Иванов А.В., Тихомиров А.В. Страхование и медицинская деятельность //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 5. - С.32-40.Назад
Иванов А.В., Тихомиров А.В. Страхование и медицинская деятельность //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 5. - С.32-40.
Страхование - это снижение степени риска посредством его передачи другому лицу. Таким лицом является страховая организация (страховщик), имеющая страхование чужих рисков предметом своей деятельности. Передача ей рисков клиентом осуществляется в расчете на то, что событие, с которым связано условие страхового отношения, обладает признаками случайности и вероятности наступления. Иными словами, такое событие (страховой случай) за период действия страховки может наступить, а может и не наступить. Из факта ненаступления этого события извлекает выгоду страховщик как плату за держание риска. Из факта наступления этого события пользу извлекает клиент (застрахованный и страхователь) как плату за предусмотрительность. В первом случае убытки в размере страхового взноса несет клиент, во втором - в размере страхового покрытия - страховщик. Сумма страхового взноса меньше - обычно неизмеримо - суммы страхового покрытия (возмещения).
Таким образом, страхование - это экономическое отношение, в котором интересы сторон при наступлении страхового случая разнонаправленны, а в отношении его ненаступления совпадают. И, действительно, будет странно, если клиент стремится к наступлению страхового случая или если страховщик стремится к возмещению страхового покрытия.
Страховым случаем по соглашению сторон может быть признано любое событие, с которым без законных ограничений связан наличный и действительный риск.
Риск - поддающаяся измерению неуверенность получения или возможная опасность неполучения ожидаемых результатов от реализации поставленной цели:
1) как мера вероятности неуспеха и степени неблагоприятных последствий;
2) как потенциал утрат. Исходя из соотношений ожидаемого выигрыша и ожидаемого проигрыша при реализации соответствующего действия, выделяют оправданный и неоправданный риск;
3) как ситуация выбора между двумя возможными вариантами действия: менее привлекательным, однако более надежным, и более привлекательным, но менее надежным (исход которого проблематичен и связан с возможными неблагоприятными последствиями).
Риск представляет собой возможное причинение вреда определенной опасностью, т.е. риск - это и есть возможное причинение вреда. Как показал Ю.Б.Фогельсон (6, С.27-28) интерес - это оборотная сторона вреда до его причинения. Конструкции "риск" и "интерес" описывают одни и те же фактические отношения - возможного причинения вреда. Однако "риск" описывает их с точки зрения той опасности, в результате воздействия которой вред причиняется, а "интерес" - с точки зрения той пользы или выгоды, которой лицо лишается. Интерес представляет собой ту возможную пользу, которую заинтересованное лицо может получить в результате своего поведения. Лишение лица этой возможности является причинением вреда, поэтому причинение вреда возможно лишь там, где есть интерес. Таким образом, риск и интерес неотделимы друг от друга - там, где есть риск, есть и интерес, и наоборот.
Страхование противоправных интересов не допускается (п.1 ст.928 ГК РФ), притом что страхованию подлежат риски, в том числе и нарушающие права и законные интересы участников гражданского оборота.
Событие, на случай наступления которого производится страхование, имеет сложный трехэлементный состав: опасность, от которой производится страхование, причинение вреда и причинная связь между ними. Поэтому страховым случаем является не опасность, а причинение вследствие нее вреда, и моментом наступления страхового случая следует считать момент, когда опасность начала причинять вред.
Понятие "страховой риск" шире, чем просто предполагаемое событие, на случай наступления которого производится страхование. Помимо самого события, оно включает в себя и его вероятностные характеристики. Одинаковые предполагаемые события, но с разными вероятностными характеристиками являются разными страховыми рисками.
Случайность в страховании следует понимать как добросовестное неведение сторон договора либо в отношении того, что вред, подлежащий компенсации уже причинен, неизбежно будет причинен или никогда не будет причинен, либо в отношении величины предполагаемой выплаты. Такое субъективное понимание случайности отличается от обычного понимания случайности в гражданском праве как объективной невозможности предвидеть причинение вреда. Однако именно такое понимание случайности препятствует искажению страховых рисков и обеспечивает эквивалентность в договоре страхования.
Вероятность - это не просто возможность наступления страхового случая, как это понимается в судебной практике. Событие, на случай наступления которого производится страхование, обладает признаком вероятности, если можно рассчитать вероятность его наступления для личного страхования или вероятность причинения убытков в определенной сумме для имущественного (6, С.19).
По договору страхования предоставляется финансовая услуга по защите интереса. Потребителем страховой услуги является лицо, интерес которого защищается. Так, при страховании имущества и личном страховании защищается интерес лица, в пользу которого заключен договор, а при страховании ответственности защищается интерес застрахованного лица.
Договор страхования является рисковой, а не условной (под отлагательным или отменительным условием) сделкой. Предоставление страховой защиты реализуется путем принятия на себя страховщиком обязательства платить при наступлении страхового случая, которое возникает при вступлении в силу договора страхования. При наступлении страхового случая предмет этого уже существующего обязательства, изменяется, и появляется обязательство платить по наступившему страховому случаю, которое является обычным денежным обязательством, и для него действуют все правила, относящиеся к денежным обязательствам.
В тех случаях, когда в договоре страхования участвуют третьи лица, у страхователя должен быть интерес в их привлечении к участию в договоре. Отсутствие такого интереса свидетельствует о пороке воли при заключении договора. Поэтому в договорах страхования в пользу третьего лица свобода третьего лица в реализации своих прав существует лишь в тех пределах, в которых это соответствует интересам страхователя. Отечественный правопорядок необоснованно лишает страхователя в таких договорах права требовать от страховщика исполнения в пользу третьего лица (6, С.11). Это первый минус страхования в отечественном варианте de jure - за счет законодательной недостаточности.
Второй минус страхования в отечественном варианте - за счет недостаточности самого страхования. В страховых отношениях договором покрываются отнюдь не обязательно все риски. С одной стороны, это - вопрос интереса страхователя, с другой - выявления и диверсификации рисков. И вполне возможно, что какие-то риски остаются не охваченными страхованием. Более того, порой происходит подмена одного риска другим. Так, Н.В.Брыксина предлагает определять "медицинский риск как возможность отрицательного отклонения между плановым (желаемым и дости?жимым) и фактическим результатами в процессе осуществления медицинским пер?соналом профессиональных действий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику или лечение, т.е. опасность неблагоприятного исхода на одно ожи?даемое явление при оказании медицинской помощи как в рамках услуги, так и вне ее. В свою очередь, возможность наступления неблагоприятного исхода для жизни и здоровья пациента вследствие ошибок медицинского работника предлагается рас?сматривать как его профессиональный риск" (1, С.10). Иными словами, пациент рискует здоровьем, и это предлагается считать профессиональным риском медицинского работника. Между тем каждый - медицинский работник, хозяйствующий субъект как его работодатель (ст.402 ГК) и пациент - несет свои риски. Поэтому основными являются вопросы, кто какие риски несет и все ли риски выявлены, правильно оценены и покрыты договором страхования.
Третий минус страхования в отечественном варианте - за счет неоднозначности собственно страхования. Понятие договора страхования применяется также и как механизм реализации публичной обязанности. Отличительным признаком такого использования договора страхования является существование публичной обязанности государства независимо от договора страхования. Соответственно, не условия исполнения этой обязанности зависят от условий договора, а наоборот, условия договора зависят от условий исполнения обязанности. К таким случаям использования договора страхования относится обязательное государственное страхование, но не только оно. В обязательном медицинском страховании договор также используется лишь как механизм. В этих случаях речь идет не о страховании как таковом, а о форме реализации обязанности государства (6, С.11). Договор страхования имеет гражданско-правовую природу только в том случае, когда он используется в качестве средства защиты частных интересов (коммерческое страхование - 2), а не в качестве механизма реализации публичной обязанности (6, С.6). В качестве механизма реализации публичной обязанности страхование имеет публичную природу и является социальным (4, 7). Наряду с социальным и коммерческим страхованием обосновывается необходимость страхования социально-политических рисков - террористических и других угроз (А-3). Тем самым в социальной сфере существуют различные виды страхования.
Договорные страховые отношения - ключ к системе понятий. Фогельсоном Ю.Б. (6, С.16) при исследовании квалифицирующих признаков этого понятия показано, что их пять:
- наличие у частного лица интереса, подлежащего защите;
- предоставление защиты на случай наступления событий, обладающих признаками случайности и вероятности;
- платность услуги по предоставлению защиты;
- наличие специально формируемых денежных фондов, из средств которых и обеспечивается защита;
- наличие договора страхования.
Эти признаки и являются источниками остальных системообразующих понятий. С помощью этих признаков договорные страховые отношения могут быть отграничены, в частности, от игр и пари, поручительства, банковского вклада и др.
В целом, условия договора страхования определяют:
- что страхуется;
- от каких рисков;
- кто страхует;
- в чью пользу производится страхование.
Применительно к медицинским услугам риском может являться заболевание или получение травмы, потеря или утрата функции части тела или органа, определенное состояние, смерть, т.е. возможное обратимое или необратимое расстройство здоровья. Страхование на случай, если такое произойдет, называется личным страхованием. И страховка в этом случае выступает как имущественное возмещение понесенного ущерба, которое может быть направлено на фактическое его покрытие - на медицинскую помощь и реабилитацию. Однако клиент волен не использовать сумму страхового возмещения на эти нужды: он может ее обратить на другие цели или не обращать ни на какие по своему усмотрению.
Тот же страховой случай (расстройство здоровья), страховое покрытие при наступлении которого имеет целевое назначение, относится к другому виду страхования - медицинскому. Медицинское страхование является имущественным обеспечением (денежным покрытием затрат) процесса лечения на случай заболевания или получения травмы клиентом. Иными словами, медицинская страховка позволяет не думать о том, что у клиента не хватит денежных средств на лечение, если случится непредвиденная в том потребность. Получает соответствующее финансовое обеспечение на покрытие своих затрат медицинская организация. Клиент не получает ничего, однако никаких средств и не тратит, если достаточно страхового покрытия (5, С.168-169).
Опыт медицинского страхования в России оказался неудачным.
Во-первых, в отечественном варианте медицинское страхование изначально лишено страхового (рискового) содержания.
Объект обязательного медицинского страхования законом не установлен, а объектом добровольного медицинского страхования признан "страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая" (3, ст.3). Объектом страхования является не риск наступления страхового случая, а риск последующих затрат на оказание медицинской помощи. В соответствии с такой формулировкой страховой случай и страховой риск - разные вещи, когда страховой случай обусловливает страховой риск, не являясь таковым. Между тем именно риск наступления страхового случая служит основанием страхового покрытия, а не некий вторичный риск, следующий за наступлением страхового случая. Если же затраты обусловливает именно вторичный риск, то исключительно он и должен определять страховой случай. Существующая формулировка закона противопоставляет риск заболевания, отравления или травмы (страховой случай) происходящему из него риску затрат на оказание медицинской помощи (страховому риску) притом, что какой риск покрывается страховкой, не ясно.
Страхование основано на случайности и вероятности события, относительно которого не известно, наступит оно или не наступит, и страхователь производит малую оплату страховщику за держание риска того, что при ненаступлении страхового случая страхователь поступится этой суммой, а при его наступлении поступится страховщик, но значительно большей суммой, которая чрезмерна для застрахованного, если бы ее пришлось выплачивать ему. Если страхователь оплачивает страховщику держание риска в той сумме, в которой страховщик обязан выплатить при наступлении страхового случая и (или) которая вполне по силам застрахованному без страхования, то оно представляет собой не более чем финансовое посредничество при товарообмене. Именно таким и является медицинское страхование (равно обязательное и добровольное) в отечественном варианте: страховщик не поступается ничем, не держа никаких рисков, а страхователь выплачивает ему стоимость медицинских услуг, которая - за вычетом интереса страховщика - поступает их исполнителю.
Без ясности, какие и чьи правомерные интересы страхуются от каких рисков, которые держит страховщик и которые передает ему страхователь в пользу застрахованного, страхование невозможно.
Во-вторых, в отечественном варианте медицинское страхование изначально лишено структуры отношений страхования.
Страхователями при обязательном медицинском страховании признаются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий; при добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан (3, ст.2). Выступая страхователями при обязательном медицинском страховании, перечисленные субъекты производят обязательные налоговые платежи в государственную казну (фонды ОМС), из которой эти платежи поступают в страховые медицинские организации, а впоследствии - в медицинские организации, т.е. учреждения здравоохранения (в некоторых регионах - непосредственно из фондов и их филиалов). Тем самым за субъектами, обязанными производить налоговые платежи по закону, признается договорный статус страхователей, притом что перед кем в качестве страховщиков и в качестве застрахованных этот статус действителен, неизвестно. По существу, страхователями признаются налогоплательщики.
Статус страховщика определен следующим образом: страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (3, ст.2).
