Отзыв на отчет по теме `Разработка комплекса мероприятий по сохранению медицинских кадров в системе здравоохранения`Назад
Отзыв на отчет по теме `Разработка комплекса мероприятий по сохранению медицинских кадров в системе здравоохранения`
Одной из острейших проблем здравоохранения во многих странах и, особенно, в России является проблема медицинских кадров. Эта крупная проблема как бы веером распадается на целый ряд более мелких, но не менее значимых для страны. Во-первых, это относится к численности медицинских работников. Вопрос о дефиците врачей поднимался нами еще 30-35 лет тому назад, но только сейчас многим стало понятно, что кажущееся перепроизводство врачей в РФ является мнимым. Мы многие годы были категорически не согласны с зарубежными эмиссарами, утверждавшими, что у нас слишком много врачей и что срочно нужно сокращать приемы в медицинские вузы, и отразили это в статьях и в статистическом сборнике, выпущенным совместно с американцами в рамках комиссии Гор-Черномырдин. И действительно, по показателям обеспеченности населения врачами наша страна как бы впереди планеты всей- 44 врача на 10.000 населения, т.е. 1 врач на 227 человек. Но у нас учет врачей ведется по-разному. Кроме того, к врачам мы относим таких специалистов, которые в других странах не относятся к медицинским профессиям вообще, в т.ч. физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, главные врачи и др., а стоматологи регистрируются отдельно и не входят в понятие "врач". К тому же, далеко не все лица, получившие у нас высшее медицинское образование, затем работают в здравоохранении, а это почти 30% выпускников, которые в силу многих причин покидают отрасль. В результате очищенный показатель обеспеченности населения врачами составляет 29 на 10.000 населения, что вполне сопоставимо с другими странами. Однако, этого явно недостаточно с учетом размеров страны, плотности расселения и состояния инфраструктуры. По данным социологических опросов, бегство из врачебной профессии в последнее время ускорилось, что во многом обусловлено отсутствием условий для профессионального роста, отношением власти к врачам, обюрокрачиванием врачебной деятельности, очень низкой престижностью врачебной профессии, большой физической и психологической нагрузкой, низким уровнем безопасности работы и крайне недостаточной оплатой ответственного врачебного труда. В результате, по данным Минздрава РФ, сейчас не хватает 148.2 тыс. врачей при ежегодном их выпуске в 52 тысячи (2012), а это значит, что с учетом движения врачебных кадров (ежегодное выбытие составляет 22 тыс.) для ликвидации указанного дефицита потребуется не менее 5 лет целенаправленной работы. Так, например, на Камчатке не хватает 500 врачей и 1000 медсестер, в поликлиниках Казани- 400 врачей и т.д. В результате нагрузка на амбулаторном приеме (40-60 пациентов) существенно возрастает и страдает качество.
Во-вторых, оказалось нарушенным соотношение между врачами и средним медицинским персоналом (1к 2.1), что вынуждает врачей во многих случаях выполнять медсестринские функции. Как хорошо известно, во многих странах, в первую очередь, в Швеции, Англии и Нидерландах, медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно его первичного звена, восстановительного лечения, реабилитации и интегрированного медицинского ухода, т.е. в тех службах, с которых начинается и заканчивается оказание всего цикла медицинской помощи. Например, в Финляндии 80% амбулаторных пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем, в случае необходимости, к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает медсестра, которая затем может направить пациента к врачу общей практики или в больницу. В повсеместно распространенных в Скандинавских странах в городах и на селе центрах здоровья также ведущая роль принадлежит медицинским сестрам. В Нидерландах решение об оказании помощи пациентам врачами во внерабочие часы принимает медсестра на основе установленных критериев. В США медицинские сестры нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями в больницах или состоя в администрации больниц. А врач при этом оперирует пациентов, либо их консультирует. Если врач в РФ в стационаре ведет 20 больных на ставку, то в США- 100, поскольку больных там ведут медицинские сестры, выполняющие многочисленные назначения, а врач координирует деятельность довольно большого коллектива. Кстати, в США в расчете на одну больничную койку медицинского персонала в 6 раз больше, чем у нас, что позволяет там организовать в больницах непрерывный лечебно-диагностический процесс.
