Панов А.В., Тихомиров А.В. Правосудность судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг (продолжение)Назад
Панов А.В., Тихомиров А.В. Правосудность судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг (продолжение)
Панов А.В., Тихомиров А.В. Правосудность судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг (продолжение) //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 5. - С.41-49.
2. КРИТЕРИИ ПРАВОСУДНОСТИ СУДЕБНОГО РЕШЕНИЯ ПО ДЕЛАМ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
В той мере, в какой потребности правосудия по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг умножаются на меру специфики медицинской деятельности, влияющую на каждый элемент исследования правового конфликта, критерии правосудности судебного решения по такого рода делам, очевидно, должны находить соответствие существу объективной истины (материально-правовой реальности), существу медицинской профессии и существу права на здоровье.
2.1. СООТВЕТСТВИЕ СУДЕБНОГО РЕШЕНИЯ ПО ДЕЛАМ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ СУЩЕСТВУ ОБЪЕКТИВНОЙ ИСТИНЫ
Признание судом существования определенных правовых отношений не всегда совпадает с признанием того фактического состава, которым истец обосновал свой иск.
Действительные обстоятельства, которые соответствующим образом отражены сознанием истца, под влиянием восприятия и отражения этих обстоятельств излагаются в исковом заявлении. Тем самым объективную действительность и основанный на ней иск разделяют артефакты искажения сознанием истца.
Кроме того, в исковом заявлении излагается картина в видении истца, и составляющие ее обстоятельства представляются в той субъективной системе приоритетов, которая соответствует взглядам истца. Эта субъективная система приоритетов может существенно отличаться от той, которую объективно установил закон.
Тем самым, суду, воссоздавая исходную действительность, необходимо, во-первых, конвертировать систему субъективных приоритетов в систему объективных приоритетов; во-вторых, выяснить степень субъективного сужения иском поля объективной действительности; в-третьих, расширить сферу судебного исследования фактического состава до границ поля объективной действительности. Иными словами, чтобы установить формальную истину в пределах иска, суду нужно реконструировать действительность в пределах объективной истины.
В вопросе о характере истины в судебном процессе практически важно не то, является ли она абсолютной или относительной, а то, что она представляет собой соответствие выводов суда действительности (3). В той мере, в какой судебное решение основывается на обстоятельствах действительности в пределах объективной истины, оно устанавливает формальную истину в пределах искового заявления.
Под истиной в судебном процессе следует понимать соответствие выводов суда фактам объективной действительности в их правовом значении (3). Выводы суда оформляют формальную истину как правовую универсалию, непререкаемое положение согласия, а не как констатацию фактического положения дел. Выводы суда в пределах формальной истины основаны на правовой оценке обстоятельств действительности в пределах объективной истины. Отсюда суду надлежит придать правовую характеристику фактическому составу в пределах объективной истины, чтобы разрешить основанный на иске правовой конфликт в пределах формальной истины.
Правильное применение закона не тождественно установлению объективной истины. Разумеется, формальная законность и убедительность результатов судебного познания еще не достаточны для того, чтобы постановление суда было "истинным". Только при совокупности всех трех качеств - законности, обоснованности и справедливости - оно приобретает значение акта правосудия (2).
По делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг правовая оценка фактического состава между пределами формальной истины и пределами объективной истины имеет определяющее для правосудности судебного решения значение. Поскольку медицина - это искусство возможного, возможности медицинской помощи всегда ограничены, и учет этих ограничений при правовом разрешении споров этой категории дел обязателен, чтобы судебное решение обладало качествами правосудности.
Прогнозировать результат лечения как заведомое излечение нельзя, поскольку это зависит не только от профессионального мастерства врача, но и от обстоятельств многофакторного благоприятствования, в том числе характера патологии и толерантности к болезнетворным агентам (а точнее отвечаемости - реактивности) организма больного, не всегда и не в полной мере предсказуемых. Иными словами, излечение зависит от мастерства врача в той мере, в какой не зависит исключительно от возможностей организма. Медицинская помощь не избавляет от нездоровья, но лишь способствует излечению (4, С.15).
Вред, возникающий при оказании медицинской помощи, может быть обусловлен вовсе не деликтогенными действиями врачей. Он может происходить из существа самой патологии, на лечение которой направлены врачебные усилия. Он может также последовать от реакции организма пациента на медицинское воздействие. Таким образом, при оказании медицинской помощи всегда присутствует "треугольник вредоносности", устойчивость которого сохраняется до тех пор, пока не исключены два непричастных его ребра жесткости (5, С.94).
