официального оппонента засл. деят. науки РФ, д.м.н., проф. Комарова Юрия Михайловича на диссертационную работу Трифоновой Натальи Юрьевны "Исследование медико-организационных проблем распространённости туберкулёза в современных условиях крупного мегаполиса", представленной на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03 - "Общественное здоровье и здравоохранение"
Диссертационная работа Трифоновой Н.Ю. посвящена весьма актуальной проблеме, поскольку туберкулёз остается и на сегодня трудно поддающимся влиянию здравоохранения на это заболевание, а инвалидность и смертность от него достаточно высоки.
Несмотря на усилия ВОЗ и многих стран, туберкулёз является сложной и плохо поддающейся влиянию проблемой в связи со своим социально-медицинским происхождением. Как в прошлом, так и вначале нынешнего века отмечается подъём эндемии туберкулёза как в развивающихся странах, так и в Европейском регионе и США. Очень часто, особенно это прослежено в африканском регионе, туберкулёз сочетается с ВИЧ-инфекцией и сифилисом, что препятствует искоренению туберкулёза. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка, сопровождаемая сокращением ассигнований на эту проблему, свидетельствует о том, что в обозримом будущем число больных туберкулёзом значительно возрастёт. По результатам исследований ВОЗ Россия оказалась в списке стран, где население особенно страдает от туберкулёза, в т.ч. из-за большого числа впервые выявленных больных и регистрируемых каждый год рецидивов.
Надо сказать, что в Европейском регионе первые места по неблагоприятной ситуации с туберкулёзом занимают республики бывшего Советского Союза, что свидетельствует о застарелости этой проблемы, как наследия тоталитарного режима. А в 1990-ые годы по эпидемиологическим показателям, включая заболеваемость и смертность от туберкулёза, Россия оказалась отброшенной на 30 лет назад, к середине 60-х годов. Точно такая же ситуация наблюдается и с показателем средней продолжительности жизни (СПЖ). Поскольку у нас в стране заболеваемость туберкулёзом в основном регистрируется по данным обращаемости, а смертность нередко имеет множественность причин, то эти показатели нуждаются в верификации, т.к. имеются данные о трёхкратном превышении истинной заболеваемости туберкулёзом над официально учтённой. Осознавая важность и социальную значимость этой проблемы, в России в 2001 г. был принят специальный закон ФЗ N77, соответствующее постановление Правительства и несколько федеральных целевых программ на 2002-2006 гг. и на 2007-2011 гг. по борьбе с социально значимыми болезнями, включая подпрограммы по туберкулёзу.
В развитие федеральных программ, в регионах были разработаны свои программы борьбы с туберкулёзом. Благодаря им удалось приостановить рост показателей заболеваемости и даже в определенной мере их стабилизировать, правда, на достаточно высоких уровнях - более 80 на 100 тыс. населения, что в 5 раз выше европейских значений. Однако рост заболеваемости туберкулёзом у детей остановить не удалось. Уровень заболеваемости у мужчин снизился, а у женщин возрос. Вместе с тем, начиная с 2005 г. туберкулёз в России стал расти. А, как хорошо известно, туберкулёз является одним из основных индикаторов социально-экономического, бытового и медицинского благополучия людей. Это означает необходимость комплекса усилий и межсекторального подхода к борьбе с туберкулёзом.
Как известно, наибольшая доля заболеваний туберкулёзом (до 95%) приходится на органы дыхания. Эта форма туберкулёза чаще встречается у мужчин, в т.ч. в возрасте 25-35 лет. Однако внелёгочные формы туберкулёза (периферических лимфатических узлов, мочеполовых органов, включая почки, костей и суставов, глаз, мозговых оболочек) не менее сложны для диагностики и лечения, а выход от них на инвалидность достигает 80%. У детей внелёгочные формы туберкулёза нередко являются проявлением лимфогенной и гематогенной диссеминации. Из внелёгочных форм у детей опасность представляют туберкулёзный менингит, костно-суставной туберкулёз и туберкулёз почек. Летальность от этих причин обусловлена отсутствием настороженности в отношении туберкулёза в педиатрической сети и поздним выявлением заболеваний. В первую очередь это относится к не посещающим детские учреждения, которых в связи с развитием дикого капитализма в стране катастрофически не хватает. Особенно выражен туберкулёз на селе, где заболеваемость населения выше на 30-40%, чем в городах. На селе, как известно, проживают 27% населения страны, и из всех врачей там работает лишь 7%.
