Тихомиров А.В. Законодательная реформа здравоохранения: обсуждение и выводыНазад
Тихомиров А.В. Законодательная реформа здравоохранения: обсуждение и выводы
//Главный врач: хозяйство и право. - 2012. - N 2. - С.40-48.
Резюме: вступивший в действие Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не только не улучшил, но в значительной мере ухудшил состояние правового регулирования отрасли, подчинив ее ведомственному диктату вместо того, чтобы при наличии соответствующей реалиям модели организации отрасли оформить развитие в ней эффективного гражданского оборота; new federal law makes legal regulation worse by subordinating health service sphere to state department discretion unboundedness instead civil transformation of the branch.
Инициированный Минздравсоцразвития РФ, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон Об основах) создал новую правовую конфигурацию в сфере охраны здоровья в отрыве от социальной реальности, складывающейся в соответствии с действующей правовой доктриной и общим законодательством. Еще на этапе законопроекта он был подвергнут критике1, не учтенной при его принятии.
Закон Об основах не только сохранил действующую социалистическую модель организации здравоохранения в капиталистическом государстве, но и легитимировал верховенство ведомства, "уполномоченного федерального органа исполнительной власти" в обороте товаров, работ и услуг в сфере охраны здоровья. Если прежние Основы 1993 г. предприняли - пусть и несовершенный, противоречивый и далеко не полноценный - шаг в сторону гражданского оборота в отрасли, то новый закон не просто возвращает здравоохранение к рубежу до принятия Основ, но и ужесточает социалистический административно-командный режим в условиях, в которых он в нынешних условиях культивироваться не может.
3. ДЕТЕРМИНАНТЫ СУБЪЕКТНОГО СОСТАВА МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
Закон Об основах в силу многочисленных отсылок к полномочиям отраслевого ведомства, по существу, оформил приоритет бюрократического усмотрения не только над нормами права, и не только этого закона, а и конституирующих гражданский оборот актов общего законодательства, но и над гражданскими правами и свободами участников этого оборота в отрасли. Притом, что урегулированная - пусть и недостаточно, без учета отраслевой специфики - актами общего законодательства объективная реальность совершенно другая, Закон Об основах как акт специального законодательства создает в сфере охраны здоровья виртуальную реальность в режиме наибольшего благоприятствования для отраслевого ведомства.
В отличие от прежних Основ, обособляющих категории "предприятий, учреждений и организаций, деятельность которых направлена на охрану здоровья граждан", Закон Об основах использует обобщающее понятие медицинских организаций2, среди которых выделяя категорию федеральных государственных учреждений. Закон Об основах не закрывает также доступ к финансированию деятельности всех медицинских организаций вне зависимости от организационно-правовой формы и формы собственности3 (а не только учреждений), среди них выделяя лишь участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и наделяя их дополнительными обязанностями (п.2 ст.79).
Несмотря на внешнее проявление единства и общности правового режима, в действительности это не более чем подчинение частной медицины ведомственному контролю на основе административных установлений - в частности, через обязывание медицинских организаций "осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи" (п/п.2 п.1 ст.79): государственные учреждения здравоохранения и прежде находились в административном подчинении органам управления здравоохранения, а частные медицинские организации получили ограничители, которых прежде не было и необходимость введения которых не очевидна и обоснования не обнаруживает.
Более того, такие ограничения Закон Об основах, по существу, устанавливает неявно только для частных медицинских организаций, поскольку для государственных учреждений здравоохранения другой закон (Федеральный закон Российской Федерации от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений"4), напротив, предусматривает расширение свобод. При этом речь идет не об адаптации государственных учреждений здравоохранения к условиям оборота медицинских услуг в соответствии с характером осуществляемой деятельности (об их разгосударствлении, партикуляризации), а о публичной интервенции с помощью их модификаций в гражданский оборот, в частноправовое пространство. Учреждения здравоохранения, оставаясь в публичной имущественной принадлежности, подразделяются на три разновидности (казенные, бюджетные и автономные) в зависимости от свободы доступа к "платным" услугам, к доходам за счет средств граждан, общества, помимо налогов.
Аналогичным образом под действием Закона Об основах претерпела изменения, адаптированные к потребностям ведомственного администрирования, конфигурация законодательного определения положения членов неоформившегося медицинского сообщества.
