официального оппонента на диссертационную работу Сысоева Павла Геннадьевича на тему: "Оценка здоровья и качества жизни врачей терапевтического профиля амбулаторно-поликлинических учреждений", представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение.
Одной из основных задач реформирования здравоохранения является повышение качества медицинской помощи. Медицинским работникам в решении этой задачи отводится особая роль - они должны быть инициаторами и "катализаторами" всех процессов, способствующих профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения. В свою очередь, реализовать такую задачу может только здоровый специалист. Но, как известно, показатели состояния здоровья медицинских работников, продолжительность их жизни, отличаются от среднестатистических по стране в худшую сторону, а возрастающие в последнее время профессиональные нагрузки на медицинских работников особенно первичного звена, в период реформирования отечественного здравоохранения и социально-экономических потрясений, усугубляют существующую проблему. Эта нагрузка обусловлена в том числе неравномерным распределением среди врачей, когда наибольшее их число сосредоточено в стационарной медицинской помощи, а первичное звено здравоохранения, особенно на селе, практически пустует, что значительно увеличивает объемы помощи именно на этом уровне. На селе, в отдаленных районах просто некому работать. Поскольку в стране отсутствует обоснованная кадровая политика в здравоохранении (а до 1991 г. она была), то отдельные медицинские учреждения пытаются решить кадровые проблемы самостоятельно. Так, в Кутуйской ЦРБ Иркутской области из 88 штатных единиц укомплектованы только 48 и выпускники медицинских вузов в такие глубинки ехать не хотят. И, на наш взгляд, они правильно делают, поскольку в советское время врачам, направленным на село, предоставлялся мощный социальный пакет: подъемные, бесплатное жилье, бесплатные коммунальные услуги и т.д., а сейчас всего этого нет. Иначе говоря, раньше здравоохранение было прерогативой государства, а теперь государство уже 20 лет постепенно сбрасывает с себя ответственность (административную, финансовую, субсидиарную) за здоровье и охрану здоровья граждан, перекладывая ее на плечи местных властей, работодателей и самих граждан. Так вот, в упомянутую ЦРБ пригласили трех врачей (хирурга, анестезиолога и эндоскописта) из Таджикистана. В поликлиниках на юге Москвы многие врачи плохо изъясняются по-русски, а во многих федеральных медицинских центрах значительная часть объемов работ приходится на пациентов из соседних стран. По данным Минздравсоцразвития при одном из самых высоких в мире показателей обеспеченности населения врачами не хватает 30% врачей, а на селе и в отдаленных районах их дефицит достигает 50-60%. Это еще раз свидетельствует о полном отсутствии кадровой политики в стране. Из изложенного следует, что нагрузка на врачей возрастает, возрастает и объем писанины, возрастает и ответственность. Поэтому любые работы, направленные на улучшение состояния здоровья и улучшение условий труда медицинских работников следует только приветствовать. В целом по России обеспеченность населения врачами на 10.000 населения составляет 50.1, а больничными койками на 1000 населения- 9.7. Для сравнения укажем, что эти данные соответственно в Германии составляют 36.4 и 8.2, в Италии-33.7 и 3.1, во Франции- 33.8 и 6.9, в Швеции-37.3 и 2.8, в Финляндии-27.2 и 6.2, в Великобритании-26.7 и 3.3, в Израиле- 34.5 и 3.5, в США-27.0 и 3.1, в Канаде- 21.4 и 3.6, в Японии- 22.2 и 12.6. Отсюда видно, что обеспеченность населения больничными койками у нас в 2-2.5 раза выше, а обеспеченность населения врачами у нас в 1.5-1.7 раза выше, чем в других странах. Однако, такое механическое сравнение не правомерно, поскольку, во-первых, 25% наших медицинских учреждений требуют капитального ремонта, 8%-без водопровода, 32%- без горячего водоснабжения, 10%- без центрального отопления, 9%- без канализации (во многих населенных пунктах нет даже таких убогих лечебниц), а об автономном электропитании вспоминают лишь после какой-либо трагедии (как с новорожденными в Нальчике); во-вторых, за последние 15 лет число амбулаторных учреждений на селе сократилось в 3.1 раза и даже до ФАПов нужно добираться 30 и более км, а число больниц на селе- в 11.5 раз; в третьих, к врачам у нас относятся такие специальности, которые в других странах не только не являются врачебными, но и даже не медицинскими и потому после правильного сравнительного анализа получается, что у нас 28.5 врачей на 10.000 населения, что сопоставимо с другими странами. Правда, в развитых странах не менее 50% врачей заняты в первичной медико-санитарной помощи, от которой зависит эффективность всех последующих уровней, а у нас подавляющее большинство врачей сосредоточены во вторичном и третичном здравоохранении. Наибольшей профессиональной группой среди всех врачей в России являются врачи терапевтического профиля, которых вместе с врачами общей практики в стране насчитывается 175 тыс. чел., т.