О Федеральном законе N83 от от 8 мая 2010 г. "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", который преследует цель снятия с государства ответственности за здоровье граждан и здравоохранение и который окончательно разрушит систему здравоохранения, превратив ее в набор не связанных между собой медицинских учреждений, крайне негативно скажется на пациентах и большинстве медицинских работников, мы уже писали. Писали также и о пересадке так называемых чужеродных "новаций" в работу скорой медицинской помощи, об отмене лицензирования медицинских учреждений и переходе на добровольную заявительную систему, об отмене обязательной регистрации медицинских технологий, об обращении лекарственных средств о далеко не совершенном законопроекте об обязательном медицинском страховании, который содержит больше погрешностей, чем позитивных предложений и никак не корреспондирует с ФЗ N83. Во всех этих решениях прослеживается не только четко выраженный курс властей на платную медицину, освобождение государства от ответственности за охрану здоровья, на окончательное разрушение системы здравоохранения, намеренно или случайно забывая о главном критерии всех преобразований- хорошо или плохо от них будет пациентам. Кроме того, можно также говорить о случайном или намеренном недоучете различного рода последствий (средне- и долгосрочных) принимаемых решений, что является азбукой любых управленческих действий. В связи с этим возникает несколько вопросов. Первый, почему эти решения вырабатываются в большой спешке, кулуарно, без участия профессионалов и общественных медицинских и гражданских организаций, поскольку указанные решения отразятся на подавляющем большинстве граждан страны? Второй, почему к некоторым финансовым вопросам не возникают претензии, а весь негатив сосредоточен в сфере организации охраны здоровья и организации здравоохранения?
Третий, почему все эти решения не согласованы между собой и во многом противоречат друг другу? Четвертый, почему из подготовленных решений не вырисовывается здравоохранение будущего? Пятый, почему разработчики этих решений акцентируют внимание на медицинских учреждениях, а не на пациентах, ради которых и существует здравоохранение? Шестой, кто эти разработчики, которые лучше других знают, что нужно делать, и почему научно-исследовательский потенциал страны при этом оказался невостребованным? Как удалось выяснить, инициатором всех этих достаточно поспешных и не вполне созидательных решений являлся штаб отрасли- Министерство здравоохранения и социального развития. Раньше руководство Министерства здравоохранения и СССР, и России состояло, главным образом, из двух групп специалистов, с одной стороны, это были выдающиеся и авторитетные ученые и специалисты, например, Б.Петровский, Е. Чазов, Д.Венедиктов, А. Воробьев, А.Серенко, О. Щепин, А. Царегородцев, И. Денисов, А. Баранов, Ю.Шевченко, Т. Дмитриева, Б. Величковский, В. Шабалин и другие, а с другой стороны - практические организаторы здравоохранения, хорошо понимающие особенности работы не отдельного медицинского учреждения, а территориального здравоохранения, бывшие министры здравоохранения республик и заведующие областными отделами здравоохранения. К их числу можно отнести С. Курашова, В. Трофимова, Н. Трубилина, В. Панова, В. Калинина, А. Потапова, Г. Сергеева, В. Резайкина, Р. Хабриева, А. Вялкова, В. Стародубова, Р. Хальфина, О. Шарапову, А. Карпеева, В. Рогожникова и других. В руководстве Федерального Фонда ОМС были такие квалифицированные специалисты, хорошо понимающие проблемы здравоохранения, как В. Гришин, В. Семенов, Н.Тэгай, Н. Кравченко и другие. Именно такой симбиоз из высоко квалифицированных ученых и специалистов был оптимальным для здравоохранения. Кто же сейчас готовит решения в Министерстве, и есть ли там специалисты, понимающие хоть что-то в здравоохранении? Анализ кадрового состава показывает, что здравоохранением в Министерстве занимаются финансисты, бухгалтеры, несколько клинических специалистов и ни одного авторитетного ученого или организатора здравоохранения, хотя бы на самом низком уровне- бывшего главного врача какого-либо медицинского учреждения. Иначе говоря, в Министерстве здравоохранения нет специалистов по здравоохранению. Один из заместителей министра, в прошлом невропатолог и директор НИИ инсульта с большой натяжкой может считаться организатором медицинской науки, ее узкого направления, но никак не организатором здравоохранения. Остальные медики: невропатолог, акушер-гинеколог, эпидемиолог, педиатр и т.д. никогда не были даже руководителями практических учреждений здравоохранения, в лучшем случае их заместителями. А, как известно, заместителей главных врачей нужно учить и учить основным принципам организации здравоохранения, этапам его развития, накопленному опыту, взаимодействию учреждений и служб, вариантам действий и просчетам каждого варианта, системному анализу, основам международного здравоохранения (это не тоже самое, что съездить на медицинскую экскурсию в несколько стран) и т.