Основной причиной таких изменений является невозможность сохранения в сфере деятельности по поводу здоровья ситуации, в которой за действия работников - как по договорным (ст.402 ГК РФ), так и по внедоговорным (ст.1068 ГК РФ) обязательствам - отвечает работодатель. В отсутствие равно моральной (в силу девальвации социальной ценности медицинской профессии) и материальной (в силу непомерно низкой зарплаты) мотивации медицинские работники все более безразлично относятся к результатам труда, из-за чего пациенты все чаще обращаются в суд, и на работодателя возлагается все большая имущественная ответственность, не восполняемая практически не работающими механизмами регресса.
За рубежом (особенно в странах, где нет трудового права, и носитель медицинской профессии является самостоятельным хозяйствующим субъектом) функции упорядочения сформированного медицинского сообщества осуществляют его органы - медицинские ассоциации и палаты, но не государственное отраслевое ведомство. В России - в стране медицинских работников - медицинская общественность не обособлена от государственного отраслевого ведомства, чтобы иметь такие органы и через них осуществлять свою правосубъектность, в силу этого также не определенную. А чтобы медицинская общественность получила, как за рубежом, профессиональную автономию, носители медицинской профессии должны лишиться привязки к положению исключительно наемного работника: в России они не имеют иного определения, кроме как "медицинские работники".
Вместо того, чтобы пойти по пути заимствования полезного зарубежного опыта и законодательно оформить создание института профессиональной медицинской общественности через необходимые изменения существующей действительности, Закон Об основах ввел ужесточение требований к профессиональному положению медицинского работника,
Законодательная инновация состоит в том, что вопреки правовому смыслу разрешительной системы, которая распространяется на рыночных операторов, хозяйствующих субъектов в экономическом обороте, Законом Об основах она распространена на работников таковых - носителей медицинской профессии, которым вменяется аккредитация5 (ст.69).
Подтверждением неслучайности такого подхода является положение Закона Об основах о страховании профессиональной ответственности (п/п.7 п.1 ст.72) вопреки тому, что в соответствии с действующей в стране правовой доктриной страхованию подлежит гражданская ответственность (ст.ст.931-932 ГК РФ). Очевидно, что если это ответственность гражданско-правовая, то - субъекта экономической деятельности, каковым медицинский работник не является; если аккредитуется врач с возложением на него профессиональной ответственности, которая подлежит страхованию, то - чем отлично положение работника и работодателя, аккредитованного и неаккредитованного врача, какой правовой природы и чем отличается в обоих случаях его ответственность, чтобы подлежать или не подлежать и какому страхованию? А как подлежащая страхованию профессиональная ответственность работника соразмеряется с гражданской ответственностью работодателя?
Вместо обособления института профессиональной медицинской общественности от отраслевого государственного ведомства Закон Об основах устанавливает институт квотированного административного признания организаций медицинской общественности, на которые переносится бремя страхования профессиональной ответственности состоящих в них медицинских работников, государственным отраслевым ведомством (ст.76). А как профессиональная ответственность работника одной (медицинской) организации, в которой он осуществляет деятельность, наступает для него при членстве в другой (профессиональной некоммерческой) организации, в которой страхуется ответственность за риски этой деятельности? А какими благоприятными последствиями сказывается квотированное административное признание организаций медицинской общественности отраслевым государственным ведомством в вопросах наступления профессиональной (гражданской) ответственности за результаты медицинской деятельности?
Таким образом, вместо достижения формальной определенности положений Закон Об основах создает неясность и порождает вопросы. Вместо размежевания социальных институтов и социальных групп по характеру деятельности, результат которой имеет или не имеет товарную форму, Закон Об основах просто подчиняет первых вторым, а с этим - частноправовые отношения товарообмена публичному администрированию со стороны государственного отраслевого ведомства. Законом Об основах ведомству предоставляются юридические инструменты административной субординации гражданско-правовых институтов в сфере охраны здоровья. Если хозяйственная активность субъектов медицинской деятельности Законом Об основах подчиняется ведомственному администрированию, то в части ответственности акцент смещается с работодателя на работника, положение которого также администрируется государственным отраслевым ведомством через посредство неизвестной правовой природы института аккредитации специалистов. С этим вводится также неизвестной правовой природы страхование профессиональной ответственности. При этом организациям медицинской общественности для демпфирования гражданской ответственности объединяемых субъектов медицинской деятельности вменяется обязанность получить допуск от государственного отраслевого ведомства. В соответствии с Законом Об основах положение субъектов медицинской деятельности детерминируется не их позицией в обороте товаров, работ. услуг медицинского назначения, а тем, которое признано отраслевым ведомством. Вопреки различиям характера регулируемых Законом Об основах общественных отношений их субъектный состав смешан им и обобщен в вертикаль субординации отраслевому ведомству под инновационным названием "уполномоченный федеральный орган исполнительной власти".
