Тихомиров А.В. Аннотация: Шейман И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении1 //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 2. - С.52-55.Назад
Тихомиров А.В. Аннотация: Шейман И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении1 //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 2. - С.52-55.
В монографии исследуются возможности использования рыночных механизмов в общественном здравоохранении (в системах бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования). Рассматриваются теоретические модели рынка в здравоохранении, в том числе различные версии концепции "регулируемой конкуренции". Разрабатывается набор условий реализации рыночной модели, не противоречащей целям политики в области здравоохранения. Неоклассический подход к анализу рынка дополняется аналитическим аппаратом неоинституциональной теории. На этой основе корректируются теоретические представления о рыночной модели здравоохранения.
Теоретический анализ подкреплен анализом практики реализации рыночных моделей в зарубежном здравоохранении (прежде всего в США, Нидерландах, Великобритании), с акцентом на следующих характеристиках: "изъяны" рынка страховых услуг, роль потребительского выбора, формы взаимодействия покупателей и поставщиков медицинских услуг, механизмы разделения финансовых рисков между ними и др. Особое место уделено роли институциональных факторов рыночных реформ. Автор подробно анализирует сложившуюся модель ОМС и выдвигает гипотезу о необходимости формирования новых институциональных условий для конкуренции на рынках медицинских и страховых услуг в системе ОМС Российской Федерации.
Для экономистов, работников сферы здравоохранения, а также всех интересующихся вопросами медицинского обслуживания; может служить в качестве дополнительной учебной литературы по курсам в рамках направления "Экономика общественного сектора".
Автор выпускник факультета мировой экономики МГИМО (1971 г.), кандидат экономических наук, профессор кафедры государственного управления и экономики общественного сектора Государственного университета - Высшая школа экономики (ГУ-ВШЭ)
Профессиональные интересы: Экономика социальной сферы. Методы экономического анализа программ развития здравоохранения ("затраты-эффективность", минимизация затрат). Экономические стимулы в здравоохранении, модели финансирования, методы оплаты медицинской помощи.
Исследовательские проекты и гранты: Проект "Экономические оценки в определении приоритетов политики охраны здоровья", Центр фундаментальных исследований ГУ-ВШЭ, 2008 г.; Проект "Микроэкономический анализ рынков ресурсов и услуг в здравоохранении", Центр фундаментальных исследований ГУ-ВШЭ, 2007 г.; Инновационная образовательная программа ГУ-ВШЭ (в рамках Национального проекта развития образования) - подготовка учебного пособия "Экономика здравоохранения", 2007 г.; Проект "Микроэкономические эффекты институциональных изменений в общественном секторе (на материале здравоохранения), Центр фундаментальных исследований ГУ-ВШЭ, 2006 г.; Проект МБРР "Техническое содействие реформе здравоохранения", подпроект "Подготовка учебно-методических пособий по экономике и финансовому менеджменту в здравоохранении", заказчик - Фонд "Российское здравоохранение", 2005 г.
Другие публикации: Реформирование системы оплаты медицинской помощи (редактор вместе с Исаковой Л.Е.), Сибиздат, 2002; Учебное пособие "Экономика здравоохранения", 2001 (редактор); Шейман И.М. Проблемы реформы управления и финансирования здравоохранения, Русь, Москва, 1998.
Монография состоит из 2 разделов и 10 глав. Первый раздел "Рыночные отношения в системе частного финансирования здравоохранения" представлен главами "Теоретические аспекты рыночных отношений в здравоохранении", "Модель управляемой конкуренции в здравоохранении" и "Рыночные механизмы в здравоохранении США". Второй раздел "Рыночные отношения в системе государственного финансирования здравоохранения" состоит из глав "Концептуальная основа активизации конкуренции в европейских системах здравоохранения", "Неоинституциональная теория: рынок или сетевая модель", "Тенденции потребительского выбора на рынках медицинских услуг и обязательного медицинского страхования в западных странах", "Планирование и договоры в системе квазирыночных отношений", "Формирование рыночной модели Нидерландов", "Зарубежный опыт выравнивания условий финансирования и разделения финансовых рисков страховщиков в системе обязательного медицинского страхования" и "Формирование конкурентной модели обязательного медицинского страхования в Российской Федерации".
Монография четко структурирована, изложение логично и последовательно, мысль автора прослеживается предельно понятно, аргументация обосновывает заключительные выводы и предложения.
Во введении автор демонстрирует актуальность работы, справедливо указывая, что неоднозначные результаты перехода на ОМС, с одной стороны, породили призывы к усилению роли государства, с другой - к абсолютизации рыночных механизмов. Западные страны, также столкнувшиеся с этими проблемами, нашли каждая свое решение.
