В связи с разрабатываемой в Российской Федерации на протяжении ряда лет Концепцией развития здравоохранения, принятыми законами и подготовленными за последнее время законопроектами возникает вопрос о существовании "ариадниной" нити, потянув за которую можно было бы вытащить весь клубок противоречий и крайне негативных проявлений, накопленных в здравоохранении за последние годы.
Что же произошло в здравоохранении за последние 20 лет? Кратко перечислим отдельные моменты в терминах дефектов.
1. Полностью разрушена система занятости детей и подростков, их организованного отдыха, что ведет к росту потребления алкоголя, табака, наркотиков, росту беспризорности, преступности, националистических настроений.
2. Полностью разрушена массовая, а также индивидуальная медицинская профилактика и диспансеризация контингентов здоровых и больных.
3. Разрушена массовая гигиена и медицинская профилактика у детей (в детских дошкольных и школьных учреждениях).
4. Не ведется выявление заболеваний на донозологическом уровне и на ранних стадиях заболеваний, что приводит к росту числа тяжелых и хронически протекающих заболеваний, к росту временной и стойкой утраты трудоспособности и смертности и ведет к неэффективности здравоохранения, т. к. требует все больших затрат на уровне третичного здравоохранения и использования высоких технологий. В результате здравоохранение трансформировалось из массового оздоровительного в индивидуальное лечебное с низкой эффективностью (затраты растут, а результаты не улучшаются).
5. Должного развития не получила первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), от которой полностью зависит эффективность специализированной амбулаторной и стационарной помощи.
6. Не создана стройная система здравоохранения, начиная от ПМСП и заканчивая интегрированным медицинским уходом.
7. Не определены обоснованные приоритеты направления развития здравоохранения , поскольку все развивать одновременно не может себе позволить ни одна страна в мире.
8. Исчезло понимание того, что нужно создавать программы не развития здравоохранения (которое стали отождествлять с медицинской помощью), а программы улучшения и укрепления здоровья населения.
9. Полностью разрушена этапность оказания медицинской помощи (особенно в связи с принятием Федерального закона N 83-ФЗ) - главной доктрины отечественной медицины.
10. Нарастает дегуманизация здравоохранения, равнодушие среди медицинского персонала, платность медицины, перевод медицинской помощи в услуги. Пациент так и не стал главной фигурой здравоохранения, не здравоохранение существует для пациентов, а пациенты для здравоохранения.
Такого рода негативные тенденции, проявившиеся в связи с кадровыми проблемами, лекарственным обеспечением, отношением к больным, с различными видами медицинской помощи, с медико-демографическими проблемами и т. д., можно приводить до бесконечности. Сюда же можно добавить недостатки в управлении здравоохранением, проводимые тендеры, плохо подготовленные законопроекты и другие нормативные акты, акцентирование внимания на медицинских учреждениях, а не на врачах, слабое внимание к вопросам обеспечения качества и управления им. Можно привести множество примеров этих тенденций. Некоторые из них имеют длинную предысторию, но большинство проявилось именно в последние 20 лет.
Самая главная проблема заключается в том, что у нынешнего руководства нет понимания того, что основу здравоохранения составляет взаимодействие на уровне "пациент (здоровый или больной) - врач", а все остальное - это надстройка к этой системе: учреждения, органы управления и т.д. Хотелось бы обратить внимание на то, что пациент- это любой человек, который нуждается в системе здравоохранения, а не только больной, нуждающийся в оказании ему необходимой адекватной и качественной медицинской помощи. Задача всей надстройки заключается в обеспечении условий, необходимых для успешного функционирования базисных отношения.
Рассмотрим эту триаду - пациент, врач, надстройка - более подробно.