В условиях амбулаторной помощи, особенно в муниципальных "миниполиклиниках" США медицинские сестры работают самостоятельно, выполняя патронажные функции, обслуживая вызовы на дом. В Великобритании, к примеру, закон о медицинских сестрах, как о самостоятельном институте, действует с 1902 г. В Англии все чаще медсестры занимаются самостоятельной практикой и им разрешено выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств. Не только в США, но и во многих других странах не врачи, как у нас, а медицинские сестры обслуживают вызовы на дом и они же приглашают врача посетить пациента на дому при необходимости. К сожалению, у нас в стране организовать работу подобным образом пока не представляется возможным из-за деструктивных процессов в муниципальном здравоохранении, дефицита всех категорий медицинских работников в первичном звене здравоохранения, недостаточного количества среднего медперсонала (не хватает более 800 тыс. медсестер) и крайне низкого соотношения врачей и медсестер при том, что оно должно быть, по крайней мере, как 1: 4 (в Великобритании и Канаде-1:5). Кстати сказать, на селе, где на 27% населения страны приходится всего 7.4% всех врачей из 628.7 тысяч, медицинские сестры, фельдшера и акушерки должны играть более значимую и самостоятельную роль, чем в городах, а местами их могут заменить подготовленные парамедики. Третьей проблемой врачебных кадров является их структурная диспропорция. Так, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой помощи- на 8.8%, при значительном росте врачей-специалистов, в стационарах число штатных должностей врачей выросло на 15.9%, а в первичном звене сократилось на 3.2%. Иначе говоря, ожидаемого укрепления врачами первичного звена здравоохранения так и не произошло, следовательно, основная надежда в этом отношении возлагается на средний медицинский персонал. В стране не хватает целого ряда специалистов при существенном переизбытке стоматологов (на 25%), урологов и некоторых других специалистов. Кроме того, отмечается территориальная диспропорция, проявляющаяся в значительном дефиците врачей на селе, в отдаленных районах, в малых городах и поселках, в неравномерном распределении врачей по стране (от 10 до 60 врачей на 10.000 населения в разных регионах), диспропорция по уровням медицинской помощи (в стационарах отмечается существенный переизбыток врачей, а в первичном звене их катастрофически не хватает). Вместо ушедшего в прошлое распределения выпускников никаких других реальных механизмов пока не придумали, хотя самым простым способом является выдача кредита на образование с последующей его отдачей или отработкой. Имеются и другие кадровые проблемы, связанные с их подготовкой, непрерывным медицинским образованием, номенклатурой специальностей, синдромом перегорания, качеством их работы и т.д. и т.п. Все это вместе взятое свидетельствует об отсутствии на протяжении последних 30 лет какой-либо реальной кадровой политики в системе здравоохранении.
Вот почему социолого-аналитическая работа Н.Золотовицкой по разработке комплекса мероприятий по сохранению медицинских кадров в системе здравоохранения является исключительно важной и актуальной. Этот значительный по объему и содержанию труд приближается по требованиям к докторской диссертации, поскольку содержит расширенный обзор кадровых проблем в разных странах, результаты изучения внутренней и внешней кадровой миграции, ее особенностей, причин и факторов, ее определяющих, опыт ряда российских регионов по сохранению кадрового потенциала, заключение, выводы, предложения, проект методических рекомендаций и эффективность предлагаемых мер. Иначе говоря, данная работа направлена на решение крупной социально-медицинской задачи, о необходимости которой неоднократно высказывался Президент РФ. И хотя отдельные выводы носят достаточно очевидный характер, тем не менее в данной работе они впервые были доказаны и получили количественное подтверждение. В исследовании применялся адекватный социологический инструментарий с достаточным числом респондентов, а в качестве объекта исследования выступали студенты, врачи, средние медработники. Работа прекрасно иллюстрирована диаграммами, подтверждающими сделанные на их основании заключения. В первой главе показано, что в каждой стране имеется своя кадровая специфика, хотя отдельные черты характерны для многих стран. Например, в Германии отмечается выраженный дефицит врачей в связи с