или отзыв официального оппонента на диссертационную работу Сухотерина Игоря Владимировича "Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы", представленную к защите на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальностям: (14.02.03) - общественное здоровье и здравоохранение и (14.01.12) - онкология.
По данным ВОЗ в последнее время в мире ежегодно регистрируется около 13 млн новых случаев злокачественных новообразований и 8 млн смертей от рака, а самыми распространенными видами были рак легких, рак молочной железы, колоректальный рак, рак желудка и рак простаты. Меньше, чем за 10 лет число больных раком выросло на 20% (четверть этих случаев можно было предупредить), что позволило Всемирному фонду исследований рака (World Cancer Research Fund) назвать этот процесс "эпидемией". Россия входит в тройку европейских стран (после Венгрии и Украины) с самой высокой смертностью от рака, которая среди всех причин смерти в стране вышла на 2 место (14%), оттеснив на третью позицию смертность от внешних причин (12%). Средний возраст умерших от рака составляет у мужчин - 64,1, у женщин - 66,7 года, т.е. не достигает уровня средней продолжительности жизни. В настоящее время на учете состоит 2,8 млн больных раком, которые нуждаются в лечении. В целом заболеваемость практически всеми видами рака в России ниже, чем в развитых странах, что, скорее всего, обусловлено особенностями выявляемости, а смертность намного выше, что говорит о запущенности процессов. Так, на ранних стадиях (т.е. I и II) выявляется меньше половины всех случаев рака, на первой стадии - всего 25%, остальные - на III и IV стадиях, трудно поддающихся лечению. Правда, когда речь идет о раке внутренних органов, то рассчитывать на излечение, по свидетельству главного онколога страны В.И. Чиссова, затруднительно. Больше половины пациентов обращаются в медицинские учреждения спустя полгода и более от начала заболевания, что говорит о запущенности профилактической работы. За последние 10 лет число онкологических больных в стране возросло на 25,5%, каждый год 200 тыс. таких больных становятся инвалидами, из них 40% в трудоспособном возрасте. В результате общий экономический ущерб от рака составляет почти 100 млрд руб. в год. В США, по данным Национального института рака, сумма ущерба приблизилась к 200 млрд долл., из них 35% - прямые расходы на борьбу с раком, 55% - потери в трудоспособности, 10% - в связи с инвалидностью. Однако мировая медицина не стоит на месте, совершенствуются методы борьбы со злокачественными новообразованиями, разрабатываются новые подходы к предупреждению и лечению, ведутся исследования. Благодаря широкому внедрению маммографии, колоноскопии, сканирования, ультразвука в странах Запада удалось снизить смертность от рака. Естественно, универсальных средств для борьбы с этим недугом быть не может в силу разной природы рака. Так, в университете Гонконга (2010) установлено, что постоянная физическая активность снижает риск рака молочной железы, легких и др., журнал Nature в 2011 г., опубликовал работу о том, что химиотерапия способна спровоцировать повторное возникновение болезни, повреждая ДНК, в клинике университета Альберта (Эдмонтон, Канада) показано, что применение дихлорацетата уничтожает раковые клетки при раке легких, молочной железы и мозга, не затрагивая здоровых клеток, в Национальном институте человеческого генома (США) с привлечением трех крупнейших исследовательских центров страны, начиная с 2011 г., ведутся работы по использованию генетической диагностики в клинической практике, открывая тем самым "эру геномной медицины", в израильских университетах Сорока и им. Бен-Гуриона раннюю диагностику раковых опухолей проводят посредством простого анализа крови : кровь пропускают через инфракрасный луч, выявляющий посторонние элементы, результат сверяют с выведенной математической формулой, что на примере 200 пациентов позволило с вероятностью в 90% определять наличие злокачественной опухоли. Исследования продолжаются. В России в свое время были также сделаны не совсем удачные попытки ученым Гавалло найти опухолевые маркеры в крови.
В течение года от момента выявления рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% - с раком легких и трахеи, 53% - с раком желудка, 30,5% - с раком прямой кишки, 22,6% - с раком молочной железы и 20% - с раком матки.
Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для смерти. Из 500 тыс. ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Каждый год в РФ умирают от рака 300 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (152.5 тысячи) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. В Великобритании по данным противоракового фонда Macmillan Cancer Support за последние десятилетия показатели средней выживаемости (когда до определенного срока доживает половина всех больных) возросли с одного года до шести лет, причем, по шести видам рака они превысили 10 лет с наибольшим успехом при раке толстой кишки и лимфоме Ходжкина, а по некоторым видам прогресс не наблюдался (рак легких, желудка, пищевода, поджелудочной железы и мозга). Однако даже при таких относительных успехах и фактически при бесплатном лечении остальные побочные расходы в Великобритании действует разорительно на семьи пациентов. Каролинский институт в Швеции вывел допустимый уровень в 10-15 евро на душу населения в год (нормально - 17-22 евро), который можно считать минимально достаточным для лекарственного обеспечения онкологических больных (для России это означает 1,4 млрд евро). Так вот, в США этот уровень превышен почти в 4 раза, в Канаде - в 3 раза, во Франции - в 2,2 раза, а в России он ниже в 2,5-4,0 раза и составляет всего 3,3 евро. При этом на онкологические препараты в западных странах в расчете на душу населения тратится в 5,5 раз больше средств (у нас иногда не на что лечить), а положение с онкологической помощью у нас хуже, чем во Франции в 16 раз и даже хуже, чем в Марокко. Лечение в России онкологического больного стоит от 50 тысяч до нескольких миллионов рублей, все зависит от стадии заболевания и локализации опухоли. При этом в подавляющем большинстве случаев применение дорогостоящих и эффективных препаратов не вылечивают, а продлевают жизнь. Для пациента с диагнозом рак сразу же возникает огромное число вопросов и проблем. Он находится в полном неведении и не знает, что делать, не может найти четкий алгоритм и доступную информацию о последовательности его действий, тонет в обилии информации о нетрадиционных и шарлатанских методах, в процессе лечения всегда возникает необходимость доплаты или 100% оплаты, непонятно, где лечиться, как, какие есть новые эффективные методы, и, вообще, излечимо ли его заболевание, кто в этом может помочь, простаивание в очередях, проволочки, волокита, потеря времени, снижена доступность, качество помощи недостаточное, пациент не знает своих прав и гарантий государства, в результате стресс, потерянность, ухудшение состояния. К сожалению, эти вопросы не поднимались на Пятом форуме "Движение против рака" 2-3 февраля 2012 г. и во Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями 4 февраля. Только в 7% случаев лечение полностью оплачивается за счет государства по льготе дополнительного лекарственного обеспечения. Кстати, ни в одной стране мира онкология не финансируется стопроцентно. Однако ситуация не безвыходная - сейчас там есть много благотворительных программ и они, как правило, проходят в тех же онкологических лечебных учреждениях. В 2009 г. в России была начата Национальная онкологическая программа, и в ней уже участвуют 47 регионов страны. Тем не менее, можно констатировать, что здравоохранение в постсоветский период утратило онконастороженность, полностью пропали целевые осмотры на рак, предшествующие приему медицинские осмотры на выявление почти что визуальных форм рака (кожи, молочной железы, шейки матки, простаты, прямой кишки и т.д.). Если в западных странах в обычных книжных магазинах продаются пособия по самоощущениям и самодиагностике визуальных форм рака, ведется активная работа с населением по повышению уровня его знаний, издаются для этого специальные журналы, то у нас преобладает не онконастороженность, а онкобоязнь. Особенно всё это касается общей сети поликлиник и больниц и, в первую очередь, частной медицины. Об этом говорилось на прошедшем в декабре 2011 г. Всероссийской совещании по вопросам онкологии с участием терапевтов, невропатологов, хирургов, гинекологов и других специалистов. Прежде всего, это относится к врачам первичного звена - участковым терапевтам и педиатрам, врачам общей практики, частным врачам. Если же рак выявляется на самом начальном этапе, то до 80% больных прожили бы еще 5 лет и более. Поэтому для раннего выявления этого заболевания необходимо использовать все возможности: самообследование, профилактические осмотры, скрининги (общие и целевые), доврачебный осмотр медсестрой, первичный осмотр любым врачом, как это было установлено ранее, и т.