У малых народностей заболеваемость в 4-5 выше, чем в среднем по стране. Главными факторами проблемы туберкулёза являются пребывание в пенитенциарном учреждении, бомжевание, злоупотребление алкоголем, контакты с больным туберкулёзом, низкий материальный доход, плохое питание и др. В приказе Минздравсоцразвития от 13.10. 2005 г. N633
"Об организации медицинской помощи" не были предусмотрены ни муниципальный, ни федеральный уровень оказания специализированной фтизиатрической помощи. Это привело к ликвидациип тубкабинетов в ряде субъектов РФ и существенному снижению доступности противотуберкулезной помощи. Кроме того, туберкулезные санатории и клиники НИИ не вошли в номенклатуру учреждений здравоохранения, что лишает их сотрудников социальных и финансовых льгот.
По последним данным прокуратуры сегодня в России более 90% заключенных страдают социально значимыми заболеваниями, такими как туберкулёз, гепатит или ВИЧ-инфекция. При этом в 2010 г. на медицинскую помощь заключенным выделено лишь 24% от необходимого объема средств. Проверка Генпрокуратуры выявила, что во многих местах лишения свободы не хватает лекарств для лечения туберкулёза, нет и адекватной медицинской помощи.
Исследование Леванова С.В. (1998) показало, что и раньше эпидемическая обстановка по туберкулёзу имела четкую тенденцию к ухудшению, и заболеваемость туберкулёзом лиц осужденных и находящихся в следственном изоляторе за 3 года (1993-96) увеличилась почти в 2,5 раза. В то же время официальные показатели искажали истинную картину из-за недовыявления больных, что связано с неполным охватом рентгенофлюорографическим исследованием контингентов СИЗО и учреждений УИН. А на самом деле истинный уровень заболеваемости туберкулёзом в исправительно-трудовых учреждениях был на треть выше официально регистрируемого. По данным Михайловой Ю.В. (1989) клиническими формами заболеваний, обусловивших летальный исход, были фиброзно-кавернозный (71,4%), диссеминированный (12%), инфильтративный (5,6%), цирротический (2,7%) туберкулёз легких, а на прочие формы туберкулёза пришлось 8,3%.
Особую опасность представляют собой мигранты, беженцы и вынужденные переселенцы, среди которых до 80% больных туберкулёзом, в т.ч. не менее 70% являются бактериовыделителями. Нужно сказать, что мигранты - это в определенной мере угроза и для Европы, поскольку нигде и никогда не изучалось, какой генетический груз и какую краевую патологию они с собой привносят.
Особо следует сказать о низкой эффективности деятельности противотуберкулёзных учреждений, не нацеленных на предупреждение и возможно раннее выявление туберкулёза, на слежение за лицами, предрасположенными к этому заболеванию. Оценка качества работы этих учреждений проводится, в основном, по отдалённым результатам и следствиям туберкулёзного процесса, например, учитывается показатель закрытия полостей распада, прекращения бактериовыделения, снижения частоты рецидивов и т.д.
Всё это делает исследование Трифоновой Н.Ю. особо значимым и актуальным.
Диссертационная работа Трифоновой Н.Ю. отличается научной новизной, так как впервые в ней определены особенности эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях в г. Москве и составлен научный прогностический анализ динамики основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу по г. Москве в сравнении с Россией до 2015; проведена экспертиза качества законченных случаев диспансерного наблюдения; установлены основные методы выявления туберкулёза среди мигрантов; научно обоснованы, разработаны и внедрены медико-организационные подходы по улучшению системы своевременного выявления больных туберкулёзом на уровне первичной медико-санитарной помощи; разработаны подходы взаимодействия органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур по своевременному выявлению туберкулёза среди дезадаптированных слоёв населения; дана оценка экономического ущерба наносимого туберкулёзом и дано социально-экономическое обоснование предложенной целевой Программы "Туберкулёз" на 2011-2015 гг. в г. Москве по разделу "Профилактические мероприятия по туберкулёзу среди различных категорий населения".