д. Кроме того, некоторые из них пришли из достаточно изолированной системы здравоохранения, в которой мне довелось поработать, и потому знаю, что часто изолированность ведет к деградации. Конечно же, не желая обидеть работников Министерства, можно констатировать, что на самом деле это не уровень штаба отрасли. Ситуация очень напоминает начало 90-х годов, когда к власти в стране прорвались младшие и старшие научные сотрудники, негативные последствия действий которых мы еще долго будем ощущать. Случайные временщики, наносящие такой ущерб, от которого уже не оправиться. Аналогично можно провести параллели и с ФФОМС, руководитель которого является высокого класса администратором и авторитетным специалистом по межбюджетным отношениям, но весьма слабо разбирающимся в здравоохранении, ради чего и создана вся система ОМС, а не только для финансирования медицинской помощи. И вот теперь эта команда подготовила два новых документа. Один из них- проект программы модернизации здравоохранения. Не вдаваясь в подробности, отметим, что вся модернизация сведена к трем направлениям: укрепление материально-технической базы медицинских учреждений (кстати во многих документах речь идет не о здравоохранении как системе, а о медицинских учреждениях, что характеризует уровень знаний их авторов), видимо, имея в виду запланированные на следующие 2 года дополнительные 460 млрд. руб. за счет повышения ставки налога на ОМС, предназначенных в т.ч. (300 млрд.руб.) для ремонта помещений, проведения водопровода и канализации; из этих же средств будет выделено 24 млрд. руб. на внедрение современных информационных систем( электронная медицинская карта пациента, электронный паспорт медицинского учреждения, регистр медицинских работников) и внедрение стандартов оказания медицинской помощи (136 млрд.руб.). Теперь всем стало понятно, что такое модернизация здравоохранения. В проекте программы ничего не говорится об изменениях в уровне знаний и менталитете медицинских кадров и соответствующем обучении, о внедрении новых современных медицинских технологий с одновременным обучением, о необходимости значительного улучшения качества медицинской помощи, о клинических рекомендациях, локальных клинических протоколах, стандартах серии ИСО 9000, необходимых и обоснованных приоритетах и т.п. В тоже время, в проекте программы имеет место не вполне верное понимание медицинских стандартов, частично неправильный выбор результирующих показателей и др. Но над этим еще можно работать и совершенствовать.
Особенно большая работа проведена работниками Министерства (без привлечения понимающих экспертов) по замене действующих Основ законодательства об охране здоровья граждан на новый законопроект "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Но вначале несколько слов о действующем с 1993 г. законе. Поскольку мне (от Минздрава РСФСР) и депутату В. Мындрыгину (от Верховного Совета РСФСР) довелось быть соруководителями большой группы разработчиков Основ (более 70 человек, включая депутатов), то следует читателя немного познакомить с историей этого вопроса. Надо сказать, что в то время парламентская группа по здравоохранению (руководитель- А. Аскалонов) была самой многочисленной и включала более 90 человек. Для начала НПО "Медсоцэкономинформ"- головная организация в системе Минздрава РСФСР по социальной гигиене и организации здравоохранения, где я был в то время генеральным директором, провела цикл обучения депутатов, многие из которых были хорошими практическим врачами, но мало понимающими в организации и управлении здравоохранением. Вся работа началась при министре В. Калинине, а заканчивалась при А.Воробьеве, которые оказывали всемерную поддержку всей законотворческой деятельности, поскольку многие старые законы перестали действовать в новых условиях, и периодически ее заслушивали. Вначале группе разработчиков было предложено разработать закон о здравоохранении, но группе удалось доказать два принципиальных положения: 1. Система охраны здоровья (здравоохранение) является национальной системой, куда составной частью входит вся медицинская помощь(профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная), непосредственно относящаяся к прерогативам отрасли. 2. Начинать всю работу необходимо с определения прав граждан на здоровье, что является основой здравоохранения. Поэтому началась разработка Кодекса законов об охране здоровья, имея в виду, что Кодекс не будет представлять собой закон прямого действия, а свод статей, тесно увязанных с новой демократической Конституцией страны, которые впоследствии должны были перерасти в законы прямого действия. Затем с той же самой идей Кодекс переименовали в Основы, подчеркнув тем самым, что создается база для дальнейшего развития законодательства в сфере охраны здоровья. Однако Государственная Дума за много созывов так и не удосужилась это сделать и потому последующие несколько лет были посвящены развитию не федерального, а регионального законодательства, не противоречащему федеральному законодательству, путем проведения комплекса семинаров совместно с университетом Осло и Норвежской медицинской ассоциацией в регионах страны (Москва, Чебоксары, Омск, Петрозаводск, Пятигорск и др.) с участием ряда зарубежных специалистов по законодательству в сфере охраны здоровья, в том числе из ВОЗ.
