Юрий Комаров: К территориальному мониторингу с использованием данных официальной статистикиНазад
Юрий Комаров: К территориальному мониторингу с использованием данных официальной статистики
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей
1.Как первичная, так и общая заболеваемость регистрируется по материалам обращаемости за медицинской помощью. А это означает, что показатели регистрируемой заболеваемости отражают не столько здоровье или не здоровье граждан, т.е. не дает истинной картины заболеваемости, сколько возможности медицинских учреждений (их доступность и специализация) по выявлению заболеваний при обращениях за медицинской помощью, т.е. в т.ч. характеризует организацию статистического учета, обеспеченность врачами и их квалификацию и в целом доступность различных видов медицинской помощи. Так, если в районе нет, скажем, окулиста, то и глазная заболеваемость будет на минимальном уровне. Можно себе представить огромный объем нерегистрируемой заболеваемости в сельской местности, и вскоре наши селяне станут по прилизанным и чрезмерно оптимистическим отчетам министерства самыми здоровыми людьми в мире. Эти показатели можно использовать только лишь для оценки доступности медицинской помощи с соответствующим стандартом. Чем меньше заболеваемость, тем хуже доступность.
2. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности также не характеризует здоровье работающих, а определяется возможностями органов социального обеспечения по социальному страхованию трудящихся. Официальный статистический учет заболеваемости с временной утратой трудоспособности не отражает состояние здоровья работающих, особенности их заболеваемости по полу, возрасту, профессии, стажу работы, не упоминая даже об условиях и режиме их труда, бытовых условиях, вредных привычках и т.д. С помощью этого показателя можно оценивать объемы средств социального страхования, выделяемые для нужд заболевших и обратившихся за получением листка нетрудоспособности. Инвалидность, т.е. заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности также характеризует возможности социальных служб, определяемыми специальными показаниями для назначения той или иной группы инвалидности. Будет больше возможностей- расширятся показания- вырастет инвалидность, и наоборот, чтобы снизить инвалидность достаточно сузить показания.
4. Казалось бы, во всех странах понимание показателя фертильности (плодовитости) должно быть однозначным, поскольку он означает число родившихся, приходящихся на 1000 женщин детородного возраста. Но особенность состоит в том, что на Западе детородный возраст у женщин определяется интервалом 15-44 года, а в России почему-то 15-49 лет. А суть в том, что в возрасте 45-49 лет женщин достаточно много, но рождаемость у них почти нулевая, что значительно занижает показатель фертильности, и это нужно обязательно учитывать при проведении сравнительного анализа. Значит, надо переходить на международно сопоставимые показатели. Более точные данные дают показатели повозрастной плодовитости, для чего весь генеративный период женщины условно делится на отдельные возрастные интервалы, из чего следует, что число рождений у женщин 45-49 лет в пятом знаке после запятой. Лучше учитывать более грубый и однозначно понимаемый показатель суммарной рождаемости, который определяет, сколько в среднем детей родила бы одна женщина на протяжении всей ее жизни при сохранении в каждом возрасте существующего уровня рождаемости, т.е., грубо говоря, число детей в среднем приходящихся на 1 женщину. Грубость этих показателей состоит в том, что они рассчитываются на 1 женщину, независимо от ее возраста, что дает искаженную картину естественного воспроизводства населения, т.к. их величина зависит от его возрастно-полового состава. Для устранения искаженной картины иногда применяют показатель брачной плодовитости, представляющий собой отношение числа родившихся живыми в год у женщин, состоящих в браке, к среднему числу женщин в возрасте 15-49 лет, состоящих в браке, умноженное на 1000. Можно также рассчитывать повозрастные показатели брачной плодовитости. Нередко определяют и валовый (грубый) показатель воспроизводства (брутто-коэффициент), определяемый исходя из числа девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь период ее плодовитой жизни. Фактически этот показатель характеризует более точно воспроизводство, чем показатель детности. Однако и он не точен, т.к. не учитывает, что часть женщин от 15 до 49 лет умирает и у них вероятность родить меньше детей, чем их сверстниц, благополучно доживших до конца детородного периода. Поэтому валовый показатель дает завышенное представление о размерах воспроизводства. Отсюда возникает потребность в расчете очищенного показателя воспроизводства или показателя чистого воспроизводства (нетто- коэффициента), который учитывает не только уровни рождаемости, но и размеры смертности в данной группе населения, отраженные в таблицах смертности. Если бы у 1000 женщин родилось только 1000 дочерей, то это значило бы, что численность населения в следующем поколении не изменится и очищенный показатель воспроизводства равнялся бы единице. Иначе говоря, необходимо учитывать число рождений в среднем на одну женщину каждого реального поколения, появившегося на свет в каждом конкретном году.
