Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл.деят. науки РФ
Совершенно неожиданно для отраслевого министерства возникла многоаспектная проблема врачебных кадров. Во-первых, это обусловлено дефицитом врачей, о чем поднимался вопрос еще 30-35 лет тому назад, но только сейчас до Минздрава дошло, что кажущееся перепроизводство врачей в РФ является мнимым, и об этом шла речь в статье "О жирафе и слоне в посудной лавке здравоохранения" (2012). Мы были многие годы категорически не согласны с зарубежными эмиссарами, утверждавшими, что у нас слишком много врачей и что срочно нужно сокращать приемы в медицинские вузы, и отразили это в статьях и в статистическом сборнике, выпущенным совместно с американцами в рамках комиссии Гор-Черномырдин. И действительно, по показателям обеспеченности населения врачами наша страна как бы впереди планеты всей- 44 врача на 10.000 населения, т.е. 1 врач на 227 человек. Но у нас учет врачей ведется по выпуску, а в других странах- по занятости в медицинской практике. Кроме того, к врачам мы относим таких специалистов, которые в других странах не являются медицинскими профессиями, в т.ч. физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, главные врачи и др., а стоматологи регистрируются отдельно и не входят в понятие "врач". К тому же, далеко не все лица, получившие высшее медицинское образование, затем работают в здравоохранении, а это почти 30% выпускников, которые в силу многих причин покидают отрасль. Бегство из врачебной профессии в последнее время ускорилось, что во многом обусловлено отношением власти к врачам, обюрокрачиванием врачебной деятельности, очень низкой престижностью врачебной профессии и крайне недостаточной оплатой ответственного врачебного труда. В результате не хватает 148.2 тыс. врачей при ежегодном их выпуске в 35 тысяч, а это значит, что с учетом движения врачебных кадров (ежегодное выбытие составляет 29 тыс.) для ликвидации указанного дефицита потребуется не менее 25 лет целенаправленной работы. Кроме того, значительные средства, которые затрачены на программу модернизации здравоохранения, практически никак не отразились на здоровье граждан, поскольку при этом укреплялось не здоровье, а медицинские учреждения, что далеко не одно и тоже. Но возникла еще одна проблема- дефицита кадров для работы на новой технике. Так, главврач 71 Московской городской больницы А.Мясников заявил, что больница может купить несколько компьютерных томографов (а зачем?), но подготовленных врачей для работы на них нет. Кстати сказать, эта больница- одна из немногих медицинских клиник, пропагандирующих бесплатную для пациентов медицинскую помощь. Имеются данные о том, что даже в Москве медицинская техника используется только на 30%, поэтому ее дальнейшее наращивание потеряло всякий смысл.
Во- вторых, оказалось нарушенным соотношение между врачами и средним медицинским персоналом (1к 2.1), что вынуждает врачей во многих случаях выполнять медсестринские функции. Как хорошо известно, во многих странах, в первую очередь, в Швеции, Англии и Нидерландах, медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно его первичного звена, восстановительного лечения, реабилитации и интегрированного медицинского ухода, т.е. в тех службах, с которых начинается и заканчивается оказание всего цикла медицинской помощи. Например, в Финляндии 80% пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем, в случае необходимости, к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает медсестра, которая затем может направить пациента к врачу общей практики или в больницу. В повсеместно распространенных в Скандинавских странах в городах и на селе центрах здоровья также ведущая роль принадлежит медицинским сестрам. В Нидерландах решение об оказании помощи пациентам врачами во внерабочие часы принимает медсестра на основе установленных критериев. В США медицинские сестры нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями в больницах или состоя в администрации больниц. А врач при этом оперирует пациентов, либо их консультирует. В условиях амбулаторной помощи, особенно в муниципальных миниполиклиниках медицинские сестры работают самостоятельно, выполняя патронажные функции, обслуживая вызовы на дом. В Великобритании, к примеру, закон о медицинских сестрах, как о самостоятельном институте, действует с 1902 г. В Англии все чаще медсестры занимаются самостоятельной практикой и им разрешено выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств. Не только в США, но и во многих других странах не врачи, как у нас, а медицинские сестры обслуживают вызовы на дом и они же приглашают врача посетить пациента на дому при необходимости. К сожалению, у нас в стране организовать работу подобным образом и в полном виде не представляется возможным