В разработке Основ работники (чиновники) Минздрава непосредственного участия не принимали, поскольку это был особый научно-творческий и дискуссионный процесс, однако некоторые из них участвовали в обсуждении уже сформулированных статей. Внутри большой группы разработчиков была выделена рабочая группа в составе 8 специалистов под руководством зав отделом НПО "Медсоцэкономинформ" (ныне ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения) проф. Гаджиевой Л-Ш. Первоначально была разработана структура будущего законопроекта. На волне ранних, но быстро закончившихся в стране демократических преобразований эта структура была действительно демократической и ее базис составили права граждан на здоровье - целый блок статей, подчеркивающих, кто у нас для кого: здравоохранение для граждан и пациентов, а не, как сейчас получилось, все наоборот. Затем следовал блок статей, отражающий ответственность государства за реализацию этих прав, блок статей, характеризующих роль и место системы здравоохранения в этой ответственности государства, а также блок статей, представляющих роль и место профессиональных медицинских объединений и т.д. Эта структура была одобрена в Минздраве, но неожиданно встретила сопротивление в Верховном Совете РСФСР. Там вдруг опять было заявлено, что нужно разрабатывать конкретный закон о здравоохранении, с чем научная часть группы разработчиков, естественно, не согласилась, и работа в результате возникших разногласий была приостановлена почти на год. За это время телега появилась впереди лошади, т.е. закон об ОМС (работа шла под руководством зам.директора НПО "Медсоцэкономинформ" проф. Михайловой Ю.В. и в состав группы входили В. Стародубов, С. Кручинина, И.Шейман, В. Шевский, В. Петухова, Н. Кравченко, Г. Царик, Р. Зелькович и др.) появился раньше Основ законодательства об охране здоровья граждан. Кроме того, за это время структуру Основ мы направили в штаб-квартиру ВОЗ, в Женеву, где в то время было подразделение (unit) по законодательству, и в Страсбург, откуда спустя 9 месяцев пришли очень позитивные заключения о том, что именно так и нужно работать. Это сыграло свою роль, т.к. тогда вплоть до недавнего времени отношение к ВОЗ в России было вполне уважительным, и работа большой группы ученых и специалистов возобновилась. Работа была исключительно творческой, созидательной (т.к. требовалось представить себе здравоохранение будущего), с пониманием того, что закон будет действовать многие годы, с массой дискуссий на разных уровнях, а принципиальные разногласия даже выносились на парламентские слушания, как, например, вопрос об эвтаназии. Среди множества спорных вопросов вызывал дискуссии и вопрос о клонировании человека, хотя состоявшаяся в то время в Париже европейская конференция по этому вопросу высказалась против клонирования, и полномочные представители ряда стран в МИДе Франции подписали соответствующую декларацию. На самом деле Основы представляют собой один из немногих демократических законов в стране, и они опередили Амстердамскую декларацию о правах пациентов почти на год, а Европейскую хартию прав пациентов -на 9 лет. В дальнейшем Основы законодательства широко использовались органами правопорядка и, нередко, служили базой для вынесения приговора в суде, несмотря на то, что они были испорчены, как и многое другое в стране, в связи с принятием Федерального закона о монетизации льгот. И вот теперь новое испытание для действующего закона. Не понятно, зачем надо было делать новый закон, с новым названием (Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации), вместо того, чтобы, как это принято в развитых странах, в него внести соответствующие изменения и поправки. Например, в Англии закон о медицинских сестрах действует с 1902 г., в который вносились затем поправки, связанные с динамикой времени и развитием здравоохранения, а Конституция США не переписывалась заново, и в нее внесены 21 поправка. Наряду с позитивными изменениями, к которым можно отнести правовую часть нового законопроекта, а также некоторые дополнения и изменения в связи с уже принятыми другими законодательными актами, законопроект содержит множество недостатков, связанных с платностью медицинской помощи и всеми вопросами организации здравоохранения, что характеризует уровень знаний и понимания проблем его авторами. Перечислим только некоторые из них.
