Юрий Комаров: О функциональной модели диагностической службы здравоохраненияНазад
Юрий Комаров: О функциональной модели диагностической службы здравоохранения
В статье развивается мысль о создании диагностической службы в системе здравоохранения, о координации диагностических исследований в разных учреждениях здравоохранения и о консультативно-методическом обеспечении. Показана роль Диагностических центров в этой системе.
Основными организационными недостатками в деятельности диагностической службы являются:
-отсутствие какой-либо координации
-отсутствие научно-методического обеспечения в работе
-дублирование обследований
-отсутствие стройной системы непрерывного образования
-отсутствие функционального взаимодействия диагностических подразделений
В приказе Минздрава СССР N 729 от 27.05.1987 г. записано следующее: "Диагностический центр организуется для проведения функциональных, инструментально - аппаратных и лабораторных методов исследования, осуществление которых невозможно или вызывает трудности в амбулаторно - поликлинических и больничных учреждениях, как самостоятельные учреждения с подчинением их соответствующему территориальному органу здравоохранения в соответствии с примерной организационной структурой, утвержденной настоящим приказом". И далее-"По направлению поликлиник и больниц, соответствующие структурные подразделения центра проводят: ультразвуковые исследования печени и желчно - выводящих путей, сосудов, органов мочеполовой системы, щитовидной железы; все виды рентгенологических исследований органов грудной клетки, желчно - выводящих, мочевыводящих путей, костей и суставов скелета; исследования с помощью компьютерной томографии, радиоизотопные исследования; эндоскопические исследования верхних и нижних отделов желудочно - кишечного тракта; функциональные методы исследования сердечно - сосудистой системы, органов дыхания, головного мозга; термографические исследования различных областей тела; биохимические исследования индивидуальных белков, ферментов и изоферментов, фракций липопротеидов, аполипротеидов, жирных и желчных кислот, гликозилированного гемоглобина, аминокислот, микроэлементов, клинико - токсикологические исследования, определение иммуноглобулинов, опухолевых маркеров; цитологические исследования пунктатов, эксфолиативных, эндоскопических материалов, цитохимические исследования биологического материала, иммунохимические исследования для диагностики неинфекционных заболеваний (реакция неспецифического иммунитета) в первую очередь методом иммуноферментного анализа.
Для выполнения указанных функций центры, помимо обычного оборудования и аппаратуры, должны быть оснащены согласно примерному перечню медицинской техники диагностических центров, утвержденному настоящим приказом". С тех пор возможности диагностики в диагностических центрах расширились, появились новые методы обследования и соответствующие технологии.
Фактически этим приказом было определено место диагностических центров в апогее иерархии всей диагностической службы, однако, к сожалению, это произошло только де факто, да и то не совсем определенно и четко, но не де юре.
Видимо, пришло время улучшать ситуацию. Кроме того, в упомянутом приказе ясно обозначено, что на обследование в прекрасно оснащенные, обладающие уникальными диагностическими технологиями и специально подготовленным квалифицированным персоналом диагностические центры пациенты должны направляться другими медицинскими учреждениями- амбулаторно-поликлиническим и стационарными. Но многие поликлиники и больницы частично обладают аналогичным оборудованием, что препятствует централизации диагностической службы. Такая идея централизации впервые возникла во Франции накануне Первой мировой войны и была в полной мере реализована в портлендской лаборатории (штат Миннесота, США) в 1950-ые годы. С тех пор во многих странах мира диагностические исследования выстроены иерархически, что значительно удешевляет весь процесс, способствует повышению квалификации персонала, создает благоприятные и понятные условия для пациентов.
Теперь рассмотрим различные уровни оказания диагностической помощи пациентам.
1. Первичная медико-санитарная помощь- ПМСП (ОВП, СМП, амбулатория, ФАП). Именно на этом уровне осуществляется тесное взаимодействие с органами местной власти, ответственными за охрану здоровья граждан. Здесь должен действовать тройной договор между ПМСП и местными органами власти по проблемам охраны здоровья и по финансированию (из бюджета или ТФОМС), исходя из подушевого норматива с учетом коэффициентов по разным возрастно-половым группам, и между ПМСП и КДЦ- по обеспечению консультативно-методической и диагностической помощи ПМСП. ПМСП- это начало всей системы здравоохранения, ее первый этап. На уровне ПМСП проводятся экспресс-методы, общие исследования (в т.ч. УЗИ), тесты для периодических профилактических обследований и диспансеризации
2.Центры здоровья и центры профилактики. На этом уровне осуществляются тесты для оценки функциональных и адаптивных резервов организма с учетом возрастных особенностей и прогноз состояния здоровья (из приказа Минздравсоцразвития)
3.Консультативно-диагностические центры- КДЦ (специализированная амбулаторная помощь). Фактически амбулатории и поликлиники должны быть разделены на 2 части: помощь общая (групповая общая врачебная практика в городской местности и индивидуальная общая врачебная практика на селе и в отдаленных микрорайонах) и специализированная в виде КДЦ, где должны работать врачи- специалисты, оказывающие консультативную и диагностическую помощь врачам общей практики. На этом уровне применяются тесты для проведений целевых профилактических осмотров (скринингов) и диспансеризации, общие исследования, более расширенный перечень диагностических исследований.