из-за деструктивных процессов в муниципальном здравоохранении, дефицита всех категорий медицинских работников в первичном звене здравоохранения, недостаточного количества среднего медперсонала (не хватает более 800 тыс. медсестер) и крайне низкого соотношения врачей и медсестер при том, что оно должно быть, по крайней мере, как 1: 5. Кстати сказать, на селе, где на 27% населения страны приходится всего 7.4% всех врачей из 628.7 тысяч, медицинские сестры, фельдшера и акушерки должны играть более значимую и самостоятельную роль, чем в городах, а местами их могут заменить подготовленные парамедики. Правда, сейчас имеет место целый ряд завиральных предложений по устранению дефицита врачей на селе путем создания там модульных медицинских офисов без медицинских работников, обеспечивающих дистанционное консультирование пациентов врачами разных специальностей на большом расстоянии. При этом, непонятно, кто будет наблюдать за пациентами, лечить их, осуществлять вызовы на дом и т.д. Инициаторы такого нереалистичного и чрезмерно затратного проекта, не имеющего какого-либо научного обоснования, могут договориться до того, что вообще врачи не нужны, достаточно оставить их малое число в крупных городах и обеспечить их информационно- телекоммуникационными сетями. Скорее всего, здесь расчет делается на почти тупиковой ситуации в здравоохранении и возможности под это получить немалые средства из госбюджета. Такие соображения не заслуживают рассмотрения даже в этой статье. Опыт, накопленный в ряде городов РФ, свидетельствует о том, что роль медсестер в создании школ здоровья, школ для пациентов с отдельными заболеваниями (гипертензией, остеохондрозом, диабетом и др.), школ для анонимных алкоголиков и т.п. исключительно велика.
Третьей проблемой врачебных кадров является их структурная диспропорция. Так, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой помощи- на 8.8%, при значительном росте врачей-специалистов, в стационарах число штатных должностей врачей выросло на 15.9%, а в первичном звене сократилось на 3.2%. Иначе говоря, ожидаемого укрепления врачами первичного звена здравоохранения так и не произошло, следовательно, основная надежда в этом отношении возлагается на средний медицинский персонал. В стране не хватает врачей общей практики, участковых педиатров, участковых терапевтов, врачей на скорой медицинской помощи, анестезиологов и других при существенном переизбытке стоматологов (на 25%), урологов и некоторых других специалистов. Кроме того, отмечается территориальная диспропорция, проявляющаяся в значительном дефиците врачей на селе, в отдаленных районах, в малых городах и поселках, в неравномерном распределении врачей по стране (от 10 до 60 врачей на 10.000 населения в разных регионах), диспропорция по уровням медицинской помощи (в стационарах отмечается существенный переизбыток врачей, а в первичном звене их катастрофически не хватает), что говорит об имеющем место перекосе во врачебных специальностях и распределении врачей. Частично это обусловлено намеренным разрушением муниципального здравоохранения, что делает медицинскую помощь практически мало доступной для граждан. Минздрав оригинально "решил" проблему ликвидации дефицита врачей в амбулаторном звене, разрешив там работу без прохождения интернатуры и ординатуры, т.е. как бы восстановив советскую доинтернатурную систему, когда диплом, который должен свидетельствовать только о получении высшего медицинского образования, служил разрешением для практической деятельности. Но в министерстве, видимо, забыли о том, что тогда и подготовка врачей была лучше, и преподаватели были другими, и пациенты были менее грамотными, и мораль была иной, и платные услуги были только в хозрасчетных поликлиниках, и врачебные просчеты выявлялись редко, и судебная система была иной, и не было судебных исков, и уровень медицины был другим, и работала система непрерывного медицинского образования, и т.д. Кроме того, последними решениями Минздрава не рекомендуется сокращать незанятые ставки. Все это вместе взятое свидетельствует об отсутствии на протяжении последних 30 лет какой-либо кадровой политики в системе здравоохранении, и в этом заключается огромная вина отраслевого министерства. Получается, что сейчас необходимо снимать слои накопленных многолетних проблем кадровой бездеятельности. Но только этим проблемы врачебных кадров не ограничиваются. В стране согласно имеющейся кадровой номенклатуре насчитывается 96 врачебных специальностей, что является полным нонсенсом, ибо у нас перепутали понятия "врачебной специальности" и "врачебной специализации". Например, в США согласно Директории врачебных специальностей их насчитывается всего 24, причем для каждой из них имеется набор требований по образованию, знаниям, навыкам и