1. У авторов сложилось полностью искаженное представление о первичной медико-санитарной помощи, то ее делают доврачебной, то специализированной (противоречия в статье13, пункт 19 и в статье 31, пункт 5), и потому статьи 31 и 32 являются полностью ошибочными. Помощь может быть домедицинской (Primary care), которой должны владеть (их надо учить) все те, кто связан с массовыми скоплениями людей: спасатели, сотрудники органов внутренних дел, работающие "на земле", пожарники, военнослужащие, учителя школ, парамедики и др. Далее, медицинская помощь может быть доврачебной (Primary medical care), которая оказывается фельдшерами, медсестрами, акушерками и другими средними медицинскими работниками. И, наконец, есть Первичная медико- санитарная помощь (Primary Health care), которая всегда является врачебной, и в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье, а не просто прием заболевших врачом этого звена. Согласно принятым мировым канонам, вся врачебная помощь делится на первичную медико-санитарную и специализированную. В свою очередь, специализированная медицинская помощь подразделяется на амбулаторную специализированную и стационарную специализированную, включая высокотехнологичную помощь. К сожалению, в законопроекте это все перепутано.
2. У авторов нет понимания различий между системой охраны здоровья (здравоохранением) и медицинской помощью и, хотя приведенные их определения, в основном, не вызывают большого напряжения, но везде по тексту, начиная со статьи 4, эти понятия либо перепутаны, либо отождествляются. Нельзя забывать о том, что в систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество их питания, развитие транспорта, условия жизни, жильё, окружающая среда и многое другое, а медицинская помощь, т.е., в основном то, чем занимаются все медицинские службы, оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения (на заболеваемость, т.е. возникновение впервые выявленных заболеваний- до 20%, на преждевременную и предотвратимую смертность- до 40%).
3. Нет также у авторов понимания профилактики, которая во всем мире делится на первичную (массовую), направленную на сохранение и укрепления здоровья, трудоспособности и активного долголетия людей, вторичную профилактику (индивидуальную), направленную на предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, и третичную, направленную на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение частоты перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Отсюда видно, что лечение является по своей сути одним из элементов третичной профилактики.
4. В статье 28 в п.1 профилактику перепутали с медицинской помощью, а в п.2 оказалось, что формирование здорового образа жизни у населения возникнет в результате его информирования о факторах риска. То есть, стоит только на пачке сигарет проинформировать человека о вреде курения, как он тут же бросит курить. Кроме того, авторы отождествляют профилактические осмотры с диспансеризацией, забывая о том, что профилактические осмотры- всегда разовые или периодические, а диспансеризация это система перманентного слежения за здоровьем и оздоровления.
5. Из законопроекта полностью выпала статья 2, пункт 5 Основ законодательства об ответственности государства (вместо ответственности оставлены полномочия), которой в новом законопроекте нигде нет. Может быть ради этого все и делалось, тем более, что это отражает практически все действия властей? В результате многие статьи нового законопроекта оказались полностью безликими, например, в статье 5 записано: "Мероприятия по охране здоровья граждан должны проводиться (кем? когда? как?) с соблюдением общепризнанных (кем? где записано? а как международное право?) прав и свобод человека и гражданина. Если здесь подразумевалась отсылка к статьям Конституции РФ (статьи 2,3,7,17,18,19,31,34,41,42,43) , то как раз в этом отношении они не очень выполняются. Или демагогическая статья 10 законопроекта, обозначающая на словах приоритет профилактических мероприятий, но кто и как это будет делать не сказано. Более того, в последние десятилетия многое было сделано как раз для удушения всей профилактики, особенно в связи с принципом оплаты за пролеченного больного.
