Юрий Комаров: Основные принципы российского здравоохраненияНазад
Юрий Комаров: Основные принципы российского здравоохранения
В статье содержатся подходы к созданию перспективной модели здравоохранения с пациентом в центре внимания и с акцентом на предупреждение и раннее выявление заболеваний. Эта модель должна основываться на главных принципах российского здравоохранения. Предложенные авторами принципы развивают то лучшее, что было в советском здравоохранении с учетом изменившихся социально-политических и экономических отношений в стране (охрана здоровья, медицинская помощь, законодательство в здравоохранении, основные принципы, перспективная модель здравоохранения; health promotion, diseases prevention, health care, medical care, health legislation, basic principles, future model and development)
В настоящей работе будут представлены основные принципы, на которых должны базироваться здравоохранение России, концептуальная модель перспективной системы охраны здоровья и устремленное в будущее законодательство. Согласно таким подходам, человек, его здоровье, охрана его здоровья становятся в центре внимания всех служб, участвующих в системе охраны здоровья граждан России. В современных условиях, и это хорошо видно на примере США, Германии и других стран, система охраны здоровья, т.е. здравоохранение, приобретают статус главного приоритета и реализуется в виде государственной политики, за которую несет ответственность первое лицо государства. Ко всем подсистемам социально-экономической инфраструктуры общества должны предъявляться требования по критерию здоровья, ибо только здоровые люди могут полноценно трудиться, участвовать в модернизации страны, способствовать воспроизводству здоровых поколений, потреблять минимальные объемы социальных и медицинских услуг. Здоровые люди в целом скорее счастливы, чем несчастливы. Истина проста: не будет здоровья - не будет экономики и всего остального. Этот слоган приобретает особое значение в связи с предстоящим в ближайшее пятилетие демографическим обвалом и значительным дефицитом трудовых ресурсов. Наиболее полное и правильное определение охраны здоровья приведено в действующих пока "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" как совокупности мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. И далее ... "Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ". Из изложенного четко вытекает ответственность (а не полномочия, как это представлено в новом законопроекте) государства и становится понятным, что подсистема организации и оказания медицинской помощи (к чему у нас нередко сводят все функции здравоохранения) является частью системы охраны здоровья и, по своей сути, занимается следствием отдельных дефектов системы охраны здоровья. Подсистема медицинской помощи должна стать пациентоориентированной (так называемый принцип "пациентского централизма"), поскольку (в противоположность этому) в настоящее время как на практике, так и в новом законодательстве основной акцент Минздравсоцразвития делает на медицинских учреждениях. Нельзя забывать о том, что базисом подсистемы является взаимодействие на уровне "пациент - врач", а все остальное - медицинские учреждения, фонды ОМС, органы управления здравоохранения, включая министерства,- является вспомогательной надстройкой, в задачи которых входит обеспечение условий для нормальной работы базиса. Реализация концептуальной модели, определяющей с позиции нынешних знаний и представлений перспективный (может быть оптимальный - как должно быть) уровень развития системы охраны здоровья, осуществляется путем адекватной законодательной поддержки и разработки специальной государственной программы, которая может состоять из ряда подпрограмм, программно-целевым образом увязанных между собой. В действительности государственная программа должна устанавливать баланс в пока полностью разбалансированной сфере деятельности и создавать равновесие между потребностями граждан в охране здоровья и медицинской помощи, с одной стороны, и текущими и перспективными возможностями государства и общества по удовлетворению этих потребностей, с другой стороны. Поэтому цели программы должны быть общими и этапными, устанавливаемыми на определенный промежуток времени, и являться реально достижимыми. Скорее всего в основу такой программы должны быть положены актуальные для каждого этапа приоритетные направления, дающие наибольший эффект в состоянии здоровья с учетом реальных возможностей. Более подробно о стратегии и программах в здравоохранении можно прочитать на сайте komarov.viperson.ru. Учитывая государственную важность проблемы охраны здоровья, видимо назрела целесообразность создания при Президенте РФ соответствующего совета. Опыт создания подобных советов в других странах достаточно известен, известна и их позитивная роль.
