К вопросу о новой Стратегии охраны здоровья в РФНазад
К вопросу о новой Стратегии охраны здоровья в РФ
Комаров Ю.М., докт. мед.наук, проф., засл. деят. науки РФ
В октябре 2012 г. группа квалифицированных экспертов в области общественного здоровья и здравоохранения, политики в сфере охраны здоровья, качества медицинской помощи и защиты прав пациентов завершила разработку проекта "Основных положений Стратегии охраны здоровья в РФ". В основу были положены мировые тенденции в здравоохранении, мировой и отечественный опыт, результаты научных исследований и диссертационных работ, анализ публикаций, результаты опросов общественного мнения, аккумулирование своего и стороннего опыта, представления о том, какой должна быть охрана здоровья граждан на перспективу для удовлетворения граждан и медицинских работников. В документе преломилось мнение многих специалистов. Актуальность разработки Стратегии охраны здоровья населения РФ обусловлена, прежде всего, неудовлетворительным состоянием здоровья населения нашей страны. Между тем, здоровье- это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство должно быть заинтересовано в увеличении числа здоровых гражданах и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь только здоровые и образованные люди способны созидать, возводить, строить, восстанавливать, защищать и давать здоровое потомство. Не будет здоровья- не будет и экономики! Нередко в программах и законодательных актах все усилия фокусируются не на человеке (пациенте), даже не на медицинских работниках, а на медицинских учреждениях, забывая о том, что не пациент- для здравоохранения, а здравоохранение- для пациента, а это меняет и ориентиры, и многие действия. Здравоохранение так и не стало пациентоориентированной системой.
Вызывает обеспокоенность то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует, либо используются не полностью. И в результате получаются не столько созидательные механизмы, сколько деструктивные. Несмотря на прилагаемые усилия в здравоохранении РФ по-прежнему сохраняются серьезные проблемы, которые будут препятствовать достижению целей по улучшению здоровья населения. Главные из этих проблем: недостаточное внимание к системе охраны здоровья, общий дефицит финансового и материально-технического обеспечения; недостаточные виды, объемы и качество предоставляемой населению медицинской помощи, выраженные диспропорции в структуре медицинских кадров и недостатки в их подготовке и неэффективное управление. Более того, в 2009-2011 гг. в отсутствие единой долгосрочной стратегии развития здравоохранения были приняты базовые законы, регулирующие деятельность отрасли, что привело к противоречиям и недостаткам в законодательной базе и требует внесения изменений. В октябре 2012 г. Минздравом России был разработан проект "Государственной программы развития здравоохранения до 2020 г.". Эта программа определила ряд направлений в здравоохранении, среди которых: формирование здорового образа жизни у населения; профилактика и раннее выявление заболеваний; ликвидация дефицита медицинских кадров и повышение их квалификации; развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения; внедрение инновационных методов лечения. Однако, эта "программа", программой по содержанию и структуре не является и не может заменить собой Стратегию, поскольку лишена комплексности и межведомственного подхода, не включает механизмы решения важнейших проблем охраны здоровья и не может быть реализована в связи со структурой расходной части бюджета. Мнение ряда экспертов об этой программе представлено в опубликованных статьях. Все изложенное приводит к нарастающей неудовлетворенности граждан доступностью, качеством и платностью медицинской помощи, а также отношением к ним со стороны медперсонала. Здравоохранение теряет свой общественный характер, а медицина- присущую ей гуманистическую направленность. Квалификация врачей нуждается в значительном улучшении; врачи, которые восстанавливают основной ресурс общества- здоровье, переведены в обслуживающий персонал с крайне низкой зарплатой и низким рейтингом своей профессии. В результате врачи стали бастовать из-за недостаточного внимания к их труду со стороны властей, из-за задержек и так низкой оплаты труда, из-за падения гуманизма и нравственности в медицине и необходимости поборов от пациентов вследствие недооплаты их труда. Ведь любую "бесплатную" помощь можно легко превратить в платную.
Отсутствие федеральной Стратегии охраны здоровья населения препятствует достижению целей по улучшению здоровья населения РФ, разработке региональных стратегий, что в целом существенно снижает эффективность государственной политики в этой сфере. Настоящая "Стратегия охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 г." разработана не в противовес другим документам, а устремлена в ближайшее будущее. Она определяет основные направления для достижения целей по улучшению здоровья населения РФ и повышения его удовлетворенности охраной здоровья и медицинской помощью. Особенность настоящей Стратегии, что она предусматривает комплекс мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья населения: создание условий для ведения здорового стиля жизни, благоприятная среда проживания, здоровое и качественное питание, безопасные условия труда на производстве, мотивация населения к сохранению своего здоровья, а также доступность и качество медицинской помощи нуждающимся. Главный акцент в части медицинской помощи сделан на обеспечении широкой доступности бесплатной первичной медико-санитарной помощи (а в дальнейшем и всей медицинской помощи) и бесплатных лекарств для населения по предписаниям врача.. И расходы на охрану здоровья, и расходы на оказание медицинской помощи в совокупности с пропагандой здорового стиля жизни не являются безвозвратными потерями, а, скорее всего, инвестициями в будущее страны. Реализация такой комплексной Стратегии потребует вовлечения законодательной и исполнительной власти на всех уровнях (муниципальном, региональном и федеральном), работодателей и общественных организаций. При этом Министерство здравоохранения РФ должно осуществлять инициирующую и координирующую роль по критерию здоровья, а обеспечить для этого необходимые условия- прерогатива органов государственной и муниципальной власти. Основными постулатами данной Стратегии являются солидарность, социальная справедливость, равенство, всеобщее покрытие, паритеты ответственности, бесплатный доступ к возможностям охраны здоровья и к качественной медицинской помощи, открытость и публичность, честность и компетентность руководителей отрасли.