Для того правоприменителю и необходимо иметь представление о "треугольнике вредоносности" при оказании медицинской помощи, что это позволяет ориентироваться в путях исключения вероятных причин наступления вреда: от составляющих медицинскую помощь врачебных действий, от прогрессирования самой патологии и от реакции организма на медицинское воздействие (5, С.97).
Медицинское воздействие осуществляется не только в рамках медицинских услуг, но также и при медицинском (клиническом) эксперименте, при внеоборотной деятельности (в трансплантологии, донорстве и пр.), при использовании высоких технологий и технических инноваций и пр. Поэтому спектр фактических обстоятельств, в отношении которых возникает спор, и которые подлежат рассмотрению судом в исковом порядке, прогрессивно расширяется.
Таким образом, соответствие судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг существу объективной истины, за исковыми рамками формальной истины, приобретает все большее значение. Это требует от правоприменителя понимания и вникания во все более расширяющийся круг фактических обстоятельств, сопутствующих медицинской деятельности.
В целом, в той мере, в какой формируются критерии правосудности судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, должен формироваться и судебный институт фактической оценки обстоятельств дела по этим критериям. Это, безусловно, институт судебно-медицинской экспертизы, однако совершенно нового формата. Его задачей является определение круга релевантных фактических обстоятельств, подлежащих исследованию, и их фактическая оценка, на основе которой суд в состоянии дать им правовую оценку. Возможно, интеграция в существующий процессуальный механизм такого института может происходить посредством создания предэкспертной стадии при назначении судебно-медицинской экспертизы.
2.2. СООТВЕТСТВИЕ СУДЕБНОГО РЕШЕНИЯ ПО ДЕЛАМ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ СУЩЕСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФЕССИИ
В той мере, в какой оказание медицинской помощи подчиняется правилам медицины, а не юридическим нормам, для целей правосудности судебное решение по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не должно противоречить этим правилам.
Правила медицинской профессии не являются писанными. Их носители - члены медицинского сообщества, равно те, кто осуществляет медицинскую деятельность (клиницисты), и те, кто ее оценивает (медицинские эксперты, лишь в процессуальном качестве - судебно-медицинские эксперты).
Соответственно, для целей правосудности судебное решение по такой категории дел должно находить компромисс между мнением клиницистов и медицинских экспертов - в идеале оно должно совпадать.
Однако мнение медицинских экспертов и клиницистов может не совпадать. Может не совпадать мнение конкретных судебно-медицинских экспертов и конкретных специалистов в процессе. Может не совпадать мнение специалистов (клиницистов и медицинских экспертов) на той и/или другой стороне процесса с мнением судебно-медицинских экспертов. И в этом случае суд остается перед выбором: назначать дополнительную или повторную судебно-медицинскую экспертизу (если усомнится в ее выводах) либо искать согласие в показаниях специалистов.
Если мнения сторон и специалистов на обеих сторонах процесса сходны между собой, но не совпадают с выводами судебно-медицинской экспертизы, необходимость назначения повторной судебно-медицинской экспертизы очевидна.
Если мнения сторон и специалистов на обеих сторонах различны, а выводы судебно-медицинской экспертизы нейтральны или в равной мере совпадают и не совпадают с мнениями каждой из сторон, то есть основания полагать, что равновесие в подлежащем правовой оценке конфликте достигнуто. Подтверждение этому в случае необходимости может быть найдено в допросе дополнительных специалистов.
Если же мнения сторон и специалистов на обеих сторонах различны, и выводы судебно-медицинской экспертизы поддерживают мнение одной из них, то требуется допрос экспертов в суде с участием специалистов от каждой из сторон и/или назначение дополнительной судебно-медицинской экспертизы.
Таким образом, соответствие судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг существу медицинской профессии состоит в нахождении согласия во мнениях носителей этой профессии.
2.3. СООТВЕТСТВИЕ СУДЕБНОГО РЕШЕНИЯ ПО ДЕЛАМ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ СУЩЕСТВУ ПРАВА НА ЗДОРОВЬЕ
Жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна..., иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. Нематериальные блага защищаются в соответствии с законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст.12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения (ст.150 ГК РФ). Неотчуждаемые права и свободы человека и другие нематериальные блага защищаются гражданским законодательством, если иное не вытекает из существа этих нематериальных благ (п.2 ст.2 ГК РФ).