По поводу недостатков нового законопроекта "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и мы, и многие другие авторы, и даже целые организации (Пироговское движение врачей, Ассоциация медицинских сестер России, ЦК профсоюза медработников, Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики, Общество специалистов доказательной медицины, Аптечная гильдия, Общество фармакоэкономических исследований, Министерство экономики и экономического развития, Юридическое управление ГД, региональные организации, средства массовой информации и др.) неоднократно писали и выступали. Не вдаваясь в детали, над постатейной корректировкой которых работают созданные в ГД комиссии, остановимся на некоторых принципиальных замечаниях, которые, скорее всего, не будут рассмотрены и учтены. Дело в том, что изменения в отдельные статьи можно внести и после принятия закона, а принципиально его менять будет уже невозможно. Законопроект поражает своей фрагментарностью и лоскутностью, в нем нет единой стержневой идеи, ради чего он подготовлен. Нельзя принимать законопроект в отсутствии утвержденной концепции развития здравоохранения, в результате чего в проекте закона, устанавливаемого на долгие годы, не просматривается перспективная модель здравоохранения, а фиксируются все недостатки нынешнего здравоохранения. Название и структура законопроекта требует изменений. Все права декларативны, поскольку нет ответственных за них. Снята ответственность с государства. Прослеживается искаженное представление о структуре здравоохранения, о пациентах, о ПМСП, о профилактике, о диспансеризации, о высоко технологичной помощи, перепутаны система охраны здоровья и медицинская помощь. Нет прав работающих, школьной медицины, роли медсестер, нет кадровой политики, приоритетов, нет даже упоминания о качестве медицинской помощи и независимой экспертизе и т.д. Нет понимания определяющей роли врача (с его действиями, знаниями, квалификацией, ответственностью, правовым положением, оплатой его труда и "социальным пакетом"), который пока остается наемным рабом с ограничением своих действий придуманными Минздравсоцразвитием порядками и неверно создаваемыми стандартами. Проект (наряду с 83ФЗ) узаконивает платную для пациентов медицинскую помощь в государственных и муниципальных медицинских организациях, т.е. лишает граждан их конституционного права и потому о доступности медицинской помощи (для 70% граждан) говорить не приходится. Бесплатность помощи ограничивается рамками программы минимальных государственных гарантий, о которой в Конституции РФ даже не упоминается, да к тому же постоянно недофинансируемой. Исследования показывают, что чем выше в регионах показатель платности медицинской помощи, тем ниже ее доступность, ее качество и удовлетворенность пациентов, которые в 75-80% случаев предпочитают лечиться из непонятной для западного обывателя так называемой "домашней аптечки", что потом требует дорогостоящего высокотехнологичного лечения. Ничего не сказано о необходимости и об экономических механизмах ликвидации дефицита финансирования здравоохранения и явно недостаточного лекарственного обеспечения, о механизмах управления системой охраны здоровья и медицинской помощью. Нет понимания того, что представляют собой общественные объединения, а многие статьи в законопроекте излишни. Задача состоит в том, чтобы по возможности отложить его принятие до широкого обсуждения с медицинской и пациентской общественностью и для учета всех обоснованных замечаний и предложений. В законопроекте отсутствуют и базисные принципы. Как известно, советское здравоохранение опиралось на достаточно прогрессивные основополагающие принципы, некоторые из которых так и не получили своего развития в условиях авторитарной власти вследствие своей демократичности изначале. Например, принцип участия широких масс трудящихся в решении проблем здравоохранения. Прошло время, образовалась другая страна с другими общественно-политическими и экономическими отношениями, что естественно влечет за собой изменение принципов здравоохранения. Это особенно важно, поскольку положение в здравоохранении, ситуация со смертностью и СПЖ с советских времен резко ухудшилась, и по этим критериям наша страна в международных рейтингах регулярно в последнее 20-летие занимает неподобающие позиции. Вместе с тем, именно здравоохранение в сочетании с образованием и социальным обеспечением должна стать ведущей системой социального выравнивания в неравном по доходам и возможностям обществе.
Таким образом, система охраны здоровья должна базироваться на следующих основополагающих принципах:
1. Сохранение и развитие социально-экономических, бытовых, социально-культурных, внешнесредовых и поведенческих факторов и условий, способствующих сохранению и укреплению здоровья и трудоспособности, активному и творческому долголетию и предупреждению негативного влияния разнообразных факторов и условий на здоровье граждан страны. За реализацию этого принципа несут ответственность органы государственной и муниципальной власти (эта ответственность должна быть четко прописана в основном законе об охране здоровья граждан), а санитарно-эпидемиологическая служба (контроль качества внешний условий) и первичная медико-санитарная помощь - ПМСП (их влияние на здоровье) должны сигнализировать в органы власти о возникающих неблагоприятных ситуациях и предвидеть их последствия. Таким образом этот принцип подчеркивает государственный характер здравоохранения. Меняется и роль ПМСП.
2. Профилактическая направленность отечественного здравоохранения.
Еще с древних времен было известно, что болезни легче и дешевле предупредить, чем затем их лечить. Отсюда ясна роль профилактики, которая подразделяется на:
а) первичную профилактику (массовую, преимущественно социальную), реализующую первый принцип системы охраны здоровья.
