. А главное- программа модернизации не ориентирована на организацию медицинской помощи, на пациентов и улучшение их здоровья, а только на определенное улучшение работы медицинских учреждений. В октябре 2012 г. Минздравом России был разработан проект "Государственной программы развития здравоохранения до 2020 г.". Самый главный риск проекта этой программы, что его финансирование, в том числе увеличение оплаты труда медицинских работников, расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь и другие статьи, предусмотрено за счет увеличения поступлений средств из бюджетов регионов. Вместе с тем, большинство из бюджетов субъектов РФ дефицитны и не могут обеспечить даже существующие сегодня и заниженные расходы на программу государственных гарантий. Указанная программа оказалась настолько дорогостоящей, что после ее рассмотрения на заседании Правительства, она была направлена на корректировку. Кстати, если в развитых странах разрабатываются и реализуются, как это и должно быть, программы улучшения здоровья людей, нацеленные на конкретные результаты, то в нашей стране они направлены на развитие здравоохранения, т.е. на средства улучшения работы медицинских учреждений, что далеко не одно и то же. Все изложенное выше приводит к нарастающей неудовлетворенности граждан доступностью, качеством и платностью медицинской помощи, а также отношением к ним со стороны медперсонала. Здравоохранение теряет свой общественный характер, а медицина- присущую ей гуманистическую направленность. Именно в последние годы в связи с нарастающей коммерциализацией здравоохранения резко понизился уровень медицинского гуманизма, медицинской этики, качества медицинской помощи, что также относится к проблемам врачебных кадров и напрямую связано с образованием.
Квалификация врачей нуждается в значительном улучшении, а сами врачи, которые восстанавливают основной ресурс общества- здоровье, переведены как бы в обслуживающий персонал (оказывающий медицинские услуги) с низкой зарплатой и невысоким рейтингом своей профессии. В результате врачи Дальнего Востока, Урала, Алтая, Брянска, Москвы и в других местах стали бастовать из-за имеющихся сложностей в профессиональном росте, вследствие недостаточного внимания к их труду со стороны властей, из-за задержек и так низкой оплаты труда, из-за падения гуманизма и нравственности в медицине и необходимости поборов с пациентов вследствие недоплаты их труда, из-за высокой профессиональной нагрузки и чрезмерной зависимости от чиновников. На врачебную или медсестринскую ставку прожить невозможно, поэтому медицинские работники вынуждены заниматься подработкой, что может негативно влиять на качество их труда. Информация с мест напоминает о прошлых вестях с полей во время "битвы" за урожай. Сплошь и рядом идет информация о закрытии медицинских учреждений и отделений, сопровождаемом протестами пациентов и медработников. В целях "оптимизации" в Липецке власти решили закрыть 200-коечную больницу скорой помощи и на ее месте организовать платный хоспис; в С-Петербурге медики и жители протестуют против закрытия 442 окружного госпиталя и против ликвидации ГКБ N31, в которой вначале закрывают отделения детской" онкологии и гематологии, как будто таких больных больше нет; в Челябинской области ликвидируют кардиохирургическое отделение; в Ярославле многопрофильную городскую больницу N3 превратили в малопрофильную с намерением ее закрыть, против чего протестуют жители (свыше 9000 подписей), а врачи объявили голодовку, что заставило правительство региона отказаться от своего решения; Пермский Минздрав 2 года экономил на стимулирующих надбавках для медиков села; правительство Архангельской области сократило доплаты работающим врачам; Вологодские власти для снижения выплат врачам сельскую больницу перевели в городскую; в Подмосковье стало меньше социальных аптек; только после вмешательства прокуратуры получили зарплату Забайкальские врачи, а Приморские медики не получают зарплату 4 месяца; по данным прокуратуры в С-Петербургском НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова пациентов вынуждают платить за бесплатные медицинские услуги, а в городской поликлинике N74 и ГБ N36 прокуратура обвинила в дефиците врачей руководителей этих учреждений; в 2012 г. отменена бесплатная ординатура по терапии и педиатрии, а к 01.01. 2017 г. будет полностью ликвидирована интернатура по ОВП, педиатрии, терапии, общей стоматологии и т.д. и т.п. Все это свидетельствует о полном произволе в здравоохранении, чего в условиях государственно-бюджетной системы быть не может.
