Размышления в связи с законопроектом об Обязательном медицинском страховании.Назад
Размышления в связи с законопроектом об Обязательном медицинском страховании.
Комаров Ю.М., докт. мед.наук., проф., засл.деят. науки РФ
С 1990-х годов правительство последовательно осуществляет политику на ускоренное развитие рыночных отношений в здравоохранении, вводя в терминологию такое понятие как услуга, создавая так называемую конкурентную среду, активно развивая платность медицинской помощи для граждан РФ, придавая медицинским учреждениям хозяйственную самостоятельность, обучая руководителей ЛПУ основам менеджмента и управления финансовыми потоками, перекладывая социальную ответственность государства за развитие и финансирование здравоохранения на плечи самих граждан, включая работодателей, которые за все это исправно платят налоги. Сам термин "медицинская услуга" автоматически превращает пациента в клиента со всеми вытекающими последствиями, появляется продавец медицинских услуг, их производитель, покупатель и потребитель, медицинская услуга становится товаром, которым можно торговать, а здоровье граждан здесь совершенно не при чем. Все это вместе взятое ведет к полной деградации здравоохранения как системы и превращает его в набор отдельных учреждений, каждое из которых будет выживать самостоятельно, разрушает основные принципы здравоохранения, что крайне негативно скажется на здоровье населения.
Подспудные мотивы этих действий состоят в том, что государство не намерено не только компенсировать естественный рост стоимости медицинской помощи, в т.ч. в связи с обновлением технологий, но и вообще сократить расходы на социальную сферу, хотя по свидетельству ВОЗ наша страна даже при нынешнем состоянии экономики может тратить гораздо больше средств на здравоохранение. Ошибочно полагать, что все эти действия как-то повлияют на теневой медицинский рынок (а куда он денется, т.к. является порождением этих действий), на ослабление страхового лоббирования, на продолжающийся отток кадров из отрасли. Все это является этапом на пути приватизации здравоохранения, а граждане вынуждены будут за одни и те же услуги платить по несколько раз. Как считают отдельные журналисты, нормального здравоохранения у нас не может быть не только из-за недопонимания его роли, но и потому, что им никогда не пользовались те, от кого зависят принимаемые в стране решения. Ни в одной развитой стране нет закрытой медицины только для избранных, для высших чиновников и отдельных ведомств, а у нас есть, и медицина там совсем иная, полностью бесплатная и качественная. Вот если хотя бы члены правительства, работники администрации Президента или депутаты пришли со своим полисом ОМС в поликлинику по месту жительства, как обычные граждане, то тогда может что-то измениться в системе. Но у них не только отдельная медицина, а почти всё за высоким забором, и потому повседневные заботы людей им мало понятны и могут в промежутках между выборами не очень волновать. Во всех самых последних действиях и намерениях властей (отмена обязательной сертификации продуктов питания, отмена лицензирования медицинских учреждений, перевод государственных и муниципальных медицинских учреждений в другие правовые формы, модернизация скорой помощи, новая система ОМС и др.) напрочь забыли о человеке и пациенте. А это- главный критерий всех действий, но об этом редко вспоминают, скорее в речах, чем в делах. Так до сих пор в повседневной жизни не ясно, кто у нас для кого: народ для власти или власть для народа (статья 3 Конституции РФ), жилец для коммунального хозяйства или оно для жильцов, пассажир для транспорта или транспорт для пассажиров, пациент для здравоохранения или наоборот и т.д. Исторические примеры показывают, что если государство действует не в интересах своих граждан, то его устойчивость зависит только от их долготерпения. Об отсутствии социальной справедливости в здравоохранении свидетельствует тот факт, что в общественные источники бедные платят относительно своих доходов очень много, а богатые- очень мало и из этих общественных источников медицинская помощь оказывается разным группам людей разных объемов и разного качества.