4.Стационары общего типа (4-5 отделений). На этом уровне проводятся общие исследования с определенной периодичностью, более расширенный перечень диагностических исследований
5.Стационары (в т.ч. диспансеры) специализированные. Тут осуществляются общие и специальные методы исследования
6.Центры высоких технологий, клинические базы НИИ и ВУЗов. На этом уровне используются общие методы, расширенный перечень диагностических исследований, специальные методы исследований
7.Служба медицинской реабилитации, в т.ч. интегрированного медицинского ухода-представляет собой завершение цикла здравоохранения и тут применяются экспресс-методы диагностики, тесты для мониторинга, общие исследования.
8.На уровне диагностических центров- первоначальный перечень был обозначен в приказе Минздрава СССР.
Например, в задачи Новосибирского диагностического центра входит:
- ранее выявление социально значимой патологии, прежде всего, онкологической и сердечно-сосудистой;
- пренатальная и раняя постнатальная диагностика, выявление пороков развития и вроженных нарушений обмена веществ;
- мониторинг врожденных пороков развития;
- динамическое медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися воздействию радиации;
- организация и проведение медицинского освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу и в ряде других случаев;
- выездная консультативно-диагностическая работа в районах Новосибирской области.
Таким образом, диагностическая служба представляет собой структурно-функциональную систему, которая структурно подчиняется руководству того медицинского учреждения, в состав которого входит и в технологический процесс которого вовлечена, а функционально-должна руководствоваться методическими рекомендациями, подготовленными диагностическими центрами и утвержденными главным специалистом Минздравсоцразвития по диагностике. Должность такого специалиста нужно частично восстановить (ранее был главный внештатный специалист по лабораторной диагностике), а частично создать заново.
Что же необходимо сделать для улучшения работы диагностических подразделений?
1.Устранить дублирование обследований на всех уровнях. Из медицинских учреждений изъять те исследования, которые лучше делать в диагностических центрах, где для этого есть все необходимые условия.
2.Создать систему научно-методического обеспечения информативных и чувствительных диагностических исследований для всех уровней диагностической службы.
3.Организовать координацию проведения диагностических исследований на всех уровнях диагностической службы.
4.Организовать систему непрерывного медицинского образования работников диагностических подразделений, включая стажировку на рабочих местах.
5.Диагностическим центрам принимать участие в аккредитации диагностических подразделений. При этом под аккредитацией понимается определение соответствия конкретного диагностического подразделения специально установленным стандартам или критериям. Фактически аккредитация-это проверка условий работы в диагностическом подразделении на соответствие установленным требованиям с тем, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально там работать. В разных странах используются неодинаковые критерии, но все они направлены на обеспечение условий для должного уровня качества работы диагностических подразделений. Наиболее распространенными и признаваемыми в мире являются аккредитационные системы Канады (Канадский совет по аккредитации служб здравоохранения) и США (Объединенная комиссия по аккредитации учреждений здравоохранения). Аккредитация является добровольной и осуществляется в 2 этапа: самооценка учреждений и внешняя экспертиза условий работы. При этом, как правило, проводятся специальные социологические исследования, опрашиваются пациенты и медицинские работники.
6.Участие в обучении и лицензировании персонала диагностических подразделений. Лицензия- это специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности, выданное уполномоченным на то органом. Поскольку деятельность осуществляют не медицинские учреждения, а люди, в них работающие, то они и должны получать разрешение на деятельность без привязки к какому-либо конкретному учреждению.
Для всего этого необходимо создать в составе диагностических центров подразделение по учету и обучению персонала диагностической службы, подразделение по научно-методическому сопровождению работы службы и координации, подразделение по обеспечению качества работы диагностических подразделений (участие в лицензировании и аккредитации, научно-методическая и консультативная работа, разбор возникших ошибок и их минимизация).
В результате будет создана эффективная (по соотношению результатов и затрат) централизованная функциональная система диагностической службы в здравоохранении.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ