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение (3, ст.12). С одной стороны, законом фондам ОМС не придается статус страховщика (3, ст.2), и финансирование ими в некоторых регионах медицинских организаций непосредственно или через филиалы является незаконным, формируя практику обращения прокуратуры в суд по этому поводу. С другой стороны, фонды ОМС по существу выполняют функции страхователя от имени государства, будучи созданы "для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования" (3, ст.12).
Тем самым структура отношений страхования, соответствующая законодательству о медицинском страховании складывается иначе, чем предусмотрено действующей правовой доктриной.
Без исчерпывающей формальной определенности, кто позиционируется и на какой стороне договора страхования, невозможны отношения по этому договору.
В-третьих, в отечественном варианте медицинское страхование изначально лишено баланса экономических и неэкономических интересов.
Страховой механизм оплаты медицинских услуг позволяет финансировать деятельность медицинских организаций. Вместе с тем медицинское страхование предназначено для минимизации риска неподъемных для гражданина затрат на случай заболевания и возникновения потребности в медицинской помощи. Вопрос в том, какие приоритеты законодательно устанавливаются в государстве, в том числе перед системой медицинского страхования: удовлетворения потребностей гражданина по состоянию его здоровья или исключение вероятности неоплаты медицинской помощи по финансовой несостоятельности пациента? В первом случае центральной фигурой страхового механизма является гражданин, во втором - медицинская организация. Повсеместно принято исходить из законных интересов гражданина. Так сложилась страховая медицина. В противном случае медицинское страхование существует ради самого себя. Ибо ни благо пациента, ни запросы медицинской организации, предоставляющей пациенту соответствующие услуги, не будут учитываться, если финансовые интересы страховой организации заключаются в том, чтобы по максимуму взять и по минимуму отдать. В этом случае основной задачей страхования становится депонирование денежных средств, а отсюда - препятствование их движению. В цивилизованном мире давно понято, что для страховых организаций привлекательность соблюдения законных интересов пациентов тем меньше, чем больше довлеющая сила сберечь так или иначе от них полученное (5, С.18-19).
Кроме того, смещение интересов от плательщика и исполнителя медицинских услуг к страховщику означает, что эти интересы удовлетворяются средствами государственной казны. Действительно, на пути движения денежных средств от государственной казны, через государственные внебюджетные фонды, к государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения функции финансового посредничества в форме медицинского страхования осуществляют частные коммерческие организации.
Без сопоставления интересов, без выяснения, какие из них являются противоположными, без видения, какие интересы являются ведущими и как они сказываются на остальных в соответствующих отношениях, нельзя создать работоспособную модель их правового регулирования.
Сочетание здравоохранения и медицинского страхования несовместимо. Медицинское страхование как промежуточное звено между плательщиком и получателем денежных средств действует не в интересах того и другого, а исключительно в своих интересах. Неденежные интересы других участников (застрахованных пациентов) им вообще не учитываются и, если используются, то - как инструмент денежных бенефиций - для начисления штрафных пени в свою пользу. Более того, медицинское страхование разобщает встречные интересы медицинских организаций и граждан, пациентов: медицинские организации ограничиваются обязанностями перед страховщиками, а граждане лишаются прав требований, кроме как из причинения вреда. По-существу, медицинское страхование способствует формированию безответственного здравоохранения и калечащей медицины. Оно не в состоянии обеспечить ни реформирования, ни развития здравоохранения. Применительно к медицинскому страхованию это подтверждает de facto тот из минусов страхования, что отечественный правопорядок необоснованно лишает страхователя в таких договорах права требовать от страховщика исполнения в пользу третьего лица.
Возвращаясь к минусам страхования в отечественном варианте, применительно к страхованию в здравоохранении важно, кто какие риски несет и все ли риски выявлены, правильно оценены и покрыты договором страхования. Необходима посубъектная диверсификация рисков, до настоящего времени не проводившаяся.
Круг участников отношений в связи с оказанием медицинских услуг ограничен. Это отношения заказчика и исполнителя медицинских услуг. Если получатель не совпадает в одном лице с плательщиком за медицинские услуги, это - договор в пользу третьего лица (ст.430 ГК РФ), когда они по отдельности выступают на стороне заказчика. Сторона же исполнителя медицинских услуг (хозяйствующего субъекта) представлена его работниками - врачами и медицинскими сестрами. Соответственно, каждый из них самостоятельно несет бремя ответственности по своим рискам. Они распределяются следующим образом:
1. риски исполнителя медицинских услуг (хозяйствующего субъекта). Чем рискует поступиться хозяйствующий субъект?