Права пациента гарантируются Конституцией РФ и пока действующими Основами законодательства об охране здоровья граждан, но, к сожалению, главным и должным образом не реализуются. И здесь вина не отдельных врачей или медицинских учреждений, а той политики, которая проводится в стране. Пациента настоящего и будущего лишили возможности реализовать себя как личность, закрыв и продав детские дошкольные учреждения, дома пионеров и молодежи, клубы, разнообразные кружки, ликвидировав доступ к дворовому и районному спорту, подталкивая их к полностью нездоровому образу жизни.
И руководство здравоохранением нашей страны, и власти сделали акцент на высокотехнологичной помощи, развитие которой никак не повлияет на здоровье населения, в то время как в других странах основное внимание сосредоточено на предупреждении и раннем выявлении болезней, когда можно проводить эффективное лечение с тем, чтобы как можно меньше пациентов нуждалось в дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи. У нас же на формирование здорового образа жизни в расчете на одного человека тратится всего 5,8 руб. в год - смешные, ничего не дающие цифры, а на один тяжелый случай заболевания - 203 тыс. руб. Достаточно сопоставить эти цифры, чтобы увидеть имеющие место выгоды и неэффективность затрат. Кстати, метод сопоставления издержек и выгод (cost - benefit) впервые предложил Арсен-Жюль-Этьен Жювеналь Дюпюи в 1844 г. Однако на практике он был впервые применен в США в 1936 г. в связи с законом о водопользовании, по которому выгоды от контроля за водопользованием должны были превышать издержки.
Неэффективности здравоохранения способствует принцип оплаты за пролеченного больного, согласно которому чем больше будет больных, тем дольше времени они должны будут лечиться и тем больше средств поступит в медицинские учреждения. В этом есть и большая выгода всей аптечной сети. Получается, что и здравоохранения , и фармацевтическая сеть экономически не заинтересованы в увеличении числа здоровых и в развитии профилактики, которая в свое время была главным направлением отечественного здравоохранения. Аналогично принцип "деньги следуют за пациентом" порочен и не направлен на профилактику и раннее выявление заболеваний. Как видно, вектор развития здравоохранения у нас направлен совсем не в нужную сторону.
Образование и медицинская помощь в силу ряда причин, в т. ч. платности, становятся все менее доступными, и большинство людей вследствие этого занимаются самолечением.
Добиться справедливости пациент не может, т. к. даже обращение в суд не решает его проблемы. То есть пациент, равно как и врач, так и не стал главной фигурой в системе здравоохранения, ради чего эта система и была собственно создана.
Что же нужно сделать для пациента? Во-первых, ему нужно создать все необходимые условия для ведения здорового образа жизни и отвлечения от вредных привычек: доступность и бесплатность дворовых и районных спортивных сооружений, массовый летний оздоровительный отдых, разнообразные кружки по интересам при Дворцах молодежи, школах и т. д., восстановить массовые танцевальные площадки, места для терренкура, прогулок, зимние освещенные лыжни и катки, кинотеатры с показом фильмов на открытом воздухе, площадки для выступления артистов, выделенные дни для бесплатных посещений музеев и т. д. Наряду с ограничением доступа к курению и алкоголю и пресечением распространения наркотиков нужно опять вернуться к жесткой контрольной системе за качеством питания в организованных коллективах и за качеством реализуемых продуктов питания. На все это должны работать реклама и пропаганда.
Во-вторых, пациенту нужно создать условия для получения доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи в случае необходимости. И здесь ведущая роль должна принадлежать ПМСП.
В-третьих, в соответствующих законах должны быть четко прописаны как права граждан на здоровье, так и права пациентов на получение необходимой медицинской помощи. Эти права должны быть приняты в развитие основных статей Конституции РФ и реализовываться на практике.
В-четвертых, пациент должен стать равноправным партнером во взаимодействии с врачом, понимать свою личную ответственность за свое здоровье.
