Отзыв официального оппонента
на диссертационную работу Веселова Алексея Викторовича
"Оптимизация организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным колопроктологического профиля", представленной на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - "Общественное здоровье и здравоохранение"
В последние десятилетия отмечается существенный рост заболеваний колопроктологического профиля, к которым относятся злокачественные новообразования - колоректальные раки: ободочной (в основном, нисходящей), сигмовидной и прямой кишки, а также геморрой, язвенный колит, болезнь Крона, девертикулярные болезни, кишечная непроходимость, анальные трещины и свищи и другие. Многие из этих заболеваний носят выраженный хронический характер, часть из них имеют наследственную предрасположенность, а в некоторых случаях основа для развития этих заболеваний закладывается задолго до их проявления. По данным ВОЗ в мире регистрируется ежегодно 13 млн новых случаев рака и 8 млн смертей от него, причем среди всех форм злокачественных новообразований наиболее часто встречается рак легких, рак молочной железы, колоректальный рак, рак желудка и рак простаты. Наша страна входит в тройку европейских стран (после Венгрии и Украины) с самой высокой смертностью от рака. Отсутствие онконастороженности обусловлено многими причинами, среди которых можно выделить до сих пор не восстановленную массовую профилактику, нарушения питания, отсутствие целевых профилактических осмотров, отсутствие доврачебных осмотров, невнимательность к этой проблеме со стороны врачей первичного звена (врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров) и врачей специалистов (невропатологов, гастроэнтерологов, проктологов и др.). То же самое можно сказать и в отношении других заболеваний колопроктологического профиля. В результате все чаще возникают хронические случаи, тяжелые и сочетанные заболевания, что требует более дорогостоящего лечения с помощью высоких технологий.
Как подчеркнуто в ФЗ N323 "Об основах охраны здоровья граждан РФ", высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) включает в себя применение новых сложных и уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов с доказанной эффективностью, разработанных на основе достижений медицинских и смежных отраслей науки и техники.
Кстати, то, что мы нередко относили к ВМП (hi-tech), во многих странах является рутинной, хотя и дорогостоящей, технологической процедурой. Из-за нехватки средств, которые, исходя из имеющейся потребности, нужно увеличить в 4 раза, доведя расходы на лечение с 3,3, евро на душу населения в год до 15 евро, и об этом было заявлено на круглом столе "Онкология в России", во многих случаях используют старые неадекватные схемы химиотерапии, а дорогостоящая ВМП по квотам достается лишь менее 50% нуждающимся в ней. Минздравсоцразвития определяет квоты на ВМП на каждый год и теперь нередко иногородним онкобольным в федеральных центрах отказывают в помощи и отправляют их по месту жительства для проведения дорогостоящей химиотерапии, а к 2015 г. планируется передать лечение этих больных в систему ОМС, в которой средств для этого нет и дефицит сегодня составляет 100 млрд руб., несмотря на увеличение страхового налога с 3,1 до 5,1% от ФОТ. И если во всем мире стараются "не допустить" пациента до тяжелой и запущенной стадии болезни, требующей применения уникальных и дорогостоящих технологий путем интенсивного развития профилактики и возможно наиболее раннего выявления заболевания, когда лечение дает наилучшие результаты при относительно небольших затратах, то в нашей стране в связи со значительным числом запущенных и пропущенных случаев болезни акцент делается на внедрении дорогостоящих высоких технологий, потребность в которых удовлетворена не более, чем на 40% и постоянно возрастает. Получается, что здравоохранение в развитых странах движется в одном направлении, а мы- в противоположном.