Отсюда вытекает ряд задач, решаемых автором: теоретическое осмысление роли рынка в достижении целей политики здравоохранения; анализ практики реализации рыночных реформ в тех западных странах, где они проводятся наиболее последовательно; оценка возможности реализации рыночной модели в российском здравоохранении. Этим обусловлено и структурирование работы: в первом разделе анализируются рыночные отношения в частном секторе здравоохранения (финансирования здравоохранения на основе прямой оплаты медицинских услуг и в порядке добровольного медицинского страхования на примере США), во втором - в общественном секторе (под которым автор понимает государственное финансирование здравоохранения), главными недостатками которого называются недостаточно оперативная реакция поставщиков услуг на нужды потребителей и затратный механизм функционирования отрасли.
В институциональной модели развития здравоохранения на первый план выступают механизмы партнерства между покупателями и поставщиками медицинских услуг, включая совместное планирование сети медицинских организаций; формирование мотивации врачей, основанной на сочетании экономических стимулов и репутационных характеристик; снижение трансакционных издержек; создание интегрированных систем оказания медицинской помощи с особой ролью первичного звена; формирование долговременных договорных отношений.
Исследование практики реализации рыночных моделей в западных странах показало, что введение рыночных механизмов предполагает проведение огромного объема работы по формированию адекватных условий для достижения поставленных целей. Прогресс в создании этих условий очевиден. Тем не менее, пока отсутствуют доказательства того, что рыночные силы способны обеспечить более рациональное распределение ресурсов и повышение качества медицинской помощи. Более того, нет свидетельств, что рыночные механизмы сужают сферу государственного регулирования и планирования здравоохранения. Напротив, возрастает роль управляющего воздействия на систему оказания медицинской помощи - либо в виде механизмов управляемой медицинской помощи (США), либо на основе государственного регулирования и планирования отрасли (Европа).
Завершается работа анализом модели ОМС в Российской Федерации. Обосновывается необходимость серьезного пересмотра этой модели. На зарубежном опыте рассматриваются конкретные основания, механизмы и условия формирования эффективной конкуренции. Многие из представленных рекомендаций отражены в проекте закона "Об обязательном медицинском страховании", в разработке которого автор участвовал в 2004-2005 гг. Главные идеи этого законопроекта положены в основу Концепции развития здравоохранения до 2020 года.
Вместе с тем рассматриваемая монография не лишена отдельных недостатков, которые, тем не менее, не лишают ее большой теоретической значимости.
Прежде всего, реформу финансирования отрасли предлагается считать реформой самой отрасли. Название монографии - "Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении", а рассматриваются в ней механизмы финансирования отрасли, но только не институты практического здравоохранения и перспектива их изменений. Иными словами, автора можно понять так, что достаточно институциональных изменений в сфере финансирования отрасли, чтобы здравоохранение преодолело отраслевой кризис.
Конечно, так не бывает. Проблема отечественного здравоохранения как раз и состоит в отсутствии должной диверсификации институциональной среды в отрасли. Публичные (государственные или муниципальные, не общественные!) институты не отделены от частных (именно общественных!), финансовые институты (включая страховые) - от институтов практического звена (собственно товаропроизводителей). Рынки поставщиков товаров, работ, услуг для нужд товаропроизводителей (В2В) не отделены от потребительского рынка товаров, работ, услуг медицинского назначения (В2С). Здравоохранение рассматривается как единый монолит, в то время как в новое время оно давно уже является конгломератом разрозненных клубов по интересам. Эти интересы конфигурируют существующую реальность. Не учтенными остаются интересы двух институтов: трудового (медицинских работников) и потребительского (пациентов) - тех, которые и образуют фактический остов здравоохранения. В результате экономические и фактические институты в отрасли разобщены, не связаны так, чтобы экономическая деятельность в ней приносила социальный результат. А, в сущности, в этом и состоит смысл реформы ради достижения конечной цели - эффективной охраны здоровья граждан.
И если говорить о медицинском страховании - по крайней мере, отечественного образца, то в нем напрочь отсутствует страховой смысл. Это не более чем административно-посреднический институт доведения (с неизбежной усушкой-утруской по пути) средств финансирования здравоохранения до бюджетных учреждений здравоохранения. В результате и публичный платежный институт (в рамках внебюджетных фондов ОМС) не является эффективным, и частный посреднический институт (страховых медицинских организаций) не является страховым, как и вообще финансовым - таким, как в других видах страхования или банковской сфере.
Проблема и в том, что в бюджетной сфере отсутствует товарообмен - происходит круговорот средств государственной казны между казначейством - через бюджетные учреждения - и снова казначейством. Плательщик за оказываемые гражданам медицинские услуги и исполнитель этих услуг совпадает в одном лице собственника - государства. По существу, государство платит самому себе и приобретает у самого себя. Государство в качестве плательщика в пользу граждан не может выступать на стороне принадлежащих ему бюджетных учреждений: либо - в пользу выгодоприобретателей, либо - на стороне собственности. И даже на стороне заказчика в гражданско-правовых отношениях государство в одних случаях делает приобретения в свою пользу (государственный заказ), в других - выступает плательщиком в пользу граждан. Соответственно, на стороне заказчика, в качестве плательщика в пользу граждан государство призвано действовать в интересах не своей собственности, а выгодоприобретателей. Сейчас - все наоборот. Пациент отстранен от участия в этом механизме - он не голосует государственным рублем за свой выбор.