Забастовочным движением врачей охвачены многие страны, но там выдвигаются несколько иные требования. Например, в Португалии бастовали 90% врачей (их зарплата в государственном секторе-2500 евро, в частном- еще выше), протестовавших против уменьшения финансирования здравоохранения и снижения доступности медицинской помощи бедным слоям населения. В Испании врачи резко выступили против решения о передаче медицинских учреждений, созданных на общественные средства, в частные руки. Под давлением врачей Конституционный суд Испании отменил решение о предоставлении нелегалам медицинской помощи только на платной основе, мотивируя это не только заботой о здоровье нелегалов, но и тем, что отсутствие для них бесплатных профилактики и лечения может негативно сказаться на здоровье всего населения. Пока еще в нашем обществе и даже в медицинской управленческой среде не сложилось понимание того, что основу здравоохранения составляет система "пациент-врач", а все остальное (медицинские учреждения, органы управления, страховые структуры, фонды и т.д.) - это надстройка, задача которой состоит в обеспечении работы базиса. Именно поэтому надстройка должна не лицензироваться, а аккредитоваться, т.е. доказывать, что обладает всеми необходимыми условиями и возможностями для обеспечения нормальной работы базиса. Такой подход принят в развитых странах. А начинать работу по лицензированию, т.е. разрешению на деятельность, следует с врачей первичного звена здравоохранения. Вместо объекта права врач общей практики должен превратиться в субъект права с соответствующей оплатой его труда, профессиональной автономией и ответственностью. При оказании специализированной (амбулаторной или стационарной) медицинской помощи врач является звеном технологического процесса и потому только в перспективе может стать субъектом гражданско-правовых отношений с заключением соответствующих договоров при создании для этого необходимых условий. Врачебные специальности по шкале престижности и, соответственно, оплате занимают среди всех специальностей первые 10 мест в США, оставляя позади себя юристов, авиадиспетчеров, банкиров и др., и в испаноговорящих странах и в Японии- второе место, третье место в Скандинавских странах и т.п. Анализ оплаты труда врачей (земских, городских, уездных, военных, железнодорожных и др.) в царской России в 1903 г. показывает, что в сопоставимых ценах сейчас это минимально должно составлять 2500 долл. в месяц. Престижность зависит не столько от занятых в данной профессии, сколько от степени развития общественного сознания, от правильного понимания общественных ценностей, от государственных приоритетов и политики. Видимо, пора создать табель рангов, но не по чиновничьим должностям, а по специальностям. И тогда первый ранг должен быть присвоен, как и во всем мире, судьям, юристам, занятым на государственной службе, и врачам.
Отсутствие федеральной Стратегии охраны здоровья населения препятствует достижению целей по улучшению здоровья населения РФ, разработке региональных стратегий, что в целом существенно снижает эффективность государственной политики в этой сфере. Таким образом, все вышеперечисленные факторы свидетельствуют о необходимости скорейшей разработки и реализации комплексной Стратегии охраны здоровья населения РФ до 2020 г.
Настоящие "Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 г." разработаны не в противовес другим документам и ориентированы на ближайшее будущее. Они определяет основные направления для достижения целей по улучшению здоровья населения РФ и повышения его удовлетворенности охраной здоровья и медицинской помощью. Интегральные критерии достижения этих целей - увеличение ожидаемой продолжительности жизни российских граждан с нынешних 70,3 до 74-75 лет и значительное повышение доли населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи. Стратегия представляет собой форсайт (foresight), т.е. совместное экспертное видение недалекого будущего, т.е. перспективной модели, к которой нужно стремиться, а ее мероприятия являются дорожной картой, показывающей направления движения к этому будущему.
Особенность настоящей Стратегии состоит в том, что она предусматривает комплекс мероприятий, направленный на сохранение и улучшение здоровья населения: создание условий для ведения здорового образа жизни (благоприятная среда проживания, здоровое и качественное питание, безопасные условия труда на производстве, мотивация населения к сохранению своего здоровья), а также доступность и качество медицинской помощи нуждающимся. Главный акцент в части медицинской помощи сделан на обеспечении широкой доступности бесплатной первичной медико-санитарной помощи (а в дальнейшем и всей медицинской помощи) и лекарственного обеспечения населения. И расходы на охрану здоровья, и расходы на оказание медицинской помощи в совокупности с пропагандой здорового стиля жизни не являются безвозвратными затратами, а, скорее всего, инвестициями в будущее страны. В Стратегии показаны необходимые объемы и источники обеспечения государственной системы здравоохранения, в том числе предложено перейти на государственно-бюджетную модель финансирования, как более экономичную и прозрачную. Естественно, универсальной для всех стран модели здравоохранения не существует, хотя в каждой из них должны соблюдаться общечеловеческие гуманистические принципы, изложенные в рекомендациях ООН, ВОЗ, в различных международных хартиях и декларациях (Алма-Атинская, Оттавская, Люблянская, Таллиннская, о правах детей, пациентов и т.