2. ДЕТЕРМИНАНТЫ ОБЪЕКТНОГО СОСТАВА МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
В той мере, в какой объекты медицинской деятельности представляют меновый интерес для субъектов этой деятельности, от закона естественно ожидать реалистичную определенность характеристик этих объектов, от чего в значительной степени зависит эффективность динамики отношений товарообмена. Напротив, если медицинская деятельность составляет часть деятельности государства, то закону надлежит раскрыть, что является объектом деятельности состоящего на государственной службе медицинского персонала. Единым и общим не может быть объект правового регулирования деятельности, различающейся имеющим или не имеющим товарную форму результатом. Единой и общей не может быть и мера правового режима объектов публичных и частных отношений.
Здоровье является детерминирующим объектом, по поводу которого под защитой закона складываются различные правоотношения, в том числе в сфере охраны здоровья. Здоровье - это универсалия для самых различных правоотношений - от посягательств до медицинской помощи, от умысла, неосторожности и случайностей во вред до целенаправленного вмешательства во благо. Здоровье не подлежит обобщению - это персонализированное благо, являющееся объектом права индивида, которое по совокупности может лишь учитываться как общественное здоровье, не становясь при этом общественным или публичным (государственным) достоянием.
Здоровье - это качественная характеристика биологического и социального бытия человека, складывающаяся из набора количественных параметров: антропометрических; физических; физиологических, биохимических и др. Это - имеющийся уровень функциональной и метаболической эффективности организма, для каждого - свой: для ребенка и пожилого, спортсмена и инвалида, здорового и больного. Тем или иным здоровьем человек обладает и в состоянии физического, психического и социального неблагополучия, при котором присутствуют и заболевания, и расстройства функций органов и систем организма, вопреки определению п/п.1 ст.2 Закона Об основах - оно попросту не соответствует действительности.
Охрана здоровья граждан, будучи предметом правового регулирования Законом Об основах, является обобщающим объектом неодинаковой деятельности субъектов равно публичного и частного права в этой сфере в интересах сбережения здоровья граждан. Соответственно, субъекты публичного и частного права в сфере охраны здоровья осуществляют каждый свою, различную по характеру деятельность.
Государство реализует публичную функцию - здравоохранение. Вопрос в том, в чем эта функция заключается.
В социалистический период здравоохранение, как и любая другая функция государства, включала в себя и административную активность органов управления здравоохранением, и медицинскую деятельность учреждений здравоохранения - и осуществление ими этой деятельности, и ее финансовое обеспечение.
В новое время, на фоне изменившихся политических, правовых и экономических реалий, фактического разделения по результату деятельности медицины (фармации, медицинской техники и пр.) и здравоохранения, формирования оборота товаров, работ, услуг медицинского назначения, государству необходимо определиться, что собой представляет здравоохранение вне привязок прошлого. Необходимо, наконец, диверсифицировать долю государственного участия в охране здоровья граждан. Понятие здравоохранения как функции государства осталось законодательно не выделенным, не определенным и не раскрытым.
Вместо этого Закон Об основах (п/п. 2 ст.26) не только отождествляет здравоохранение с охраной здоровья, подменяя первое вторым, но и подчиняет сферу охраны здоровья приоритетам здравоохранения, смешивая деятельность публичных структур с медицинской деятельностью субъектов частного права, возлагая функции здравоохранения не только на субъектов медицинской деятельности, но и на пациентов: едва ли можно допустить, что осуществление "системы мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического)" - это удел организаций и граждан.
Соответственно, вместо организации здравоохранения как функции государства Закон Об основах регламентирует организацию оказания медицинской помощи, выделяя для этих целей понятия лечения, диагностики, профилактики, а также состояния, заболевания - основного и сопутствующего, тяжести заболевания или состояния и т.д.
Подобно тому, как врач в качестве медицинского работника не является субъектом гражданских прав и правоотношений, оформленные Законом Об основах медико-организационные построения не приобретают значения правовых детерминант медицинской деятельности - они не обнаруживают себя ни в сфере действия публичного, ни в сфере действия частного права.
Напротив, обобщающие медико-организационные построения, являющиеся конституирующими элементами известных праву объектов медицинской деятельности, безусловно, нуждаются в законодательном определении и раскрытии. Однако для этого, по меньшей мере, медицинская деятельность должна получить ясное отнесение к сфере действия публичного или частного права. Законом Об основах она, между тем, отнесена к сфере профессиональных отношений (п/п.10 ст.2)7.
И если мерой профессиональных отношений меряется медицинская деятельность, то та же мера применяется и к составляющим ее элементам.
