Лицензирование и аккредитация как ключевые проблемы реформирования здравоохраненияНазад
Лицензирование и аккредитация как ключевые проблемы реформирования здравоохранения
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деятель науки РФ
В связи с разрабатываемой на протяжении ряда лет Концепцией развития здравоохранения, принятыми законами и подготовленными законопроектами возникает вопрос, а есть ли такая ариаднина нить, потянув за которую можно было бы вытащить весь клубок противоречий и крайне негативных проявлений, накопленных в здравоохранении в последние годы. Что же произошло в здравоохранении за последние 20 лет? Здесь мы только кратко перечислим отдельные моменты в терминах дефектов:
1. Полностью разрушена система занятости детей и подростков, их организованного отдыха, что ведет у росту потребления у них алкоголя, табака, наркотиков, росту беспризорности, преступности, националистических настроений.
2. Полностью разрушена массовая профилактика, а также индивидуальная медицинская профилактика и диспансеризация подлежащих контингентов здоровых и больных.
3. Разрушена массовая гигиена и медицинская профилактика у детей (в детских дошкольных и школьных учреждениях).
4. Не ведется выявление заболеваний на донозологическом уровне и на ранних стадиях заболеваний, что приводит к росту числа тяжелых и хронически протекающих заболеваний, к росту временной и стойкой утраты трудоспособности и смертности и, в свою очередь, ведет к неэффективности здравоохранения, т.к. требует всё больших затрат на уровне третичного здравоохранения и высоких технологий. В результате здравоохранение трансформировалось из массового оздоровительного в индивидуальное лечебное с низкой эффективностью (затраты растут, а результаты не улучшаются).
5. Не получила в стране должного развития ПМСП, от которой полностью зависит эффективность специализированной амбулаторной и стацион6арной помощи.
6. Не создана стройная система здравоохранения, начиная от ПМСП и кончая интегрированным медицинским уходом.
7. Не определены обоснованные приоритеты направления развития здравоохранения, поскольку всё развивать одновременно не может себе позволить ни одна страна в мире.
8. Исчезло понимание того, что нужно создавать программы не развития здравоохранения (которое стали отождествлять с медицинской помощью), а программы улучшения и укрепления здоровья народа.
9. Полностью разрушена этапность оказания медицинской помощи (особенно в связи с ФЗ N83) - главной доктриной отечественной медицины.
10. Нарастает дегуманизация здравоохранения, равнодушие среди медицинского персонала, платность медицины, перевод медицинской помощи в услуги. Пациент так и не стал главной фигурой здравоохранения, и получается, что не здравоохранение существует для пациентов, а, наоборот, пациенты для здравоохранения.
Такого рода проявившиеся негативные тенденции, связанные с кадровыми проблемами, лекарственным обеспечением, отношением к больным, с различными видами медицинской помощи, с медико-демографическими проблемами и т.д. можно приводить до бесконечности. Сюда же можно добавить некомпетентность нынешнего руководства здравоохранением (и мы об этом уже писали), проводимые тендеры, плохо подготовленные законопроекты и другие нормативные акты, акцентирование внимания на медицинских учреждениях, а не на врачах, слабое внимание к вопросам обеспечения качества и управления им. Можно привести множество примеров этих тенденций. Некоторые из них имеют длинную предысторию, но большинство проявилось именно в последние 20 лет.
Самая главная проблема заключается в том, что у нынешнего руководства нет понимания того, что основу здравоохранения составляет взаимодействие на уровне "пациент (здоровый или больной) - врач", а всё остальное - это надстройка к этой системе : учреждения, органы управления и т.д. Задача всей надстройки заключается в обеспечении условий, необходимых для успешного функционирования базиса.
Рассмотрим эту триаду - пациент, врач, надстройка - более подробно.
Права пациента гарантируются Конституцией РФ и пока действующими Основами законодательства об охране здоровья граждан, гарантируются, но, к сожалению, главным и должным образом не реализуются. И здесь вина не отдельных врачей (хотя именно на них часто переводят стрелки) или медицинских учреждений, а той политики, которая властями проводится в стране. Пациента настоящего и будущего лишили возможности реализовать себя как личность, закрыв и продав детские дошкольные учреждения, дома пионеров и молодежи, клубы, разнообразные кружки, ликвидировав доступ к дворовому и районному спорту, подталкивая их к полностью нездоровому образу жизни.