Все нематериальные блага А.В.Трофименко условно отнес к двум группам:
- личностные характеристики субъекта (жизнь, здоровье, достоинство личности, честь и доброе имя, деловая репутация и т.п.);
- личные неимущественные права, принадлежащие субъекту от рождения или в силу закона (неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, право на имя и т.п.).
Для личностных характеристик как объектов, фигурирующих в гражданско-правовых отношениях, характерны следующие признаки:
1. Личностные характеристики неотчуждаемы и непередаваемы иным способом в силу своей природы и указания закона (п. 1 ст. 150 ГК РФ).
2. Гражданско-правовая охрана личностных характеристик осуществляется путём установления субъективного права на защиту соответствующего блага. Указанное право всегда носит имущественный характер, поскольку предполагает требование передачи какого-либо имущества, либо распространения какой-либо информации, либо осуществления иных действий лицом, посягнувшим на указанное благо.
3. Субъективное право на защиту нематериального блага неотчуждаемо и непередаваемо.
Для личных неимущественных прав как объектов, фигурирующих в гражданско-правовых отношениях, характерны следующие признаки:
1. Личные неимущественные права неотчуждаемы и непередаваемы иным способом в силу указания закона (п. 1 ст. 150 ГК РФ). Природа личных неимущественных прав не всегда исключает их передаваемость. Так, право авторства фактически может быть передано и передаётся, хотя такая передача и является противозаконной.
2. Гражданско-правовая охрана личных неимущественных прав осуществляется на общих основаниях с иными субъективными гражданскими правами, в том числе, путём применения мер по защите указанных прав (ст. 12 ГК РФ).
Личное неимущественное право может быть определено как право, возникающее по поводу нематериального блага (в качестве которого в частном случае может выступать охраняемый законом интерес), не подлежащее денежной оценке и неразрывно связанное с личностью управомоченного. Данное право, как и любое субъективное право, представляет собой гарантированную законом вид и меру возможного (дозволенного) положительного поведения управомоченного. Нематериальные блага могут фигурировать как в абсолютных, так и в относительных гражданских правоотношениях. Характер складывающихся отношений, их особенности и возможности, предоставляемые правообладателю, зависят от характера охраняемого блага, и, прежде всего, от того, установлено ли в отношении соответствующего блага субъективное право (6, С.41).
На наш взгляд, право на здоровье складывается из совокупности прав в отношении комплекса объектов (достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна), ядром которого является единое нематериальное благо - здоровье. Тем самым посягательством в отношении права на здоровье является наносящее урон этому нематериальному благу соответствующее умаление достоинства личности, чести и доброго имени, деловой репутации, неприкосновенности частной жизни, личной и семейной тайны, а не только нарушение личной неприкосновенности.
Право на здоровье законодательно обеспечено следующим функционалом: субъекты гражданского права "...приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе" (п.2 ст.1 ГК РФ). Тем самым соответствие воле и интересу правообладателя лишает внешнюю активность в отношении его права на здоровье признаков посягательства.
Противоправным, по общему правилу, является не только любое посягательство, преследуемое уголовным, административным и гражданским законодательством, в общепринятом смысле, но и медицинское пособие, если оно осуществлено вне соответствия воле и интересу правообладателя.
В отличие от посягательств в общепринятом смысле медицинское пособие является целенаправленным воздействием на здоровье, т.е. предварительно планируемом в масштабе, интенсивности и динамике. Тем самым функционал права на здоровье расширяется информационной составляющей: каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст.31 Основ законодательства об охране здоровья граждан).
По нашему мнению, право на здоровье в общем виде включает право на личную неприкосновенность, неприкосновенность информации о личном здоровье и обязательность получения такой информации в связи с получением медицинской помощи. Строго говоря, неприкосновенность информации о личном здоровье и обязательность получения такой информации укладываются в объем права на личную неприкосновенность как ее информационный режим в связи с получением медицинской помощи.
Таким образом, правосудность судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг требует установления соответствия медицинского пособия как правомерного нарушения личной неприкосновенности (и ее информационного режима) воле и интересам правообладателя.