б) вторичную профилактику (индивидуальную, социально-медицинскую), направленную на пропаганду и обучению здоровому образу жизни, предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, когда лечение может быть наиболее эффективным. Эта профилактика реализуется на уровне ПМСП, в т.ч. путем создания школ здоровья во главе с медицинскими сестрами, путем проведения скринингов (периодических и целевых профилактических осмотров) и диспансеризации здоровых лиц, в первую очередь детей, школьников и занятых в ведущих отраслях народного хозяйства. Сюда же следует отнести вакцинацию и иммунизацию с учетом индивидуальных особенностей.
в) третичная (медицинская) профилактика, направленная на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение вероятности перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Эта профилактика реализуется путем диспансеризации заболевших отдельными заболеваниями, наблюдающихся у врачей специалистов по направлению и под контролем врача первичного звена здравоохранения.
3. Участие общественных организаций пациентов и профессиональных медицинских объединений, трудящихся, широких масс населения в разработке программ и проведении мероприятий по охране здоровья граждан. Пациентские общественные организации, кроме того, должны отстаивать права пациентов, профессиональные медицинские саморегулируемые организации - выполнять целый ряд функций, находящихся пока в административном ведении, защищать пациентов и медицинских работников в их правах и ответственности. Они, вместе с представителями различных слоев общества могут входить в состав попечительских или наблюдательных советов, которые должны быть созданы при каждом медицинском учреждении.
4. Единство развития здравоохранения.
В отличие от театров, кинотеатров, библиотек и т.д. государственные и муниципальные учреждения здравоохранения не могут функционировать в автономном режиме, а только в системе, поскольку ни одно из них не может оказать весь спектр медицинских услуг, необходимых пациентам. В этом принципе заложены единство медицинской науки и практики, единство профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, единство первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, единство амбулаторной (включая неотложную и скорую медицинскую помощь) и стационарной помощи, единство и взаимодействие различных медицинских учреждений, объединенных в многоуровневую систему. Все это позволяет называть здравоохранение функционально-структурной системой, когда изменения в одном её звене неизбежно скажутся на других.
В этом принципе заложена также этапность медицинской сортировки (маршрутизация движения пациентов), являющаяся прерогативой отечественного здравоохранения, разработанная Н.И. Пироговым еще во время Крымской компании 1854-55 гг. и показавшая свою высокую результативность в годы Великой Отечественной войны.
5. Общедоступность преимущественно социальной профилактики и медицинской помощи. Речь идет о широких возможностях (в первую очередь, для детей и молодежи) к массовым занятиям по интересам, включая доступные физкультурно-спортивные и оздоровительные мероприятия, что будет действовать отвлекающее от пагубных привычек, содействовать укреплению физического и духовного здоровья. И медицинская помощь для всех граждан страны должна быть общедоступной. Общедоступность, главным образом, обеспечивается бесплатностью (медицинская помощь уже оплачена из налогов и страховых взносов), ибо, если медицинская помощь не бесплатна для пациента, она не может являться доступной для подавляющего большинства граждан страны. Кроме того, общедоступность обеспечивается наличием всех необходимых видов ресурсов здравоохранения (интеллектуально-кадровых, финансовых, материально-технических и информационных) и их приближенностью к гражданам в соответствии с имеющимися потребностями населения в различных видах профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной помощи. Лекарства для детей, лиц с особо редкими заболеваниями и лекарства, попавшие в список жизненно важных препаратов должны по рецепту врача отпускаться бесплатно.
6. Соблюдение принципа солидарной справедливости или дифференцированного подхода в системе здравоохранения.
В настоящее время необходимо учитывать значительную дифференциацию населения по доходам и возможностям, что ведет к существенному неравенству в доступности, объемах и качестве охраны здоровья и медицинской помощи. С учетом этого не следует разделять медицинскую помощь на бесплатную (программы ОМС и государственных гарантий) и платную. В ряде стран (Голландия, Австрия, Германия, Англия и др.) подразделяется население на тех, кто может платить за медицинскую помощь (по программам добровольного медицинского страхования) и тех, кто не может за нее платить (в Голландии пороговый доход - 3000 евро в месяц, в Германии- 3800) и получает помощь бесплатно по программам социального страхования или за счет бюджета. Поэтому необходимо разделить население в зависимости от доходов на 3 группы по оплате медицинских услуг: преимущественно из бюджетов (дети, пенсионеры, длительно и тяжело болеющие, инвалиды, неработающие), за работающих с минимальным и средним достатком - система ОМС, которая страхует именно такую категорию граждан, а состоятельные люди с высоким доходом должны получать медицинскую помощь, оплачиваемую по линии добровольного медицинского страхования при одних и тех же стандартах оказания медицинской помощи. Тем самым дифференцируются не виды и объемы медицинской помощи, а источники её финансового покрытия и граждане, исходя из их доходов и возможностей. В этом и заключается принцип солидарной справедливости и социального выравнивания при оказании необходимо медицинской помощи, когда в расчет принимается только потребность пациентов, независимо от их принадлежности к той или иной социально-экономической группе. Солидарная справедливость обуславливается также по примеру многих развитых стран введением прогрессивного налога на доходы и правильным выбором общественных приоритетов, например, улучшение здоровья и борьба с бедностью или проведение мировых чемпионатов, олимпиад и других мероприятий.