И руководство здравоохранения, и власти сделали акцент на высокотехнологичную помощь, развитие которой никак не повлияет на здоровье населения, в то время, как в других странах основное внимание сосредоточено на предупреждении и раннем выявлении болезней, когда можно проводить эффективное лечение, с тем, чтобы как можно меньше пациентов нуждались бы в дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи. У нас же в расчете на одного человека для развития здорового образа жизни тратится всего 5,8 рублей в год - смешные, ничего не дающие цифры, а на один тяжелый случай заболевания - 203 тысячи рублей. Достаточно сопоставить эти цифры, чтобы увидеть имеющие место выгоды и неэффективность затрат. Кстати, метод сопоставления издержек и выгод (cost- benefit) впервые предложил Арсен-Жюль-Этьен-Жювеналь Дюпуи в 1844 г. Однако на практике он был впервые применен в США в 1936 г. в связи с законом о водопользовании, по которому выгоды от контроля за водопользованием должны были превышать издержки.
Неэффективности здравоохранения способствует принцип оплаты за пролеченного больного, согласно которому чем больше будет больных (а еще лучше тяжелых), тем дольше времени они должны будут лечиться и тем больше средств поступит в медицинские учреждения. В этом есть и большая выгода всей аптечной сети. Получается, что и здравоохранение, и фармацевтическая сеть экономически не заинтересованы в увеличении числа здоровых и в развитии профилактики, которая в своё время была главным направлением отечественного здравоохранения. Аналогично принцип "деньги следуют за пациентом" порочен и не направлен на профилактику и раннее выявление заболеваний. Как видно, вектор развития здравоохранения у нас направлен совсем не в ту сторону.
Образование и медицинская помощь в силу ряда причин, в т.ч. платности, становятся все менее доступными, и большинство людей вследствие этого занимаются самолечением.
Добиться справедливости пациент не может, т.к. даже обращение в суд не решает его проблемы. То есть пациент, равно как и врач, так и не стал главной фигурой в системе здравоохранения, ради чего эта система и была собственно создана.
Что же нужно сделать для пациента?
Во-первых, ему нужно создать все необходимые условия (желательно с детства) для ведения здорового образа жизни и отвлечения от вредных привычек: доступность и бесплатность дворовых и районных спортивных сооружений, массовый летний оздоровительный отдых, разнообразные кружки по интересам при Дворцах молодежи, ЖЭКах, школах и т.д., восстановить массовые танцевальные площадки, места для терренкура, прогулок, зимние освещенные лыжни и катки, кинотеатры с показом фильмов на открытом воздухе, площадки для выступления артистов, выделенные дни для бесплатных посещений музеев и т.д. Наряду с ограничением доступа к курению и алкоголю и пресечением распространения наркотиков, нужно опять вернуться к жесткой контрольной системе за качеством питания в организованных коллективах и за качеством реализуемых продуктов питания. На все это должна работать реклама и пропаганда.
Во-вторых, пациенту нужно создать условия для получения доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи в случае необходимости. И здесь ведущая роль должна принадлежать ПМСП.
В-третьих, в соответствующих законах должны быть четко прописаны как права граждан на здоровье, так и права пациентов на получение необходимой медицинской помощи. И всё это должно быть в развитие основных статей Конституции РФ и реализовываться на практике.
В четвертых, пациент должен стать равноправным партнером во взаимодействии с врачом, понимать свою личную ответственность за свое здоровье.
Врач, как объект права, является наемным работником, с которым можно делать всё, что угодно: уменьшить зарплату, лишить дополнительной оплаты, перевести, уволить и т.д. Ощущая себя заложником системы и находясь между требовательным пациентом и прессингующим руководством, врач стал иначе относиться к своему долгу и больше думать о дополнительном доходе, чем о пациентах. Мы уже неоднократно писали о порочности платных услуг, поскольку между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качества источника своего дохода.
Чтобы разорвать этот порочный круг, который превращает медицину в частный бизнес и способствует развитию коррупции, необходимо врача из объекта права превратить в субъект права. Что это означает на деле? Врач должен стать самостоятельным субъектом права и получать разрешение на деятельность, т.е. лицензию. Лицензия - это специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности, выданное уполномоченным на то органом. Поскольку деятельность осуществляют не столько учреждения (здание, площади, оборудование и т.д.), сколько люди в них работающие (в данном случае - врачи), то они и должны получать разрешение на деятельность без привязки к какому-либо конкретному медицинскому учреждению. В действующих пока Основах законодательства об охране здоровья граждан в статье 54 четко записано, что право на занятие медицинской деятельностью имеют лица, получившие высшее медицинское образование, имеющие сертификат специалиста и лицензию на определенные виды деятельности, выданные лицензионными комиссиями, которые создаются органом государственного управления. В России же так переиначили весь мировой опыт, что лицензию на деятельность получает медицинское учреждение, независимо от форм собственности. Это противоречит международной практике, любой логике и здравому смыслу. Допустим, больница получила лицензию на производство аппендэктомии, а врач, ее делавший, уволился. Не зная этого, больных туда привозят, т.к. лицензия осталась, и кто за это ответит? В разных странах врачи должны подтверждать лицензию в срок от 1 до 5 лет, оптимально - через 3 года (это сроки обновления медицинской информации). Для подтверждения лицензии врач должен набрать определенное число баллов (участие в конференциях, выступления на съездах, публикации и т.д.), доказать, что он владеет всей информацией по своей проблеме и знает о новых доказанных и разрешенных клинических методах и технологиях и применяет их на практике. Кроме того, врач должен предоставить документ об образовании, сертификат специалиста и справку о физическом и психическом здоровье. Нужно помнить простую истину: врач без лицензии, пациент без гарантий. Врача без лицензии защищать трудно, трудно и страховать его профессиональную деятельность.