Поэтому и медицинская услуга представляет собой не то же, что в гражданском обороте - в сфере действия гражданского права. Если общее законодательство устанавливает, что услугой в качестве объекта гражданских прав (ст.128 ГК РФ) и гражданских правоотношений являются определенные действия или определенная деятельность (п.1 ст.779 ГК РФ), результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности (п.5 ст.38 НК РФ), то в соответствии с Законом Об основах (п/п.4 ст.2) "медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение". Какое значение и для чего, Законом Об основах не устанавливается. Возникает вопрос, можно ли и как пользоваться такой дефиницией медицинской услуги для целей правоприменения, особенно в отсутствие какой-либо согласованности с существующими дефинициями общего законодательства. Медицинская услуга как объект гражданского оборота представлена в специальном законодательстве медико-организационной дефиницией, не имеющей ничего общего с дефиницией правовой.
Медицинская помощь Законом Об основах (п/п.3 ст.2) определена как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Иными словами, объект экономических отношений, получивший невнятное определение в специальном законодательстве, признается им элементом медико-организационной структуры.
Более того, не медицинская услуга как объект гражданского оборота, а именно медицинская помощь в значении медико-организационного обобщения наделяется Законом Об основах (п/п.21 ст.2) таким свойством, как качество - "совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата". По существу, характеристику объекта потребительского оборота получает объект, не находящийся в обороте.
Соотношение объектов медицинской деятельности также не получило ясности в Законе Об основах. Судя по всему, предполагается следующая структура: медицинская помощь, включающая в себя предоставление медицинских услуг (п/п.3 ст.2); медицинское вмешательство8 (п/п.5 ст.2); медицинская услуга как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств (п/п.4 ст.2). Иными словами, медицинская помощь включает в себя медицинские услуги, а каждая медицинская услуга включает в себя медицинские вмешательства (ими, судя по формулировке Закона Об основах, предлагается считать и любые неинвазивные9 манипуляции и процедуры, например, применение термометра или тонометра, физиотерапию и пр.).
Очевидно, такая плоскостная структура не соответствует действительности. Бесспорно, медицинская помощь - это профессиональный процесс осуществления диагностических, лечебных, реабилитационных манипуляций в соответствии с правилами медицины. Этот процесс по правилам экономики разделяется на ряд дискретных элементов - каждый в товарной оболочке соответствующей медицинской услуги. Тем самым в составе любой медицинской услуги как товарного предоставления непременно содержится медицинская помощь как часть единого профессионального процесса ее оказания. Отсюда нет противоречия в том, что медицинская услуга является частью медицинской помощи и, наоборот, что медицинская помощь является частью медицинской услуги.
А вот понятие медицинского вмешательства применимо только к инвазивным манипуляциям и процедурам, и едва ли - к иным. По существу, это - негодная попытка подменить профессиональную составляющую медицинской услуги, т.е. медицинскую помощь в объеме соответствующих диагностических, лечебных, реабилитационных манипуляций и процедур.
Таким образом, собственно медицинская деятельность в соотношении составляющих ее элементов не получила необходимого раскрытия в Законе Об основах, чтобы можно было пользоваться соответствующими понятиями в правоприменительной практике.
Несмотря на непомерное углубление Закона Об основах в медико-организационные вопросы, к счастью, он оставил без излишней интервенции вопросы медицинских технологий, хотя и должен был соответствующим определением обособить их от объектов медицинской деятельности, служащих средствами производства медицинских услуг.
Всячески обходя оборотную организацию сферы охраны здоровья, Закон Об основах рассматривает не категории товаров, работ, услуг медицинского назначения в их товарной форме, а медицинские услуги, лекарственные препараты, компоненты крови, специализированные продукты лечебного питания и заменители грудного молока, медицинские изделия, средства для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи и др. в медико-организационном значении. Несостоятельность такого подхода очевидна хотя бы из положений ст.38 Закона Об основах, раскрывающих понятие медицинских изделий как готовых товаров10 (гл.30 ГК РФ), а не как результат работ (гл.37 ГК РФ), который признается изделием как исключение лишь в целях государственной регистрации11 (п.5 ст.38 Закона Об основах). То, что это объекты потребительского оборота, Закон Об основах вообще обходит молчанием, не раскрывая, какой правовой режим - купли-продажи или подряда - к ним применим. При этом к товарам, работам, услугам медицинского назначения в медико-организационном значении Закон Об основах устанавливает общий публично-правовой режим (допуска, надзора и контроля) без учета различий их частноправовых характеристик.
