Отзыв официального оппонента
на диссертационную работу Родионовой Юлии Михайловны на тему: "Организация ухода за больными мозговым инсультом в восстановительном периоде во внебольничных условиях", представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
Проблема, которую взялась решить в своей диссертационной работе Ю.М.Родионова, является одной из наиболее актуальной как в плане улучшения здоровья граждан, так и с точки зрения оказания необходимой реабилитационной помощи, особенно в условиях вступивших в действие трех новых федеральных законов: N83 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", N326 "Об обязательном медицинском страховании" и N323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации г.", а также подготовленного проекта постановления Правительства РФ "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам" вместо действующего постановления Правительства РФ N27 от 13.01.1996
Сразу же нужно сказать, что проблемы распространенности мозговых инсультов, их лечения, последующего выхаживания и снижения летальности от них являются важными для здравоохранения всех развитых стран, но в нашей стране в силу ряда причин они приобретают особую актуальность. В мире инсульт занимает третье место среди всех заболеваний, приводящих к летальному исходу, и является одной из ведущих причин инвалидности. И хотя многие больные (почти две трети), перенесшие инсульт, остаются в живых свыше одного года, проблемы их реабилитации, выхаживания и ухода остаются и, к сожалению, отсутствуют соответствующие обоснованные рекомендации с учетом психосоматического статуса подобных пациентов. Считается, что инсульт можно отнести к краевой патологии в тех странах, где в питании преобладают морепродукты, насыщенные солью. Это, прежде всего, Япония и весь Южно-азиатский регион. Однако, эта проблема характерна для многих развитых стран, что обусловлено периодом второй эпидемиологической революции, появлением новых факторов риска, приводящих к снижению иммунитета, к склерозированию и повышенной проницаемости и хрупкости сосудов, к гипертензионному синдрому и стрессу, а также в связи с ростом средней продолжительности ожидаемой жизни, поскольку инсульт- это преимущественно удел пожилых людей.
В России ежегодно регистрируется свыше 450 тыс. вновь выявленных больных с инсультом (и это число постоянно растет), из которых треть умирают в течение первого года.
Если заболеваемость этой патологией в России встречается в 2-3 раза чаще, чем в развитых странах, то смертность от этой причины превосходит аналогичные показатели в 8-10 раз. Это говорит о том, что ни профилактики, ни должной настороженности в отношении этого заболевания нет, нет и своевременного и качественного лечения и адекватной реабилитации. Несмотря на то, что средний возраст умерших от этой причины достаточно высок (у мужчин - 70,6 лет, у женщин - 78,1 года), что значительно превышает среднюю продолжительность жизни (СПЖ), инсульты все чаще возникают у лиц трудоспособного возраста, и среди причин первичного выхода на инвалидность они занимают первое место. А это значит, что инсульты входят в число наиболее значимых проблем в потерях обществом трудового потенциала и остаточной трудоспособности, поскольку к трудовой деятельности возвращается в среднем только 13-15% из числа заболевших, 85% нуждаются в постоянной медико-социальной поддержке, а 25-30% остаются инвалидами. Важно отметить, что геморрагический инсульт, хотя и составляет всего 10% от всех форм инсульта, однако обусловливает высокую летальность (до 50%) и инвалидность (до 75%). В общей сложности число инвалидов после инсульта превысило в России 1 млн человек, и это весьма существенно. Несмотря на такой большой объем нуждающихся в помощи пациентов, их как правило досрочно выписывают из стационаров, слабо развита для них реабилитационная база, отсутствуют дома сестринского ухода и получается, что государство перекладывает ответственность и нагрузку за выхаживание таких пациентов на семью и ближайших родственников без какой-либо поддержки этих семей. Вместе с тем, наличие лежачего постинсультного больного формирует в семье практически новые психологические, ролевые и личностные отношения и взаимодействия. Р.А. Хальфин показал, что нахождение такого больного в семье, привязывает к нему ближайших родственников, которые в 94% случаев работали и вынуждены были в 63% случаев частично или полностью оставить работу и в 85% случаев лишиться своего отпуска.