3. ЗНАЧЕНИЕ ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ ДЛЯ ПРАВОСУДНОСТИ СУДЕБНОГО РЕШЕНИЯ ПО ДЕЛАМ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.
Соответствие медицинского пособия как правомерного нарушения личной неприкосновенности (и ее информационного режима) воле и интересам правообладателя определяется волеизъявлением правообладателя. Это ставит вопрос о правомерности волеизъявления правообладателя по поводу здоровья, о правомерности учета волеизъявления правообладателя по поводу здоровья и о совпадении воли получателя (как правообладателя) и исполнителя медицинских услуг для правосудности судебного решения по делам о причинении вреда здоровью.
3.1. ПРАВОМЕРНОСТЬ ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ ПО ПОВОДУ ЗДОРОВЬЯ.
Правомерность волеизъявления правообладателя по поводу здоровья включает приоритет над другими факторами, направленность, объем и содержание такого волеизъявления в связи с получением медицинской помощи.
3.1.1. Приоритет волеизъявления правообладателя по поводу здоровья в связи с получением медицинской помощи имеет существенное значение.
Правообладатели по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права (п.1 ст.9 ГК РФ). Это означает, что никто кроме правообладателей не вправе осуществлять принадлежащие им права иначе, чем на соответствующих правовых основаниях, предусмотренных действующим законодательством.
Переход к другому лицу прав, неразрывно связанных с личностью кредитора, в частности требований об алиментах и о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью, не допускается (ст.383 ГК РФ). Это означает, что не только право на здоровье, но и право на возмещение вреда, причиненного здоровью, неотчуждаемо и непередаваемо иным способом. Этим правом не может воспользоваться, например, государство и составляющие его органы (в том числе правоохранительные), плательщик в пользу правообладателя, например, страховщик и т.д. - никто, кроме самого правообладателя.
Отказ правообладателей от осуществления принадлежащих им прав не влечет прекращения этих прав, за исключением случаев, предусмотренных законом (п.2 ст.9 ГК РФ). Это означает, что даже если правообладатель изъявит отказ от права на здоровье или от права на возмещение вреда здоровью, не только никто не сможет воспользоваться этими правами, но и прекращения таких прав это не повлечет.
Вместе с тем изъявить согласие на причинение себе вреда или даже просьбу об этом правообладатель вправе - вопрос в том, что объективно или субъективно является вредом. Так, широко распространен татуаж и пирсинг, что прибегающие к этому правообладатели вредом субъективно не считают, но осложнения чего (воспалительные процессы) объективно являются вредом здоровью. Объективно является вредом искусственное прерывание беременности и медицинская стерилизация, на что правообладатель, тем не менее, вправе (соответственно, ст.ст.36, 37 Основ законодательства об охране здоровья граждан), правда, с рядом ограничений.
Регулятором является не содержание и/или объем вреда, а характер действий: в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества (п.3 ст.1064 ГК РФ).
При этом вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом (п.3 ст.1064 ГК РФ).
Тем самым законодатель различает действия, не нарушающие нравственные принципы общества, и правомерные действия - по тому, что в первом случае они ассоциированы с субъективной, а во втором - с объективной волей.
По границе приоритета субъективной воли проходит, очевидно, и деление медицинской помощи, оказываемой в гражданско-правовом режиме соглашения и в публично-правовом режиме понуждения. Отсюда оказываемая в гражданско-правовом режиме соглашения медицинская помощь не должна нарушать нравственные принципы общества, в то время как оказываемая в публично-правовом режиме понуждения - должна быть объективно правомерной, т.е. регламентированной законом или в соответствии с ним. И если сфера действия гражданско-правового режима соглашения имеет всеобщее распространение, то сфера публично-правового режима понуждения - ограниченное рамками оснований его введения.
Таким образом, волеизъявление правообладателя по поводу здоровья имеет приоритет перед изъявлением любой иной воли до тех пор, пока приоритет публичной воли прямо не установлен в федеральном законе с определением масштаба времени и распространения его действия.
3.1.2. Направленность волеизъявления правообладателя по поводу здоровья при получении медицинской помощи имеет важное значение.
Предполагается, что волеизъявление правообладателя может быть обращено в ущерб себе или окружающим. На этот случай существует соответствующий законодательный запрет: не допускаются действия правообладателей, осуществляемые исключительно с намерением причинить вред другому лицу, а также злоупотребление правом в иных формах (п.1 ст.10 ГК РФ), в том числе с намерением причинить вред себе.