5. Показатели рождаемости являются еще более грубыми, чем предыдущие, поскольку рассчитываются на все население, включая мужчин и женщин. Для того, чтобы правильно оценить их в динамике или по территориям необходима стандартизация, т.е. приведение к одной и той же возрастно-половой структуре населения или к конкретному поколению. Кроме того, для анализа рождаемости нужно не выхватывать отдельные показатели, как это нередко делают во властных структурах, а понимать, что они сейчас у нас в большей степени отражают динамику медико-демографических процессов и демографические установки, нежели усилия властных структур. По нашему мнению, сейчас в не меньшей степени должно всех беспокоить не только количество, но и качество рождений, о чем говорилось в ранее опубликованной нашей работе "Демографические мифы и реальность", т.к. по данным официальной статистики только треть новорожденных являются полностью здоровыми, а по результатам специальных исследований эта доля уменьшается почти в 2 раза, до 15-18%. Поэтому, если только стремиться увеличить число рождений, то вырастет число больных детей, что ляжет тяжелым бременем на здравоохранение и социальные службы. Кстати и статистика абортов является далеко не полной и оставляет желать лучшего.
6. Различают интенсивные показатели общей смертности всего населения, смертности детского населения, структурные показатели смертности (экстенсивные), смертности от различных причин, возрастно-половой смертности, летальности, младенческой смертности, материнской смертности, а также рассчитываемые производные от них показатели среднего возраста умерших и средней продолжительности ожидаемой (предстоящей) жизни. С предыдущими показателями вроде все ясно, но смерть-это такой факт, в котором, как говорится, не прибавить, ни убавить. Но на самом деле всё не так просто и однозначно. Разработка и обобщение свидетельств о смерти ведется по месту жительства умерших. И если человек умер в другом месте, то, учитывая нарастающую бюрократизацию и длительность пересылки, он может не попасть в разработку, что, правда, на немного может занизить показатели. Кроме того, в крупных городах, вычисляя показатели смертности, следует определять не только показатель общей смертности, но и показатель, исключающий приезжих из числа умерших.
Как известно, показатели смертности формируются на основании данных из медицинских учетных документов, в которых врач проставляет несколько диагнозов, зашифрованных затем в соответствии с МКБ-10 медицинским статистиком. Это все, начиная с 1925 г., в России переносится в соответствующие специальные учетные формы- регистрационный журнал, врачебное свидетельство о смерти или фельдшерскую справку о смерти, которые в дубликате пересылаются в территориальные органы статистического управления, где статистик, без медицинского образования, выбирает одну причину смерти, которая затем и будет включена в официальный отчет Росстата по шифрам, кстати, не совпадающим с Международной классификацией болезни 10-го пересмотра-МКБ-10. Врач или фельдшер заносит в учетный документ последовательно все заболевания (основные, сопутствующие, осложнения), которые могли быть связаны с летальным исходом, медицинский статистик их все шифрует по МКБ-10, после чего документ направляется в областное бюро Росстата. А отобрать одно заболевание можно либо по основному диагнозу, либо по непосредственной причине смерти. Причинами смерти ХХ Всемирная ассамблея здравоохранения предложила считать все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также как обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы. При нескольких и более патологических состояний, приведших в итоге к сме6рти, выбирается одна первоначальная причина, определяемая как болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, приведших к смерти. Нужно уметь из комплекса взаимодействующих заболеваний выделить именно тот один патологический процесс, который непосредственно привел к смерти. Анализ показывает (и такие исследования проводились на областном уровне, когда проверялась правильность кодирования причин смерти в областном статбюро), что при пересчете исходных для Росстата документов и правильном выборе причин смерти, проведенных с помощью специалистов, возникают расхождения с официальными данными, достигающие 45% внутри классов причин смерти и 20% расхождений между разными классами. А это говорит о том, что отчетные данные Росстата о причинах смерти оставляют желать лучшего и являются приблизительными. Кроме того, при этом совершенно игнорируются множественные причины смерти, которые можно выявить только путем специальных исследований, которые, к сожалению, в последнее двадцатилетие никого из отвечающих за здоровье населения не интересовали и не проводились. Отсюда можно сделать вывод о том, что показатели общей и повозрастной смертности являются более грубыми и в тоже время более достоверными, чем смертность по отдельным причинам. Необходимо также учитывать, что сравнительный анализ смертности в динамике или по отдельным территориям (областям, странам) нередко приводит к ложным выводам из-за отсутствия стандартизованных показателей, элиминирующих различия в возрастно-половой структуре населения. Более точные результаты можно получить при анализе более информативных показателей- среднего возраста умерших от отдельных причин и сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста.