Что должен делать врач с больным, какова должна быть этика их взаимоотношений? Ответы на эти вопросы хорошо известны, хотя не всегда реализуется в повседневной практике. При этом нельзя забывать о том, как писал выдающийся отечественный патолог И. В. Давыдовский, что "к врачу приходит не болезнь, а больной человек; его индивидуальность представляет собой чрезвычайно причудливое, всегда особое преломление болезни: один случай совершенно не похож на другой, так же как нет одинаковых отпечатков пальцев". Эту же мысль подчеркивал и В. П. Сербский: "Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему". И это нужно учитывать при разработке медицинских технологических "стандартов", т. е. клинических рекомендаций и клинических протоколов.
Что должен делать врач со здоровыми пациентами? Ведь на факторы риска и условия, способствующие возникновению заболеваний, он повлиять не может, это не в его компетенции и власти. В таком случае роль врача является информационно-сигнальной: он должен "бить тревогу", информировать тех, кто может повлиять на эти неблагоприятные условия и в какой-то степени контролировать выполнение необходимых требований по критерию здоровья. С другой стороны, врач должен научить пациента вести подходящий именно ему здоровый образ жизни. Конечно, это в значительной степени эта задача принадлежит врачу первичного звена и всей ПМСП.
В связи с изложенным должна наконец-то измениться и роль врача, о чем писал еще 150 лет тому назад Н. И. Пирогов: "Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и (только потом) в лечении тех, кого не удалось научить этому". А Клод Бернар абсолютно верно подметил, что "врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать и условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать". Однако до сих пор эти мысли не утратили свою актуальность и современность.
Одним из сдерживающих моментов в нашей стране является недопонимание важности правового статуса врача. Врач как объект права является наемным работником, с которым можно делать все, что угодно: уменьшить зарплату, лишить дополнительной оплаты, перевести, уволить и т. д. Ощущая себя заложником системы и находясь между требовательным пациентом и оказывающим давление руководством, врач стал иначе относиться к своему долгу и больше думать о дополнительном доходе, чем о пациентах. Мы уже неоднократно писали о порочности платных услуг: между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений, и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своего дохода.
Чтобы разорвать этот порочный круг, который превращает медицину в частный бизнес и способствует развитию коррупции, необходимо врача из объекта права превратить в субъект права. Что это означает на деле? Врач должен стать самостоятельным субъектом права и получать разрешение на самостоятельную деятельность, т. е. лицензию. Лицензия - это специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности, выданное уполномоченным на то органом. Поскольку деятельность осуществляют не столько учреждения (здание, площади, оборудование и т. д.), сколько работающие в них люди (в данном случае - врачи), то они и должны получать разрешение на деятельность без привязки к какому-либо конкретному медицинскому учреждению. В действующих пока Основах законодательства об охране здоровья граждан в статье 54 четко прописано, что право на занятие медицинской деятельностью имеют лица, получившие высшее медицинское образование, имеющие сертификат специалиста и лицензию на определенные виды деятельности, выданные лицензионными комиссиями, которые создаются органом государственного управления. В России же так переиначили весь мировой опыт, что врачей намерены аккредитовать, а лицензию на деятельность выдавать медицинским учреждениям независимо от форм собственности. Это противоречит международной практике, любой логике и здравому смыслу. (Допустим, больница получила лицензию на производство аппендэктомии, а врач, ее делавший, уволился. Больных продолжают привозить в больницу, т. к. лицензия осталась, и кто ответит в создавшейся ситуации?) В разных странах врачи должны подтверждать лицензию в срок от 1 до 5 лет, оптимально - через 3 года (это сроки обновления медицинской информации). Для подтверждения лицензии врач должен набрать определенное количество баллов (участие в конференциях, выступления на съездах, публикации и т. д.), доказать, что он владеет всей информацией в рамках своей специализации, знает о новых доказанных и разрешенных клинических методах и технологиях и применяет их на практике. Кроме того, врач должен предоставить документ об образовании, сертификат специалиста и справку о физическом и психическом здоровье. Нужно помнить простую истину: врач без лицензии - пациент без гарантии. Врача без лицензии защищать трудно, трудно и страховать его профессиональную деятельность и ответственность.
