Тихомиров А.В. Трансформация институтов медицинской деятельности //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 4. - С.26-34.Назад
Тихомиров А.В. Трансформация институтов медицинской деятельности //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 4. - С.26-34.
Задачи индустриальной трансформации институтов практического здравоохранения (5-7, 9-17) в общем виде состоят в том, чтобы они в результате модернизации отрасли лишились негативных черт несоответствия советской организации здравоохранения капиталистической (товарной) организации общества и самых проблемных элементов рыночной медицины и приобрели новые черты.
В результате партикуляризации бюджетных учреждений здравоохранения образуются хозяйствующие субъекты отличной от публичной (государственной или муниципальной) формы собственности. Они могут иметь положение некорпоративных (предпринимателей без образования юридического лица - ПБОЮЛ) или корпоративных (юридические лица) экономических единиц в организационно-правовых формах коммерческих (хозяйственные товарищества и общества либо производственные кооперативы) или некоммерческих (автономные некоммерческие организации, некоммерческие партнерства и др.) организаций.
Выбор соответствующего положения хозяйствующего субъекта определяется усмотрением работников реорганизуемых учреждений здравоохранения исходя из того, как соразмеряются их желания и возможности.
Легко предположить попытку этих медицинских работников - либо под административным нажимом существующей администрации, либо по привычке к коллективному труду (а нередко и к коллективному времяпрепровождению на рабочем месте) - сохранить в форме образуемого хозяйствующего субъекта прежнее устройство реорганизуемого учреждения здравоохранения, включая штат и традиционную организацию. Это, однако, противоречит потребностям хозяйствующего субъекта: в этом случае - в условиях отсутствия товарообменного опыта и неподготовленности менеджмента - он продержится в свободном хозяйственном обороте до второго-третьего баланса. Ориентиром необходимого дробления реорганизуемого учреждения здравоохранения на отдельные экономические единицы являются показатели потенциальной рентабельности - именно они определяют экономическую перспективу хозяйствующих субъектов.
Тем самым отдельное бюджетное учреждение здравоохранения в результате партикуляризации распадается на ряд самостоятельных хозяйствующих субъектов, способных к обеспечению рентабельности: некорпоративных (ПБОЮЛ) и корпоративных - коммерческих и некоммерческих организаций.
Каждая такая экономическая единица имеет свой потенциал - прямого или обратного развития. Каждый хозяйствующий субъект имеет возможность либо укрепиться в экономическом обороте, либо выбыть из числа его участников за несостоятельностью. Известно, что, подтверждая правило Паретто, в течение первого года в среднем лишь пятая часть новообразованных хозяйствующих субъектов доказывает свое право на существование. А поскольку в отечественной традиции здравоохранения медицинские работники всегда оставались в стороне от экономических, юридических и управленческих знаний, постольку медицинское сообщество разделится на тех, кто устремится осваивать эти знания, и тех, кто останется к ним равнодушным. Произойдет изменение рыночной структуры хозяйствующих субъектов из-за того, что из числа первых часть медицинских работников, трудоустроенных по найму, захочет попробовать свои силы в собственном деле и создать самостоятельный медицинский бизнес, а с этим - изменение рыночной структуры использования материальных ресурсов и перераспределение обслуживающих их людских ресурсов. Возникнет рыночная конкуренция. Сформируется инфраструктура рынка. Сфера охраны здоровья обретет действительную инвестиционную привлекательность.
В интересах государства - чтобы хозяйствующие субъекты на рынке медицинских услуг своей деятельностью обеспечивали отраслевую капитализацию, концентрацию денежных и товарных оборотов и реинвестирование товарообмена в здравоохранении, поскольку именно экономическая деятельность в социальной сфере создает прямой социальный результат. В организации социальной политики, в технологиях обеспечения социальных нужд необходимы изменения, которые позволили бы увеличить социальную отдачу затрачиваемых ресурсов (6, С.19). В этом смысле государству более выгодны некоммерческие медицинские организации, обладающие специальной (ограниченной) правоспособностью с локализацией в здравоохранении. Выход некоммерческих организаций за пределы рынка медицинских услуг невозможен без их ликвидации, допущенного законом преобразования в форму коммерческих организаций или прямо предусмотренной уставом возможности осуществлять деятельность на иных рынках в связи с осуществлением медицинской деятельности. В этой связи осуществление некоммерческими медицинскими организациями немедицинской деятельности должно быть запрещено. Для осуществления немедицинской деятельности им может быть разрешено создание дочерних некоммерческих организаций с ограничением по денежной мере любого участия в них материнских организаций.