умениям и разработаны специальные стандарты и профессиограммы. У нас же специальности формируются исходя из необъективных критериев и нередко под отдельные личности. Например, мануальная терапия или иглорефлексотерапия- это разве специальности, хотя и были введены приказом отраслевого министерства? Во-первых, это специализация, но не специальности, а во-вторых, эти методы не имеют клинических доказательств, исходя из доказательной медицины. Перечень и характеристики специальностей являются устойчивыми, не часто сменяемыми в отличие от специализации в зависимости от появившихся и клинически обоснованных новых методов или медицинских технологий. В последние годы в связи с нарастающей коммерциализацией здравоохранения резко понизился уровень медицинского гуманизма, медицинской этики, качества медицинской помощи, что также относится к проблемам врачебных кадров и напрямую связано с образованием. Об этом говорилось в статье "Качественное медицинское образование как гарантия качества медицинской помощи" (2012). В Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г.N 598 поставлена задача повышения квалификации врачебных кадров. Об этом же говорилось и в ранее выпущенных приказах отраслевого министерства NN147 5н и 147 6н. Получается, что не приказы подготовлены в развитие Указа Президента РФ, а наоборот. Вместе с тем, по нашему мнению, только улучшением образования врачей все кадровые проблемы здравоохранения не решить, и потому нужна действенная и обоснованная кадровая политика. Ведь даже установленные дефицит или профицит врачей базируется не на объективных данных, основанных на изучении потребностей населения в различных видах врачебной помощи (а таких полноценных исследований не было с 1990 г), а на заполненности штатных должностей.
Что же нужно делать? С позиции системного анализа можно выделить три последовательных этапа: до поступления на учебу в высшую медицинскую школу, додипломное образование и последипломное образование. Рассмотрим некоторые аспекты этих этапов по порядку. В последние годы среди врачей выросло число случайных, равнодушных людей, которые рассматривают получение медицинского образования как средство самоутверждения (а затем не работают по специальности) или как будущий прибыльный бизнес (в стоматологии, косметологии, урологии, гинекологии и т.д.), видя, что государство всеми своими действиями поощряет коммерциализацию медицины. А это означает, что изначале они серьезно ошиблись в выборе профессии или просто нуждались в получении высшего образования. Еще треть выпускников, хотя и затем работают в медицинских учреждениях, но являются буквально случайными людьми, не украшающими медицину, без соответствующего призвания. Многих случайных людей отпугивают рисковые и ответственные профессии, прежде всего, хирургического профиля и они находят в медицине более спокойные "гавани". И только из трети при определенных условиях могут получиться хорошие врачи, а плохие и посредственные нам не нужны. Значительно уменьшилась бывшая ранее высокой доля династических профессий, а в ее увеличении должно быть заинтересовано государство. Не способствует готовности к профессии и ЕГЭ, поскольку даже при отличных отметках, ни в коей мере не свидетельствующих о прочности знаний, ни значит, что из успешного абитуриента может получиться хороший врач. Вот мы нередко и "плодим" врачей, не полностью отвечающих требованиям профессии. Еще М. Я. Мудров писал, что средний врач нам не нужен и уж лучше обойтись вообще без врача, чем иметь дело с плохим. Врач должен обладать не только необходимыми знаниями, умениями и навыками, но и иметь определенный набор чисто человеческих качеств, которые проявляются с детства и формируются всю жизнь. В связи с этим на протяжении десятков лет мы предлагаем ввести некую систему отбора к врачебной профессии. Для этого составляется условный "портрет" врача с набором качеств и личностных характеристик, необходимых для работы врачом. Я всегда привожу пример о том, что если человек в детстве мучил кошек или привязывал к их хвостам консервные банки, то из него врач не получится, в лучшем случае- патологоанатом. Такая же система профессионального отбора должна быть, видимо, по отношению и к другим специальностям (педагоги, юристы), в которых цена ошибки имеет высокую социальную значимость. Чтобы не нарушать Конституцию РФ и права человека, подобная система должна носить рекомендательный характер, т.е. по результатам тестирования выдается рекомендация о том, что абитуриенту целесообразно выбрать другую специальность, но не настаивая на этом. Все это с помощью не сложного тестирования по специальной программе (как при оценке MMPI- миннессотской системе оценки уровня интеллекта) позволит увеличить долю пригодных для врачебной деятельности людей.