Вместе с тем в 2011 г. лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности, производства и технического обслуживания медицинского оборудования, а также лицензирование медицинских учреждений будет отменено совсем. Вместо этого будет введена не аккредитация, как это имеет место в мировой практике, а полностью надуманные уведомительный порядок и упрощенная система получения разрешительных документов. Теперь медицинское учреждение может просто уведомить, что в его стенах будут производить операции на сердце (даже не имея для этого всех необходимых условий). Согласно Конституции РФ власть должна проявлять заботу о гражданах, а не об учреждениях.
Производимые перемены унижают врача. Лицензия для врача - это защита его чести и достоинства. Дело в том, что в Государственную думу внесен законопроект о 100-кратных штрафах за коррупцию. Опытным коррупционерам такой закон не страшен: во-первых, его надо "поймать за руку", а во-вторых, у него всегда найдутся средства оплатить такой штраф. Против кого же тогда направлен этот законопроект? По данным Верховного суда, главными взяточниками являются врачи, берущие от 5 до 10 тыс. руб., и учителя. Именно для того, чтобы стрелка ответственности за коррупцию в стране не указала на врачей, их нужно защищать, и одним из факторов такой защиты является лицензия. Лицензия позволяет ставить вопрос о достойной оплате труда врачей в зависимости от сложности, тяжести, напряженности и ответственности их работы. По нашим предварительным расчетам, минимальная зарплата врача должна составлять 70 тыс. руб. Кроме того, врач и его семья (по примеру полицейских в США) должны быть обеспечены соответствующим социальным пакетом, а на селе, где проживает 27% населения страны, а работают только 7% врачей, еще и жильем и коммунальными услугами. Вот тогда врач почувствует себя уверенно, перестанет думать о поборах и взятках, будет более ответственно относиться к своему труду, что положительно скажется на удовлетворенности пациентов. С него можно будет спросить и за объемы, и за качество.
Что же касается медицинских учреждений, которые, как мы ранее отмечали, относятся к надстройке, то они должны, во-первых, страховать ответственность врача по трудовому договору от возможных, естественно, ненамеренных ошибок и просчетов. А во-вторых, как и положено надстройке, учреждения должны аккредитоваться, т. е. пройти проверку на наличие всех необходимых условий для работы лицензированного врача. Во всем мире аккредитация медицинских учреждений - дело добровольное, но ни одна страховая организация не заключит договор на оказание медицинской помощи своим застрахованным с медицинским учреждением, не прошедшим аккредитацию и не имеющим соответствующего документа.
Аккредитация - это определение соответствия условий в конкретном медицинском учреждении специально установленным критериям и стандартам. В разных странах применяются неодинаковые критерии, но все они направлены на улучшение условий для обеспечения должного качества медицинской помощи. Наиболее распространенными и признаваемыми в мире являются аккредитационные системы в Канаде (Канадский совет по аккредитации служб здравоохранения ) и в США (Объединенная комиссия по международной аккредитации больниц). Как отмечено, аккредитация является добровольной процедурой и проводится в два этапа: самооценка учреждения и внешняя экспертиза условий работы. При этом, как правило, проводятся специальные социологические исследования, опрашиваются пациенты и медицинские работники.
Отсюда возникает вопрос, почему от упрощенного и уведомительного характера разрешения на деятельность могут выиграть только медицинские учреждения и как это повлияет на качество медицинской помощи и лучше ли от этого будет пациентам? Ответ скорее всего отрицательный, а снижение и без того невысокого уровня качества медицинской помощи крайне негативно скажется на пациентах и их здоровье.
Из изложенного следует, что если действительно считать основой построения всей системы здравоохранения взаимоотношения на уровне "пациент - врач", то необходимо перейти на апробированные в течение десятилетий международные принципы лицензирования врачей и аккредитации медицинских учреждений.
Комаров Ю.М.,
д-р мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ, член Исполкома Всероссийского Пироговского движения врачей