Финансовое обеспечение в сфере охраны здоровья (гл.11 Закона Об основах) также рассматривается как внеоборотная модель денежного снабжения, но не как система встречных предоставлений денежного эквивалента взамен товара, работы, услуги в отраслевом обороте. Финансирование охраны здоровья вообще и медицинской деятельности в частности законодательно не институционализировано.
Финансовое обеспечение в сфере охраны здоровья осуществляется за счет средств внебюджетных фондов (обязательного медицинского страхования), бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации (гл.11), в том числе, на условиях федеральных субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации (п.5 ст.34) - для финансирования деятельности получателей бюджетных средств (по общему правилу - бюджетных и автономных учреждений здравоохранения)12 через субсидии, предоставленные на выполнение государственного (муниципального) задания.
Для частных медицинских организаций, участвующих в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предусмотрено возмещение в порядке и в размерах, установленных соответствующей программой. Предполагается, что они оказывают услуги гражданам за свой счет, рассчитывая на последующее возмещение из государственной казны.
В соответствии с Законом Об основах (п.1 ст.84) за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств частного происхождения оказываются "платные" услуги: медицинские - предоставляемые по желанию граждан, а также немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и иные), предоставляемые дополнительно при оказании медицинской помощи.
Этим впервые в федеральном законе выделена категория "платных" медицинских услуг. Медицинские услуги дифференцированы не по своим объектным характеристикам, а по характеристикам встречного предоставления13 - их оплаты в зависимости от источников: за счет публичных средств государственной казны или за счет частных средств общества. Сами услуги с этим никак не меняют своих объектных характеристик, как и встречный эквивалент денежного предоставления. И без такой оплаты услуги - одинаково "платные" и бесплатные - попросту не оказываются как составляющие медицинской деятельности, осуществляемой на постоянной основе. Не услуги подвергаются делению по признакам платности или бесплатности, а оплата услуг по ее источникам: из частных средств или из государственной казны. Различия в источниках финансирования отражаются не на свойствах объектов взаимных предоставлений, а на конфигурации субъектного состава правоотношений - в зависимости от того, в свою или в чужую пользу производится оплата.
Бесплатных услуг не существует постольку, поскольку они являются объектами возмездных отношений. Услуги могут оказываться бесплатно для получателя - тогда, когда находится плательщик в его пользу (ст.430 ГК). Лукавством является выделение категории бесплатных "на безвозмездной основе, финансируемых за счет средств всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и средств бюджетов государственных внебюджетных фондов" услуг - они все уже оплачены налогоплательщиками в пользу их получателей. В частной медицине платными являются все услуги, вопрос лишь в том, кто их оплачивает.
Распределение же финансовых средств в бюджетном процессе не является финансированием собственно охраны здоровья и медицинской деятельности. Финансовое обеспечение в сфере охраны здоровья результирует оплатой товаров, работ, услуг медицинского назначения, а не направлением на эти цели средств государственной казны. От того, как денежные средства проходят в процессе публичного распределения на соответствующие цели, социальный результат охраны здоровья и медицинской деятельности не достигается. А зависит социальный результат от того, насколько публичное распределение соответствует реальным потребностям охраны здоровья и медицинской деятельности, в том числе и в части эффективности платежного механизма.
Что же касается дополнительных услуг, то к ним Законом Об основах отнесены как обязательные при оказании медицинской помощи (бытовые и транспортные), так и не являющиеся отделимыми от медицинских услуг и конституирующие их (сервисные услуги). Без оказания бытовых (например, в стационаре) и транспортных (при перевозке пациентов или доставке необходимого для диагностики и лечения) услуг оказание собственно медицинских услуг зачастую невозможно. Без сервиса как части товарной составляющей медицинских услуг невозможна медицинская помощь как нетоварная их часть. В отрыве от основного предоставления оказываются услуги послепродажного сервиса (например, техническое обслуживание автомобилей), но не сопутствующие этому предоставлению обязательные атрибуты (обслуживание и комфорт), как в случае услуг, в частности медицинских. Самостоятельных сервисных услуг не существует.
Кроме того, дополнительные услуги вправе оказывать имеющие общую правоспособность коммерческие организации, которые их предоставляют вне зависимости от происхождения оплаты медицинских услуг. Имеющие же ограниченную правоспособность некоммерческих организаций государственные учреждения здравоохранения вправе осуществлять только медицинскую деятельность, соответствующую уставным целям. Оказание немедицинских услуг не составляет специальную правоспособность осуществляющих медицинскую деятельность учреждений здравоохранения.