В настоящей статье речь пойдет о новом законопроекте об обязательном медицинским страховании, который, по мнению властей, является непременным условием для дальнейшего развития рыночных отношений в здравоохранении. В связи с этим, в самом начале необходимо договориться о некоторых общих понятиях и концептуальных положениях (здравоохранение, медицинская помощь, медицинская услуга), т.к. нередко даже известные врачи, не будучи организаторами здравоохранения, не особенно различают эти понятия. Функционально система охраны здоровья (здравоохранение) в соответствии с наиболее адекватным определением в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан представляет собой совокупность взаимосвязанных мер политического, экономического, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, представление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Д.Д. Венедиктов дает следующее определение: "Здравоохранение- это сложная динамическая функциональная система, которую человеческое общество создает и использует на любом этапе своего развития для охраны и укрепления здоровья каждого человека и всего населения в целом". Из этих определений четко следует, что за здоровье нации и охрану здоровья, т.е. за здравоохранение должно нести ответственность только первое лицо государства, которое периодически должно отчитываться перед народом (в парламенте) за состояние и перспективы этих разделов ответственности. Но в тоже время все подсистемы (отрасли) социальной инфраструктуры общества по критерию здоровья должны кем-то повседневно координироваться в своих действиях. И эта роль с одновременным стратегическим планированием возлагается на профильное министерство (в данном случае Минздравсоцразвития), которое, сигнализируя о тех или иных неблагоприятных для здоровья условиях (социально-экономических, производственных, бытовых, внешнесредовых и др.), может и должно влиять на остальные подсистемы через первое лицо государства. Еще Н.И. Пирогов писал, что "главное назначение врача- научить людей быть здоровыми и (только затем) лечить тех, кого не удалось научить этому". Поэтому непосредственно в задачи отраслевого министерства должны входить помимо информационно-сигнальной и координирующей функции также обеспечение медицинских условий сохранения, укрепления и развития здоровья, работа с населением в сфере обучения здоровому образу жизни, организация оказания всех видов медицинской помощи (начиная с ПМСП и медицинской профилактики и заканчивая интегрированным медицинским уходом) с учетом их этапности, потребности граждан в них (общественный запрос) и маршрутов движения пациентов. Именно исходя из всего этого создается не министерство организации медицинской помощи, а министерство здравоохранения.
Настоящего и полного понимания, что такое здравоохранение (система охраны здоровья), не наблюдается, т.к., к примеру, концепция развития здравоохранения включает в себя только меры медицинского характера и медицинские учреждения, что принципиально (методически и политически) неверно. Складывается впечатление, что в советское время было более правильное понимание этих различий и принимались соответствующие постановления об улучшении оказания медицинской помощи, а не по развитию здравоохранения. Вместе с тем, во многих развитых странах принимались и функционировали не концепции или стратегии развития здравоохранения (в нашем узком понимании), а программы укрепления и развития здоровья нации. И потому эти программы действительно носили не отраслевой, а общенациональный характер с участием многих министерств и ведомств. Тому примером могут служить десятилетние американские программы (Health promotion. Disease prevention. Objectives for the Nation, 1980-1990: Healthy people, 1990-2000: Healthy people, 2000-2010), программы Великобритании (до 2010), Нидерландов и других стран. Это принципиально иной и абсолютно правильный подход к улучшению здоровья, не сводящий решение всех проблем здоровья только к мероприятиям медицинского характера. Медицинская помощь являет собой относительно небольшую часть всего здравоохранения, которая в определенной степени влияет на здоровье населения (в западных странах- 10-15%, в РФ-до 40%), но сводить все здравоохранение, как это у нас принято, только к медицинской помощи (профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной) не только принципиально неверно, но и вредно, поскольку способствует переводу стрелки ответственности. Вот власть в последнее время и переводит свои государственные и муниципальные обязательства в разряд услуг во всей социальной сфере, включая и здравоохранение. Само понятие услуга носит как бы добровольный оттенок (ее можно принять, а можно и отказаться) и спускает проблемы на самый низкий уровень поставщика и потребителя услуг. Постепенно население приучают к мысли о том, что за услуги нужно платить, причем не единожды за одну и ту же услугу. К этому все идет, и четкая тенденция в этом направлении в деятельности властей прослеживается в нарушение целого ряда статей Конституции РФ.