Научно-практическая ценность выполненного исследования определяется тем, что полученные данные о динамике эпидемиологических показателей по туберкулёзу на примере крупного мегаполиса позволяют реально оценить сложившуюся эпидемическую ситуацию, а результаты краткосрочного прогностического анализа эпидемиологических показателей по туберкулёзу позволяют рационально планировать противотуберкулёзные мероприятия; полученные данные о значимости социальных, медицинских, эпидемиологических факторов риска, а также факторов образа жизни в развитии туберкулёза позволяют сконцентрировать внимание фтизиатрических служб на самых значимых факторах; отработана новая медико-организационная модель оказания помощи больным туберкулёзом с привлечением служб социальной защиты, что позволило сократить число случаев досрочного прекращения лечения больных туберкулёзом; разработанные рекомендации по межведомственному взаимодействию органов управления здравоохранения с правоохранительными учреждениями по выявлению, лечению больных туберкулёзом из дезадаптированных слоёв населения и мигрантов, способствуют выявлению туберкулёза среди населения и повышения качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом из данной категории граждан.
Практическую значимость дополняет применение индексного метода оценки влияния различных факторов на эффективность противотуберкулёзных мероприятий, а также полнота оценки экономического ущерба вследствие туберкулёза и обоснованность необходимости внедрения предложенной целевой Программы "Туберкулёз" на примере крупного мегаполиса.
Достоверность и объективность полученных результатов базируется на репрезентативности выборки, а также на детальной методологической проработке организации исследования и осуществления всех его этапов.
Принимая во внимание масштабы проведенного исследования, современные методы обследования выбранных объектов наблюдения, тщательную статистическую обработку полученных результатов и их детальный анализ, следует признать обоснованным и достоверным каждое положение диссертации, выводы и практические рекомендации. Основные положения, выносимые на защиту, нашли своё подтверждение в выводах.
Результаты исследования убедительно иллюстрированы схемами, графическими изображениями и таблицами. Методы исследования, применяемые в диссертации, адекватны и полностью соответствуют поставленным в диссертации целям и задачам.
Диссертация Трифоновой Н.Ю. изложена на 485 машинописного текста, её композиция традиционна, т.е. состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 204 отечественные и 111 иностранных источников.
Автореферат соответствует диссертации.
В обзоре литературы довольно полно отражены современное состояние проблем, связанных с распространенностью туберкулеза среди различных групп населения.
Во второй главе настоящего исследования представлена программа исследования и этапы его проведения.
Диссертация выполнена на значительном фактическом материале. В целом обследовано 2296 человек с заболеванием туберкулёза. Представленный материал - результат длительной работы автора, включающей изучение важнейших аспектов упомянутых выше проблем. Объем наблюдений вполне достаточен для решения поставленных задач. Использованные методы сбора, статистической обработки и анализа материала современны и адекватны поставленной цели и сформулированным в исследовании задачам.
Большой фрагмент работы (глава третья) посвящен результатам комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулёзу за период 2000-2008 гг. в г. Москве оценивается как неблагоприятная. По основным статистическим показателям заболеваемости и смертности, мегаполис Москва относится к группе регионов РФ с одним из наиболее низкими их значениями за счёт организации противотуберкулёзной помощи жителям столицы, с одной стороны, и группе "повышенного риска", т.к. Москва притягивает постоянный большой приток мигрантов, с другой стороны.
Автором было проведёно изучение заболеваемости, смертности, инвалидности вследствие туберкулёза в различных возрастно-половых группах населения г. Москвы, а также проанализированы эти показатели в зависимости от локализации туберкулёзного процесса.
Для разработки прогноза в настоящем исследовании были использованы статистические данные об основных эпидемиологических показателях по туберкулезу за 2008 г. в г. Москве. На основании этого был составлен прогноз основных эпидемиологических показателей по туберкулезу до 2015 г. (заболеваемость, распространенность и смертность) на ближайший период. Особый акцент был сделан на возрастно-половых особенностях прогноза заболеваемости, так как именно этот показатель является ведущим показателем здоровья населения.
В четвертой главе показаны результаты комплексного изучения социальных, медицинских и эпидемиологических факторов, влияющих на развитие туберкулёза у впервые выявленных больных (1 группа), больных, состоящих на диспансерном учёте по поводу туберкулёза (2 группа) в сравнении с группой контроля, т.е. здоровыми по туберкулёзу лицами (3 группа). Распределение больных с зарегистрированным заболеванием туберкулёз на две группы проведено по причине возможного изменения социального статуса после обнаружения у пациента туберкулёза.