Однако применительно к медицинской помощи, когда пациент обращается за пользой для здоровья (поскольку вред своему здоровью он может принести уже фактом необращения за медицинской помощью), трудно допустить, что он намерен добиться наступления вреда здоровью посредством такого обращения. Поскольку в делах о причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи ответчик (медицинская организация) обвиняет в этом истца постоянно, постольку возникает вопрос о направленности воли правообладателя при получении медицинской помощи.
В случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагаются (п.3 ст.10 ГК РФ). Это означает, что по общему правилу пациент считается направляющим волю на пользу для собственного здоровья, пока не доказано обратное.
Иными словами, утверждать, что в каждом случае правового конфликта пациент занимался членовредительством, т.е. что если такой конфликт возник, то причиной тому - попытка пациента помешать врачам принести ему пользу лечением, беспочвенно.
На наш взгляд, разумность действий и добросовестность правообладателя следует считать презумпцией позитивной мотивации - до тех пор, пока не установлено иное, т.е. негативная мотивация в силу ощущения собственной ущербности, порождающей намерение причинять вред другим, как в случае с заражением трудно- или неизлечимой болезнью, либо в силу необходимости избежания более значимых для себя утрат (материальных или моральных), порождающей намерение причинить вред себе. Намерение причинить вред себе в силу возможности взыскать его возмещение (компенсацию) с медицинской организации, т.е. по существу членовредительство ради призрачной вероятности, представляется не находящим жизненных оснований.
3.1.3. Объем и содержание волеизъявления правообладателя по поводу здоровья в связи с получением медицинской помощи имеет определяющее значение.
3.1.3.1. Правообладатель изъявляет волю не в отношении медицинских технологий, составляющих медицинское пособие (постольку, поскольку просто не может на них повлиять), а в отношении влияния медицинского пособия на здоровье.
Если медицинские технологии вырабатывались в ходе всей истории существования медицины и подчиняются выработанным ею правилам, то медицинская помощь не подчинена потребительским предпочтениям, в отличие от медицинской услуги (5, С.72). Пациент не волен диктовать врачу и настаивать на применении и последовательности конкретных медицинских технологий или средств диагностики и лечения. Иными словами, если пациент согласился с медицинским вмешательством, это не значит, что он согласился с его последствиями для здоровья.
3.1.3.2. Правообладатель изъявляет волю не в отношении любого по объему и содержанию медицинского пособия, а только того, которое приведет к тем последствиям для здоровья, на которые распространяется его волеизъявление.
Если пациент предварительно информирован о том, что в силу имеющейся патологии в результате медицинского пособия, с учетом возможных осложнений и адекватной устраняющей медицинской реакцией на них, наступят определенные последствия для его здоровья, то наступление иных - более выраженных, более значимых и более - последствий выходит за рамки его волеизъявления. Иными словами, если пациент согласился с медицинским вмешательством, это не значит, что он согласился с любыми его последствиями для здоровья.
3.1.3.3. Правообладатель изъявляет волю не в отношении качества медицинской помощи (поскольку такового не существует), а в отношении ее безопасности, т.е. всего комплекса мер в процессе оказания медицинской помощи, предотвращающих наступление большего вреда для здоровья, чем это предусмотрено волеизъявлением правообладателя.
Если медицинское пособие имеет заведомо известные возможные последствия, то пациент выражает согласие не с обязательным наступлением всех из них и в полном масштабе, а только тех, которые не могли быть предотвращены. Иными словами, если пациент согласился с медицинским вмешательством, это не значит, что он согласился с его последствиями большими, чем это объективно допустимо.
Таким образом, объем и содержание волеизъявления правообладателя по поводу здоровья в связи с получением медицинской помощи определяются по следующему алгоритму: дозированное воздействие - дозированное влияние на здоровье - дозированное предотвращение неоправданного вреда - дозированное волеизъявление.
3.2. ПРАВОМЕРНОСТЬ УЧЕТА ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ ПО ПОВОДУ ЗДОРОВЬЯ
Волеизъявление правообладателя по поводу здоровья подлежит учету во всех случаях, кроме предусмотренных действующим законодательством.