Инсульт - это болезнь, требующая значительных материальных затрат со стороны государства и не только на лечение, но и вызывает достаточно весомые экономические потери из-за убыли людей, перенесших инсульт в трудоспособном возрасте или в возрасте остаточной трудоспособности, но и в связи с затратами на социальную поддержку инвалидов. Кроме того, не менее весомые затраты членов семьи и ближайших родственников. Отсюда следует, что все затраты в связи с инсультом можно разделить на прямые и опосредованные, причем, по имеющимся данным, косвенные затраты могут быть даже выше, чем прямые. Правда, расчетов, сколько стоит один случай инсульта в России, к сожалению, не проводилось, но данные по другим странам говорят, что они немалые. Так, в США прямые и косвенные затраты, обусловленные инсультом, составляют около 60 млрд. долл. в год, в Великобритании затраты только на уход за одним инсультным больным превышают 10 тыс. долл., в Швеции из всех затрат на инсультных больных 76% приходится на их лечение в больничных и амбулаторных условиях и на социальное обеспечение, а 24% затрат обусловлены потерей трудоспособности. Каждый год прямые затраты на уход за такими больными в Швеции составляют 1,5 млрд. долл., а непрямые расходы - около 500 тыс. долл. В среднем на каждого инсультного больного от возникновения инсульта до его кончины расходуется не менее 80 тыс. долл. В Голландии расходы на одну женщину с инсультом выше, чем на мужчину с инсультом, что обусловлено большей длительностью жизни больных женщин по сравнению с мужчинами. Основная часть расходов в Голландии приходится на стационарное лечение в течение первого года после инсульта (45%) и пожизненный домашний уход (50%). В странах европейского союза затраты на госпитализацию инсультных больных оказались минимальными в Латвии (где таких больных быстро выписывают для ухода на дому), а максимальными в социализированной Дании, при этом средние сроки госпитализации колебались от 8 до 37 дней. В последние годы в мире получила развитие робототехника в медицине. В частности, для выхаживания постинсультных больных ранее назначали физическую терапию в медицинских учреждениях, теперь же роботы помогают выполнять физические упражнения на дому. В это вкладываются значительные средства в Японии, США, Австралии, Сингапуре и Ю.Корее. Кроме того, для лежачего на дому больного разработаны специальные мониторирующие системы с датчиками- регистраторами, позволяющими следить за состоянием такого пациента и вызывать врача в необходимых случаях. Ничего такого у нас в стране пока нет. В советское время помощь по уходу за подобными пациентами оказывали специально выделенные сиделки, а также регулярно навещающие таких больных медицинские сестры. И все это на бесплатной основе.
Сейчас же практически в расчетах на лечение (реабилитацию) церебрального инсульта на дому в бюджетах регионов России средства не закладываются. Полностью отсутствуют исследования, описывающие взаимовлияние ближайшего окружения и постинсультного больного.
Из всего изложенного следует, что диссертационная работа Ю.М. Родионовой посвящена исключительно важной и актуальной проблеме, поскольку аналогичные вопросы возникают и с другими пациентами, например, онкологическими больными, которых также долго не держат в стационаре, а сеть хосписов развита крайне недостаточно. В связи с этим кроме научно-методической и организационно-медицинской данная работа имеет высокую социально-медицинскую значимость.
Научная новизна состоит в том, что впервые произведено описание пациента в позднем восстановительном периоде церебрального инсульта и изучены условия, в которых он находится, дана оценка влияния постинсультного больного на свое ближайшее окружение. Соискателем доказано, что уход на дому за постинсультным больным сопровождается развитием психогенных расстройств у ближайшего окружения и родственников больного, оказывающих обратное влияние на больного за счет повышенной враждебности, раскрыт механизм этого феномена. Разработан ряд математических моделей взаимосвязи различных факторов на отношение ближайшего окружения к больному церебральным инсультом, находящемуся в восстановительном периоде на дому. Доказана невозможность использования стационара на дому для прохождения восстановительного периода больного церебральным инсультом.
Практическая значимость данной работы состоит в том, что автор убедительно доказывает нецелесообразность и с точки зрения постинсультного больного, и с позиции его ближайших родственников осуществлять выхаживание и уход за такими пациентами в домашних условиях или в условия дневного стационара.