Таким образом, налицо подмена понятий товарных объектов экономического оборота медико-организационными понятиями ведомственного здравоохранения. Такой необоротный объект, как здоровье, вообще остался за пределами внимания Закона Об основах, хотя бы и упомянут в понятийном аппарате в неупотребимой в правоприменительной практике формулировке. Вопреки различиям характера регулируемых Законом Об основах общественных отношений их объектный состав смешан им и обобщен в рамках признания "уполномоченным федеральным органом исполнительной власти". Объектный состав медицинской деятельности детерминируется отраслевым ведомством, а не конъюнктурой отраслевого оборота. В ведомственном обороте воспроизводятся те системные пороки детерминант, в том числе объектов медицинской деятельности, которые и породили длящийся два десятилетия кризис социалистического здравоохранения в капиталистическом обществе.
3. ДЕТЕРМИНАНТЫ ПРАВОВЫХ ОСНОВАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
Медицинская профессиональная деятельность в порядке оказания медицинской помощи пациентам осуществляется сведущими лицами, допущенными к ее осуществлению в соответствии с законом. На каких основаниях и при каких условиях оказание медицинской помощи является правомерным?
Медицинская экономическая деятельность складывается в возмездных отношениях и осуществляется систематически в порядке оказания медицинских услуг потребителям лицами, зарегистрированными в качестве хозяйствующих субъектов и имеющими разрешение на ее осуществление. На каких основаниях и при каких условиях правомерно оказание медицинских услуг?
Медицинской является деятельность по поводу здоровья. Здоровье является объектом медицинской деятельности. Медицинская деятельность осуществляется на пользу здоровью - это ее цель. Однако на пути достижения пользы для здоровья медицинская деятельность сопровождается издержками для него: умаление здоровья от патологии предотвращается меньшим - от лечения. Это - единственный вид деятельности, объектом и договорных, и внедоговорных (деликтных) отношений при осуществлении которой является здоровье. При осуществлении любых иных видов деятельности здоровье становится объектом только деликтных обязательств. На каких основаниях и при каких условиях умаление здоровья при осуществлении медицинской деятельности не является противоправным?
Эти вопросы и обусловливают необходимость установить детерминанты правовых оснований осуществления профессиональной медицинской деятельности, ее возмездности и умаления здоровья при ее осуществлении.
3.1. ДЕТЕРМИНАНТЫ ПРАВОВЫХ ОСНОВАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста (п.1 ст. 69 Закона Об основах).
Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения основных образовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п.3 ст.69 Закона Об основах).
Отсюда, к осуществлению медицинской деятельности допускаются:
При этом объединенные по факту принадлежности к трудовому положению, к профессии или специальности (п.1 ст.76 Закона Об основах) профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками, вправе принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников, принимать участие в аттестации медицинских работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (п.2 ст. 76 Закона Об основах), а избранные - в аттестации врачей для получения ими квалификационных категорий; в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и в деятельности фондов обязательного медицинского страхования; в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п.3 ст. 76 Закона Об основах).
Образовательный статус выпускника профильного образовательного заведения Законом Об основах напрямую конвертируется в профессиональный статус специалиста через процедуру административной аккредитации, минуя медицинское сообщество, поскольку его органы наделяются какими угодно иными функциями, но только не конституирующими само это сообщество.
Как и повсеместно за рубежом, образовательный статус выпускника профильного образовательного заведения является условием, но не основанием обретения профессионального статуса.
Основанием для получения профессионального статуса является профессиональная пригодность, т.е. соответствие требованиям, предъявляемым профессией. А это - функция медицины, профессионального сообщества, а не здравоохранения, отраслевого ведомства.
За рубежом с профильным образованием специалист приобретает профессиональную правоспособность, а профессиональную дееспособность - с признанием в качестве профессионала. И признает его в этом качестве не орган государственной власти, а орган профессионального сообщества.
В России за отсутствием сформированного профессионального сообщества, с одной стороны, и сохранением социалистического приоритета государства в управлении делами общества, с другой стороны, отраслевое ведомство попросту узурпирует общественные функции. Такое положение дел и оформлено Законом Об основах. В результате мало того, что выделяются избранные, особо допущенные отраслевым ведомством "профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками", но и уполномочиваются они на ограниченное "участие" в делах медицины, в делах, по существу, самого медицинского сообщества14, а также, почему-то, в делах здравоохранения, в делах даже не столько отраслевого ведомства, сколько оплаты государством медицинских услуг в пользу граждан15, к чему они, представляя профессию, а не отраслевое предпринимательство, отношения не имеют.
Кроме того, подтверждение аккредитации в дальнейшем один раз в пять лет в административном порядке создает правовую неопределенность: поражается ли в правах специалист, не прошедший очередную аккредитацию, и с какими последствиями.