Отправным началом применительно к вопросам учета волеизъявления правообладателя по поводу здоровья является медицинская помощь.
При оказании медицинской помощи в составе медицинских услуг (гл.39 ГК РФ) учет волеизъявления правообладателя по поводу здоровья обязателен всегда, вне зависимости от обстоятельств и условий их оказания. Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (ст.33 Основ законодательства об охране здоровья граждан).
При оказании медицинской помощи вне рамок медицинских услуг, т.е. в порядке действий в чужом интересе без поручения (гл.50 ГК РФ), волеизъявление получателя разделяет правомерность ее оказания: признание
Если лицо, в интересе которого предпринимаются действия без его поручения, одобрит эти действия, к отношениям сторон в дальнейшем применяются правила о договоре, соответствующем характеру предпринятых действий (ст.982 ГК РФ), т.е. о возмездном оказании медицинских услуг (ст.779 ГК РФ).
Действия с целью предотвратить опасность для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица (п.2 ст.983 ГК РФ), однако неодобрение этих действий выгодоприобретателем - применительно к воздействию на здоровье в порядке медицинской помощи - означает неодобрение утрат для его здоровья, в связи с чем (ст.988 ГК РФ) вступают в действия общие правила о генеральном деликте (гл.59 ГК РФ).
Тем самым волеизъявление правообладателя выполняет роль средства различения договорного и внедоговорного режима оценки медицинской помощи.
Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ст.34 Основ законодательства об охране здоровья). В этих случаях оказание медицинской помощи правомерно без учета волеизъявления правообладателя. Особый режим действует также в отношении лиц при исполнении обязанностей военной службы, службы в милиции и других соответствующих обязанностей (ст.1085 ГК РФ). Однако по внедоговорным обязательствам из причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи ответственность наступает по общим правилам - устраняется лишь информационно-согласительный режим, а потому - возможность ответственности по основаниям информационно-аконсенсуального деликта.
Тем самым учет волеизъявления правообладателя по поводу здоровья осуществляется в границах, за которыми устанавливается публично-правовой режим независимости оказания медицинской помощи от волеизъявления правообладателя.
В других случаях волеизъявление правообладателя является одним из условий оказания медицинской помощи - необходимым, но недостаточным.
Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности (ст.36 Основ законодательства об охране здоровья граждан).
Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина независимо от возраста и наличия детей (ст.37 Основ законодательства об охране здоровья граждан).
Тем самым волеизъявление правообладателя играет роль условия (предела), а не границы различения правового режима оказания медицинской помощи.
Таким образом, волеизъявление правообладателя выполняет по общему правилу роль основания, а также средства различения договорного и внедоговорного режима оценки, границы различения правового режима и условия (предела) оказания медицинской помощи, дифференцируя правомерность учета волеизъявления правообладателя по поводу здоровья.
3.3. ЗНАЧЕНИЕ СОВПАДЕНИЯ ВОЛИ ПОЛУЧАТЕЛЯ И ИСПОЛНИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРАВОСУДНОСТИ СУДЕБНОГО РЕШЕНИЯ ПО ДЕЛАМ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ.
Пациент выражает волю в отношении здоровья. Исполнитель медицинских услуг излагает предложение, состоящее в соответствующем воздействии на здоровье пациента. Если пациент ориентирован на то, ЧТО подвергается воздействию, то врач - то, КАК он это воздействие осуществляет. Отсюда рождается известная асимметрия информации: врачу известно все, пациенту - ничего.
В действительности возникает вопрос, на каком поле обращается эта информация. Врач излагает информацию на своем поле, в то время как пациент на своем поле ее не получает: он вынужден ее получать на медицинском поле. Но, усваивая ее в меру индивидуальных способностей, пациент всегда остается обделенным информацией: ассимилируя ее неполно, мозаично, не так, как следует, всегда оставаясь в результате с той информацией, на основании которой невозможно сделать осознанный выбор и выразить волю.
Медицинские организации действительно злоупотребляют информацией для пациентов. Анализ потребительской ориентированности сайтов медицинских организаций (1) позволил сделать несколько обобщающих выводов:
1. Предоставление потребительской информации отождествляется с санитарным просвещением. Вместо информации о конкретной медицинской услуге дается информация для повышения санитарной культуры населения. За очень редким исключением на сайтах медицинских организаций повествуется о том, какие болезни косят человечество, в то время как потребитель нуждается в разрешении своей индивидуальной проблемы. В этот момент ему интересно не то, как спасают мир, а то, что необходимо персонально ему. А вместо этого он подвергается испытанию медицинским информационным шумом, чтобы, подобно литературному герою Джерома К. Джерома, примерил на себя все возможные напасти и обнаружил у себя "все, кроме родильной лихорадки".