С целью определения роли и влияния социально-гигиенических и психологических характеристик образа жизни на состояние здоровья обследованного контингента был применен корреляционный анализ и однофакторный дисперсионный анализ, что позволило рассчитать и оценить степень взаимосвязи между изученными признаками образа жизни и возможностью заболевания туберкулёзом. В ходе исследования было отмечено, что, несмотря на наличие отличий в социальном статусе в группе контроля в положительную сторону, среди больных туберкулёзом впервые выявленных и состоящих на диспансерном учёте также есть существенные различия. Так среди впервые выявленных больных туберкулёзом достоверно в 6,8 раза больше безработных (19,7% против 2,9% соответственно, р< 0,001) и в 3,4 раза больше учащихся (4,1% против 1,2% соответственно, р<0,001). Но в тоже время среди этой группы больных в 2,1 раза меньше рабочих (22,9% против 47,5% соответственно, р> 0,001) и в 3,4 раза меньше служащих (24,4% против 10,2% соответственно, р> 0,001).
Настораживающим является тот факт, что среди впервые выявленных были предприниматели, каковых не было замечено в группе состоящих на учёте, что говорит о необходимости более пристального внимания со стороны врачей к этой категории населения, поскольку именно эти люди испытывают постоянное психо-эмоциональное напряжение, что ведёт к ослаблению иммунитета и предрасполагает к поражению организма микобактериями туберкулёза.
Немаловажное значение в возникновении туберкулёза оказывают и медицинские факторы. К медицинским факторам относятся следующие: способы выявления туберкулёза и своевременность выявления, наличие сопутствующих заболеваний.
Основной контингент больных туберкулёзом выявлен при профилактическом рентгенофлюорографическом обследовании (46,1% в группе впервые выявленных и 42,3% в группе состоящих на учёте), что является соизмеримым показателем по городу Москве в целом (за 2008 г. этим методом было выявлено 44,2% больных), т.е. подтверждает репрезентативность исследуемой группы. Тем не менее, достаточно большое количество больных всё ещё выявляется пассивным путём - путём обращения пациентов в связи с отмеченным ухудшением здоровья (40,2% в первой группе и 43,1% во второй группе больных), что в свою очередь настораживает и говорит о необходимости врачей как общей практики, так и фтизиатров проводить больше санитарно-просветительской работы по туберкулёзу среди населения с целью наиболее раннего выявления заболевания. Именно для этого и должны создаваться группы здоровья. Характерным моментом является достаточно стабильная доля больных, выявленных при обследовании в общесоматических стационарах (13,7% и 14,6% соответственно).
Весомой характеристикой заболевания туберкулёзом является его длительность с момента возникновения. Большая часть обследованных имела длительность заболевания от 5 до 10 лет, каждый третий - от 10 до 15 лет, а каждый пятый - от 15 до 20 лет. Наименее малочисленную группу составили обследованные с длительностью заболевания свыше 20 лет. Средняя длительность заболевания туберкулёзом с момента его возникновения для всех обследованных составила 9,4?0,6 года.
С целью обобщения воздействия выявленных факторов риска развития туберкулёза было проанализировано их суммарное воздействие среди наиболее неблагоприятной в медико-социальном и эпидемиологическом плане категории населения - мигрантов. Данные исследования наглядно отражают рост факторов риска развития туберкулёзной инфекции среди наиболее опасной в эпидемиологическом плане категории населения - мигрантов, особенно они ярко выражены среди мигрантов без постоянного места жительства - почти в 2 раза по сравнению с вынужденными переселенцами и беженцами.
В главе 5 показана методика экспертизы качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением с использованием метода экспертных оценок.
Сущность методики заключается в том, что была разработана карта экспертной оценки качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением туберкулеза.
Изучена экспертная оценка эффективности диспансеризации, т.е. соответствие сроков диспансерного наблюдения по группам учета, а также кратность лабораторно-диагностических обследований. Согласно экспертной оценке в 50,2% случаев отмечено несоблюдение сроков диспансерного наблюдения (задержка до 1 года и более). Основные причины несоблюдения сроков диспансерного наблюдения следующие: по вине больного - 62,5% случаев, особенности течения заболевания - 30,1%, упущение врача - 7,4% случаев.