д. Каждая женщина во время утреннего туалета должна ощупывать свою грудь и при малейших изменениях, не дожидаясь срока назначенного скрининга, просто обязана в срочном порядке попасть на прием к врачу, лучше сразу к маммологу. Лекарства для онкобольных в соответствии с ФЗ N 94 закупаются по тендерам, и главным критерием при этом является, к сожалению, не эффективность препарата, а цена. Например, раньше закупался эффективный препарат аримидекс по 6,5 тыс. рублей, а сейчас тендеры выигрывает его аналог за 28 рублей. Видимо, новый состав ГД пересмотрит этот ФЗ (как и некоторые другие в сфере здравоохранения), поскольку в существующем виде он представляет собой один из механизмов коррупции. Не готовы и многие федеральные стандарты лечения онкобольных, а те, которые подготовлены, исходят не из потребностей больных, а из имеющихся финансовых возможностей и носят не столько клинический, сколько выраженный экономический характер. Все выделяемые бюджетные деньги уходят на лечение 7 редко встречающихся заболеваний (это только 5% всех случаев рака), а на остальных денег практически не остается. Расчеты показывают, что минимально на лечение рака бюджет нужно увеличить в 4 раза. Безобразие состоит и в том, что инновационные препараты обычно не назначают на ранних стадиях рака, а лишь тогда, когда появились метастазы, т.е. когда они теряют свой эффект. Минздравсоцразвития определяет квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь на каждый год, и теперь онкобольным в федеральных центрах отказывают в помощи и отправляют их по месту жительства для проведения дорогостоящей химиотерапии, а через несколько лет (к 2015 г.) вообще планируется передать лечение таких пациентов в систему ОМС, в которой средств на такое лечение нет. Кстати, то, что мы нередко относим к высоким технологиям (hi-tech), во многих странах является ординарной, хотя и дорогостоящей технологической процедурой. Из-за нехватки денег практически повсеместно, и об этом было заявлено на круглом столе "Онкология в России", используют старые неадекватные схемы химиотерапии, а дорогостоящая высокотехнологичная помощь по квотам достается лишь 10-20% нуждающимся. Вот отсюда и приведенные выше результаты. Но, чтобы эту помощь по квоте получить иногородним больным, требуется от них немало усилий на долечебном этапе, о чем пишут сами пациенты. Между тем, деньги в стране есть, и немалые. И по данным ВОЗ возможности даже нынешней нашей экономики позволяют тратить на здравоохранение в 1.5-2.0 раза больше средств. Представляет также интерес взгляд на эту проблему со стороны врачей-онкологов, опрос которых был проведен обществом "Равное право на жизнь". Большинство опрошенных считают, что:
-необходимо выделить лекарственное обеспечение онкологических больных в отдельное направление в связи с высокой стоимостью современных препаратов;
- перебои в финансировании программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и нерегулярная поставка препаратов губительно сказываются на состоянии больных, вынужденных прерывать прописанные курсы лечения с применением инновационных препаратов, задержки и перерывы в лечении могут быть фатальными;
- система ДЛО не охватывает онкобольных, не имеющих инвалидность, в то время как онкологический диагноз должен быть достаточным основанием для получения бесплатных лекарств;
- в список ДЛО включены далеко не все современные препараты и пополнение списка отстает от появления новых лекарств;
- список препаратов в ДЛО значительно сокращен, больные в системе ДЛО нередко оказываются в худшем положении, чем больные, не включенные в программу;
- включение больных в систему ДЛО и получение ими доступа к дорогостоящим препаратам занимает слишком много времени с фатальными последствиями для больных;
- недостаток средств заставляет врачей решать неразрешимую этическую проблему, кому из пациентов выписать жизненно необходимое лекарство, а кого оставить без такой медицинской помощи.
От себя добавим, что было бы справедливым указать, что в неоказании медицинской помощи онкобольным виноваты не врачи, а государство, финансирующее выявление и лечение таких больных лишь в незначительном объеме при весьма значительном вышеуказанном ущербе.