На додипломном уровне нужно многое совершенствовать в системе образования. Во-первых, необходимо не только давать нужные знания будущим врачам, но и учить их клинически мыслить, по П.К. Анохину, каковы взаимосвязи в организме в норме, при различной патологии и т.д. Следует не столько "зубрить" фармакологию, сколько понимать механизмы действия тех или иных групп препаратов. Это позволит поднять врачебное образование на новый уровень понимания и перейти от лечения конкретной болезни к лечению конкретного пациента. Для этого требуется осуществить переход от попредметного обучения к проблемно-предметному, не меняя набор кафедр, но внося изменения в программы их работы, маршрутизацию студентов и в подготовку преподавателей. Помимо теоретических и клинических дисциплин необходимо усилить подготовку студентов по медицинской этике, деонтологии, взаимоотношениям на уровне "пациент-врач", по доказательной медицине и международным стандартам ИСО и, вообще, по качеству медицинской помощи, по клинической эпидемиологии, по общественному здоровью и здравоохранению, по профилактике и реабилитации. Особое внимание при образовании следует также уделить вопросам прикладной психологии, например, инвалид и его психология или больной с язвенной болезнью и его психология. Следует также подумать о целесообразности перехода от массовой подготовки врачей, что ранее было велением времени, к подготовке по индивидуальным программам, что будет несложно сделать в условиях информатизации вузов. Для этого должно постепенно уменьшиться соотношение между преподавателями и студентами. Со временем с помощью информационных сетей можно будет организовать дистанционное консультирование студентов, семинарские занятия и даже экзаменационные сессии. Если студент по программе обмена или каким-либо другим способом направляется на обучение за рубеж, то должны быть гарантии его возвращения обратно. В Казахстане, например, это решили путем залога квартиры, в которой проживают родители студента. В медицинских вузах целесообразно организовать специальный факультет по ПМСП для подготовки врачей общего профиля, при этом программы обучения на этом факультете должны быть специфичными, широкого профиля, исходя из требований к объему знаний для таких врачей, и основываться на синдромальной классификации, а не на МКБ-10. Этот факультет должен готовить врачей первичного звена (ВОП, участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей скорой медицинской помощи), которых в стране крайне не хватает и от которых будет зависеть эффективность работы всех последующих уровней здравоохранения. Отдельно стоит вопрос о взаимодействии учебных кафедр и клинических баз, которое должно регулироваться соответствующими регламентирующими документами. Следующая проблема, которую нужно решить- это распределение выпускников. Почему-то Конституция РФ запрещает это делать. В результате отмечается выраженная неравномерность в обеспечении населения врачами, а общество несет немалые потери. Поэтому, единственно возможный вариант для бесплатного образования- это предоставление целевого кредита на образование, после завершения которого выпускник должен либо его вернуть, и тогда он вправе распоряжаться своей дальнейшей судьбой, либо должен отработать его там, где государство, выдавшее кредит, укажет. Для того, чтобы врачи могли приступить к работе в первичном звене, на селе, в малых городах, в отдаленных районах им необходимо предоставить достаточный социальный пакет, в т.ч. подъемные, обеспечение провоза багажа, служебное жилье по месту работы, коммунальные оплаты, а также в случае необходимости предоставление земельных наделов и льготных кредитов на постройку собственного жилья. Резидент в США (т.е. ординатор) получает в среднем 47 тыс. долл. в год (стипендия) и еще 17 тыс. долл. за дежурства. Кроме того, ему предоставляется на период резидентатуры бесплатное питание и жилье. А сама резидентатура длится 3-4 года в зависимости от специальности. Врачи первичного звена здравоохранения должны быть одними из самых квалифицированных, поскольку от них во многом зависит судьба пациентов. Оплата труда врачей первичного звена должна быть не ниже, чем оплата при оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Расчеты показывают, что минимальная оплата труда врачей должна быть не ниже, чем 2 тыс. долл. в месяц, а у медсестер- 60% от этого. Однако, повышение зарплаты совсем не означает, что параллельно будет расти качество оказываемой медицинской помощи, поскольку врача не научили качественной работе; он это не умеет и к этому не готов. Несмотря на это, базовая часть зарплаты медицинских работников должна быть постоянной, поскольку она рассчитывается исходя из объемов работы, сложности и напряженности труда, а переменная часть должна быть зависимой от результатов и качества труда.