6. Права граждан ничем не подкреплены. Например, согласно статьи 19 п.6 гражданин вправе обратиться за медицинской помощью в неотложной форме (это что-то новое) в любую медицинскую организацию, но не указано, что эти организации обязаны его принять, а не послать подальше.
Иначе говоря, логика построения этой части законопроекта должна быть такой: обозначается каждое право граждан, далее- кто за это отвечает, что он должен обеспечить и что ему будет, если он не обеспечит это право. Например, не только каждый гражданин должен иметь право на получение информации о своем здоровье, но также и врач обязан его информировать об этом. Вообще, представленные права слабо коррелируют с принятой на Первом Всероссийском конгрессе пациентов Декларацией о правах пациентов. Не учтена и Хартия, одобренная на одном из восстановленных Всероссийских Пироговских съездов врачей.
7. Статья 13, п.10 вводит четко выраженную дискриминацию в оказании медицинской помощи. Видимо с точки зрения здоровья государственные гражданские служащие находятся на особом положении. Чиновники, естественно, подумали о себе.
8. В законопроект впервые попала паллиативная помощь, и это, наверное, правильно. Вместе с тем авторами полностью проигнорирован активно развиваемый в последние десятилетия в развитых странах интегрированный медицинский уход, которым оканчивается весь цикл оказания медицинской помощи, начинающийся с ПМСП.
9. Законопроектом наконец-то на радость рыночникам будет узаконена платная медицинская помощь (об этом же речь шла и в ФЗ N83), поскольку правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями были утверждены лишь постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. N27 вопреки Конституции РФ, которая согласно статье 15 имеет высшую юридическую силу и гарантом которой (статья 80) является Президент РФ. В этом постановлении достаточно робко указано, что платными могут быть дополнительные услуги к гарантированному объему медицинской помощи (правда отличить дополнительные услуги от других затруднительно), теперь же спектр платных услуг значительно расширен и они могут быть даже оказаны вместо гарантированных видов медицинской помощи. Нельзя читать 41 статью Конституции РФ так, как будто медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет граждан. Получается, что в ряде случаев одна и та же медицинская помощь оплачивается трижды: из общих налогов, налога на ОМС и из кармана граждан. Таким образом, совершенно очевиден курс властей на полностью платную медицинскую помощь, что сделает ее вопреки красивым и отвлекающим словам недоступной для 70% граждан. Наши власти как-то забывают о том, что по данным Росстата, накопления имеют только 22% наших граждан, и потому навязывают населению мероприятия, сообразуясь со своими личными доходами.
Понятно, что на те виды помощи, которые должны быть пока бесплатными, будут созданы любые оттяжки и организованы очереди, а за плату- без очереди. Поэтому все слова в пояснительной записке к законопроекту о необходимости регулировать вопросы предоставления платных услуг так и останутся на бумаге. Кроме того, хорошо известно, как легко и просто у нас формальные (т.е. через кассу) платные услуги можно перевести в неформальные. Поэтому несомненно вырастет число поборов, взяток и других нарушений, для чего законопроектом подготовлена соответствующая почва. По-нашему мнению, платных услуг в медицинских учреждениях не должно быть вообще, т.е. между врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. Вместо этого нужно, как во всем цивилизованном мире, развивать договорные отношения с предприятиями и добровольное (частное) медицинское страхование, которое является таким же солидарным, как и ОМС, и дает пациенту дополнительные возможности при одних и тех же стандартах (клинических рекомендациях) оказания медицинской помощи, а медицинским учреждениям и медицинским работникам дает законные дополнительные, но обезличенные для врачей доходы. К тому же в подготовленном законопроекте об ОМС практически может быть реализован принцип, когда бедный платит за богатого, хотя должно быть наоборот, и никак не сочетается свободный выбор медицинских учреждений с государственным и муниципальным заданием.