Самой распространенной формой рака у женщин является рак молочной железы (РМЖ), ежегодно в РФ регистрируется свыше 50 тысяч новых случаем этого рака, причем пик этого заболевания приходится на 45-50 лет. Заболеваемость за последние 10 лет выросла на 20%. Каждый год от рака молочной железы умирает более 22 тысяч женщин, а их дети остаются сиротами. К факторам риска обычно относят возраст, наследственность, половые гормоны, а роль пролактина до конца не изучена. Если РМЖ выявляется на начальной стадии, то выживаемость достигает 90%, если на второй стадии, то она снижается до 70%, если на третьей, -то до 40%, а если на четвертой,- то до 15%. Однако, к сожалению, женщины не идут на профилактические осмотры, хотя в Москве, например, задействован скрининг на 86 компьютерных маммографах, на которых можно пройти бесплатное обследование, и все женщины, которым при РМЖ положен герцептин, его получают. Стоимость такого лечения составляет 1.2 млн. руб. в год и оно, как считает главный онколог Москвы А. Махсон, увеличивает 5-летнюю выживаемость на 20%. Кроме того, в Москве онкологическая служба организуется по такому принципу: в каждом округе- хорошо оснащенный онкодиспансер, который затем становится поликлиническим отделением стационара. Таким образом, ранняя диагностика помогает предотвратить риск дальнейшего развития рака молочной железы, а своевременное выявление и лечение эндокринных заболеваний снижает риск возникновения этого вида рака на 50%. Именно так считают специалисты- участники конференции "Актуальные вопросы патологии репродукции" (Барнаул, сентябрь 2011 г.). В последние годы в 54 регионах России созданы условия для бесплатного маммологического обследования и частично для лечения препаратами нового поколения. Но женщины не идут, не понимая, что выявленный на 4 стадии рак лечится всего в 13-18 % случаев. В России онкоскрининг, по данным А. Махсона, регулярно проходят не более 20% женщин, а в Швеции - 80%. Однако проблему РМЖ нужно рассматривать только в комплексе - профилактика, ранее выявление, лечение, доказанное мировой практикой, реабилитация, интегрированный уход на дому, в домах сестринского ухода, в хосписах. Даже в Москве имеется всего 8 хосписов на 240 коек. Из-за бюрократических препон возникают огромные сложности в получении больными болеутоляющих препаратов. В результате в Германии на 100 тыс. населения положено 19 тысяч ампул с обезболивающими препаратами, во Франции- 9 тысяч, в Греции- 4 тысячи, а в России- всего 107, т.е. почти в 200 раз меньше, чем в Германии. Во всем мире РМЖ считается онкозаболеванием, которое хорошо поддается лечению, но, конечно, максимально позитивный результат получается только в случае своевременного лечения. У нас же чуть больше 30% женщин получают лечение высокоэффективными препаратами по международным стандартам, основанным на доказательной медицине. Пятилетняя выживаемость при РМЖ: в США - - 99% (в 1950 годах - 80%), Западной Европе - 80%, Восточной Европе - 66%, в России - всего 56,7%. Это обусловлено тем, что первичная диагностика рака молочной железы на четвертой стадии в России в 2 с лишним раза выше, чем в США. За последние 8 лет смертность от этой формы рака в России возросла на 13%, в то время как в других странах она уменьшилась (в США - на 23%, в Англии - на 20%). Как известно, в развитых странах для успешного лечения РМЖ применяются не менее 10 противоопухолевых препаратов, в т.ч. ритуксимаб, герцептин, таксотер, гливек и др. Но на российском рынке их крайне мало, к тому же нередко все лечение может быть платным и потому мало доступным. Так, таксотер (доцетаксил) в России применяется значительно реже, чем в других странах, реже, чем во Франции в 7,2 раза, чем в Германии - в 5 раз, а применение герцептина (трастузумаба) в расчете на душу населения в России в 16 раз меньше, чем во Франции. Кстати, имеются данные о том, что герцептин позволяет справиться с РМЖ даже на последних стадиях, когда другая химиотерапия бессильна. В России такие препараты не производятся, а импортные стоят очень дорого. Все изложенное выше показывает, что медицинская помощь больным раком молочной железы является не только важнейшей медицинской, но и социальной государственной проблемой и нуждается в совершенствовании с учетом детального анализа характеристик пациенток и новейших достижений науки и практики. Именно поэтому диссертационная работа И.В. Сухотерина отличается особой актуальностью и значимостью. Она представляет собой законченное исследование, имеющее все традиционные разделы и содержащее 65 таблиц и 103 рисунка.