Легко предположить, что, во-первых, ликвидация несостоятельных участников экономического оборота в течение ближайшего времени после партикуляризации значимо изменит состояние рынка труда в здравоохранении. Уволенные в связи с ликвидацией работодателя медицинские работники будут волнами пополнять предложение рабочей силы - приблизительно одинаковой квалификации по разным категориям и медицинским профессиям. Образуется абсолютный излишек такого предложения, поскольку уже в настоящее время в условиях нормирования деятельности бюджетных учреждений здравоохранения штатное расписание заведомо не соответствует рыночной потребности. Возникнет естественная демографическая (по смерти) и профессионально-миграционная (из-за ухода в другие профессии) убыль избытка нетрудоустроенных медицинских работников. Для оставшихся потребуется переквалификация в специалистов других специальностей. Произойдет значительное изменение структуры медицинских специальностей, а с этим - перераспределение центров деловой активности в пределах этих специальностей, в этих пределах усилится конкуренция, сформируются условия для инновационных изменений.
Во-вторых, легко предположить, что из числа ликвидированных по несостоятельности участников экономического оборота, образовавшихся в порядке партикуляризации бюджетных учреждений здравоохранения, лишь очень немногие (очевидно, тоже в пропорции правила Паретто) предпочтут вернуться в экономический оборот, учтя предшествующий негативный опыт, возможно, в ином качестве. Они пополнят рыночную среду товаропроизводителей, еще более повышая конкуренцию и стимулируя инвестиционную и инновационную привлекательность отраслей социальной сферы, поскольку зоны роста сосредоточатся на стыке рынков (медицинского и парамедицинского, медицинского и социального обеспечения и т.д.).
В-третьих, легко предположить, что возникнет рыночная потребность в кооперации товаропроизводителей, а отсюда - в их специализации и расширении сферы аутсорсинга, т.е. их взаимодействия с рыночной инфраструктурой. Появятся медицинские и обслуживающие их бизнес-объединения, сформируются устойчивые кооперационные комплексы, еще более обостряющие конкуренцию и становящиеся по сути своего рода ее основными проводниками.
Поскольку индустриализацией практического здравоохранения государство добивается преодоления круговорота средств казны, препятствующего товарообменной смене собственности, постольку оно не заинтересовано в возникновении такого круговорота денежных средств между платежными институтами и институтами медицинской деятельности. В этой связи создание медицинских коммерческих организаций банками, иными кредитными и страховыми организациями, как это практикуется в настоящее время, должно быть запрещено. Интересы финансовых институтов должны учитываться не в устройстве институтов практического здравоохранения, а в организации товарообмена в отрасли. Институты практического здравоохранения должны складываться в своем формате, финансовые институты - в своем. Связь между ними может существовать либо прямая - товарообмен, либо опосредованная - через институты инфраструктуры.
Существующее распределение властных полномочий между основными институтами государственной власти в России в определенной степени тормозит модернизацию социальной системы. В России пока отсутствуют механизмы продуктивного взаимодействия законодательной и исполнительной власти и постоянной совместной работы над законопроектами и наиболее важными решениями Правительства в области модернизации социальной системы (6, С.9).
На институциональную организацию практического здравоохранения оказывает влияние противоречие между экономическими и политическими (в том числе социально-политическими) сферами жизни общества, которое состоит в том, что рыночный механизм нацелен, прежде всего, на отбор наиболее конкурентоспособных производителей, а механизмы гражданского общества направлены на обеспечение, прежде всего, прав всех граждан. Конкуренция способствует имущественному расслоению в обществе и обостряет конфликты. В частности, интересы рынка могут вступать в противоречие с гуманитарными интересами общества в целом, например, с интересами развития социальной сферы (6, С.8).