Непричастен к этому механизму и врач - он не поставлен в такие условия, что от эффективности его работы зависит его личное благосостояние. Положение медицинских работников в государственном и муниципальном здравоохранении - более чем неопределенное. Они не находятся на государевой службе, их должности не занесены в реестр должностей государственной и муниципальной службы. Однако ограничены в правах они так же, как государственные и муниципальные служащие - нормативами, в том числе, заработной платы. Они не заинтересованы в результатах своего труда. Они не занимаются медициной как искусством возможного, а отбывают время на рабочем месте. Врач поставлен в условия соответствия формальным требованиям, публичным предписаниям, а не создания ценности, общественного блага.
В рассматриваемой монографии автором не различается роль государства в регулировании и финансировании здравоохранения. Ведь в одном случае государство в своем публичном качестве создает правовой режим экономической деятельности с социальным результатом в отрасли, а в другом - в качестве участника частноправовых отношений - выступает в роли плательщика в пользу граждан. Подчинять любые отношения с участием государства публично-правовому регламенту неправильно постольку, поскольку это не соответствует характеру этих отношений. Подчинять отношения товарообмена (производства и оплаты медицинских услуг) правилам бюджетного законодательства тем более не верно - это гражданско-правовые отношения. А потому при участии в таких отношениях в качестве плательщика в пользу граждан государство не может выступать в роли публичной власти: либо - публичный статус и режим бюджетного законодательства, либо - положение участника частных отношений и режим гражданского законодательства.
Отсюда и заблуждение автора монографии (впрочем, как очень многих экономистов) относительно партнерства покупателей и поставщиков медицинских услуг. Партнеры - те, кто находится на одной стороне в отношениях с третьими лицами. А те, кто находится на разных сторонах товарообмена, являются контрагентами, но никак не партнерами. Можно ли предположить, что продавец на рынке находится на одной стороне с покупателем? Разумеется, нет. Покупатели (заказчики, включая потребителей и плательщиков в их пользу) и продавцы (не поставщики в англо-американском варианте, а в отечественном праве исполнители медицинских услуг) состоят в отношениях удовлетворения встречных интересов.
Различия правовых систем также остается незамеченным автором монографии и в отношении фондодержания. Британская модель фондодержания основана на вещном институте траста (расщепленной собственности - титульного и фактического собственника), отсутствующем в континентальной системе права. В отечественном праве существует обязательственный институт доверительного управления, которому присущи такие особенности, которые не допускают британского аналога фондодержания.
Наконец, изложение идей автора монографии не свободно от противоречий: главными недостатками западных моделей "общественного" здравоохранения им называются недостаточно оперативная реакция поставщиков услуг на нужды потребителей и затратный механизм функционирования отрасли и при этом предлагается так или иначе внедрить эти модели. Иными словами, все западные страны борются с недостатками своих моделей здравоохранения - а нам их перенимать? Может быть, лучше недостаточно оперативной реакции поставщиков услуг на нужды потребителей противопоставить высокий уровень публичного финансового менеджмента в здравоохранении, а затратному механизму функционирования отрасли, т.е. борьбе с ценой медицинских услуг увеличением доли в ней административных расходов - возможность управлять себестоимостью медицинских услуг, оплачиваемых из государственной казны?
Это - доктринальные, основополагающие, системообразующие обстоятельства, не позволяющие поступиться их рассмотрением в исследовании теории и практики рыночных отношений в здравоохранении. Диверсификация институциональной рыночной среды в отрасли (и не отвлеченно-теоретическая или по аналогии с западными странами, а реально существующая и допускающая моделирование в отечественной действительности), дифференциация оформляемых правом общественных отношений (требующая позиционирования экономических и неэкономических интересов), а самое главное - не только форма и структура институтов (существующих и моделируемых), но и механизмы их функционирования с надлежащим обоснованием перечисленного - вот что должно служить фундаментом подобной работы. Этого в монографии нет.
В целом рассматриваемый труд автора производит впечатление подготовительного материала к будущему фундаментальному исследованию, судя по тексту, с ограничением до институтов финансирования здравоохранения, а не всей институциональной среды отрасли. Тем не менее, и представленный материал представляет интерес в качестве своеобразного путеводителя по зарубежным моделям финансирования здравоохранения.
1 Шейман И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. - М.: ГУ ВШЭ, 2007. - 318 с.