Диссертация написана грамотно, хорошим научным языком, тщательно выверена.
Первая глава посвящена обзору литературы российских и зарубежных авторов, в которой представлены профилактика, диспансерное наблюдение, маммологический скрининг и лечение больных с онкологической патологией молочных желез, что позволяет сделать вывод об особой актуальности и значимости проведенного автором исследования и из этого обзора логично вытекает цель всей работы.
По данным литературы местно-распространенный рак молочной железы (МРРМЖ) III-IV стадии из вновь диагностированных случаев составляет 30-50% случаев, что требует больших временных и материальных затрат для проведения лечебных мероприятий. Обзор основан на анализе 275 литературных источников, в том числе 213 - иностранных авторов. Сразу же нужно отметить, что за последние 5-6 лет литература не представлена, хотя за рубежом, как отмечалось, исследования ведутся непрерывно и в значительных объемах.
Во второй главе представлен объект исследования, описаны материалы и применяемые методики. Методологически исследование проводилось в три этапа. Первый этап посвящен изучению социально-эпидемиологических особенностей, состояния и динамики заболеваемости и смертности контингента больных со злокачественными новообразованиями молочной железы по Центрально-Черноземному району РФ. Проанализировано состояние маммологической онкологической службы в Белгородской, Воронежской, Курской и Липецкой областях.
На втором этапе было проведено клиническое исследование. Показано, как осуществлялось когортное исследование по типу case-control study "случай-контроль" и проводилась ретроспективная оценка различий групп пациенток c раком молочной железы в зависимости от основных клинических, морфологических характеристик опухолевого процесса и методов проводимого лечения. Единица наблюдения - больная, с впервые установленным диагнозом местно-распространенного рака молочной железы, с цитологической или морфологической верификацией диагноза, прошедшая комбинированное, либо комплексное лечение. Всего в объем исследования было включено 1791 единиц наблюдения.
На третьем этапе исследования с помощью метода экспертных оценок изучены объем и структура потребности в маммологической службе Белгородской области, в различных видах ее медико-социальной агрегации и разработке комплексной программы по организации маммологического скрининга.
В третьей главе представлен анализ состояния маммологической службы в Белгородской, Воронежской, Курской и Липецкой областях, а также результаты анализа динамики заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. С помощью декомпозиционного анализа было оценено, в какой степени наблюдаемые изменения показателей смертности от злокачественных новообразований обусловлены неоднородностью возрастного состава населения, и какова вероятность погибнуть от рака в разных возрастных группах. Злокачественные опухоли молочной железы (19,8%) являются ведущей онкологической патологией у женщин, наибольшая доля приходится на возрастную группу 30-59 лет и составляет - 15,4%. Второе и третье места занимают новообразования кожи (рак кожи и меланома - 13,5%) и желудка (7,7%). Изучена заболеваемость раком молочной железы в зависимости от проводимого активного маммологического скрининга среди женского населения данного региона и его непосредственного влияния на соотношение начальных и запущенных стадий опухолевого процесса.
Проанализирована 5-ти летняя общая выживаемость больных раком молочной железы в непосредственной связи с проводимыми методами комбинированного и комплексного лечения.
В четвертой главе проведен анализ медико-социальных характеристик больных раком молочной железы, была разработана статистическая карта, состоящая из 52 вопросов, заполнение которой основывалось на опросе пациенток с цитологически или морфологически подтвержденным диагнозом - рак молочной железы, нуждающихся в специальном лечении, либо уже находившихся в процессе комплексного лечения в Белгородском областном онкологическом диспансере в 2006 - 2007 годах, общей численностью 400 случаев. Оказалось, например, что информация о выявленной опухоли и требуемой операции воспринималась в 52% случаев пациентками адекватно и не отражалась на их психическом состоянии. Характерно, что новообразования выявлялись не столько в процессе маммологического скрининга или самими пациентками, сколько при прохождении планового профилактического осмотра, связанного с другой патологией. По материалам этой главы составлен как бы обобщенный "портрет" женщины с раком молочной железы.