Основное противоречие в институциональной организации практического здравоохранения состоит в разнонаправленности интересов медицинских работников как носителей медицинской профессии и хозяйствующих субъектов в качестве их работодателей. Если медицинский работник по найму руководствуется своими интересами, то - в ущерб интересам работодателя; если же наоборот, то - в ущерб ценности продаваемого труда, поскольку истинная цена профессионального труда медицинского работника девальвирована всей историей существования "бюджетников", и ее не отражает существующая конъюнктура на рынке труда, учитывая искусственно созданный абсолютный переизбыток формально квалифицированной рабочей силы. Сведение интересов медицинских работников и хозяйствующих субъектов к общему знаменателю возможно лишь в придании физическим лицам - носителям медицинской профессии - положения субъекта микроэкономики (по общему правилу, когда трудовой наем является исключением из него).
Другим противоречием в институциональной организации практического здравоохранения является разнонаправленность интересов рыночного и профессионального позиционирования субъекта медицинской деятельности. Если медицинский работник в качестве субъекта медицинской деятельности на рынке, в экономическом обороте, руководствуется ориентирами медицинской профессии, то - в ущерб своим хозяйственным интересам; если же наоборот, то - в ущерб первым, ассоциированным с интересами пациента, поскольку профессиональная этапность оказания медицинской помощи иная, чем складывается в отношениях товарообмена по договору о возмездном оказании медицинских услуг. Сведение интересов рыночного и профессионального позиционирования субъекта медицинской деятельности к общему знаменателю возможно, если платежная политика на рынке, тон которой задает государство платежами из казны, будет адаптирована к профессиональной этапности оказания медицинской помощи - в этом случае другие финансовые институты, а также инфраструктура медицинского рынка живо отреагирует на регулирующий сигнал.
Третье противоречие в институциональной организации практического здравоохранения заключается в разнонаправленности превратно понимаемых медицинскими работниками интересов здравоохранения (в настоящее время отождествляемых с интересами медицинского сообщества) и интересов составляющих практическое здравоохранение организационных звеньев. Под интересами здравоохранения медицинские работники понимают весь мифологический комплекс непроизводственной отрасли, сформировавшийся за весь период ее предшествующего существования при государстве по модели Семашко.
Это, прежде всего, мифология публичности здравоохранения: поскольку это функция государства, здравоохранение противопоставляется частной медицине. Повсеместно в мире практическое здравоохранение - удел частной медицины, в основном - некоммерческой. Государство во многих странах участвует в здравоохранении финансированием практического здравоохранения, а в других - лишь мерой правового регулирования, оставляя финансирование практического здравоохранения частным платежным (прежде всего, страховым) институтам. Нигде в мире здравоохранение не является государственным потому, что государство осуществляет и финансирование, и практическую медицинскую деятельность.
Это также мифология корпоративности здравоохранения в отождествлении с медицинским сообществом: поскольку существует отраслевое министерство, постольку оно объединяет медицинское сообщество, как это организовано в настоящее время. Повсеместно в мире медицинское сообщество организовано общественными институтами, а не публичными (отраслевыми министерствами).
Наконец, это - мифология об исключительной ответственности здравоохранения за здоровье граждан, а отсюда - и радение медицинского сообщества за права пациентов. Везде публичные институты отвечают перед обществом в пределах осуществляемых функций (за эффективность финансирования и/или правового регулирования), а практическое здравоохранение ответственно за соразмерность того, что делает, тому, что оплачено. И повсеместно медицинские работники озабочены своими правами, чтобы заниматься защитой не своих прав.
Таким образом, во-первых, позиционирование интересов; во-вторых, ограничение пределами этих интересов; в-третьих, отграничение этих интересов от интересов иных субъектов очерчивает круг условий функционирования и развития институтов практического здравоохранения.
Анализ совокупности противоречий в институциональной организации практического здравоохранения и условий его функционирования и развития приводит к выводу, что наиболее приемлемой является индивидуальная форма экономической организации профессиональной медицинской деятельности (ПБОЮЛ) - это совмещает интересы медицинских работников и хозяйствующих субъектов приданием физическим лицам - носителям медицинской профессии - положения субъекта микроэкономики.
Преимуществ положения ПБОЮЛ в качестве хозяйствующего субъекта в сфере охраны здоровья граждан немало: простая регистрация, простое налогообложение. Перевод желающих медицинских работников при партикуляризации бюджетных учреждений здравоохранения в положение ПБОЮЛ возможен фактически без каких-либо видимых и затруднительных для них изменений в повседневной профессиональной деятельности, даже не покидая рабочего места. При этом им самим надлежит лицензировать эту деятельность (это требует соответствующего упрощения процедуры лицензирования). В качестве самостоятельных хозяйствующих субъектов они сами несут ответственность за результаты этой деятельности (что требует соответствующего изменения страхования гражданской ответственности и формирования иных страховых механизмов).