д.). В России в 1990-ые годы сформировалась под влиянием извне особая, затратная и не достаточно результативная модель здравоохранения, которую рассматривали в качестве временной меры в ответ на резкое сокращение бюджета и которая основана на значительной экономии бюджетных средств с попытками создания в здравоохранении рыночных отношений, в которых главной целью является получение прибыли, а не улучшение состояния больных, с перекладыванием ответственности за здоровье и здравоохранение на систему ОМС, с ростом недоступности квалифицированной медицинской помощи, с ухудшением отношения к пациентам, что привело к их значительной неудовлетворенности, росту числа судебных исков, а также к недовольству среди медицинского персонала. Получившийся бюджетно-страховой гибрид оказался весьма далеким от государственно-бюджетного характера и от страховых принципов. Он показал свою слабую жизнеспособность и в результате здравоохранение должно прибиться к какому-либо берегу- бюджетному или страховому Подобный предлагаемому в Стратегии переход от страхового к бюджетному финансированию произошел в Италии, Испании, Португалии, Дании, Финляндии, Ирландии, Норвегии, Швеции и Греции, и только Израиль от бюджетного финансирования перешел на систему медицинского страхования. Большинство стран сегодня централизуют свои системы финансирования здравоохранения для достижения равенства регионов в этом отношении. Более того, относительно "бедные" системы здравоохранения с финансированием около 1000 долл. на 1 жителя в год и менее (как в России) просто должны быть централизованы, т.к. ими легче управлять, их легче контролировать и удерживать от непроизводительных трат. Правда, в централизованных системах есть общая беда- наличие очередей. Однако с этим можно справиться с помощью внедрения контрактных отношений между органами и учреждениями здравоохранения. Контракты, вместо простого распределения средств, предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество, результаты работы со штрафными санкциями и другими условиями, т.е. по сути, контракт содержит в себе государственное задание. Опыт Великобритании, Испании и др. показал положительные результаты контрактной системы, в результате чего повысилась эффективность и снизились очереди на плановую госпитализацию (Дж.Фигейрос и др., 2003). Многие считали преимуществом системы ОМС наличие целевого источника финансирования здравоохранения в виде страхового взноса, но у нас он приобрел форму целевого налога. В Стратегии особое внимание уделено приоритетам, повышению квалификации медицинских кадров и эффективности управления.
Реализация такой комплексной Стратегии потребует вовлечения в работу законодательной и исполнительной власти на всех уровнях (муниципальном, региональном и федеральном), работодателей и общественных организаций. При этом Министерство здравоохранения РФ должно осуществлять инициирующую и контролирующую роль по критерию здоровья, а обеспечить для этого необходимые условия- прерогатива органов государственной и муниципальной власти. Значимость целей и межведомственный подход, определенные в Стратегии, потребуют по примеру других стран, где здравоохранение является одним из важнейших приоритетов и курируется первыми лицами государства, постоянного контроля со стороны Президента РФ - это главное условие достижения успеха на пути улучшения здоровья населения страны. Кроме того, в Стратегии подчеркнута необходимость гражданского (общественного) контроля за ее реализацией. Основными постулатами данной Стратегии являются солидарность, социальная справедливость, равенство, всеобщее покрытие, паритеты ответственности, бесплатный доступ к возможностям охраны здоровья и к качественной медицинской помощи, открытость и публичность, честность и компетентность руководителей отрасли.
В представленном документе обоснована актуальность разработки Стратегии, сформулированы основные проблемы отрасли и внешние вызовы, на которые необходимо учесть, а также изложены основные принципы, приоритетные направления и задачи охраны здоровья граждан в РФ. Системный подход позволяет на основании анализа структурно-функциональных связей исследуемой системы выявить основные проблемы и описать систему в терминах дефектов для последующей ее оптимизации. Именно так и построена настоящая Стратегия, которая является научным трудом, поскольку базируется на аналитических разработках и содержит прогностические ориентиры. Иначе говоря, данная Стратегия пока является не политическим, а аналитическим документом. К сожалению, сейчас некоторые экономисты, политологи, биологи, фармакологи и клиницисты стали "разбираться" в проблемах здоровья, его охраны, в организации здравоохранения и активно продвигать свои предложения, преследуя, как правило, собственные интересы. Нельзя вкладывать средства в глубокие "тылы" медицины и бесконечно строить центры высоких медицинских технологий, потребность в которых будет постоянно возрастать из-за оголенной "линии фронта" здравоохранения. Но именно такой подход пропагандируют клиницисты, а не специалисты в области общественного здоровья и здравоохранения. Около половины граждан страны родились после 1980 года, и потому они знают и чувствуют, что такое приватизация, видят несправедливость, но не имеют представления о том, каким раньше было здравоохранение с его плюсами и минусами. Данный документ посвящен не развитию медицины и в нем идет речь не об экономических подходах, а о развитии системы охраны здоровья в стране, как основы для существенного улучшения здоровья ее граждан, и об организации медицинской помощи нуждающимся в ней. Еще Н.И.Пирогов писал, что главное предназначение врача- в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось научить этому. А Клод Бернар считал, что врач должен знать 3 вещи: условия здоровья, чтобы их сохранять, условия болезни, чтобы их предотвращать, условия выздоровления, чтобы их использовать. Это говорит о том, что знания и функции у врача, прежде всего, в амбулаторно-поликлинических условиях должны быть достаточно широкими и не только связанными с клиническим ведением больных.