Вместе с тем, в 2011 г. лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности, производства и технического обслуживания медицинского оборудования, а также лицензирование медицинских учреждений будет отменено вообще. Вместо этого будет введена не аккредитация, как это имеет место в мировой практика, а полностью надуманные уведомительный порядок и упрощенная система получения разрешительных документов. Теперь медицинское учреждение может уведомить, что в нем будут делать операции на сердце, не имея для этого всех необходимых условий. Согласно Конституции РФ власть должна проявлять заботу о гражданах, а не об учреждениях. Всё это унижает врача и не случайно по имеющимся рейтингам место врача у нас где-то в конце списка занятий. Лицензия для врача - это защита его чести и достоинства. Дело в том, что в ГД внесен законопроект о 100-кратных штрафах за коррупцию. Опытным коррупционерам такой закон не страшен, т.к., во-первых, его надо подловить, а, во-вторых, у него есть возможность оплатить такой штраф. Против кого же тогда направлен этот законопроект? По данным Верховного Суда наибольшими взяточниками являются врачи, берущие от 5 до 10 тысяч рублей, и учителя. Именно для того, чтобы стрелка ответственности за коррупцию в стране не указала на врачей, их нужно защищать, и одним из факторов такой защиты является лицензия. Лицензия позволяет ставить вопрос о достойной оплате труда врачей в зависимости от сложности, тяжести, напряженности и ответственности их работы. По нашим предварительным расчетам минимальная зарплата врача должна составлять 70 тысяч рублей. Кроме того, врач и его семья (по примеру полицейских в США) должны быть обеспечены соответствующим социальным пакетом, а на селе, где проживает 27% населения страны, а работают только 7% врачей, еще и жильём и коммунальными услугами. Вот тогда врач почувствует себя уверенно, перестанет думать о поборах и взятках, будет более ответственно относиться к своему труду, что положительно скажется на удовлетворенности пациентов. С него можно будет спросить и за объемы, и за качество.
Что же касается медицинских учреждений, которые, как мы ранее отмечали, относятся к надстройке, то они должны, во-первых, страховать врача по трудовому договору от возможных, естественно, не намеренных ошибок и просчетов. А, во-вторых, как и положено надстройке, учреждения должны аккредитоваться, т.е. пройти проверку на все необходимые условиях для работы лицензированного врача. Во всем мире аккредитация медицинских учреждений - дело добровольно, но ни одна страховая организация не заключит договор на оказание медицинской помощи своим застрахованным с медицинским учреждением, не прошедшим аккредитацию и не имеющим соответствующий документ. Аккредитация - это определение соответствия условий в конкретном медицинском учреждении специально установленным критериям и стандартам. В разных странах применяются неодинаковые критерии, но все они направлены на улучшение условий для обеспечения должного качества медицинской помощи. Наиболее распространенными и признаваемыми в мире являются аккредитационные системы в Канаде (Канадский совет по аккредитации служб здравоохранения) и в США (Объединенная комиссия по международной аккредитации больниц). Как отмечено, аккредитация является добровольной процедурой и проводится в 2 этапа: самооценка учреждения и внешняя экспертиза условий работы. При этом, как правило, проводятся специальные социологические исследования, опрашиваются пациенты и медицинские работники.
Отсюда возникает вопрос, почему от упрощенного и уведомительного характера разрешения на деятельность могут выиграть только медицинские учреждения и как это повлияет на качество медицинской помощи и лучше ли от этого будет пациентам? Ответ, скорее всего, может быть только отрицательным, и снижение и без того невысокого уровня качества медицинской помощи крайне негативно скажется на пациентах и их здоровье.
Из изложенного следует, что если действительно считать основой построения всей системы здравоохранения взаимоотношения на уровне "пациент - врач", то тогда нужно переходить на апробированные в течение десятилетий международные принципы лицензирования врачей и аккредитации медицинских учреждений.