1.1. Хозяйствующий субъект рискует неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства своим работником договорного обязательства перед заказчиком. Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (п.1 ст.401 ГК РФ). Действия работников должника по исполнению его обязательства считаются действиями должника. Должник отвечает за эти действия, если они повлекли неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства (ст.402 ГК РФ) .
1.2. Хозяйствующий субъект рискует возникновением внедоговорных обязательств перед заказчиком вследствие причинения ему вреда действиями работника. Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет (п.1 ст.1095 ГК РФ). Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (п.1 ст.1068 ГК РФ).
По договорным и внедоговорным обязательствам хозяйствующий субъект несет имущественную ответственность в порядке возмещения убытков или компенсации нематериальных утрат (морального вреда, вреда чести, достоинству и деловой репутации) потерпевшего. Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере (п.1 ст.15 ГК РФ). Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающим его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст.151 ГК РФ). Гражданин, в отношении которого распространены сведения, порочащие его честь, достоинство или деловую репутацию, вправе наряду с опровержением таких сведений требовать возмещения убытков и морального вреда, причиненных их распространением (п.5 ст.152 ГК РФ). Правила о защите деловой репутации гражданина соответственно применяются к защите деловой репутации юридического лица (п.7 ст.152 ГК РФ).
Однако в реалиях существования бюджетных учреждений здравоохранения по их обязательствам субсидиарную ответственность несет собственник имущества (п.2 ст.120 ГК РФ) - государство или муниципальные образования. Бюджетные учреждения здравоохранения находятся в ведомственном административном подчинении органам управления здравоохранением. В связи с этим они не являются хозяйствующими субъектами, характеристикой которых является деятельность своей волей и в своем интересе (п.2 ст.1 ГК РФ) и на свой риск (п.1 ст.2 ГК РФ). Руководители бюджетных учреждений здравоохранения в качестве исполнительного органа юридического лица руководствуются не интересами этого лица , а указаниями государственных или муниципальных органов, которым они подотчетны. Соответственно, руководители бюджетных учреждений здравоохранения безразличны к рискам возглавляемых организаций, поскольку это - риски собственника, а риски самих этих руководителей - другие, и вытекают из их отношений с органами управления здравоохранением, а не из хозяйственной деятельности бюджетных учреждений здравоохранения.
2. риски деятельности медицинского работника. Чем рискует поступиться медицинский работник?
В общем виде риски медицинского работника состоят в наступлении персональной ответственности за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью (ст.118 УК РФ) либо смерти (ст.109 УК РФ) по неосторожности; неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ст.124 УК РФ); заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние (ст.125 УК РФ).
Вместе с тем не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели (ст.41 УК РФ). При этом медицинский работник, допуская риск в отношении здоровья пациента, рискует наступлением неблагоприятных последствий персонально для себя. В этом смысле, если в его рисковых действиях не содержится признаков состава перечисленных преступлений, и если их плоды охвачены добровольным информированным согласием пациента (ст.32 Основ законодательства об охране здоровья граждан), то как не нарушающие нравственные принципы общества (п.3 ст.1064 ГК РФ) они не подпадают под наступление ответственности. Не будучи охвачены добровольным информированным согласием пациента, они могут квалифицироваться как случай или крайняя необходимость.
Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно - психическим перегрузкам (ст.28 УК РФ). Невиновное причинение вреда медицинским работником освобождает его от персональной (уголовной) ответственности, однако не освобождает от имущественной ответственности его работодателя по основаниям наступления ответственности независимо от вины причинителя.
Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости (ст.38 УК РФ). Вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, угрожающей самому причинителю вреда или другим лицам, если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена иными средствами, должен быть возмещен лицом, причинившим вред (ст.1067 ГК РФ). Причинение вреда в состоянии крайней необходимости освобождает медицинского работника от персональной (уголовной) ответственности, однако не освобождает от имущественной ответственности его работодателя.
Поскольку непосредственным причинителем является медицинский работник, а ответственным - работодатель, постольку работодатель приобретает право регрессных требований к этому медицинскому работнику: лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (в частности, работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п.1 ст.1081 ГК РФ).