Наряду с образованием коммерческих и некоммерческих организаций создание пула ПБОЮЛ при партикуляризации бюджетных учреждений здравоохранения решает задачу индустриальной трансформации практического здравоохранения в порядке достижения организационно-правового многообразия товаропроизводителей отличной от публичной формы собственности.
Однако положение ПБОЮЛ приравнивается к положению коммерческих организаций (п.3 ст.23 ГК РФ): к предпринимательской деятельности граждан, осуществляемой без образования юридического лица, соответственно применяются правила настоящего Кодекса, которые регулируют деятельность юридических лиц, являющихся коммерческими организациями, если иное не вытекает из закона, иных правовых актов или существа правоотношения.
Если в интересах государства - чтобы хозяйствующие субъекты на рынке медицинских услуг своей деятельностью обеспечивали концентрацию оборота капиталов в отрасли, и потому этим интересам соответствуют некоммерческие организации с локализацией в здравоохранении, то коммерческое положение хозяйствующих субъектов не соответствует этим интересам государства в силу общей правоспособности и неограниченной свободы мигрировать и переводить капиталы на другие рынки, за пределы здравоохранения и вообще социальной сферы.
Решением кажущегося противоречия является некоммерческое корпоративное объединение обладающих коммерческим положением субъектов медицинской деятельности. Таким образом, во-первых, это - основанная на членстве некоммерческая организация. Это отсеивает предусмотренные п.3 ст.2 Закона о некоммерческих организациях некоммерческие организации, не основанные на членстве: в форме учреждений, автономных некоммерческих организаций, социальных, благотворительных и иных фондов, а также в других формах, предусмотренных федеральными законами.
Подобное корпоративное объединение хозяйствующих субъектов требует возможности осуществления им предпринимательской деятельности в той мере, в какой это расширяет хозяйственный потенциал его участников. Это отсеивает предусмотренные п.3 ст.2 Закона о некоммерческих организациях некоммерческие организации, которые не могут заниматься предпринимательской деятельностью: в форме ассоциаций и союзов, а также в других формах, предусмотренных федеральными законами.
Отсюда выбор возможен между формами некоммерческих партнерств и потребительских кооперативов.
Различия между некоммерческим партнерством и потребительским кооперативом состоят, прежде всего, в ответственности членов и в различиях их имущественных отношений с организацией, в том числе по поводу взносов. Их одинаково могут учреждать физические и юридические лица. Но если некоммерческое партнерство создается для содействия своим членам в осуществлении уставной деятельности, то потребительский кооператив создается с целью удовлетворения материальных и иных потребностей участников путем объединения его членами имущественных паевых взносов. В принципе, эти различия не являются существенными, поэтому пригодны обе формы. За рубежом обычно используется форма партнерства (правда, договорного, а не корпоративного). Возможно, и в России партнерство станет ведущей формой объединения субъектов медицинской деятельности.
Такое объединение субъектам медицинской деятельности необходимо для профессионального и (или) хозяйственного самовыражения.
Для профессионального самовыражения субъектам медицинской деятельности объединение необходимо, чтобы иметь возможность сообща отстаивать единство профессиональных медицинских подходов к осуществляемой деятельности.
Для хозяйственного самовыражения субъектам медицинской деятельности объединение необходимо, чтобы иметь возможность сообща отстаивать экономическую автономию своего хозяйствования.
Таким образом, возможны два варианта членства медицинских работников в некоммерческих партнерствах (или потребительских кооперативах): в качестве носителей медицинской профессии, создающих хозяйствующий субъект, и в качестве хозяйствующих субъектов (ПБОЮЛ), объединяющихся на основе нового хозяйствующего субъекта.
В первом случае медицинские работники в качестве членов некоммерческого партнерства, чтобы осуществлять профессиональную деятельность, должны вступить с ним в трудовые отношения, и лицензированию подлежит хозяйственная деятельность работодателя.