Также постепенно в связи с дефицитом средств в Пенсионном фонде граждан РФ готовят к повышению возраста выхода на пенсию при том, что по средней продолжительности жизни мы оказались отброшенными на 40 лет назад и только совсем немногие мужчины доживут до пенсионного возраста. Широко пропагандируется рынок социальных услуг, хотя непонятно, что в данном случае является товаром. Нужно отметить, что в развитых странах социальная поддержка граждан не относится к рыночной среде, а характеризует социальную ответственность и обязательства государства. Медицинская услуга- понятие скорее экономическое и может предназначена только для проведения финансовых расчетов. Даже тот раздел здравоохранения, который относится к медицинской помощи, также является системным и включает в себя этапы или циклы ее оказания. Несмотря на усилия И.Н. Денисова и других специалистов первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) организуется в стране на принципиально неверной основе, поскольку сведена только к появлению еще одного врача (общей практики), ведущего первичный врачебный прием пациентов, правда, по более широкому диапазону проблем, чем участковый терапевт. Скорая медицинская помощь нуждается в существенном совершенствовании с медицинских и экономических позиций, но ни в коем случае не в виде ее "модернизации", предложенной Минздравсоцразвития. Амбулаторная специализированная помощь должна стать намного более доступной и качественной. Стационарная медицинская помощь должна быть полностью преобразована (больница-это место для круглосуточного наблюдения и лечения пациентов по медицинским показаниям) и разделена на помощь общего типа и специализированную. Заканчиваться весь цикл оказания медицинской помощи должен интегрированным медицинским уходом, как это имеет место в развитых странах. Возникает вопрос, какие основные принципы должны быть положены в основу развития здравоохранения. Их всего восемь:
1.В соответствии с Конституцией РФ медицинская помощь для пациентов (кроме частных клиник) должна быть бесплатной, поскольку граждане для этого выплачивают налоги. А в условиях действия ФЗ N83 и нового закона об ОМС получается, что одна и та же услуга может быть оплачена трижды: из налогов, страховых взносов и из кармана пациентов. В принципе возможно введение символических соплатежей (только для того, чтобы пациент понял, что поддержание здоровья имеет свою цену) и дифференциации людей по доходам для создания по-настоящему солидарной системы оплаты медицинской помощи нуждающимся в ней. Возникает следующий парадокс: несмотря на рост бюджетных расходов и продолжающегося увеличения объемов внебюджетных средств за счет интенсивного роста "формальных" платных услуг граждан доступность и качество медицинской помощи непрерывно снижаются, что говорит о серьезных и глубинных проблемах, зависящих не только от размеров финансирования.
2.Значительный акцент в организации и ресурсах должен быть сделан на предупреждении и возможно раннем выявлении заболеваний (а не на высокотехнологичной помощи), когда они поддаются эффективному лечению и не приводят к хронизации и утяжелению патологии. Во всем мире стараются не запускать заболевания с тем, чтобы затем не появлялась потребность в дорогостоящем лечении в центрах высоких медицинских технологий. Исходя из этого, большая часть средств здравоохранения должна быть направлена на реализацию этого принципа, а в ПМСП должно быть сосредоточено не менее 50% всех врачей, ибо от того, как сработает первичное звено, полностью зависит эффективность всех остальных уровней медицинской помощи.
3.Преимущественное развитие должно получить сестринское дело, ибо медицинские сестры должны осуществлять весь объем повседневной работы (профилактические осмотры, первичный доврачебный прием пациентов, вызовы на дом, выполнение ряда медицинских манипуляций, реабилитация и медицинское выхаживание, осуществление административных функций и т.п.).
4.Введение системы отбора к будущим врачам, существенные изменения в характере их подготовки, кардинальное изменение системы лицензирования и аккредитации.
5.Особое внимание должно быть обращено на качество медицинской помощи, применение только доказанных и обоснованных медицинских технологий и стандартов ИСО серии 9000, развитие систем обеспечения качества и управления им, а также оценки качества путем сопоставления индикаторов результатов с соответствующими стандартами.
6.Необходимо прекратить превращение здравоохранения, как социальной системы, в рыночную отрасль со всеми атрибутами рынка (конкуренция, выгода, выбор, торг, товар, цена, прибыль, оплата за услугу, и т.д.), медицинские учреждения приравнивать к торговым точкам, а взаимоотношение "пациент-врач" не превращать в поставщика и потребителя, забывая о том, что пациентам оказывается медицинская помощь, а не медицинская услуга.
7.Развитие всех служб здравоохранения должно базироваться на обоснованно выделенных приоритетах, т.е. быть направленными на решение тех проблем, по которым общество несет наибольшие потери. В связи со сложившейся демографической ситуацией и с необходимостью восполнения здоровыми поколениями самый высокий приоритет как с медицинских, так и экономических позиций должен принадлежать службе материнства и детства.