Следующий этап- это разрешение на деятельность, т.е. фактически получение лицензии, которая первоначально должна выдаваться уполномоченным органом государственной власти сроком на 3 года, поскольку именно за этот период происходит обновление медицинской информации и медицинских технологий. В дальнейшем подтверждение лицензии или ре-лицензирование является прерогативой профессиональных врачебных организаций. Для получения или подтверждения лицензии нужно набрать определенное число баллов или кредитов, которые выдаются за обучение с выдачей сертификата, за участие в семинарах и различных конференциях, за подготовку докладов и статей, за обобщение практического опыта и т.д. В США насчитывается свыше 850 тыс. врачей (в т.ч. 188.4 тыс. из других стран), имеющих лицензию, подтверждать которую необходимо каждые три года. Аттестацию по профессионализму и качеству проводят аккредитованные медицинские школы последипломного обучения. Без участия в непрерывном медицинском образовании, которое введено с 1909 г, продлить лицензию невозможно. Проверяются не только знания и навыки, но и компетенция врача, его качество, соблюдение этических требований и т.д. В Европе хартия о непрерывном медицинском образовании была принята в 1994 г. и оно становится обязательным для всех врачей, особенно в связи с ре-лицензированием, когда оцениваются знания, практические навыки и профессионализм. Кстати, многие международные эксперты удивлены тем, что лицензию, т.е. разрешение на медицинскую деятельность у нас получают не врачи, а медицинские учреждения. К их изумлению деятельность у нас осуществляют не люди, а здания, оборудование и т.д., т.е. ресурсы. Врач- без лицензии, пациент- без гарантии! Понятно, что в условиях усложнения технологических процессов, основанных на доказательной медицине и международных стандартах ИСО, нередко в диагностике, лечении и реабилитации пациентов принимают участие многие врачи, что затрудняет в какой-то степени их индивидуальное лицензирование. Однако, это не должно относиться к врачам первичного звена здравоохранения, которые по роду своей деятельности являются субъектом, а не объектом права с правом принятия самостоятельных решений; они должны получать разрешение на свою деятельность и отвечать за нее. При этом страховать профессиональную деятельность таких врачей в наших условиях должна та вышестоящая медицинская организация, с которой врач первичного звена заключил договор. Вообще-то такой договор должен носить тройственный характер: с одной стороны- это врач первичного, с другой- муниципалитет, жителей которого этот врач будет обеспечивать необходимой профилактической и лечебной помощью, с третьей- вышестоящее медицинское учреждение, обеспечивающее врача всем необходимым для его работы и контролирующее должное качество медицинской помощи. Естественно, в таком трехстороннем договоре должны быть обозначены объемы медицинской помощи в зависимости от прикрепленного контингента (возрастно-половая структура с поправочными коэффициентами, плотность расселения, расстояния и т.д.) и качество ее оказания, а также гарантированная оплата труда и соответствующие надбавки. Нелепость врачебных категорий очевидна, она была задумана для дифференциации оплаты труда, но в условиях лицензирования врачей и доплаты за результаты и качество необходимость в категорийности и соответствующих комиссиях отпадет.