Риски деятельности медицинских работников не тождественны рискам пациента, поскольку каждый в случае их проявления поступается разным. Медицинские работники рискуют наступлением персональной ответственности, в то время как рискам их деятельности подвергается здоровье пациента. Персональная ответственность медицинских работников не компенсирует потери здоровья пациента.
Риски деятельности медицинских работников ложатся на их работодателя. Тем самым риски для здоровья пациента, создаваемые медицинскими работниками, переходят к их работодателю, несущему по ним ответственность перед пациентом. Право регресса в существующем виде не создает реальную ответственность медицинских работников перед работодателем, также являясь не более чем риском.
3. риски получателя медицинских услуг (пациента). Чем рискует поступиться пациент?
Пациент рискует поступиться единственно здоровьем.
Обоснованный риск для здоровья пациента, допускаемый медицинскими работниками, является присущим штатным обстоятельствам медицинской деятельности фактором в той мере, в какой доступен прогнозированию и предварительному уведомлению пациента о его существовании и пределах.
Если медицинскими работниками риск для здоровья пациента допускается за пределами его волеизъявления, он, возможно, является обоснованным с позиций медицинской профессии, но не с позиций прав и законных интересов пациента в качестве правообладателя, если это влечет умаление здоровья большее, чем в тех пределах, в которых пациент выразил добровольное информированное согласие, что свидетельствует о том, что лицо, допустившее риск, не предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам, как того требует ст.41 УК РФ, а потому такой риск нельзя признать обоснованным. Следовательно, любые действия медицинских работников, не охваченные добровольным информированным согласием пациента, влекут их персональную (уголовную) ответственность и имущественную ответственность их работодателя (хозяйствующего субъекта).
Если медицинскими работниками в рамках добровольного информированного согласия правообладателя допускается отклонение от медицинских технологий, то причинение этим вреда здоровью пациента также выходит за пределы такого согласия. Отличие в том, что в первом случае имеет место недостаток добровольного информированного согласия, а во втором - недостаток безопасности исполнения обязательств по договору. Иными словами, порочность осуществления медицинских технологий по сравнению с порочностью добровольного информированного согласия различается объектом виновного поведения при общности последствий реализации риска для здоровья пациента.
Соответственно, риски пациента и тех, кто их допускает в отношении его здоровья, суть разные. Интересы пациента и состоящего с ним в договорных отношениях хозяйствующего субъекта по недопущению этих рисков - однонаправленные. Между тем интересы медицинских работников не совпадают ни с интересами пациента, ни с интересами работодателя (хозяйствующего субъекта) и состоят в ненаступлении ответственности за возможное пренебрежение интересами других. Руководствуется или не руководствуется медицинский работник интересами работодателя и/или получателя медицинских услуг - его риски от этого не изменяются.
4. риски плательщика. Чем рискует поступиться плательщик за медицинские услуги?
Плательщик рискует, во-первых, переплатить исполнителю за стандартное предоставление получателю медицинских услуг. Если не сложилась конъюнктура цен или в порядке медицинского страхования оплачиваются эксклюзивные медицинские услуги, страховщик рискует оплачивать дорого дешевое предоставление. Учитывая существующую неопределенность предмета оплаты (койко-день, посещение и обследование), страховщик в качестве плательщика всегда переплачивает исполнителю за стандартное предоставление получателю медицинских услуг и становится заложником этой неопределенности.
Плательщик рискует, во-вторых, заплатить за недостаточное предоставление получателю медицинских услуг. Оплачивается сполна заявленное и лишь частично исполненное предоставление. Так, в существующей практике медицинского страхования бюджетные учреждения здравоохранения погрязли в массовых приписках того, что в действительности пациентам не предоставляли и что оплате не подлежит. В этой связи страховщик использует существующий инструментарий всевозможных начетов (пени, неустойки, штрафов) на исполнителя медицинских услуг, что является способом вернуть неосновательно присвоенное последним. В условиях существующей неопределенности предмета оплаты (койко-день, посещение и обследование) исполнитель становится заложником усмотрения страховщика в качестве плательщика за медицинские услуги.