8.Необходимо рассматривать здравоохранение, как систему, а не набор отдельных, не связанных между собой медицинских учреждений. Театры и кинотеатры могут существовать автономно, не зависимо друг от друга, но медицинские учреждения могут работать только в системе, поскольку ни одно из них не может в полном объеме оказать все виды медицинской помощи. Исходя из этого и с учетом многих других негативных последствий для граждан, противоречащих Конституции РФ, из ФЗ N83 здравоохранение должно быть исключено.
Как реализовать эти принципы, многим специалистам хорошо известно. Но, непременным условием является помещение пациента в центр всей системы, и главным критерием любых преобразований в здравоохранении должен быть такой: хорошо ли от этого будет пациенту? Следующий критерий может быть аналогичным в отношении врача, т.к. именно взаимоотношения в системе "пациент-врач" составляют основу здравоохранения, а все остальное, включая органы управления, является надстройкой, нередко тормозящей развитие базиса.
Только после того, как законопроект об ОМС был поспешно внесен в Государственную без каких-либо обсуждений и его авторами стали депутаты, начались его обсуждения, главным образом, по инициативе общественных организаций и специалистов, голос которых до этого был не услышан.
Понятно, что как существующая модель обязательного медицинского страхования (ОМС), так и предлагаемая в новом законопроекте ни в какой степени не влияют на здоровье граждан, не имеют никакого отношения к реформе здравоохранения, а лишь отражают часть финансовых потоков (и соответствующих структур) при оказании медицинской помощи. И точно также понятно, что его все равно примут с некоторыми отдельными замечаниями, предложенными ко второму чтению в ГД. Необходимость нового законопроекта обосновывалась тем, что собираемых средств на ОМС нехватало, взносы на неработающих граждан (а их 55%) региональные власти вносили нерегулярно и не в полном объеме, что вынуждало собранные средства за работающих граждан делить на всех. В результате система ОМС по оценкам экспертов ежегодно недополучала почти 375 млрд. руб. Вместе с тем, к числу неработающих относятся дети и пенсионеры, которые, естественно, потребляют значительно большие (в 1.5 раза) объемы медицинской помощи, чем работающие.
В 2009 г. взносы за работающих граждан составили 251 млрд. руб., а за неработающих- только 204 млрд. руб. Кроме того, проведенная серия экспериментов показала целесообразность объединения этих финансовых потоков и создание системы одноканального финансирования. С 1991 г., т.е. с момента принятия действующего пока закона об ОМС, застрахованный так и не стал центральным элементом системы ОМС. Имелись и другие недостатки, изложенные в пояснительной записке к новому законопроекту. Суть намеченных преобразований заключается в следующем:
-введение системы одноканального финансирования;
-увеличение с 2011 г. взноса на ОМС с 3.1% от фонда оплаты труда до 5.1%. В настоящее время взносы работодателей (3.1%) распределяются так: 1.1% поступает в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и 2.0%- в территориальные фонды ОМС (ТФОМС), теперь же взносы в ФФОМС возрастут еще на 2%;
-из дополнительных средств, полученных в связи с увеличением ставки тарифа страховых взносов на ОМС, будет создан новый фонд, в течение 2011-12 гг.
аккумулирующий в себе 460 млрд.руб., которые планируется израсходовать не на оказание медицинской помощи застрахованным пациентам, а на выполнение специальных проектов, в т.ч. поддержание инфраструктуры медицинских учреждений (строительство, ремонт, обновление коммуникаций, приобретение оборудования)- 300 млрд. руб., на повышение уровня обеспеченности стандартов предоставления медицинских услуг по таким статьям сметы, как зарплата, медикаменты, питание, расходные материалы, диагностическое оборудование, а также на софинансирование оплаты медицинской помощи неработающим пенсионерам (по 1000 руб. в год на каждого)- 136 млрд. руб., на внедрение информационных технологий- 24 млрд.руб. Иначе говоря, поскольку сейчас из средств ОМС можно выплачивать зарплату, начисления на нее, оплачивать питание больных в стационаре, медикаменты и мягкий инвентарь, то дополнительные средства будут использованы для приведения в порядок медицинских учреждений. И на всё это средства будут взяты из фонда оплаты труда, заставляя работодателей недоплачивать зарплату своим работникам, т.е. власти перекладывают проблемы государства на самих граждан.