выбытием из профессии и с переездом в другие страны, большей частью в государственную систему здравоохранения Великобритании, а взамен уехавших прибывают врачи из России, Украины и других стран Восточной Европы. В Польше также преобладает дефицит врачей, а на территориях постсоветского пространства- перекосы в структуре кадров и их неравномерное распределение. Обращает на себя внимание хорошее знание автором рекомендаций ВОЗ и Всемирных ассамблей здравоохранения в области кадровой политики. Во второй главе представлены результаты анализа внешней и внутренней миграции медицинских кадров в стране. Парадоксально, но еще будучи студентами, многие молодые люди изъявили желание уехать за рубеж. Кстати, в Казахстане помимо модуса визитинг-профессоров практикуется направление студентов на обучение за рубеж, но все они возвращаются обратно, т.к. в залоге находится их квартира, где проживают родители. Если из числа будущих врачей наибольшая доля желающих уехать отмечается в Москве, то из числа будущих медсестер- на периферии. А среди врачей больше возможностей уехать за рубеж из городов, чем из сельской местности. Надо сказать, что социологический инструментарий составлен так, что высвечивает любую проблему с разных сторон, в том числе путем перепроверяющих вопросов, что существенно повышает надежность получаемых результатов. Наиболее привлекательными для переезда являются страны Западной Европы, особенно для лиц в самом трудоспособном десятилетии (31-40 лет). И, что особенно важно, студенты в своем подавляющем большинстве считают, что на Западе медицинское образование лучше. И это так и есть, и означает, что нам нужно многое менять в подготовке медицинского персонала. С внутренней миграцией дело обстоит не менее сложно. Суть в том, что в нашей стране люди "привязаны" к месту жительства, обрастая вещизмом и врастая в быт, а за рубежом люди "привязаны" к месту работы и потому легко снимаются с насиженных мест. Тем не менее, ради достойного будущего и благополучия семьи у нас люди готовы на переезд как внутри страны, так и вовне. Каждая диаграмма во второй главе- это повод для серьезных размышлений о многих недоработках в кадровой политике. Конечно, в пределах страны сельские врачи хотели бы уехать чаще, чем городские, хотя и городских врачей притягивают более крупные города. Из тех, кто предпочитает поменять работу, с большей охотой устроились бы в частной клинике, чем в государственном учреждении. Важно то, что на первое место врачи ставят возможности профессионального и карьерного роста, а для этого не всегда создаются необходимые условия. Не менее важным фактором является крайне низкая оплата труда, и это имеет отношение к 80% врачей. Далее врачи определяли желаемые социальные гарантии, условия труда и т.д. Как студенты, так и особенно молодые специалисты не имеют большого желания ехать на работу в сельскую местность и в отдаленные районы, а причин для отказа есть множество. Значит, для этого нужны мощные стимулы. В третьей главе представлен интересный опыт отдельных регионов по сохранению медицинских кадров. Здесь обозначены законодательная поддержка, социальные пакеты, финансовые стимулы, предоставление жилья и многое другое. В заключении подведены итоги проведенного исследования и аналитических разработок, сформулированы предложения, вытекающие из всей работы.
Таким образом, выполнен большой и очень важный для отечественного здравоохранения труд, который можно полностью использовать в качестве научной основы новой кадровой политики в отрасли. Необходимо восстановить при министре Совет по кадровой политике в здравоохранении, который успешно функционировал ранее (председателем был Г.Г.Онищенко). Исключительно позитивно оценивая проделанную за короткий срок трудоемкую работу, можно высказать несколько предложений по ее улучшению:
1. Было бы целесообразно во второй главе представить методику исследования и анализа материала.
2. Нынешнюю вторую главу вследствие ее объемности целесообразно разделить на третью и четвертую главы, т.е. на внутреннюю и внешнюю миграцию.
3. Рекомендации можно было бы сделать более адресными- для государственных и муниципальных органов, для Минздрава, для территориальных органов здравоохранения и т.д.
Отмеченные предложения ни в коей мере не снижают ценность рецензируемой работы и ее высокую оценку.
Рецензент: Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив А.Кудрина
10 декабря 2012 г.