2. В качестве товара предлагается медицинская помощь, а не медицинские услуги. О том свидетельствует медицинская линейка предложения: диагностика, лечение, показания-противопоказания, осложнения (статистика). Потребителю необходимо понять, как соразмеряется то, чем он поступается в денежном выражении, и то, что он приобретает взамен, и как приобретение совмещает в себе плюсы и минусы в отношении здоровья. Вместо этого ему предлагается разъяснение, какие существуют заболевания и методы их лечения, что для этого имеется в этой медицинской организации и сколько здесь стоит единица использования медицинского ресурса (субъектного, т.е. специалиста, и объектного, т.е. оборудования, аппаратуры и т.д.). Современные гражданско-правовые договорные отношения товарообмена по поводу здоровья представляются как патерналистско-назидательные административно-социалистические отношения славного советского прошлого.
3. Неопределенность товара мирно уживается с вполне определенным размером оплаты и детальнейшей точностью порядка, способов и форм производства расчетов. Явно проглядывает нацеленность на оплату вместо ориентации на ценностное определение продукта. Ведущей для медицинских организаций является не потребительская ценность, а ценность своего определения размера оплаты неопределенного в качестве товара медицинского предоставления.
Между тем объективно пациента интересует не то, из чего складывается медицинская помощь, а то, как она сказывается на здоровье: какова травма для организма, чем придется поступиться со здоровьем, какова перспектива утрачивать его впоследствии и т.д. Именно на основании информации о влиянии медицинской помощи на здоровье пациент может сделать выбор, принять решение и выразить свою волю. Следовательно, информация об этом должна обращаться на поле пациента. И это должна быть информация не о технологиях оказания медицинской помощи, а о существе умаления здоровья в процессе и в результате ее оказания.
Тем самым о совпадении воли получателя и исполнителя медицинских услуг на момент заключения договора (совершении сделки) можно говорить тогда, когда эта воля совпадает в отношении единого объекта (или единых объектов - здоровья и информации о нем) и выражается в добровольном информированном согласии (вне связи с потребительскими товарно-денежными отношениями, в том числе платежными отношениями в пользу выгодоприобретателя - ст.430 ГК РФ).
О совпадении воли получателя и исполнителя медицинских услуг на момент исполнения обязательств по договору можно говорить тогда, когда договорная модель (конструкция замысла) воплотилась в действительность в результате оказания медицинской помощи. Разумеется, полная конгруэнтность замысла и действительности не наступает никогда. Но в этом случае отклонения могут быть оценены той же мерой волеизъявления правообладателя в отношении здоровья.
Отсюда исследование (оценка) совпадения воли получателя и исполнителя медицинских услуг укладывается в выяснение того, насколько информационно основательно и в какой мере пациент был готов поступиться здоровьем, а также в какой мере это совпало с действительностью в процессе и в результате оказания медицинской помощи.
Таким образом, волеизъявление правообладателя для правосудности судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг имеет значение отправного начала и мерила правомерности оказания медицинской помощи надлежащего объема и содержания.
Использованные источники:
1. Иванов А.В., Тихомиров А.В. Анализ потребительской ориентированности сайтов медицинских организаций //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 3. - С.32-37.
2. Кухта А.А. Природа "судебной истины", постигаемой в уголовном судопроизводстве //Материалы международной научной конференции, посвященной 160-летней годовщине со дня рождения проф. И.Я. Фойницкого "Стратегии уголовного судопроизводства" 11-12 октября 2007 г. (Санкт-Петербург).
3. Осипов Ю. К. К вопросу об объективной истине в судебном процессе //Правоведение. -1960. - N 2. - С.120-130.
4. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. - М.: Издательство "Статут", 1998. - 418 с.
5. Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: Дисс. ... канд. юрид. наук. - М., 2008. -165 с.
6. Трофименко А.В. Проблемы теории нематериальных объектов (гражданско-правовой аспект): Автореф. дисс. ... докт. юрид. наук. - М., 2004.