Исследованием выявлено, что нарушались также сроки профилактических лабораторно-диагностических обследований (в 53,4% случаев). Анализ причин нарушения сроков профилактического обследования показал, что наиболее частой причиной нарушения сроков является несвоевременное выполнение пациентом врачебных назначений в 90,2% случаев и в 9,8% случаев - упущение участкового врача-фтизиатра.
О преемственности в работе противотуберкулёзных учреждений в определённой мере можно судить по длительности ожидания больными плановой госпитализации. Работа лабораторно-диагностического отделения должна быть организована таким образом, чтобы необходимые исследования были проведены не позднее, чем в течение 2-3 дней. По данным автора, в день установки окончательного диагноза в стационар госпитализировались 26,8% всех больных, на 2-3-й день - 19,2%, на 4-6-й день - 21,0%. В 16,2% случаев больные ожидали госпитализацию 7-10 дней, в 16,8% случаев - более 10 дней. Длительные сроки ожидания госпитализации являются существенным отрицательным фактором, снижающим эффективность стационарного лечения.
С целью максимального охвата диспансерного контингента при изучении вопросов удовлетворенности пациентов противотуберкулезной помощью, был использован опрос, как один из дополнительных методов исследования. Социологический опрос медицинских работников и руководителей противотуберкулёзных учреждений позволил выявить существующие на сегодняшний день недостатки в организации оказания противотуберкулезной помощи в целом и участковой фтизиатрической службы в частности.
Автором в данном разделе диссертационной работы были определены основные каналы выявления туберкулёза среди различных групп мигрантов, что также вносит существенный вклад в решение важной научной проблемы.
В шестой главе, руководствуясь результатами исследования, были разработаны медико-организационные подходы к совершенствованию организации работы по своевременному выявлению туберкулеза среди населения.
Как показано в диссертации, большой интерес в этой главе представляет раздел, связанный с особенностями выявления и диагностики туберкулёза среди различных групп мигрантов (беженцы, вынужденные переселенцы, экономические мигранты, мигранты без постоянного места жительства). Автору удалось добиться практически сплошного флюорографического обследования выделенной группы мигрантов по их месту жительства, учебы или работы. В результате было выявлено почти 60% больных туберкулёзом с впервые установленным диагнозом. Было также установлено, что ни один из выявленных в процессе исследования больных ранее за все время нахождения в Москве никак не обследовался. Вместе с тем, у 58% выявленных больных был диагностирован распад, кровохарканье - у 17%, высокая температура - у 38%. Число бактериовыделителей составило 45%. Получается, что каждый девятый мигрант и каждый шестой человек без постоянного места жительства были больны туберкулёзом. Это ли не является серьезной угрозой для постоянного населения Москвы, а, возможно, и любого крупного города в России? Отсюда ясно, что проблемы мигрантов лежат не только в правовой и социально-экономической плоскости, но создает особые медицинские и, возможно, генетические проблемы.
Основной путь раннего выявления больных туберкулезом связан с совершенствованием организации работы в территориальных амбулаторно-поликлинических учреждениях, в связи с этим был разработан и введен в исследуемых противотуберкулезных диспансерах стандарт проведения скрининговых тестов для своевременного выявления туберкулёза.
Дополнительно к скринингу была разработана обучающая программа для врачей первичной медико-санитарной помощи. На основании этих документов был разработан и внедрен комплекс мероприятий по организации своевременного выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, включая школы для пациентов, больных туберкулёзом. Комплекс основан на этапности организации оказания помощи от регистратора до врача-фтизиатра. Важным разделом является предложенный автором порядок взаимодействия структур для своевременного выявления туберкулеза у социально дезадаптированных контингентов и мигрантов.
В седьмой главе была дана оценка экономического ущерба от туберкулёза в России и применён индексный метод оценки влияния различных факторов на эффективность противотуберкулёзных мероприятий.
Еще Шеффер Л.Б. (1971), в своей классической работе показал, что экономический ущерб в связи с временной утратой трудоспособности, инвалидностью и смертностью от туберкулёза в 4 раза превышает прямые затраты на борьбу с этим заболеванием.
По данным Нечаевой О.Б. в 1993-94 гг. в структуре потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности от туберкулёза 28,5% составляли потери, связанные с недостатками в деятельности противотуберкулёзной службы и ещё 23,3% всех потерь обусловлены просчётами со стороны общей лечебной сети.