Во втором случае лицензированию подлежит хозяйственная деятельность членов некоммерческого партнерства, являющихся ПБОЮЛ (хотя это не исключает и возможность лицензирования деятельности самого некоммерческого партнерства), а отношения в партнерстве они строят для распределения бремени и выгод хозяйственной деятельности сообща и (или) для решения общих задач позиционирования в экономическом обороте, в том числе посредством делегирования партнерству всех хозяйственных функций, сосредоточиваясь только на профессиональных (внутренний аутсорсинг).
Выбор приемлемого варианта объединения медицинских работников в некоммерческое партнерство (или в потребительский кооператив) в профессиональном качестве или в качестве хозяйствующих субъектов в значительной мере определяется типом производственного процесса (8).
Таким образом, некоммерческая институциональная трансформация товаропроизводителей решает задачу концентрации оборота капитала в отрасли. После индустриальной трансформации практического здравоохранения это вторая по значимости задача.
Однако это не последняя задача государства в здравоохранении. В отличие от отраслей реального сектора экономики и других отраслей социальной сферы здравоохранение - это отрасль прицельного воздействия на здоровье человека, а потому задачей институционализации здравоохранения является обеспечение безопасности практической медицинской деятельности для здоровья пациентов.
Использование возможностей страхования - это лишь часть ресурса обеспечения безопасности практической медицинской деятельности для здоровья пациентов. Пока не сформированы механизмы коллективного распределения бремени финансовых рисков наступления индивидуальной ответственности страхование не способно выполнять функцию возмещения (компенсации) вреда в полном объеме. Профессиональная медицинская деятельность не подчиняется юридическим правилам - только ее последствия. А писаных правил медицинской профессии не существует. Медицина является калечащей и неизбежно, и по профессиональной неосторожности. При этом как искусство возможного она недоступна полной и абсолютной унификации профессиональных технологий. Но вредообразующие отклонения от этих технологий унификации доступны. Несмотря на то, что здравоохранение выведено из-под действия законодательства о техническом регулировании, технические регламенты как стандарты безопасности медицинской деятельности в практическом здравоохранении могут действовать. Однако, не будучи установлены федеральными законами, они не могут быть установлены и законами субъектов Российской Федерации и подзаконными актами федеральных и региональных министерств и ведомств или актами местного самоуправления.
Не разрешает эту проблему и государственный надзор в социальной сфере (14, С.10-22) - неэффективный, медлительный и репрессивный. Вместо стимулирования экономической активности в здравоохранении существующий механизм государственного надзора ее системно тормозит.
Тем самым в отсутствие адекватных законодательных регуляторов для функционирования и развития оборота капитала в социальной сфере существующие исполнительные регуляторы способствуют его регрессу.
Государственное регулирование определяется как применение юридических инструментов для достижения целей социально-экономической политики. Старые методы государственного управления все чаще не соответствуют новым целям и функциям государства. По мнению британских специалистов, "государственный сектор должен стремиться не к непосредственному предоставлению услуг, а к приобретению услуг у частного сектора и обеспечению возможностей для частного сектора предоставлять такие услуги", поскольку "роль государства заключается в проведении политики, а не в оказании услуг" . В таких условиях государство идет по пути поиска новых путей сочетания двух традиционных регулирующих механизмов - рыночного и нерыночного, а также ищет механизмы и формы взаимодействия с частным сектором на всех уровнях.
Теория общественного выбора рассматривает государственных чиновников как людей, склонных к вымогательству ренты. По словам Дж. Бьюкенена, "политик выберет тот вариант решения из набора приемлемых для себя альтернатив, исполнение которого максимизирует его собственную полезность, а не полезность его избирателей" . Это и ряд других личностных стремлений чиновников определяет параметры государственного регулирования. В рамках теории общественного выбора исследуется и неоправданная раздутость политической сферы и государственного сектора. Важным направлением исследований в рамках этой теории является проблема обеспечения представительства интересов разных групп общества при выработке государственной политики. Очевидно, что данная проблема стремительно становится все более актуальной в современных российских условиях (1, С.17).
В таких условиях выходом является создание в практическом здравоохранении и в товаропроизводительной части социальной сферы в целом института саморегулирования. Саморегулирование представляет собой аутсорсинг некоторых государственных функций, реальная практика развития которого приводит к тому, что саморегулирующееся общество задает параметры и пределы государственного вмешательства, предопределяет функции и задачи государства (2, С.52) с целью поддержания протекающих в обществе процессов на определенном уровне или предотвращения, подавления неблагоприятных явлений.
Саморегулирование отличается от государственного регулирования гарантом правил. Им становятся члены саморегулируемой организации, но при этом деятельность членов организации саморегулирования ограничена существующим правовым полем (1, С.16).
Как отмечает Ю.А. Тихомиров, в широком смысле правовое регулирование является государственно-правовым по своим целям, институтам, процедурам, средствам обеспечения. В узком смысле оно может быть более многообразным - нормативно-упорядочивающим, стимулирующим, ограничивающим, запретным. Используются нормы-цели, нормы-принципы, нормы-стимулы, нормы-статусы, нормы-ограничения и устанавливаются пределы саморегулирования, как бы "внутри".
Общественные отношения в сфере предпринимательской деятельности обладают значительным потенциалом саморегулирования и сокращения государственного административного вмешательства. Основным фактором институционализации саморегулируемых структур в экономической системе современного общества является не механическое их вращивание в социальную структуру, а наличие объективных потребностей регулирования определенных общественных отношений, возможность их регулирования самостоятельно без вмешательства государства, наличие организационного потенциала их общественного саморегулирования (3, С.8).
С экономической точки зрения, под саморегулированием понимается коллективное регулирование определенных рынков и сфер самими экономическими агентами, без вмешательства государства. Если рассматривать саморегулирование в координатах "свободный (нерегулируемый) рынок" - "государственное регулирование", то, в отличие от свободного рынка, саморегулирование предполагает установление определенных формализованных "правил игры" участников рынка, включая санкции за нарушение этих правил, механизмы разрешения конфликтов между участниками рынка, которые, в определенной степени, ограничивают свободу экономических агентов. Однако, как установление правил игры, так и разрешение конфликтов осуществляется самими участниками рынка, без прямого вмешательства государства . Так, саморегулирование трактуется как определенный набор правил, источником которых не является государство.
Саморегулирование как основной принцип существования саморегулируемой организации представляет собой способ реализации ее внутренней корпоративной правоспособности, объединяющей лиц по признаку единства вида предпринимательской или профессиональной деятельности, которые самостоятельно и инициативно разрабатывают и устанавливают правила и стандарты указанной деятельности, а также осуществляют контроль за их соблюдением правовыми средствами, применяемыми внутри организации.
С точки зрения теории частного интереса члены организации стремятся получать дополнительную ренту от введения регулирования; снижать влияние государственных чиновников на рынке; преодолевать "провалы рынка"; финансировать клубные блага для участников организации; использовать более эффективные и/или дешевые способы урегулирования конфликтных ситуаций, как между членами организации, так и в сравнении с аутсайдерами.
Нельзя согласиться с Грачевым Д.О. (3, С.7-8), что саморегулируемые организации как некоммерческие организации оказывают своим членам услуги, регулируя их деятельность. Такие услуги предложено называть "регулирующими услугами". Кроме регулирующих услуг саморегулируемые организации могут оказывать информационные, консультационные услуги и т.п. Организация состоит со своими членами в корпоративных отношениях, не являющихся отношениями товарообмена. Отношения товарообмена для этой организации возможны с неопределенным кругом третьих лиц, не являющихся ее членами.
Преследуя собственный интерес, организации саморегулирования могут выполнять функции, повышающие общественное благосостояние, в том числе за счет сокращения трансакционных издержек потребителей (иными словами, производить положительные внешние эффекты). Во-первых, основной функцией организации саморегулирования является установление и поддержание правил ведения бизнеса, в том числе соблюдение установленных нормативов производства и продажи товаров и услуг. При этом благосостояние потребителей возрастает за счет экономии на издержках измерения, предотвращения оппортунистического поведения контрагентов. Во-вторых, механизм внесудебного разрешения споров может быть более предпочтителен не только для производителей, но и для потребителей. В-третьих, ввод и поддержание коллективного брэнда способствует снижению издержек поиска информации и измерения для потребителей. В-четвертых, одним из способов укрепления коллективного брэнда является распространение информации о составе организации саморегулирования, стандартах членства. Организации могут также осуществлять консультирование потребителей по профильным вопросам. В-пятых, добиваясь установления входных барьеров, члены организации защищают потребителей от несения издержек, связанных с избыточной конкуренцией. В-шестых, опасаясь введения более жесткого государственного регулирования, организации саморегулирования могут специально вводить некоторые стандарты, способствующие защите потребителей. В-седьмых, режим саморегулирования может требовать меньших издержек со стороны населения благодаря экономии государственных расходов (1, С.17).
Целью государственного стимулирования институционализации саморегулирующихся организаций является необходимость разграничения между государственным и общественным регулированием со стороны профессиональных и предпринимательских объединений, а также создание условий для формирования таких предпринимательских объединений, которые смогли бы реально противостоять административному давлению на бизнес и произволу бюрократии, создавать эффективные механизмы финансовой ответственности перед потребителем (3, С.8).
Саморегулируемыми являются организации, объединяющие субъектов предпринимательской деятельности по признаку единства отрасли или рынка производимых товаров и услуг, которые связаны, с одной стороны, с бизнесом, с другой - с выполнением публичных функций, требующих государственного контроля.
Однако саморегулирование является дополнением к государственному регулированию социальной жизни общества и не может претендовать на вытеснение и замещение государства как основного регулятора социальных процессов.
Выделяются делегированное и добровольное саморегулирование. Добровольное саморегулирование предполагает установление и поддержание правил участниками системы без какого-либо одобрения или специальной защиты со стороны государства (за исключением общих норм контрактного права или норм, относящихся к объединениям хозяйствующих субъектов). Делегированное саморегулирование предполагает, что государство осознанно передает определенные функции по регулированию рынка (например, лицензирование участников рынка) организации саморегулирования, устанавливает общие ограничения и права деятельности подобных организаций, идентифицирует ту или иную организацию как организацию саморегулирования. Объем полномочий, условия передачи, степень юридической защиты сильно разнятся. Саморегулирование, как и государственное регулирование, всегда предполагает установление определенных горизонтальных ограничений, однако в целях саморегулирования возможно использование только тех инструментов воздействия на субъекты, применение которых не запрещено законодательством. Инструментарий добровольного саморегулирования оказывается более ограниченным формальными нормами, чем инструментарий делегированного (3, С.13-14).
Принятие ФЗ N 315 "О саморегулируемых организациях" связано с необходимостью усиления ответственности предпринимателей перед потребителями их товаров и услуг, повышения стандартов деловой этики; снижения бюджетных затрат, связанных с государственным регулированием и контролем деятельности предпринимателей; необходимостью передачи саморегулируемым организациям полномочий органов государственной власти по регулированию и контролю деятельности в тех секторах экономики, где это целесообразно; повышения эффективности защиты интересов участниками саморегулируемых организаций при возникновении конфликтов с чиновниками и снижения "коррупционной нагрузки" на бизнес (3, С.8).
Институт саморегулирования и его формы - саморегулируемые организации - являются важнейшим элементом гражданского общества, способным эффективно балансировать систему социальных процессов. Он активно развивается лишь в условиях поддержки государством процессов формирования гражданского общества, осуществляемой в рамках общего регулирования деятельности саморегулируемых организаций без вмешательства в их внутреннюю деятельность.
Следует согласиться с И.А.Андроновой (1), что в России в настоящее время действуют законы, задающие параметры институциональной среды в сфере защиты прав и интересов потребителей. В большей степени в законах задаются характеристики дискретной институциональной альтернативы с участием государства. Теоретические и прикладные исследования доказывают избыточность и неэффективность государственного регулирования.
Неэффективное государственное регулирование, выражающееся, в том числе в отсутствии мотивации чиновников к преследованию общественно полезных целей, оказывает негативное влияние на благосостояние потребителей.
Саморегулируемые организации являются одним из самых действенных институтов, консолидирующим мнение профессионального сообщества, несущим реальную ответственность за своих членов. Основными признаками саморегулируемых общественных организаций являются: их признание со стороны государства; взаимодействие с государством по вопросам регулирования соответствующей сферы деятельности; установление стандартов и правил деятельности субъектов - членов саморегулируемой организации, основанных на государственных регулятивных принципах; наличие системы контроля за соблюдением установленных стандартов и правил; возможность применения мер ответственности за нарушение правил деятельности к членам СРО (3, С.9).
В практическом здравоохранении институционализация на основе саморегулирования позволяет государству уйти от необходимости создавать регламент безопасности медицинской деятельности для пациентов - это сделает медицинское сообщество, структурированное в саморегулируемых организациях по профессиональному и хозяйственному принципам.