7. Обеспечение качества медицинской помощи.
Это принцип означает кардинальное смещение акцентов с контроля, оценки, аудита, надзора, экспертизы (в т.ч. независимой) качества в сторону его обеспечения и управления им. Для этого необходимы не те стандарты, в основном, медико-экономического характера (включая DRG), которые принимаются в других странах и у нас в несколько ином виде и которые необходимы для упорядочения, минимизации и планирования затрат, а клинические стандарты в виде клинических руководств или рекомендаций и локальных клинических протоколов, основанных на статистически и клинически доказанных методах и технологиях диагностики, лечения и реабилитации пациентов, а также на международных стандартах ИСО. Важно не только создать подобные клинические стандарты, но и обучить медицинских работников работе с ними и принципу работе в команде, начиная с главных врачей, а также ввести это всё в образовательные стандарты подготовки, повышения квалификации и усовершенствования. В других странах сами стандарты разрабатываются на результаты и служат мерилом для оценки качества оказанной медицинской помощи. С ними можно также увязать систему оплаты труда. Видимо, назрела необходимость создания централизованного научного центра по методическому сопровождению обеспечения качества медицинской помощи.
8. Обоснованный выбор приоритетных направлений.
Хорошо известно, что параллельно и одновременно развивать все службы охраны здоровья и все виды медицинской помощи невозможно, т.к. даже в самых богатых странах на это не хватит необходимых средств.
Так, даже при условии планируемых значительных дополнительных финансовых вложений в отечественное здравоохранение к 2020 г. можно будет достичь лишь половины нынешнего уровня государственных затрат в странах Европейского союза. А сейчас в абсолютном выражении в расчете на душу населения мы тратим на здравоохранение в 4 раза меньше, чем в Западной Европе, не говоря уже о Канаде и США. Отсюда следует такая закономерность: чем меньше денег, тем выше роль и значение приоритетов. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени выбирать научно обоснованные приоритетные направления развития с учетом их места в общей системе здравоохранения, которые могут дать наивысший эффект.
Приоритеты выбираются в такой последовательности:
- оценка и ранжирование проблем здоровья населения;
- выбор из них проблем, по которым общество несет наибольшие потери;
- выбор из них потенциально устранимых проблем силами здравоохранения;
- ранжирование этих проблем по возможности их устранения или смягчения.
Исходя из этого, выбранные проблемы могут считаться приоритетными и на их преимущественное решение должна быть ориентирована система здравоохранения.
В США при самых больших в мире расходах на здравоохранение (свыше 15% их ВВП) в программе "здоровые люди" было выделено 22 приоритетных направления. Но не все страны могут себе такое позволить. Например, в завершившейся в 2010 г. британской программе улучшения здоровья было обоснованно (и это обоснование представляет собой особый интерес) выделено всего 4 приоритетных направления.
Отсюда возникает потребность в обоснованном выборе приоритетов на каждом временном отрезке, а также в определении той ариадниной нити, потянув за которую, можно вытянуть основной клубок накопленных противоречий. Анализ показывает, что на ближайшее десятилетие научно обоснованными приоритетами для существенного сокращения потерь общества в здоровье могут быть следующие:
- массовая социальная профилактика и укрепление здоровья, что основано на первом принципе российского здравоохранения;
-охрана здоровья матерей и детей, что соответствовало бы статье 38 Конституции РФ;
- первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), от которой зависит эффективность всех последующих уровней здравоохранения;
- обеспечение доступности и качества медицинской помощи.
Именно эти приоритеты будут способствовать улучшению здоровья наших граждан. Возможны и другие варианты. В последующие годы могут быть выделены иные приоритеты.
Естественно, это не означает сокращение всех работ по остальным направлениям, просто приоритетные должны получить более ускоренное и усиленное развитие.
Комаров Ю.М., докт.мед.наук, проф., засл.деят.науки РФ
Флек В.О., докт. мед. наук, проф.