7. Другой показатель- средняя продолжительность предстоящей жизни (СПЖ)- является гипотетическим и вероятностным, основанным на ретроспективном анализе смертности путем построения таблиц смертности (дожития), показывающих порядок вымирания. Фактически таблицы текущего дожития показывают, как население одновременно родившихся лиц, условно принятое за 10 000 или 100 000, постепенно уменьшается с увеличением возраста под влиянием смертности. Эти таблицы представляют собой математическую модель, определяющую вероятность умереть в данном возрасте, вероятность дожить до следующего возраста, вероятную длительность предстоящей жизни и т.д. Возможны три варианта построения такой модели, среди которых наиболее часто используется косвенный метод, позволяющий исчислить вероятности умереть на протяжении данного года жизни, не дожив до следующего, и отражающий порядок вымирания поколения родившихся, если бы на протяжении жизни всего поколения сохранялись те же условия жизни, что и в год составления таблицы. Различают полные и краткие (в которых используется возрастная группировка) таблицы дожития. Показатели СПЖ рассчитываются на больших территориях (тогда они носит устойчивый характер) и их можно рассчитывать как при рождении, так и для каждой возрастно-половой группы отдельно. Особый аналитический интерес представляет оценка элиминационного резерва, когда гипотетически устраняется какая-то причина смерти или случаи смерти в какой-либо возрастной группе и определяется, как это может отразиться на СПЖ. Иначе говоря, это позволяет оценить "вклад" каждой возрастной группы и каждой причины смерти в величину СПЖ. Напрямую сравнивать СПЖ в России и в других странах и делать отсюда какие-либо выводы статистически неграмотно, т.к. у нас этот показатель рассчитывается архаичным образом, а в развитых странах его рассчитывают по методу Чанга (Chiang Ch. L.) и различия при этом достигают 2-3 лет. Значит, нужно переходить на международно сопоставимые методы расчета. В последние 30 лет во всем мире определяется не просто длительность жизни вообще, показатель которой является одним из важнейших национальных критериев, а продолжительность здоровой и качественной жизни с помощью индексов DALY и QALY. Показатель общего бремени болезней на 1000 человек (индекс DALY) составляет 210 лет, что в 2 раза больше, чем в развитых странах.
8. Еще одним показателем, характеризующим отдельные аспекты смертности, является летальность, представляющая собой вероятность для больных, страдающих какой-либо болезнью, умереть от нее. Различают больничную и внебольничную летальность, послеоперационную летальность, досуточную летальность Что касается летальности, то ее рассчитывают в целом по больнице или по отдельным отделениям (больничная летальность), в короткие сроки после произведенных оперативных вмешательств (послеоперационная летальность) или при отдельных заболеваниях. Летальность рассчитывается исходя из числа умерших от конкретного заболевания, но не на все население, а на число заболевших этим заболеванием (поступивших в больницу, прооперированных) и выражается в процентах, что позволяет в определенной и достаточно косвенной степени судить о качестве медицинской помощи. Более правильной является оценка этих показателей при стандартизации по степени тяжести больных, а при оперативных вмешательствах по экстренным медицинским показаниям по срокам от начала заболевания.