Восстановительный период для этих пациентов должен осуществляться в домах сестринского ухода или в реабилитационных отделениях ряда больниц, как это имеет место во многих развитых странах.
Кроме того, автором разработана программа обучения ближайшего окружения правилам ухода за больными церебральным инсультом, способам их психологической защиты. Тем самым, определена стратегия снижения повторных инсультов, улучшения индекса психического здоровья у ближайшего окружения больных с церебральным инсультом. Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи больным с церебральным инсультом повышают качество оказания медицинских услуг. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области.
Цель, задачи, основные положения, выносимые на защиту, доказаны в содержательной части диссертации и соответствуют сделанным выводам и рекомендациям.
Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах, в том числе 3 - в изданиях рекомендованных ВАК.
Структурно диссертация представлена в традиционном виде и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и заключения. Результаты исследования обоснованы 6 выводами и практическими рекомендациями. В обзоре литературы использовано 298 источников, в том числе 122 иностранных авторов. Правда, почти все зарубежные публикации имеют возраст 15 лет и старше, поскольку проблему ухода за постинсультными больными во многих развитых странах решили еще 20-25 лет тому назад, и такие больные не оказываются брошенными или обделенными вниманием со стороны медицинских учреждений и медицинского персонала. Кроме того, диссертация иллюстрирована таблицами, графиками и диаграммами.
Глава 1 посвящена обзору литературы российских и зарубежных авторов, в котором раскрыта актуальность проблемы. Этим автор дает возможность читателю глубже понять суть проводимых им исследований и значимость избранных методов. Отмечена недостаточная изученность региональных особенностей проблемы.
В главе 2 представлены характеристики объекта исследования, описаны материалы и применяемые методики. В процессе проведенного исследования в качестве основных методов автором применены: социально-гигиенические, социологические, статистико-математические и психометрические методы. В основу методологии исследования положен принцип стратифицированной рандомизации. Работа осуществлялась поэтапно, причем результаты каждого этапа представлены в соответствующей главе диссертации. На первом этапе дана социально-гигиеническая оценка впервые выявленной и общей заболеваемости населения сердечно-сосудистой патологией и болезнями нервной системы. Проведен анализ адекватности коечного фонда структуре заболеваемости населения. Изучен показатель больничной летальности. Дана оценка эффективности диспансеризации больных с изучаемой патологией. На втором этапе методом простой случайной выборки в соотношении 1:4 выбрано 281 пациентов, выписанных в 2009 году из неврологического отделения ММУ "Первая городская клиническая больница" Великого Новгорода после острого периода церебрального инсульта для прохождения восстановительного периода на дому, из них 215 городских жителей и 66 - сельских. Все больные и их родственники дали информированное согласие на проведение исследования и автор посетила каждую семью. Исследование было построено по принципу: из минимума исходных данных с помощью глубокой их обработки получить максимум производных. В конце острого периода заболевания был оценен неврологический статус, проведена оценка независимости больного в повседневной жизни, а также определено у пациентов отношение к собственной болезни.
Стратификация (или классификация) произведена по полу, типу мозгового инсульта, возрасту, длительности заболевания и месту поселения. На третьем этапе оценен социально-психологический статус ближайшего окружения больного, среди которых одновременно дана оценка их социального статуса и отношения к больному, изучен с помощью опросника Спилбергера-Ханина уровень реактивной и личностной тревожности, определен индекс агрессивности и враждебности, оценено качество жизни по специальному опpоcнику. Четвертый этап работы - аналитический. На данном этапе выявлены корреляционные зависимости и связи, разработаны математические модели, позволяющие рассчитать уровень агрессии и враждебности в зависимости от состояния больного с инсультом.
Характеризуя в целом положительно главу, связанную с материалами и методами исследования, необходимо также высказать ряд замечаний. К сожалению, богатый арсенал выбранных аналитико-статистических методов, представленных в рабочих главах, не нашел должного отражения во 2 главе. Там следовало бы обосновать выбор того или иного метода, дать его описание, его возможностей, погрешностей, для чего и как он применен, и что (в целом) удалось получить в результате его использования. Возникают вопросы, в чем смысл индекса Бартела, что это за опросник Баса-Дарки, в чем смысл опросника качества жизни, что это за метод Варда и т.д. Однако в последующих главах суть этих методов раскрыта.