Стратегия представляет собой форсайт (foresight), т.е. совместное экспертное видение недалекого будущего, а ее мероприятия являются дорожной картой, показывающей направления движения к этому будущему. Вообще, к социальной сфере можно отнести те виды деятельности, которые должны находиться под протекцией государства и на его финансировании: подавляющая часть системы охраны здоровья, оказания медицинской помощи, образования (кроме частных клиник, колледжей, вузов, спортивных и других сооружений); большая часть культуры может существовать только при государственной поддержке, всё социальное обеспечение, полностью вся фундаментальная наука и частично прикладная. В социальной сфере должно преобладать главенство человеческих идеалов над чисто прагматическим интересами.
В чем смысл основных положений Стратегии.
1.Понимание существенных различий между охраной здоровья и традиционным здравоохранением. Этого раньше не было ни в одном документе. Охрана здоровья- это прерогатива и, в соответствии со статьей 7 Конституции РФ, ответственность государства. Сюда относятся все условия жизни, влияющие на здоровье людей, в том числе производство и импорт качественных и полноценных продуктов питания, условия труда, качество питьевой воды и всей окружающей природной среды, жилье, бытовая доступность, снижение бедности и т.д. Особенно важно создать для детей и молодежи возможность занятий по интересам в виде разнообразных кружков и спортивных секций при домах молодежи, школах, ДЭЗах и т.д., что послужит отвлекающим фактором от пагубных привычек, бродяжничества и девиантного поведения. Кроме того, органы власти должны создать необходимые условия для здорового стиля жизни (Healthy Lifestyle) и все это, желательно, на бесплатной основе (или за символическую плату), что в дальнейшем обернется значительной выгодой. Ведь государство должно быть заинтересованным в том, чтобы его граждане были здоровыми и меньше болели. Во всем мире развиваются программы улучшения здоровья, и только в России- программы развития здравоохранения (бездонная бочка), что ни одно и тоже, требует разных целей, усилий, ресурсов и мероприятий. В этой Стратегии акцент смещен в сторону улучшения здоровья через его охрану.
Здравоохранение (в традиционном понимании на постсоветском пространстве) представляет собой медицинскую помощь (медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и медицинский уход), дополненную пропагандой здорового стиля жизни. Иначе говоря, здравоохранение- это отраслевая ответственность. Фактически все проблемы нездоровья формируются вне традиционного здравоохранения, куда затем пациенты поступают на "предупредительный, текущий и капитальный ремонт". Получается, что здравоохранение является частью всей системы охраны здоровья. В конечном итоге все преобразования в системе охраны здоровья должны отвечать двум главным критериям: хорошо ли будет от этого населению и пациентам, а также врачам и медсестрам. При этом нужно помнить, что охрана здоровья -это живая система, и ошибки в реализации Стратегии могут отразиться на многих людях и даже поколениях, на их здоровье. Кроме того, охрана здоровья- это система социального выравнивания в любом обществе, особенно в условиях выраженного неравенства в доходах и возможностях. Перед лицом болезни или смерти все равны.
2. В центре внимания всей Стратегии охраны здоровья находится человек с его желанием быть здоровым и не болеть (что совпадает с интересами государства), а в центре здравоохранения находится пациент со всеми своими потребностями в различных видах и уровнях медицинской помощи. Таким образом, здравоохранение должно быть пациентоориентированным. (Этого раньше у нас не было, а за рубежом применяется уже давно, например, Стокгольмская модель здравоохранения, в Канадском Квебеке, Габровская модель 1970-х годов и т.п.). К сожалению, в настоящее время в фокусе внимания здравоохранения в РФ находится не пациент, и даже не врач, а медицинское учреждение, которое почему-то вместо врача, особенно первичного звена, получает лицензию (т.е. разрешение на деятельность) и которое стремятся лучше оснастить и укрупнить для большей автономности и расширения спектра платной медицинской помощи. Такое впечатление, что нет понимания главного: основу здравоохранения составляет система "пациент- врач", а все остальное (медицинские учреждения, органы управления, страховые структуры, фонды и т.д.)- это надстройка, задача которой состоит в обеспечении работы базиса. Именно поэтому надстройка должна не лицензироваться, а аккредитоваться, т.е. доказывать, что обладает всеми необходимыми условиями и возможностями для обеспечения нормальной работы базиса. Такой подход принят в развитых странах Следует помнить простую истину: врач- без лицензии, пациент- без гарантии! А начинать эту работу следует с врачей первичного звена здравоохранения. Вместо объекта права врач должен превратиться в субъект права с соответствующей оплатой его труда и ответственностью.
3.В Стратегии представлены основные проблемы (по отдельным разделам) в виде описания дефектов в соответствие с канонами системного анализа.
4.В Стратегии сформулирована главная цель, индикаторы ее достижения и основные переломные направления дальнейшего развития. К ним отнесены перспективные векторы движения, в том числе:
-от оказания медицинской помощи- к системе охраны здоровья!
-от отраслевой ответственности за охрану здоровья- к государственной!
-от лечения болезней- к их социальной и медицинской профилактике!
-от запущенных болезней- к раннему их выявлению и результативному лечению!
-от лечения болезней- к лечению больного!
-от стационарной и специализированной медицинской помощи- к амбулаторной и ПМСП!
-от массового медицинского образования- к более качественному, в сочетании с индивидуальной подготовкой!
-от эмпирической медицинской помощи- к научно обоснованной и доказанной!
-от обязательного медицинского страхования- к государственно-бюджетной системе!
-от коммерциализации государственных и муниципальных медицинских учреждений- к бесплатной для пациентов медицинской помощи в них!
-от неудовлетворенности пациентов- к их максимальной удовлетворенности!