-введение единой для страны системы сбора взносов на неработающее население, причем размер этих взносов будет строго определяться для каждого региона, что сделает финансирование ОМС более стабильным;
-страховой полис ОМС будет единым для страны и по нему можно будет получить медицинскую помощь в объемах программы ОМС в любом месте.
Однако, несмотря на некоторые косметические улучшения, новая система ОМС имеет больше недостатков, чем преимуществ. Разберем все по-порядку. Как известно, основными постулатами солидарной системы ОМС являются: богатый платит за бедного, работающий- за неработающего, здоровый- за больного. У нас страховой взнос платит работодатель с фонда оплаты труда. Когда эта система только вводилась в 1991 г. в стране практически зарплата была тождественна доходам для большей части граждан. Однако сейчас малая часть граждан располагает подавляющей долей совокупного дохода и в результате получается, что работающие, получающие зарплату, оплачивают медицинскую помощь тем, кто имеет высокие доходы при низких официальных зарплатах.
Как справедливо подчеркивает П.А. Воробьев, получается, что у нас бедный платит за богатого, и потому ни о какой солидарности не может быть и речи. Было бы справедливым и соответствующим духу Конституции РФ (статьи 2 и 7) ввести прогрессивный налог на доходы, а налог на ОМС перевести из зарплатной в доходную часть, как это имеет место во многих странах. Но богатые у нас вместе с чиновниками (большей частью коррумпированными) составляют опору власти и считаются для власти священными коровами, которых доят даже в тех местах, где особо почитают. В принципе ОМС это система для бедных (по типу кассы взаимопомощи, куда богатые не обращаются), она крайне актуальна в условиях частной медицины (там она и родилась), когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненных платными услугами (непосредственная оплата или соплатежи) и добровольными схемами частного страхования.
Постулат "работающий платит за неработающего" отражает реальную картину, т.к. из налогов работающих и предприятий формируется местный бюджет, из которого осуществляются страховые взносы на неработающих граждан. И, наконец, третий постулат также соблюдается, т.к. взносы платят работодатели за всех, а помощь за эти средства получают только нуждающиеся.
Для системы ОМС в РФ присущи два порочных принципа: оплата за пролеченного больного и деньги следуют за пациентом. Согласно первого принципа медицинские учреждения, равно как и фармацевтическая сеть, финансово заинтересованы в увеличении числа больных и уменьшении числа здоровых, т.к. чем больше будет больных, тем больше средств получат лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и тем больше больные потребят медикаментов. Мало того, чем больше будет хронически больных, тем выгоднее, поскольку они больше времени проведут в медицинском учреждении и еще больше потребят лекарственных препаратов. Этот принцип может завести всю систему здравоохранения только в социально-медицинский тупик. Вся экономическая основа нынешнего здравоохранения будет всячески противодействовать предупреждению и раннему выявлению заболеваний, тому, чтобы люди у нас были здоровыми. В отличие от нашей страны, выбравшей в качестве стратегии развитие высокотехнологичной медицинской помощи (а за последние 15 лет затраты на нее выросли в 6.2 раза при том, что нет единого понимания этого вида помощи), в других странах, активно развивая профилактику и возможно раннее выявление заболеваний, стараются не допустить появления тяжелых и запущенных случаев заболеваний, требующих дорогостоящего и длительного лечения.. Второй принцип может привести к тому, что пациенты будут осаждать ведущие клиники без всяких медицинских показаний для этого. Кроме того, при этом будет полностью ликвидирована проверенная временем этапность оказания медицинской помощи, предложенная еще во время Крымской кампании 1854-55 г.г. Н.И. Пироговым, вошедшая в военно-медицинскую доктрину и показавшая свою высокую эффективность в годы Великой отечественной войны. Кстати этому будет также способствовать перевод государственных и муниципальных медицинских учреждений на новые правовые формы, в первую очередь, в автономные и новые бюджетные некоммерческие учреждения. Дело не только в том, что новые формы медицинских учреждений выводят их из-под юрисдикции 41 статьи Конституции РФ и не в том, что при этом законодательно узаконивается значительное расширение платной помощи, а в том, что инициаторы этого закона отнеслись к здоровью, как к товару, и не поняли того, что здравоохранение- это система, в которой каждое в отдельности медицинское учреждение не может быть независимым (как театр, кинотеатр, музей) от других, т.к. не может оказать весь спектр медицинских услуг, и потому для блага пациентов должно работать только в системе. Кстати, как создатели этого закона, так и создатели законопроекта об ОМС и предполагаемых изменений в работе скорой медицинской помощи не осознают, что в основе оказания медицинской помощи находятся не медицинские учреждения любой организационно-правовой формы и даже не соответствующее министерство (это всё надстройки), а взаимоотношения на уровне "пациент-врач" и при этом напрочь позабыли о пациенте. Так, в названии действующего ныне закона хотя бы номинально присутствует упоминание о гражданах "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", однако в новом законопроекте граждане оказались лишними и он называется "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Все это означает "путь в никуда", когда вектор развития должен быть направлен в прямо противоположную сторону.