В 3 главе показано, что Новгородская область относится к территориям с депопуляционным типом воспроизводства населения. Представлены основные тенденции заболеваемости населения. Показано, что в структуре впервые выявленной заболеваемости населения болезни системы кровообращения вышли на ведущие позиции и составляют 58% от числа всех заболеваний. При рассмотрении структуры общей заболеваемости населения автором установлено, что доля болезней сердечно-сосудистой системы составила 52%, в структуре которой ведущее место занимает ИБС (все формы) и артериальная гипертензия, исходом которых являются острые нарушения мозгового кровообращения.
При оценке динамики тяжести заболеваний сердечно-сосудистой системы диссертантом установлено, что длительность случая заболевания артериальной гипертензией, ишемической болезни сердца (по показателю стенокардии и острого инфаркта миокарда и хронической ишемической болезни сердца) обладает отчетливо выраженной тенденцией к снижению. Однако, отмеченное связано не со снижением тяжести заболевания, а сокращением длительности пребывания больного на койке. Подобная тенденция обусловлена резким увеличением числа заболеваний и недостаточностью количества специализированных коек.
Несколько иная картина наблюдается при оценке тяжести цереброваскулярных заболеваний. Отмечено увеличение длительности случая по травматическим цереброваскулярным заболеваниям, в то же время отмечается сокращение длительности случая при инфаркте мозга. Очевидно, подобная тенденция связана с несовершенством диагностики и отсутствием специализированных коек для лечения травматического инсульта.
В отдельном разделе диссертации представлена характеристика коечного фонда в Новгородской области. Проведенный диссертантом анализ выявил, что структура коечного фонда совершенно неадекватна уровню и структуре сердечно-сосудистой патологии. Терапевтические койки являются койками общего типа без наличия палат интенсивной терапии. Неврологические койки не предназначены для лечения больных с цереброваскулярными болезными. Для лечения сердечно-сосудистой патологии в области имеется лишь 6,67% коечного фонда, предназначенного для круглосуточного пребывания больных. При оценке коечного фонда стационаров дневного пребывания 40% являются общетерапевтическими койками, на долю кардиологических коек приходится лишь 2% коек и на долю неврологических -8%. Диссертант, оценивая коечный фонд стационаров дневного пребывания при амбулаторно-поликлинических учреждениях, отметила увеличение числа общетерапевтических коек на 10% по сравнению со стационарами при больничных учреждениях и полное отсутствие коек кардиологического профиля. Коечный фонд стационаров дневного пребывания при амбулаторно-поликлинических учреждениях представлен в основном койками на дому с эпизодическим посещением больных с профилактической целью врачами.
Автором весьма наглядно доказано, что оказание специализированной стационарной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией и цереброваскулярными заболеваниями не соответствует уровню и структуре данной патологии среди населения. Отмеченное приводит к тому, что основная масса выживших после острого периода больных церебральным инсультом отправляется на прохождение восстановительного лечения во внебольничных условиях без оказания всех видов реабилитационной помощи. Итогом является столь высокий показатель смертности от осложнений или повторного инсульта. Поэтому, в целом показатель смертности населения в области выше показателей по РФ и СЗФО. Новгородская область входит в число 3 территорий РФ с самым высоким показателем смертности населения и по всем демографическим характеристикам относится к постепенно вымирающему региону.
В четвёртой главе дана характеристика пациентов, перенесших мозговой инсульт, находящихся в позднем реабилитационном периоде. Отмечено значение возраста в реабилитационном периоде при оценке мужчин, проживающих в городской местности.
При оценке типа отношения к собственной болезни независимо от пола, типа мозгового инсульта, места жительства у таких больных, находящихся в позднем реабилитационном периоде, проходящем в домашних условиях, автором выявлено наличие доминантного апатического типа. Вторым по рангу является неврастенический тип. Больных с подобными доминантными типами отличает полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало. При наличии неврастенического типа отмечается поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки гнева и раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося родственника и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.