Таким образом, вместо допуска к профессии через органы медицинского сообщества Закон Об основах устанавливает право на осуществление медицинской деятельности в порядке административной аккредитации. Образовательный статус выпускника профильного учебного заведения напрямую приравнивается к профессиональному статусу специалиста. Аккредитация специалиста не находит в Законе Об основах раскрытия ее правового значения для осуществления профессиональной деятельности.
3.2. ДЕТЕРМИНАНТЫ ПРАВОВЫХ ОСНОВАНИЙ ВОЗМЕЗДНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
Квинтэссенция правовых оснований возмездности медицинской деятельности по Закону Об основах заложена в положении п.8 ст.84: к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей". Иными словами, потребительскими - и потому возмездными - признаются отношения, источник платежей в которых имеет сугубо частную природу. Хотя это прямо и не установлено, подразумевается, что к отношениям, в которых плательщиком является государство, нормы законодательства о защите прав потребителей не применяются.
Тем самым, если в соответствии с прежними Основами граница пролегала между государственным и муниципальным здравоохранением, с одной стороны, и частной медициной, с другой стороны, то в соответствии с Законом Об основах - между медицинской деятельностью, финансируемой по программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и "платными" медицинскими услугами. При этом в отличие от прежних Основ, не знавших еще категории "платных" услуг, под ними подразумевается не только деятельность субъектов частной медицины, но и автономных и бюджетных государственных учреждений здравоохранения за счет средств иных, чем из государственной казны. Иными словами, если государственные учреждения здравоохранения и частные медицинские организации осуществляют деятельность вовне программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то она подпадает под действие законодательства о защите прав потребителей, а если в рамках этих программ - не подпадает.
Таким своеобразным образом - по источникам финансирования - различая медицинскую деятельность, Закон Об основах никак не определяет характер той и другой. Различия закладываются в том, что в рамках программ государственных гарантий осуществляется бесплатное оказание гражданам медицинской помощи, а за плату из других источников - "платные" медицинские услуги. Иными словами, медицинская помощь оказывается бесплатно для граждан за счет средств государственной казны, а медицинские услуги оказываются за плату из частных источников.
В парадигме различий характера деятельности с результатом, имеющим или не имеющим товарную форму, медицинская помощь в рамках программ государственных гарантий объяснения не находит. Если детерминантами являются программы государственных гарантий, то - для финансирования деятельности по оказанию медицинской помощи или для определения самой этой деятельности? Если результат деятельности по оказанию медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий не имеет формы товара, то какой является эта деятельность?
Этих вопросов не возникло бы, будь это деятельность государства по финансовым предоставлениям гражданам, подобно социальным выплатам по беременности и родам, временной нетрудоспособности и т.п., только с целевым назначением на оплату медицинской помощи вовне государства. Но, во-первых, это деятельность не государства, а учреждений здравоохранения (хотя бы и государственной принадлежности) и допущенных к этому частных медицинских организаций в рамках программ государственных гарантий; во-вторых, это не финансовые предоставления субъектов медицинской деятельности гражданам; в-третьих, это деятельность по поводу здоровья как объекта в принадлежности правообладателей-граждан. Иными словами, это особая (по поводу здоровья) деятельность, лишь финансируемая в рамках программ государственных гарантий, а осуществляемая не государством. Она заключается в предоставлениях гражданам того, что им необходимо исключительно для личных нужд - в потребительских предоставлениях.
Однако значение потребительских предоставлений безразлично для Закона Об основах. Потребительский характер оборота медицинских услуг никак им не учитывается. Волеизъявлением граждан - получателей медицинской помощи (медицинских услуг) Закон Об основах пренебрегает: "...информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента" (п.7 ст.20), но "...порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти" (п.8 ст.20). Речь идет о форме или формуляре? Форму сделки (письменную, устную или нотариальную) устанавливает гражданское законодательство. Добровольное информированное согласие - это односторонняя сделка, письменную форму которой легализует закон. А на каком основании исполнительная власть утверждает формуляр добровольного информированного согласия? А если пациент или его представитель отказывается что-либо подписывать, не отказываясь от медицинского вмешательства? И что индивидуального для блага в правообладании гражданина можно конкретизировать в типовом ведомственном формуляре?
Врачебную тайну (ст.13) Закон Об основах делает доступной для всех за счет исключений (п/п.4), а также при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи - даже с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных (п/п.8); в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности (п/п.10).