Повсеместное и неконтролируемое развитие платной медицинской помощи как неформальной (в виде поборов), так и формальной приведет к тому, что люди будут всячески избегать обращения за медицинской помощью и прибегать к ней лишь в самых тяжелых и уже плохо поддающихся лечению случаях. Уже сейчас, т.е. в 2010 г. по данным компании Mar Consult свыше 80% россиян не обращаются к врачам при каждом заболевании и занимаются самолечением из непонятной для западного обывателя домашней аптечки. Сложившаяся веками врачебная этика свидетельствует о том, что между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен видеть в пациенте источник своих доходов, поскольку медицина с ее гуманизмом, справедливостью, равенством и т.д. на этом заканчивается и начинается обычный коммерческий бизнес. Видимо, власти у нас считают, что никакой разницы между коммерцией в торговле и коммерцией в медицине нет, и что к торговым точкам, что к медицинским учреждениям подходы могут быть одинаковыми. Нужно отметить, что так называемые формальные платежи (через кассу) легко превращаются в неформальные. Поэтому необходимо не виды помощи делить на бесплатные и платные (как у нас принято), а делить людей по доходам и возможностям (как в Великобритании, Нидерландах, Австрии и других странах) при одинаковых стандартах оказания медицинской помощи.
На самом деле ни нынешняя, ни будущая система ОМС ничего общего со страхованием не имеет в силу следующих причин:
-средства из ОМС направляются не на помощь застрахованным, а на поддержку медицинских учреждений, в т.ч. на их ремонт, оснащение, коммунальное обеспечение;
-собираемые средства являются не страховым взносом, а в чистом виде налогом, который не случайно включен в единый социальный налог;
-страхование-это всегда риск, но нет ни одной страховой компании, занятой в системе ОМС, которая бы разорилась;
-страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат), а в данном случае речь идет об оплате за оказанную медицинскую помощь. Страховой случай при этом наступает не вследствие какого-либо ущерба, а при необходимости получения медицинской помощи в качестве оплаты медицинскому учреждению. Иначе говоря, социальное страхование здоровья- классический пример страхования, а ОМС- это не страхование, а представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи.
В соответствии со статьей 31 законопроекта (п.1) базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий. Парадокс заключается в том, что часть, т.е. базовая программа ОМС с обозначенными в п.4 видами первичной и специализированной помощи, будет реализовываться по закону, а затем целое, т.е. Программа государственных гарантий (включая базовую программу ОМС) будет утверждаться Правительством. На этом примере еще раз открыто подтверждено, что решения Правительства у нас стоят выше законов и даже Конституции РФ. В подтверждение этого можно привести также утвержденные постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. N 27 "Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", полностью противоречащие 41 статье Конституции РФ.
Согласно п.14 статьи 24 законопроекта страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы.
Из статьи 12 не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществит выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает законопроект больше декларативным, чем действенным. О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС задействовано 105 страховых компаний, а главные средства распределяются только среди трех?
Как справедливо отмечает Н.А.Кравченко, работодатели в качестве страхователей являются бесправными, не могут влиять на эффективность использования уплачиваемых страховых взносов и в соответствии с п.1 ст.13 имеют только право на получение некоторой информации от страховщика. Вместе с тем, есть угроза, что требуемые к оплате 5.1% работодатели будут недоплачивать работникам, мотивируя это тем, что страховые взносы предназначены для них. Одновременно, повышение размеров страхового взноса может сказаться на производственных показателях предприятий.