Каждый год в России регистрируется 32 тыс. новых случаев рака ободочной кишки и 24 тыс. - рака прямой кишки. Среди всех онкозаболеваний колоректальный рак занимает второе место у мужчин и третье место у женщин. А в структуре смертности он на второй месте (11%) после рака легких, и за год от колоректального рака погибают 38 тыс. больных. Наилучшие протоколы ведения онкобольных с раком кишечника с учетом доказанных технологий используются в Национальном институте рака (США). В Италии научились выявлять рак кишечника на самой ранней стадии с помощью молекулярно-генетических методов. В мире уже известны маркёры колоректального рака, представляющие собой группу белков, гормонов, ферментов, рецепторов и других продуктов метаболизма раковых клеток. Наиболее информативным маркёром считается раково-эмбриональный антиген (РЭА) в плазме крови. Ведутся и другие исследования.
К сожалению, организационные вопросы предупреждения, раннего выявления рака и отбора на лечение с помощью ВМП не рассматривались на конференции "Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака" в РОНЦ им. Н.Н. Блохина 26-27 мая 2011 г., на Пятом форуме "Движение против рака" 2-3 февраля 2012 г. и во Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями 4 февраля. Правда, не все еще потеряно и 14-19 февраля 2012 г. во Флориде пройдет 23 ежегодный симпозиум по колоректальным болезням, 5-6 апреля 2012 г. в Москве состоится Шестая международная конференция "Российская школа колоректальной хирургии", 15-17 апреля 2012 г. пройдет 6-й Европейский мультидисциплинарный конгресс по колоректальным болезням.
Поэтому, на первом этапе в России необходимо оптимизировать дорогостоящую высокотехнологическую медицинскую помощь.
В связи с изложенным, диссертационная работа А.В. Веселова посвящена решению важной и актуальной проблемы, связанной с организацией оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) больным с колопроктологическими заболеваниями.
С учётом увеличения количества пациентов и объёмов финансовых средств, выделяемых на оказание ВМП больным с колопроктологической патологией, особенно важной задачей является оптимизация организации отбора и направления обследованных пациентов для получения соответствующего лечения.
Диссертационная работа Веселова А.В. отличается научной новизной, так как в ней выявлены основные пробелы в вопросах правовой обеспеченности по оказанию ВМП, научно обоснованы подходы к их устранению; дана оценка уровней информированности врачей и населения о порядке оказания ВМП больным с колопрокторологической патологией, выявлены причины неудовлетворительного её состояния, научно обоснованы предложения по повышению информированности как пациентов, так и врачей. Представленные данные анализа показателей, характеризующих количество обратившихся, госпитализированных и пролеченных пациентов колопроктологического профиля, позволили обосновать возможность приближения оказания ВМП пациентам путём формирования и размещения заказа на выполнение ВМП больным с колопрокторологической патологией за счёт средств федерального и регионального бюджетов; обоснован комплекс мероприятий и предложений по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по оказанию ВМП больным с колопрокторологической патологией.
Внедрение предложений, вытекающих из материалов исследования, по совершенствованию нормативно-правовой базы ВМП даёт возможность устранить недостатки в правовых вопросах оказания ВМП больным с колопрокторологической патологией в федеральных учреждениях здравоохранения и оптимизировать методы отбора и направления пациентов для получения ВМП.
Данные о количестве обратившихся, направленных и пролеченных по ВМП пациентов с колопрокторологической патологией используются в профильных учреждениях здравоохранения для планирования мероприятий по организации отбора граждан для оказания ВМП по различным её видам, что способствует повышению доступности данного вида медицинской помощи для населения.
Достоверность и объективность полученных результатов базируется на обоснованности и репрезентативности выборки, а также на детальной методологической проработке организации исследования и осуществления всех его этапов.
Принимая во внимание масштабы проведенного Веселова А.В. исследования, методы обследования выбранных объектов наблюдения, статистическую обработку полученных результатов и их анализ, следует признать обоснованными и достоверными основные положения диссертации, выводы и практические рекомендации, сформулированные автором. Результаты исследования иллюстрированы схемами, графиками и таблицами. Методы исследования, применяемые в диссертации, адекватны и соответствуют поставленным в диссертации целям и задачам.
Диссертация Веселова А.В. изложена на 152 листах машинописного текста, её структура традиционна.