Договорные основания медицинских предоставлений вопреки установлениям общего законодательства Законом Об основах тоже никак не учтены: он касается каких угодно иных договоров, но только не договоров купли-продажи товаров, выполнения работ, оказания услуг медицинского назначения16.
Безразличие Закона Об основах к основаниям медицинских предоставлений вполне убедительно демонстрирует п/п.2 п.5 ст.84: "медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги ... при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации". Может ли договор быть заключен с анонимом?
Очевидно, по общему правилу, правовым основанием осуществления медицинской деятельности Закон Об основах признает государственное задание, обеспеченное соответствующими субсидиями, а прочие возможности отнесены к исключениям.
В подтверждение этому Закон Об основах минует универсалию хозяйственного процесса осуществления медицинской деятельности, состоящий из оказания медицинских услуг. Он сосредоточивается лишь на медико-организационных вопросах и вопросах финансирования охраны здоровья (точнее, медицинской деятельности) государством. При этом правовая природа ни платежных отношений, ни потребительских предоставлений при осуществлении медицинской деятельности им не раскрыта.
С одной стороны, Закон Об основах не касается оборота медицинских услуг, просто обходя стороной любые упоминания о рынке. Фактически положения о "платных" услугах обращены к государственным учреждениям здравоохранения. Частная медицина, как и прежде, остается прозрачной для регулирования специальным законодательством, будучи в сфере действия общего законодательства, регулирующего оборот товаров, работ, услуг в реальном секторе экономики.
С другой стороны, Закон Об основах устанавливает режим администрирования не только оплаты медицинской деятельности за счет средств государственной казны (в рамках программ государственных гарантий), но и самого осуществления этой деятельности вне зависимости от источников ее финансирования (через положения об оплате внеоборотной категории медицинской помощи, контроле ее качества, об административных порядках и стандартах ее оказания, в том числе при оказании "платных" медицинских услуг).
Таким образом, в соответствии с Законом Об основах возмездность оказания медицинской помощи достигается ценой поражения в правах ее получателей. Медицинские предоставления в потребительском обороте выстраиваются по правилам отраслевого ведомства, а не в соответствии с нуждами и волеизъявлением их получателя. Субъекты медицинской деятельности Законом Об основах понуждаются к соблюдению этих правил, а не интересов получателей медицинских предоставлений. По существу, им запрещается руководствоваться интересами граждан ради получения за это соответствующего вознаграждения, поскольку и оплата производится, и ответственность по этой оплате наступает по совершенно иным критериям в рамках правил отраслевого ведомства.
(продолжение следует)
1 Тихомиров А.В. Анализ законопроекта МЗиСР "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"//Главный врач: хозяйство и право. - 2010. - N 4. - С.6-15; Тихомиров А.В. Доклад на заседании Общественной палаты РФ //Главный врач: хозяйство и право. - 2010. - N 5. - С.2-3.
2 медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (п/п.11 ст.2 Закона Об основах).
3 Медицинская организация имеет право участвовать в оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования (п/п.2 ст.78 Закона Об основах).
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 19, ст. 2291; N 31, ст. 4209; N 46, ст. 5918; N 49, ст. 6409.
5 Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения основных образовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского и фармацевтического образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти
6 охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи
7 медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях
8 медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности
9 не связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки)
10 любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека
11 Медицинские изделия, которые изготовлены по индивидуальным заказам пациентов, к которым предъявляются специальные требования по назначению медицинских работников и которые предназначены исключительно для личного использования конкретным пациентом, государственной регистрации не подлежат
12 Федеральный закон Российской Федерации от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений"
13 По тому же принципу - придания характеристики услугам по характеристикам встречного предоставления - Законом Об основах выделена категория высокотехнологичной медицинской помощи (ст.34). Если высокотехнологичная медицинская помощь это - всего лишь вопрос дороговизны медицинских услуг, то не самих этих услуг, которые просто являются гораздо более высокозатратными по себестоимости в отличие от обычных.
14 в разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников, в аттестации медицинских работников для получения ими квалификационных категорий
15 в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и в деятельности фондов обязательного медицинского страхования; в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
16 международный договор Российской Федерации (п.5 ст.1; п/п. 17 п.1 ст.14; п.3 ст.19; п.6 ст.69; п/п.3 п.5 ст.84); договор об оказании платных медицинских услуг, в т.ч. добровольного медицинского страхования (п.2 ст.84, п.2 ст.19; п.6 ст.26); о суррогатном материнстве (п.9 ст.55); о проведении клинических исследований (п/п.1-2 п.1 ст.74); о практической подготовке медицинских работников (п.2 ст.77).