Опасность для пациентов или ворота, через которые страховые компании будут экономически заинтересованными в предъявлении пациентам в том числе неоправданных исков, представляет собой п.5 статьи 15.
В одной только статье 10 имеются противоречия в п.1 и п.2, где с одной стороны, говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, а с другой, что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. Одновременно страховой медицинской организации (статья 24) разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок.
В пояснительной записке к законопроекту очень невнятно и как бы между прочим говорится о том, что страховые медицинские организации могут способствовать проведению профилактических мероприятий, но в самом законопроекте и в основных принципах ОМС об этом нет ни слова, да к тому же, как ранее подчеркивалось, они в этом экономически не заинтересованы. Из системы ОМС средства выплачиваются медицинским учреждениям не за результаты лечения, а за количество оказанных медицинских услуг, что не делает ЛПУ экономически заинтересованными в улучшении результатов своей работы. Вообще, этот законопроект воспитывает у новых поколений врачей вкус к товарно-денежным отношениям, когда не пациент и его проблемы находятся в центре внимания врача, а его финансовые возможности, что противоречит клятве Гиппократа, гуманизму медицины и подрывает основы здравоохранения как социальной системы. Все это, как отмечалось, имеет непосредственное отношение к проводимой в стране в последние годы политике.
Имеются и другие недостатки смыслового и редакционного характера. В целом в законопроекте ни об улучшении здоровья, ни о развитии здравоохранения, ни о совершенствовании медицинской помощи ничего не говорится.
Для определения необходимых объемов медицинской помощи не проведены соответствующие исследования потребности населения, и это означает, что объемы будут определяться как среднепотолочные, исходя из предыдущих лет. А истинная потребность граждан в различных видах медицинской помощи так и останется загадкой. Исходя из установленного (непонятно каким способом и с такой точностью) федерального норматива в 4059.6 руб. на человека в год (примерно 135 долл.), в 2011 г.на его выполнение не хватит свыше 90 млрд.руб., в 2012 г.- почти 30 млрд. руб. и только в 2013 г.страховых взносов может хватить при сохранении прежнего подушевого норматива. Вместе с тем, как неоднократно отмечалось Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), возможности нашей реальной экономики даже сейчас позволяют тратить значительно больше средств на здравоохранение, а сравнения с другими странами, даже близкими к нам по ВВП на душу населения, не свидетельствуют в нашу пользу. Видимо, у властей есть гораздо более значимые задачи, чем здоровье и трудоспособность граждан.
Ни слова в законопроекте не сказано ни о медицинских стандартах по обеспечению качества работы, ни о медико-экономических стандартах, хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для больных медицинской помощи. И ничего другого в мире не придумано.
Не прослежена связь между законопроектом об ОМС и принятым законом "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", как будто они подготовлены для разных стран, а не для одних и тех же медицинских учреждений. Потому, в частности, не прослеживается стыковка между государственными и муниципальными заданиями, с одной стороны, и выбором пациентом медицинского учреждения, с другой.
В законопроекте ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи. Вместе с тем гражданское общество должно представлять интересы и права граждан и потому может действовать как заодно с властью, так и не вместе с ней, осуществляя общественный контроль за подготовкой, принятием и исполнением решений (законов, нормативных актов, указов, постановлений и др.). В системе здравоохранения гражданское общество включает в себя действующие медицинские объединения (Общероссийское объединение медицинских работников, Национальную медицинскую палату, Российскую медицинскую ассоциацию, Российское медицинское общество, Профсоюз медицинских работников, Комиссию по здравоохранению и экологии Общественной палаты, Ассоциацию медсестер, Лигу пациентов, Ассоциацию частнопрактикующих врачей и др.) и должно представлять интересы и права пациентов и медработников, осуществляя общественный контроль за административной деятельностью в этой сфере, включая систему ОМС, и мобилизуя общественные усилия на выполнение нужных и правильных (с позиции граждан) решений.
Поэтому и вызывает удивление сам факт отсутствия упоминаний об общественных объединениях в этом законопроекте.
Некоторые пункты законопроекта могут представлять собой лазейки для коррупции.