е. 12.3 врача на 10.000 населения и они составляют 24.5% от всех врачей. В Удмуртии из 9000 всех врачей (на 1 врача приходится 2.6 средних медработников) к терапевтическому профилю относятся 2100 врачей, т.е. 23.3% и они составляют показатель 18.5 на 10.000 населения, что выше, чем в среднем по РФ, причем в последние годы этот показатель стабилизировался. В Ижевске имеются 28 больничных учреждений, в т.ч. 12 городских и 9 специализированных, с общим числом коек в 8530 (средняя мощность больницы-305 коек). Кроме того, там расположены 86 амбулаторно-поликлинических учреждений, общей мощностью в 20750 посещений в смену при среднем числе посещений на 1 жителя в год-25.5, в то время, как в Москве, например, это число в 2 раза меньше. Все это свидетельствует о повышенной нагрузке на врачей. В связи с этим возникает необходимость комплексной оценки современного состояния здоровья у врачей для разработки научно-обоснованных подходов к его улучшению, что и определило цель научного исследования.
Научная новизна и теоретическая значимость работы определяются тем, что впервые на уровне региона проведено комплексное исследование состояния здоровья врачей терапевтического профиля муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений; изучены психологический статус и качество жизни врачей терапевтического профиля и разработана структурно-функциональная модель мониторинга состояния здоровья врачей.
Практическая значимость работы заключается в том, что полученная комплексная оценка состояния здоровья врачебного персонала позволила выявить факторы, влияющие на состояние здоровья и расширить объемы скрининговых исследований по раннему выявлению заболеваний у медицинских работников.
Работа широко апробирована. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на конференциях, семинарах и совещаниях международного, российского и регионального уровней, материалы диссертации нашли отражение в 14 публикациях, в том числе 3 - в реферативных журналах, подготовлено информационное письмо и получено свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности.
Диссертация оформлена в традиционном стиле по общепринятой схеме и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками, 18 таблицами. Библиографический указатель содержит 218 источника, из них - 52 зарубежных авторов.
Во введении обоснована актуальность решаемой проблемы, определена цель, выдвинуты задачи исследования, раскрыты его научная новизна и научно-практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации, публикациях и внедрении результатов научно-исследовательской работы в практику здравоохранения.
В первой главе на основе изучения отечественной и зарубежной литературы представлен аналитический обзор, посвященный состоянию здоровья медицинских работников с высшим образованием. Здесь автор показал достаточно глубокие знания литературы, включая таких не часто цитируемых авторов, как Д.Н.Жбанков, Н.В.Эльштейн, Е.Л.Ноткин и другие. К приведенным и проанализированным в главе работам авторов следовало бы добавить публикации В.А.Капцова о состоянии здоровья врачей, В.А.Катаевой об условиях труда врачей, В.А.Жукова, изучавшего работу зав. терапевтическими отделениями поликлиник и некоторых других. Тем не менее, из обзора литературы следует необходимость более глубокого изучения состояния здоровья и условий труда врачей самого массового терапевтического профиля.
Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение исследования в виде многоуровневого анкетирования. В соответствии с его целью и задачами были использованы адекватные методы, а также организационное, графическое и математическое моделирования. В процессе исследования были использованы непосредственно авторские разработки (анкеты для социологического опроса врачебного персонала), которые могут быть полезны при проведении аналогичных работ в других регионах страны. На первом этапе была изучена заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и оценены результаты медицинских осмотров. На втором этапе- изучены условия труда и образа жизни врачей на основе углубленного социологического опроса. На третьем этапе был изучен психоэмоциональный статус врачей. Здесь возникла проблема оценки синдрома эмоционального выгорания- Burn-out Syndrome (т.е. накопленной усталости), оценка уровня невротизации и применена методика САН. На четвертом этапе было изучено качество жизни врачей.