На фоне апатического и неврастенического типов среди них также отмечается наличие сенситивного, паранойяльного и эгоцентрического типов. Наличие подобных типов отношения к собственной болезни у больных мозговым инсультом в восстановительном периоде определяет психологическую окраску в месте пребывания больного. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, они отличаются неадекватностью реакций на любое действие даже близкого им человека.
Хотелось бы отметить, что подобных исследований в литературе нет. Редкие исследования проводились лишь в раннем восстановительном периоде для установления степени выраженности постинсультной депрессии для ее коррекции медикаментозными средствами (Оганов Р.Г., 2004).
Пятая глава в диссертации вскрывает причины враждебности и агрессии у ближайшего окружения. Диссертантом показано, что среди ближайшего окружения наиболее значимыми показателями являются чувство вины и вербальная агрессия. Приведенные диссертантом данные показали, что на отношение ближайшего окружения к больному мозговым инсультом оказывает влияние его возможность к самообслуживанию, что вызывает тревожность и в первую очередь чувство вины перед больным. Оказание помощи больному затруднено из-за отсутствия специальной психологической и медицинской подготовки.
Применение серии математических методов не только украсило работу, но и обеспечило высокую доказательность выводов.
Что же делать с такими пациентами, как облегчить их выхаживание и уход за ними? Совершенно очевидно, что в домашних условиях силами ближайших родственников это делать нельзя, если только не организовывать стационары на дому с участием среднего и младшего медперсонала. Очевидно также, что дневные стационары при поликлиниках и больницах также для этого не подходят, поскольку больного нужно привозить-увозить, приносить- уносить. Остается несколько вариантов решения проблемы.
1.Превращение малоэффективных сельских участковых больниц в больницы сестринского ухода под контролем врача.
2. Создание при монастырях и церквах небольших стационаров для выхаживания подобных пациентов.
3.Существенное развитие паллиативной помощи.
4.Создание медсестринских реабилитационных отделений при больницах, где есть профильные неврологические и сердечно-сосудистые отделения (койки).
Наряду с позитивной оценкой всей работы, необходимо высказать и ряд замечаний в дополнение к тем, которые относились ко 2 главе.
Работа богато иллюстрирована графиками, однако подробного анализа их не видно. Очень часто в работе приводятся факты, например, плотность Гаусса высока, а медиана имеет центральное расположение. Ну, и что? Что это означает, что из этого следует - непонятно. И этот случай не является единичным. Далее, многие части работы носят выраженный клинический и психологический характер. Но, видимо, это не должно смущать читателя, поскольку:
1) общественное здоровье и здравоохранение является интегрирующей специальностью, тем более что в работе речь идет не о здоровье или патологии у отдельных больных, а именно об общественном здоровье пациентов с мозговым инсультом и особенностях их выхаживания;
2) клинико-психологическая часть работы направлена на решение медико-организационных проблем по выхаживанию пациентов с мозговым инсультом.
Высказанные замечания не носят принципиальный характер и не отражаются на особой значимости этой впервые поднятой темы и ее результатах.
Таким образом, диссертационная работа Родионовой Юлии Михайловны на тему: "Организация ухода за больными мозговым инсультом в восстановительном периоде во внебольничных условиях" является законченной самостоятельной научно-квалификационной работой, в которой содержится решение актуальной задачи - разработка мероприятий по оптимизации системы ухода за больными церебральным инсультом, находящихся в восстановительном периоде, во внебольничных условиях. Работа имеет значительную научную новизну и высокую практическую значимость.
Основные положения диссертации и выводы являются научно обоснованными, а положения, вынесенные на защиту, доказаны. Диссертационная работа полностью соответствует требованиям, предъявляемым п.7 "Положения о порядке присуждения ученых степеней", утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.01.2002 г. N74, с изменениями от 20.06. 2011 г. N475, а ее автор Родионова Ю.М. заслуживает присуждения ученой степени кандидата медицинских наук.
Официальный оппонент, Заслуженный деятель науки РФ,
профессор, доктор медицинских наук
Комаров Ю.М.