Глава 5 посвящена клинической части работы. Единица наблюдения - больная, с впервые установленным диагнозом местно-распространенного рака молочной железы, с цитологической или морфологической верификацией диагноза, прошедшая комбинированное, либо комплексное лечение. Объем исследования - всего сплошным методом выкопировки было изучено 1791 единиц наблюдения. Данная работа является результатом ретроспективного анализа историй болезни больных с местнораспространенным раком молочной железы (МРРМЖ) III Б стадией, получавших лечение в НИИ клинической онкологии РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина - 963 больных и Белгородском областном онкологическом диспансере - 828 больных, за 18-летний период. Использовались истории болезни, поликлинические карты, ответы на запросы в онкологические диспансеры, данные организационно-методических отделов и сведения, предоставленные адресными бюро по месту жительства. Для проведения анализа была сформирована компьютерная база данных, которая включала в себя 26 параметров. В базу данных внесены все сведения о больных с момента постановки на учет по поводу запущенного рака молочной железы, включающие в себя клинико-морфологические характеристики опухоли, этапы и виды проводимого лечения, даты их проведения, время наступления рецидивов и метастазирования, исход заболевания. Автор показал, что последовательность лечения больных МРРМЖ должна рассматриваться индивидуально в зависимости от конкретного клинического случая; операцией выбора должна быть радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с последующим проведением адекватной химио-лучевой и гормональной терапий.
В Главе 6 отражены особенности метастазирования у больных местно-распространенным раком молочной железы. Прослежено 1025 больных с различными проявлениями метастатического процесса. Все больные с прогрессированием опухолевого процесса были разделены на подгруппы в зависимости от локализации метастазов.
Глава 7 посвящена изучению потребности в маммологической службе Белгородской области, в различных видах ее медико-социальной агрегации и в разработке комплексной программы по организации маммологического скрининга, в создании и внедрении в практическое здравоохранение 2-х уровневой системы диспансерного наблюдения. Проведен экономический расчет необходимых финансовых затрат для адекватного лечения больных РМЖ, в зависимости от возраста, сопутствующей патологии, гормонального статуса, с подразделением по стоимости затрат на стационарное лечение и по стоимости необходимых медицинских препаратов.
Таким образом, диссертация И.В. Сухотерина посвящена злободневной проблеме - ранней диагностике опухолевого процесса и лечения больных РМЖ; вторичной профилактике РМЖ и организации маммологической службы в Белгородской области. В работе сформулированы и решены 7 конкретных задач, а основные положения, вынесенные на защиту, доказаны. Использование многочисленных убедительных и достоверных методов позволило диссертанту сделать аргументированное заключение и сформулировать доказательные выводы и практические предложения.
Автореферат диссертации и публикации полностью отражают основное содержание работы. Результаты исследований прошли широкую апробацию. Они доложены на международных научных конференциях и опубликованы в центральной печати. В приложениях содержатся опросные листы, доказательства участия автора в создании маммологической службы в Белгородской области, приказ Управления здравоохранения области с приложениями и Постановление губернатора, в которых автор принимал непосредственное участие, а также разработанные автором положение об областном маммологическом центре, предложенные автором журнал регистрации и порядки работы отдельных кабинетов.
Диссертация И.В. Сухотерина является самостоятельно выполненной, завершенной научной квалификационной работой, содержащей новые подходы в диагностике, профилактике и лечении больных РМЖ, в организации маммологической службы, что имеет социальное, теоретическое и прикладное значение при лечении онкологических больных.
Диссертация И.В. Сухотерина "Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы" отвечает требованиям, предъявляемым к докторским диссертациям и соответствует п. 7 "Положения о порядке присуждения ученой степени", утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20.06.2011г. N 475, а автор заслуживает присуждения ему учёной степени доктора медицинских наук по специальностям: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение и 14.01.12 - онкология.
Официальный оппонент,
Засл. деят. науки РФ, доктор мед. наук, профессор
Комаров Ю.М.