По единству медицинской специальности могут создаваться саморегулируемые медицинские организации для носителей этой специальности. Так может быть организовано первичное звено врачей общей медицинской практики. В таких организациях могут быть объединены специалисты. В каждой такой организации вырабатываются и принимаются профессиональные стандарты безопасности соответствующей деятельности по медицинской специальности.
Там, где требуется одновременное привлечение специалистов по множеству специальностей (например, в стационаре), они могут быть объединены в саморегулируемые организации, принимающие стандарты саморегулируемых организаций, организованных по единству соответствующей медицинской специальности (например, объединяющих хирургов - для хирургов, урологов - для урологов, гинекологов - для гинекологов и т.д.).
Безусловно, это не устранит проблему правового разрешения споров с пациентами, однако это уже потребует изменений в правоприменительном механизме, возможно, по пути создания специализированного института мобильных федеральных судей.
В целом, введение института саморегулирования в среде товаропроизводителей в отрасли достигает третью задачу государства в здравоохранении - обеспечение безопасности практической медицинской деятельности для здоровья пациентов.
Организацией саморегулирования завершается институционализация практического здравоохранения.
Таким образом, будущее институциональной среды товаропроизводителей на рынке медицинских услуг, в практическом здравоохранении, состоит в системной организации саморегулируемых объединений субъектов медицинской деятельности, в качестве носителей медицинской профессии и (или) в качестве хозяйствующих субъектов предварительно объединенных в некоммерческие организации.
Использованные источники:
1. Андронова И.А. Сравнительная эффективность государственного регулирования и саморегулирования как факторов снижения трансакционных издержек потребителя: Автореф. дис. ... канд. экон. наук - М., 2007.
2. Баранов П.П. Институты гражданского общества в правовом пространстве современной России: Дис. ... канд. юрид. наук. - Ростов-на Дону, 2003.
3. Бодякин Ю.П. Институционализация общественных саморегулируемых организаций как элемента гражданского общества в России: социологический аспект: Автореф. дис. ... канд. социол. наук - Ростов-на-Дону, 2008.
4. Грачев Д.О. Правовой статус саморегулируемых организаций: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук - М., 2008.
5. Лозовский А.В., Тихомиров А.В. Способы совершенствования хозяйственного положения учреждений здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2004. - N 5. - С.28-30.
6. Пархоменко Н.М. Социальная политика в современной России как элемент формирования гражданского общества: Автореф. дис. ... канд. полит. наук - М., 2007.
7. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Перспективы существования учреждений в здравоохранении //Менеджер здравоохранения. - 2004. - N 1. - С.4-7.
8. Стародубов В.И., Габуева Л.А., Тихомиров А.В. Экономико-юридическая типология хозяйствующих субъектов в здравоохранении. //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - N 2. - С.4-9.
9. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Направления развития здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2008. - N 3. - С.4-9.
10. Тихомиров А.В. Здравоохранение: публичный платежный институт или деятельность медицинских организаций? //Главный врач: хозяйство и право. - 2005. - N 5. - С.2.
11. Тихомиров А.В. Правовые аспекты государственного надзора в здравоохранении //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - N 4. - С.3-12.
12. Тихомиров А.В. Отправные начала идеологии реформирования здравоохранения //Здравоохранение Российской Федерации. - 2006. - N 4. - 37-42.
13. Тихомиров А.В. Прогнозная модель развития процессов в здравоохранении //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - N 4. - С.2.
14. Тихомиров А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. - М.: ЮрИнфоЗдрав, 2007. - 234 с.
15. Тихомиров А.В. Пореформенная модель индустриальной трансформации здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2007. - N 6. - С.6-14.
16. Тихомиров А.В. Необходимость индустриальной трансформации здравоохранения В сб.: Материалы к Общественным слушаниям на тему "Концепция развития здравоохранения на десять лет". - М.: Комиссия общественной палаты РФ по вопросам здравоохранения, 13 декабря 2007 г. - С.127-129.
17. Тихомиров А.В. Альтернатива приватизации в здравоохранении //Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - N 1. - С.185-186.
18. Федеральный закон Российской Федерации от 1 декабря 2007 г. N 315-Ф3 "О саморегулируемых организациях"