Что же касается медицинских учреждений, то они должны проходить аккредитацию, т.е. проверку всех условий, необходимых для осуществления качественной медицинской деятельности. За рубежом, как правило, аккредитация является добровольным делом, но ни одна страховая организация не заключит с неаккредитованным медицинским учреждением договор на обслуживание своих застрахованных. Поэтому аккредитация носит как бы добровольно-принудительный характер. Обычно она проводится в 2 этапа: самооценка условий работы с проверкой на их соответствие установленным требованиям и внешняя их проверка по специальным критериям с опросом медицинских работников и пациентов. Аналогичным образом должны проходить аккредитацию медицинские6 образовательные учреждения и кафедры, а профессорско-преподавательский состав должен получать лицензию раз в 3 года. Вузы должны иметь свои рейтинги по индексу цитируемости работ и публикаций, из них исходящих, по уровню преподавания, по квалификации и востребованности выпускников, по защищенным диссертациям и т.п. На одного преподавателя должно приходиться не более 3-4 студентов, которые, начиная с 4-5 курсов, должны привлекаться заинтересованными медицинскими учреждениями и выполнять необходимую практическую или исследовательскую работу. Вузы должны иметь государственное задание, в котором бы указывалось, сколько врачей, каких врачей нужно готовить и как это делать с учетом современных технологий. Иначе говоря, нужно лучше и дольше готовить врачей с учетом их индивидуальных наклонностей. Такое впечатление, что только в некоторых странах готовят врачей- скороспелок, в малой степени обладающих практическим опытом и в таком виде допускающих их до лечения пациентов.
В последнее время и ВОЗ, и многие другие международные организации, и профессиональные медицинские объединения уделяют повышенное внимание проблеме непрерывного медицинского образования (continuous medical education), как одному из инструментов, способствующих обеспечению качества медицинской помощи. Это обусловлено многими причинами, среди которых можно выделить ускорение обновления медицинской информации, накопление новых медицинских знаний, появление новых медицинских технологий, которыми должны владеть врачи, повышение требований к лицензированию медицинской деятельности, необходимость минимизации возможных врачебных ошибок, а также систематические колебания в сторону интеграции и дезинтеграции медицинских дисциплин. Считается, что непрерывное медицинское образование и непрерывное профессиональное развитие- важнейший способ получения новых знаний и их обновления. На одном из недавних международных семинарах многие зарубежные специалисты с удивлением узнали, что в Советском Союзе существовала стройная система непрерывного медицинского образования, разрушенная в 1990-ые годы и не восстановленная до сих пор. Тогда новые знания и практические навыки можно было для врачей получать не только на краткосрочных обучающих семинарах, месячных, четырех- и девятимесячных курсах усовершенствования и повышения квалификации, но и во время периодической стажировки на рабочих местах в вышестоящих медицинских учреждениях, при двух- и трехзвеньевой системе, когда врачи амбулаторно- поликлинических учреждений регулярно стажировались в стационарах, ведя самостоятельно госпитализированных больных и осваивая новые технологии и манипуляции. В клиниках регулярно проводились патолого-анатомические конференции по И. В. Давыдовскому, которые служили хорошей школой для молодых врачей. Кроме того, существовала и активно действовала система наставничества, когда молодые специалисты прикреплялись к опытным врачам. Однако, в принципе, всё это было возможно в условиях государственной системе здравоохранения и эти полезные начинания восстановить при относительной автономизации и коммерциализации медицинских учреждений и в условиях частной медицины будет весьма затруднительно. В тоже время сейчас появились дополнительные возможности для последипломного усовершенствования врачей, которое должно продолжаться в течение всей их трудовой жизни: дистанционное обучение, тренинговые центры, проведение виртуальных семинаров и видеоконференций, электронные библиотечные системы, Кохрановские центры и базы данных с доказанными клиническими рекомендациями, последипломные школы на несколько дней с целевой тематикой и т.д. Это, естественно, не исключает другие возможности для обеспечения непрерывного медицинского образования, в котором должны быть заинтересованы органы государственной власти, руководители здравоохранения, сами врачи и пациенты. Пока же на последипломном уровне стараются дать те знания, которые не были в достаточном виде получены в вузах, поскольку именно там базовое образование по многим дисциплинам оставляет желать лучшего.