Плательщик рискует, в-третьих, заплатить недостаточно за нужное получателю медицинских услуг предоставление. В существующем виде медицинское страхование сложилось как договор прямой оплаты предоставлений в пользу выгодоприобретателей - граждан. На стороне заказчика выступает страховщик в качестве плательщика за медицинские услуги и гражданин в качестве их получателя. Но страховщик связан платежными отношениями с исполнителем медицинских услуг помимо реальных нужд получателя. Платежные отношения детерминируют отнюдь не реальные нужды получателя медицинских услуг, а расчетные нормативы возможностей государства. Будучи помноженными на существующую неопределенность предмета оплаты (койко-день, посещение и обследование), эти нормативы, получатель становится заложником усмотрения исполнителя медицинских услуг о мере оплаченного ему предоставления.
Таким образом, риски всех участников отношений медицинского страхования в существующем виде являются зависимыми не только и не столько друг от друга, сколько и прежде всего от внешних факторов, конфигурация которых приводит их к порочной мотивации в отношении этих рисков.
Возвращаясь к минусам страхования в отечественном варианте применительно к медицинскому страхованию, важно различать, является ли оно социальной обязанностью государства или договорным способом передачи и держания рисков.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (3, ст.1).
В существующем виде социальное страхование - это система отношений по нерыночному перераспределению национального дохода из образуемых от налоговых поступлений специальных фондов для обеспечения нуждающихся в конкретный момент времени за счет тех, кто в этот момент такой нужды не испытывает: в этом смысле здоровый платит за больного, работающий - за неработающего, работоспособный - за неработоспособного. Это, скорее, коллективная (солидарная) взаимопомощь, своего рода само- и взаимострахование под управлением государства. Однако, во-первых, это помощь не безвозмездная, будучи оплачена за счет налогов, в том числе ее получателем; во-вторых, это помощь адресная, в заданных масштабах предназначенная для того, кому требуется; в-третьих, это помощь финансовая, перевод которой в форму удовлетворения потребности происходит посредством обмена продукта экономической деятельности на его оплату (и создает такой продукт не государство, а товаропроизводители).
Следовательно, социальное страхование - это нерыночный способ перераспределения национального дохода из образуемых от налоговых поступлений специальных фондов для финансового обеспечения нуждающихся в конкретный момент времени за счет тех, кто в этот момент такой нужды не испытывает. Это путь получения финансовой помощи по социальным гарантиям государства притом, что фактическую помощь за счет этих средств оказывают товаропроизводители вовне механизма государства. В порядке социального страхования государство лишь выделяет денежные средства на удовлетворение гражданами соответствующих нужд. И, если в настоящее время государство также размещает денежные средства между бюджетными учреждениями социальной сферы, то - как следствие нынешней ее организации.
Существуя в финансовой сфере, социальное страхование как нерыночный способ распределения специальных государственных фондов заменяет собой частноправовой институт договорного страхования. То обстоятельство, что при медицинском страховании используются договорные конструкции отношений, свидетельствует лишь об отсутствии понимания различий между социальным и договорным страхованием, с одной стороны, и о необходимости соответствовать тем построениям существующего законодательства о медицинском страховании, которые интегрировали в эти отношения сеть посредников (медицинских страховых организаций) между государственной казной и получателями ее средств.
Таким образом, медицинское страхование, будучи социальным по своей природе, действующим законодательством позиционируется как коммерческое (договорное) страхование, и не только в финансовой сфере, но и в сфере производства медицинских услуг.
В целом, медицинское страхование в отечественном варианте не выполняет роль социального страхования, поскольку конфигурировано как коммерческое страхование. При этом и социальное, и коммерческое страхование имеют большие возможности и значительную перспективу развития в здравоохранении.
Использованные источники:
1. Брыксина Н.В. Факторное возникновение страховых рисков при медицинских услугах: Автореф. дисс. ... канд. экон. наук. - Екатеринбург, 2006.
2. Жигас М.Г. Развитие коммерческого страхования в постцентрализованной экономике: методология и практика: Автореф. дисс. ... докт. экон. наук. - Екатеринбург, 2007.
3. Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1, Федерального закона от 29.05.2002 N 57-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 N 9-ФЗ).
4. Куксин А.Г. Государственное регулирование функционирования и развития социального страхования: Автореф. дисс. ... канд. экон. наук. - Москва, 2005.
5. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. - М.: Статут, 1998 - 418 с.
6. Фогельсон Ю.Б. Договор страхования в российском гражданском праве: Автореф. дисс. ... докт. юрид. наук. - М., 2005.
7. Янова С.Ю. Социальное страхование в системе социальной защиты населения: организация и финансовый механизм: Автореф. дисс. ... докт. экон. наук. - СПб., 2001.