Для наиболее полного представления об экономическом ущербе в Москве в ходе исследования были проведены необходимые расчеты.
Прогнозируемый экономический ущерб от туберкулёза на период до 2015 г. с учётом применения индекса роста инфляции он составит свыше 76 млн рублей.
Решение проблемы по предупреждению распространения туберкулёза и совершенствованию противотуберкулёзной службы в крупном мегаполисе - Москве необходимо осуществлять путём обоснованного выбора мероприятий, приоритетными из которых должна стать предложенная автором целевая программа "Туберкулёз". На наш взгляд, такого рода программы должны быть в каждом субъекте Федерации.
Снижение числа случаев заболеваемости туберкулёзом и затрат на лечение больных распространёнными формами туберкулёза всех локализаций за счёт своевременного выявления специалистами общей лечебной сети при внедрении программы составит 35,0% за период реализации.
Снижение уровня инвалидности от туберкулёза и затраты на выплаты пенсий по инвалидности данной категории составит 20,0% за период реализации программы.
Общая экономический эффект в целом от реализации программы за период с 2011 г. по 2015 г. может составить почти 102 млн рублей.
Единственным вопросом, возникающим в процессе ознакомления с диссертационной работой, является адекватность применения линейных методов для прогнозирования ситуации с туберкулёзом, который является сложной и многофакторной проблемой с меняющимся значением разных факторов в каждый период времени. Однако этот вопрос не является замечанием и не снижает ценность рецензируемой работы.
Хотелось бы также знать мнение автора такой значительной и многоаспектной диссертационной работы по двум вопросам:
1. Поскольку в исправительно-трудовых учреждениях работа по раннему выявлению и лечению туберкулёза находится не на должном уровне, то не стоит ли при освобождении заключенных (перед тем, как они распространятся по стране) провести их углублённое обследование в ближайшем противотуберкулёзном учреждении?
Естественно, где это возможно.
2. Как всё-таки целесообразно поступать с мигрантами, как и где обследовать состояние их здоровья? В первую очередь это относится к нелегальным и нерегистрируемым мигрантам, которых в России немало.
Таким образом, исследование, выполненное Трифоновой Н.Ю., весьма актуально. Диссертационная работа характеризуется высоким уровнем исполнения, стройностью структуры и изложения материала. Диссертация, несомненно, содержит новизну и практическую значимость, написана хорошим литературным языком. Целью рецензируемой диссертационной работы было на основе комплексного социально-гигиенического и клинико-статистического исследования разработать научно-обоснованные медико-организационные подходы совершенствования организации работы по своевременному выявлению туберкулеза в современных условиях крупного мегаполиса, и эта цель была достигнута.
Диссертация написана в хорошем литературном стиле и легко читается.
Материалы диссертации достаточно представлены в публикациях (47 публикаций, из которых 16 в журналах, рекомендуемых ВАК). Автореферат диссертации и опубликованные работы полностью отражают содержание проведенного исследования, полученных результатов и выявленных закономерностей. Критических замечаний по диссертации и автореферату не выявлено.
В заключении необходимо отметить, что диссертация Трифоновой Натальи Юрьевны "Исследование медико-организационных проблем распространённости туберкулёза в современных условиях крупного мегаполиса" выполнена при консультировании академиком РАМН, д.м.н., профессором Ю.П. Лисицыным, является научно-квалифицированным трудом, в котором автором на основании выполненных исследований и разработок осуществлено решение научной проблемы и обоснованы мероприятия по своевременному выявлению туберкулёза и повышению качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом в крупном мегаполисе, имеющее важное значение для здоровья граждан и общественного здравоохранения. Проделана огромная по масштабу научная работа. На основании полученных автором результатов сформулированы и обоснованы научные положения, совокупность которых следует классифицировать как решение актуальной проблемы, имеющей важное народно-хозяйственное и демографическое значение. Работа полностью соответствует требованиям, предъявляемым п. 8 "Положения о порядке присуждения ученых степеней", утвержденного Постановлением Правительства РФ N74 от 30.01.2002 г., предъявляемым к докторским диссертациям, а автор Трифонова Н.Ю. заслуживает присвоения ей ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03.- "Общественное здоровье и здравоохранение".