Мало что добавляет к знаниям, умениям и навыкам интернатура и 2-х летняя ординатура. Так в России уже через год интернатуры можно начать работать анестезиологом, а в США для этого нужно проучиться дополнительно еще 4 года. И при этом у нас 40% штатных должностей анестезиологов не заняты. Отсюда, у нас возраст молодых практикующих врачей-25-26 лет, а в США-33-35 лет. Поэтому у нас нужно вводить минимально 3-х летнюю ординатуру и значительно повысить зарплату ординаторам. Вообще, додипломное и последипломное образование в России должно быть бесплатным для обучающихся. Особая роль в непрерывном медицинском образовании принадлежит профессиональным врачебным объединениям. Ограниченность размеров статьи не позволяет подробно осветить, как это происходит в развитых странах. Остановимся лишь на примере Норвегии и норвежской медицинской ассоциации, которая для этого получает специальные средства от правительства и организует непрерывное медицинское образование. Кроме того, специалисты оценивают уровень каждого врача и в случае необходимости направляют его на усовершенствование, повышение квалификации или переподготовку за бюджетные средства именно в то учреждение, которое имеет аккредитацию и которое, по мнению медицинской ассоциации, может дать наиболее полноценные знания по требуемой специальности.
Однако начинать всю работу по совершенствованию подготовки врачей необходимо с профессорско-преподавательского состава или даже проводить ее параллельно (training for trainers). И здесь в дополнение к обозначенным выше современным технологиям обязательного обучения можно предложить систему визитинг- профессоров. При этом за бюджетные средства каждая кафедра может на определенный срок (от 10 до 14 дней) пригласить профессоров из лучших мировых школ для проведения обучения преподавателей. Задача визитинг-профессоров состоит не только в пополнении и осовременивании знаний местных преподавателей, но и в обучении манеры преподнесения материала, взаимоотношению со студентами и т.д. Кстати, эти профессора не обязательно должны быть из других стран, они могут быть и из России, но только те, кто обладает новыми знаниями и может в доступной форме их преподнести, т.е. авторитетные специалисты в своей области. Именно так поступают в Казахстане, где Президент Н. Назарбаев поставил задачу выйти по образованию, в том числе медицинскому, на европейский уровень и выделяет для этого немалые средства. Министр здравоохранения РФ поставила задачу в короткие сроки значительно улучшить здравоохранение, но с помощью разработанной Минздравом "Государственной программы" это сделать нельзя. Нужны совершенно другие подходы, когда в фокусе системы охраны здоровья будет находиться человек с его желаниями быть здоровым и не болеть, а в фокусе традиционного здравоохранения- пациент с его потребностями в медицинской помощи. Министр права в том, что универсальной для всех стран модели здравоохранения не существует, однако основные принципы, пропагандируемые ВОЗ, остаются незыблемыми, о чем говорят различные хартии и декларации (Алма-Атинская, Оттавская, Люблянская и др.)
Таким образом, крайне необходимо сделать так, чтобы позитивный отечественный и международный опыт непрерывного медицинского образования был сохранен и усовершенствован. Существующие в настоящее время пятилетние циклы сертификационного обучения не отвечают требованиям времени, поскольку медицинская информация обновляется гораздо чаще. Только сочетание всех перечисленных в статье подходов, включая отбор к профессии, изменения в технологии обучения, замена системы распределения выпускников, предоставление социального пакета наряду с повышением минимума зарплаты врачей, восстановление в улучшенном виде системы непрерывного последипломного образования, изменения в системе лицензирования и аккредитации, будут способствовать решению задач, стоящих перед современным здравоохранением. В связи с этим можно в целом поддержать подготовленный проект Концепции развития непрерывного медицинского образования с участием профессиональных врачебных организаций в РФ. Однако, в проекте концепции могли бы также найти предложения, высказанные в настоящей статье.