Споры между страховой организацией и медицинским учреждением будут разрешаться не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. С учетом того, что законопроект поддерживает Председатель правительства РФ, он не случайно с таким значительным числом недостатков был без предварительного обсуждения весьма поспешно внесен в Государственную Думу, члены которой в лучшем случае прочитают пояснительную записку и финансово-экономическое обоснование. В законопроекте страховые медицинские организации представлены не в виде страховщиков (страховщик там-ФФОМС), а в качестве посредников с соответствующими налоговыми последствиями для них. В результате они не имеют никакого экономического интереса в оптимизации расходов по ОМС и, что отсюда вытекает, слабо заинтересованы в оказании застрахованным качественной медицинской помощи. Поэтому страховые медицинские организации могут быть безболезненно исключены из системы ОМС.
Вполне резонно возникает вопрос, а нужна ли нам вообще такая система обязательного медицинского страхования? Не лучше ли вместо того, чтобы придать ей косметические изменения, отказаться совсем от нее и перейти (что уже сделано по факту) на налоговую систему, т.е. на национальную систему здравоохранения как в Канаде, Великобритании, Скандинавских странах, дополненную развитой системой добровольного медицинского страхования, что дает пациентам возможность выбора при одинаковых стандартах медицинской помощи? Эти вопросы невольно возникают при размышлении о той системе ОМС, которая сложилась у нас в стране, и о ее перспективах.
Такие мысли уже появлялись, и не один раз. Например, Е.Ш.Гонтмахер (2010) предлагает ликвидировать систему ОМС, как не оправдавшую себя в современных условиях. При этом предполагается формирование долгосрочной целевой программы по укреплению инфраструктуры здравоохранения с одновременным преобразование фондов ОМС в информационные центры для ведения соответствующих регистров. Имеются и другие предложения. Видимо, настала пора подвести некоторые итоги и наметить пути дальнейшего развития с учетом приоритетов. Когда вводилась в действие функционирующая ныне модель ОМС (первоначально взнос должен был составить 8% от ФОТ), она рассматривалась как вынужденная и временная мера, поскольку шел процесс формирования новой страны, бюджет резко сократился и частично был разграблен, средств на здравоохранение не было. Та модель формировалась у меня на глазах, т.к. параллельно разрабатывались Основы законодательства об охране здоровья граждан, соруководителем большой группы разработчиков которых довелось быть мне. Правда, одновременно на то количество средств, которое должна была дать система ОМС, произошло сокращение бюджета. Единственным, на мой взгляд, преимуществом ОМС является целенаправленность взноса, который может быть использован только на здравоохранение, хотя в 1990-х годах были попытки использовать эти деньги и на другие цели (закупку семян, ремонт школ и т.п.). Но ведь вполне можно сделать и налог сугубо целевым, и тогда не нужно будет содержать столько "нахлебников", выстраивать сложнейшие схемы движения денег, вводить порочные принципы и превращать пациента в крайнее звено. Кстати сказать, даже на своей родине, в Германии, система страхования переживает далеко не лучшие времена, и об этом открыто говорят немецкие специалисты, в т.ч. депутаты бундестага. Там, в связи с ростом СПЖ возрастает число пожилых людей, а, как известно, наибольшие объемы медицинской помощи потребляют не работающие, а дети и пожилые. При этом численность работающих не растет и страховые взносы остаются прежними. Средств на медицинскую помощь в течение последних 10-15 лет стало катастрофически нехватать.
Вначале возникла идея увеличить страховые взносы, но против этого восстали работники и профсоюзы. Затем была предпринята попытка уменьшить доходы врачей. Но на двух съездах Немецкой врачебной палаты, на которых мне довелось присутствовать, врачи, обсудив это предложение правительства в деталях, его отвергло. Далее, попытались снизить затраты на медицинскую помощь пожилым, введя для них минимальные стандарты лечения. Но пожилые расценили это как нарушение прав человека. И вот теперь рассматривается предложение некоторых минимальных изменений, но сразу по всем трем направлениям. Можно предположить, что это временное и паллиативное приглушение проблемы, которая через некоторое время возникнет вновь, и тогда потребуются совсем другие решения. Уже сейчас есть немало стран, которые из страховой модели перешли на национальную (т.е. более демократичную по сравнению с централизованной мобилизационной системой в СССР) модель здравоохранения и под давлением народных масс вернулись к ответственности государства за здоровье своих граждан. Иначе говоря, если не сегодня, то в очень недалеком будущем нам еще предстоит вернуться к основам здравоохранения и проблемам улучшения здоровья жителей нашей страны.