9. Показатели младенческой и материнской смертности в нашей стране всегда были искусственно заниженными вследствие повышенного к ним внимания как к отражателям социального благополучия и уровня медицинской помощи. Материнская смертность определяется ВОЗ как обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. Поэтому выделяют смерть, непосредствен6но связанную с акушерскими причинами, и смерть, косвенно связанную с акушерскими причинами, например, от болезни, возникшей в период беременности. В целом материнская смертность не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако ее можно и нужно использовать в правильном контексте для оценки работы женских консультаций и родильных домов. При анализе материнской смертности следует иметь в виду, что только в 30% случаев имеет место одна конкретная причина смерти, а в 70% случаев отмечается сочетание нескольких причин. На международные критерии по материнской смертности переход состоялся ранее, а по младенческой смертности- планируется в полном виде с 2013 г. При этом уровень младенческой смертности поначалу возрастет, поскольку на местах не везде есть условия для спасения новорожденных с низкой массой тела от 500 гр. и при наличии хотя бы одного признака жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).
10. Вообще-то младенческая смертность рассчитывается исходя из умерших в течение первого года жизни детей на 1000 родившихся живыми за год. Но в течение года жизни умирают также дети, родившиеся в предыдущем календарном году. И потому по формуле Ратса берутся не все родившиеся живыми в данном году, а только 75% и добавляется 25% родившихся в предыдущем году. В.Ю.Альбицкий и М.Х.Вахитов предложили в знаменателе учитывать 80% родившихся в данном году и 20%- в предыдущем. Для достоверности и устойчивости этого показателя его можно рассчитывать при минимальной численности населения в 50 тыс. человек и при 1000 родившихся, т.е. на территории сельского врачебного участка его рассчитывать нельзя. Среди причин младенческой смертности преобладают состояния, возникающие в перинатальном периоде, затем- врожденные аномалии, далее - болезни органов дыхания, отдельно выделяется пневмония, затем- инфекции, травмы и отравления. Кроме младенческой смертности определяются также перинатальная смертность (период от 28 недель беременности до 7 полных дней жизни новорожденного-168 часов), которая включает в себя антенатальную (внутриутробную), интранатальную (во время родов) и постнатальную или раннюю неонатальную смертность. Антенатальная и интранатальная смертность в сумме дают мертворождаемость. Отдельно показатель мертворождаемости рассчитывется исходя из числа родившихся мертвыми на 1000 всех родившихся (и живыми и мертвыми). Мертворожденные подлежат отдельной регистрации по специальным свидетельствам. Имеется также неонатальная смертность -до 1 месяца жизни новорожденного и постнеонатальная смертность- от месяца до года жизни. Рассчитываются также показатели смертности детей до 5 лет и показатели смертности от 1 года до 15 лет. Наряду с материнской смертностью показатель перинатальной смертности может служить индикатором качества родовспоможения. При анализе младенческой смертности строятся таблицы дожития для детей первого года жизни в результате рассчитывают вероятность смерти детей в каждом отдельно взятом периоде от рождения до 1 года. Показатели смертности детей по месяцам жизни можно получить только путем построения таблиц дожития. И тогда будет видно, в какие периоды жизни новорожденных появляется наибольшая вероятность умереть от той или иной причины. Таблицы строятся исходя из помесячной градации, числа детей, доживших до каждого месяца, числа умерших, вероятности умереть в каждом возрасте, вероятности пережить каждый месяц жизни и, наконец, вероятности дожить из 100 000 родившихся до определенного возраста.
11. Еще одними показателями здоровья являются физическое и психическое развитие, которые определяются только путем специальных исследований. Они показывают, что период акселерации завершился, и сейчас дети становятся ниже ростом и с худшим физическим развитием. О состоянии психики детей говорит нарастающее их девиантное поведение и рост числа самоубийств. Все это целиком и полностью зависит от государства и его политики в стране по занятиям и воспитанию детей и подростков.
12. Показатели обеспеченности населения различными видами медицинской помощи и деятельности этих учреждений также нуждаются в верификации и правильной интерпретации, но об этом в следующий раз. Более подробно обо всем этом можно прочитать на сайте Viperson - здравоохранение или наука и образование.