В главе первой отражено современное состояние проблем, связанных с обеспеченностью населения ВМП. В большинстве проводившихся ранее исследованиях основное внимание уделялось финансовой составляющей оказания ВМП. В литературе недостаточно освещены вопросы организации отбора и направления, а также оценки потребности пациентов с колопроктологической патологией в ВМП. Также мало работ, посвящённых информированности врачей и самих пациентов о возможности получения данного вида медицинской помощи и порядке её получения, что повышает значимость проведенного исследования.
Обоснована актуальность настоящего исследования, определены вытекающие из главы первой цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, которые доказаны в содержании основных глав.
Во второй главе настоящего исследования представлена программа, которая позволила:
- охарактеризовать структуру колопроктологической патологии среди населения и определить его потребность в ВМП по данному профилю;
- оценить уровень информированности врачей и пациентов с колопроктологической патологией по правовым аспектам оказания данного вида ВМП;
- разработать организационные мероприятия по оптимизации организации оказания ВМП больным с колопроктологической патологией путём совершенствования системы отбора пациентов для оказания ВМП.
Исследование проводилось в течение 2007-2010 гг. на базе Государственного научного центра колопроктологии (ГНЦК) и ряда государственных и муниципальных учреждений г. Москвы и Московской области. В целом обследовано 540 пациентов с колопроктологической патологией и 130 врачей.
Большой фрагмент работы (глава третья) посвящен результатам комплексного анализа нормативно-правовой базы Российской Федерации по организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи в целом и больным колопроктологического профиля в частности.
В ходе анализа установлено, что стандарты высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, разработаны не по всем видам высокотехнологичной медицинской помощи. Они рекомендованы к использованию только в федеральных медицинских учреждениях при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, хотя с 2007 г. высокотехнологичная медицинская помощь за счет средств федерального бюджета оказывается медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, участвующих в выполнении государственного задания на условиях софинансирования.
На территории г. Москвы и Московской области дорогостоящие и высокотехнологичные виды медицинской помощи по профилю колопроктология оказывались за счет средств: бюджета ВМП, бюджета ГНЦК, бюджета науки, ДМС, ОМС - всего на сумму 373,7 млн рублей в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 02.04.2010 г. N206н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля".
В 2007 г. в ГНЦК с использованием высоких технологий прооперировано 4094 больных; в 2010 г. в ГНЦК пролечено 4231 пациент. В ходе исследования были выделены основные виды хирургической помощи, оказываемой в рамках ВМП при различных заболеваниях.
Четвертая глава посвящена изучению и анализу обращений граждан, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Она свидетельствует о низком уровне информированности населения по данному вопросу, что послужило поводом для проведения дальнейшей работы по анкетированию пациентов о порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Всего было опрошено 540 пациентов, средний возраст опрошенных - 45 лет.
Экспертный анализ уровня информированности самих пациентов с колопроктологической патологией о порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи показал, что 31% опрошенных, считающих, что им была оказана высокотехнологичная медицинская помощь, в действительности получали специализированную и даже медицинскую помощь общего типа.
Почти треть пациентов считали, что высокотехнологичная медицинская помощь может быть оказана только на платной основе, почти 2/3 - неправильно представляли порядок направления на высокотехнологичную медицинскую помощь.
Изучение мотивации врачей к освоению вопросов оказания высокотехнологичной медицинской помощи показало, что для большинства опрошенных (89,4%) они представляют несомненный интерес. Объективная оценка уровня информированности врачей о порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи показала, что только 4 из 302 опрошенных дали полное правильное определение высокотехнологичной медицинской помощи, что соответствует 1,3%, а большая часть опрошенных врачей (55%) не знают порядка направления на высокотехнологичную медицинскую помощь.
Важным звеном подготовки врачей по вопросам высокотехнологичной медицинской помощи должны являться образовательные мероприятия, осуществляемые силами учреждений высшего профессионального образования на этапе послевузовского и дополнительного обучения специалистов здравоохранения.