В целом сбор, обработка и интерпретация полученной в процессе исследования информации осуществлены на современном методическом уровне. Статистическая обработка материалов исследования проведена с использованием стандартных компьютерных программ. Все это в сочетании с достаточным объемом материалов исследования (961 листок учета временной нетрудоспособности врачей за 5 лет, 160 медицинских карт амбулаторного больного (форма N 25/у-04) за 3 года, 255 анкет социологического опроса, 310 психологических тестов, 111 анкет SF-36, 255 анкет социологического опроса) позволяет считать, что полученные результаты, заключение и выводы имеют высокую степень доказательности и достоверности. В исследование были включены участковые врачи-терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, пульмонологи, невропатологи, ревматологи, терапевты, из которых 82.7% составляли женщины. Исследование проводилось в шести крупнейших больницах и медико-санитарных частях Ижевска с применением контрольной группы. Общий объем исследования составил 1717 единиц наблюдения.
В последующих главах представлены материалы собственных исследований. Они посвящены изучению заболеваемости, социально-гигиенической характеристики специалистов с высшим медицинским образованием терапевтического профиля лечебно-профилактических учреждений г. Ижевска, их деятельности, напряженности трудового процесса, психологической составляющей.
Детально изучив состояние здоровья и качество жизни врачей, автор приходит к выводу, что комплексная оценка состояния здоровья врачей показала низкий его уровень. И это при том, что во многих случаях врачи не берут листок нетрудоспособности и занимаются самолечением. Кстати, по данным Минздравсоцразвития за декабрь 2011 г. только 15% опрошенных граждан при простудном заболевании не выходят на работу, а остальные переносят его на ногах по разным причинам (высокая степень ответственности, боязнь потерять работу или уменьшить зарплату и т.д.). Хронические заболевания выявлены более чем у половины врачей. Изучение психологического статуса показало, что невротизация врачей соответствовала среднему уровню, у большей части специалистов имелись различные стадии эмоционального напряжения, оперативная оценка самочувствия, активности и настроения была ниже нормы. Уровень интегрального показателя качества жизни специалистов терапевтического профиля, полученный на основе применения международного унифицированного опросника, оказался в 1,2 раза ниже популяционной нормы. На основании этого, автором были разработаны факторы риска развития патологии врачей терапевтического профиля, большую часть из которых можно отнести к управляемым.
Проведенное исследование убедительно показывает, что воздействие на управляемые факторы может существенным образом повлиять на развитие и становление не только самого специалиста, но и на уровень качества медицинской помощи.
Разработанная автором структурно-функциональная модель мониторинга состояния здоровья медицинских работников ЛПУ позволяет создать паспорт здоровья коллектива и единое здоровьесберегающее пространство организации. Особо следует отметить, что эта модель универсальна и ее внедрение не требует больших финансовых вложений. К сожалению, в Удмуртии осталось всего 4 базы отдыха. Однако, на этом фоне выросло число стадионов на 1500 мест и более- до 35, число спортивных сооружений- до 1260, спортивных залов- до 1020, бассейнов- до 55, а число занимающихся в физкультурно-оздоровительных группах и секциях возросло до 300 тысяч. Это создает хорошие возможности для студентов и молодых врачей для своего оздоровления и снятия психо-эмоционального напряжения.
Оценивая оформление диссертации, стиль изложения, представленных в ней материалов, необходимо отметить четкость и последовательность изложения материалов исследования. Все разделы диссертационного исследования дают ясное представление о путях разрешения поставленных задач, которые полностью реализованы, а положения, вынесенные на защиту, доказаны. Материалы каждой последующей главы логично вытекают из содержания предыдущей. В заключении подводятся итоги исследования, суммируются его результаты, намечены перспективы развития этой работы. Выводы отражают основные положения диссертации.
Практические рекомендации соответствуют полученным результатам и вытекают из них. Они являются конкретными и направлены на улучшение здоровья и условий труда врачей и даже студентов. Автореферат полностью соответствует материалам диссертации. В приложениях приведены все используемые анкеты и опросники. Принципиальных замечаний нет. Таким образом, диссертационная работа П.Г.Сысоева на тему "Оценка здоровья и качества жизни врачей терапевтического профиля амбулаторно-поликлинических учреждений" является самостоятельной, научно-квалификационной работой, имеет научную новизну и практическую значимость. Основные положения диссертации и выводы являются научно обоснованными.
Диссертация полностью соответствует требованиям, предъявляемым п. 7 "Положения о порядке присуждения ученых степеней" (утв. Постановлением Правительства РФ от 31.01.2002 г. N74, в редакции от 20.06.2011 г. N475), а ее автор заслуживает присуждения ученой степени кандидата медицинских наук.
Официальный оппонент,
Засл.деят. науки РФ, докт. мед. наук, профессор Комаров Ю.М.