Одним из важнейших показателей оказания высокотехнологичной медицинской помощи является коэффициент удовлетворения потребности в высокотехнологичной медицинской помощи. Расчет данного показателя был рекомендован Министерством здравоохранения и социального развития РФ (письмо от 08.05.2007 г. N3738-РХ) как отношение количества больных, которым была оказана высокотехнологичная медицинская помощь за отчетный период, к числу больных, нуждавшихся в ее оказании по состоянию на конец отчетного периода (сумма числа пациентов, находящихся в листе ожидания на начало отчетного периода и числа пациентов, внесенных в лист ожидания за отчетный период). В рамках данного исследования был рассчитан коэффициент удовлетворения потребности в высокотехнологичной медицинской помощи на территории г. Москвы и Московской области за 2007-2010 гг., показавший его снижение. К сожалению, этот коэффициент имел тенденцию к снижению.
В главе 5 научно обоснованы предложения по совершенствованию отбора и госпитализации пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "колопроктология", включающие следующий комплекс основных мероприятий:
- совершенствование нормативно-правового обеспечения деятельности по отбору и направлению на ВМП;
- организационно-методические мероприятия;
- управленческие мероприятия;
- информационно-консультативные мероприятия.
Благодаря внедрению предложений автора в практику работы комиссии удалось за те же самые бюджетные средства за 4 года пролечить дополнительно почти 7 тысяч больных.
В 2010 г. из Московской области направлено комиссией 1444 пациента на лечение в учреждения здравоохранения г. Москвы в рамках соглашения между Департаментом здравоохранения города Москвы и Министерством здравоохранения Московской области о сотрудничестве в области здравоохранения. За 4 года отмечено увеличение количества выделенных квот высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "колопроктология" на 48%.
Внедрение организационных мероприятий по отбору и направлению на госпитализацию пациентов с колопроктологической патологией для получения ВМП позволило улучшить основные показатели деятельности Центра колопроктологии. Так, и это является важным результатом проведенной работы, сократились средние сроки ожидания реконструктивно-восстановительных операций: на 51,6% при онкологических заболеваниях, на 60,2% при воспалительных заболеваниях, на 64,5% при других колопроктологических заболеваниях.
Таким образом, исследование, выполненное Веселовым А.В., весьма актуально. Диссертационная работа характеризуется хорошим уровнем исполнения, стройностью структуры и изложения материала. Диссертация содержит новизну и практическую значимость, написана хорошим литературным языком.
Материалы диссертации достаточно представлены в публикациях (11 публикаций, из которых 2 в журналах, рекомендуемых ВАК). Автореферат диссертации и опубликованные работы полностью отражают содержание проведенного исследования, полученных результатов и выявленных закономерностей.
Многие критические замечаниям были учтены на предзащитной стадии по материалам апробации диссертации. Вместе с тем, вызывает недоумение список использованной литературы, особенно это касается зарубежных авторов. Почти все представленные в диссертации зарубежные публикации лишь косвенно отражают проблемы колопроктологии и высоких технологий. В тоже время, хорошо известно, что в зарубежной практике для лечения таких больных применяются подходы, основанные на доказательной медицине и не приводящие к расточительным затратам, оценивая соотношение результатов к затратам.
В целом сделанное замечание не отражается на содержании и результатах выполненного исследования.
Таким образом, диссертационная работа А.В. Веселова "Оптимизация организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным колопроктологического профиля" является законченным трудом, в ней сформулированы и обоснованы научные положения, совокупность которых следует классифицировать как решение актуальной задачи для общественного здоровья и здравоохранения. Работа соответствует требованиям, предъявляемым п.7 "Положения о порядке присуждения ученых степеней", утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.01.2002 г. N74, в редакции Постановления Правительства РФ от 20.06.2011 г. N475, предъявляемым к кандидатским диссертациям, а ее автор А.В. Веселов заслуживает присвоения ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03. - "Общественное здоровье и здравоохранение".
Официальный оппонент,
засл. деят. науки РФ,
профессор, д.м.н.
Комаров Ю.М.