10. Конечно, это неплохо, что будет выделено дополнительно 40 млрд. руб. до 2014 г. на развитие семи крупнейших медицинских научно-практических центров в Москве, С-Петербурге и Новосибирске, в которых за год оказывается помощь почти 52 тыс. пациентам, причем в половине случаев с применением высоких технологий. Но любой специалист скажет, что это капля в море, которая никак абсолютно не отразится на здоровье населения и демографических показателях. А в законопроекте сделан упор, и это много раз там повторяется, именно на развитии высокотехнологичной медицинской помощи, на которую хотя и приходится всего 1.7% в объеме всей стационарной помощи, но за последние 15 лет затраты выросли в 6.2 раза. В принципе это путь в никуда. Во всем мире стараются так организовать ПМСП, делая акцент на предупреждении и возможно раннем выявлении заболеваний, когда они еще сравнительно легко поддаются лечению, с тем, чтобы не допустить пациентов до сложного и дорогостоящего высокотехнологичного лечения. Если, скажем, злокачественные новообразования (они дают 14% всей смертности, наступающей преимущественно в позднем трудоспособном возрасте) и дальше будут выявляться на поздних стадиях (а на ранних стадиях сейчас выявляются больные всего в 25% случаев), то, грубо говоря, компьютерные томографы можно сдать в утиль. И тут дело не в затратах на онкологическую помощь, хотя в западных странах на онкологические лекарства в расчете на душу населения тратится в 5.5 раз больше, чем в РФ, и положение с онкологической помощью у нас хуже, чем во Франции в 16 раз, и даже хуже, чем в Марокко. Все дело в том, что запущенные формы рака у нас выявляются почти в 40% случаев, и этот процесс нарастает. В результате, скажем, пятилетняя выживаемость при раке грудной железы составляет: в США- 99%, в Западной Европе- 74%, в Восточной Европе- 52%, а в России- всего 30%. Здесь уместно взять пример с Японии, где выживаемость после обнаружения всех форм и локализаций рака (на ранних стадиях рак там выявляется в 80% случаев) исключительно высока. Получается, что у нас из более, чем 500 тыс. впервые в жизни выявленных и учтенных за год больных с онкологией 30% умирают в тот же год и всего только четверть имеет неплохие шансы в зависимости от формы онкопатологии и локализации на позитивный результат. Вместе с тем, имеются данные о том, что из 300 000 человек, ежегодно умирающих от рака (выявленных в текущем году или в предшествующие годы), более половины могли бы остаться в живых при условии раннего выявления заболеваний, своевременного, правильного и качественного лечения. Вот почему на перспективу требуется не столько строительство новых центров высоких технологий, практически никак не влияющих на здоровье населения в целом, а реорганизация всей системы здравоохранения с тем, чтобы развернуть её лицом к населению, к массовому пациенту, поскольку основные ресурсы здравоохранения (кадровые, материально-технические, финансовые и информационные) сосредоточены не на "линии фронта", а в "тыловой медицине". Иначе говоря, в качестве вынужденной (в связи с имеющимися на сегодня запущенными, пропущенными и тяжелыми заболеваниями) временной меры, видимо, следует развивать эти технологии в ближайшие 3-5 лет, но на перспективу в качестве стратегии (а законопроект устанавливается не на несколько лет) необходимо вектор развития повернуть в прямо противоположную сторону. Пора уже всем понять, что от того, как сработает первичное звено здравоохранения, целиком и полностью зависит эффективность, т.е.соотношение результатов и затрат, на всех остальных уровнях медицинской помощи. Этого всего, к сожалению, в законопроекте нет.
11. Нет в законопроекте даже намека на какие-либо приоритеты. Вместе с тем, хорошо известно, и опыт предыдущей Концепции развития здравоохранения и медицинской науки это подтвердил, хотя итоги по её результатам так и не подводились, что нельзя все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно, на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени обоснованно выбирать приоритетные направления развития. Так, результаты исследований показывают, что на ближайшее пятилетие научно обоснованными приоритетами, основанными на наибольших потерях общества в здоровье, могут быть следующие: массовая профилактика и здоровый образ жизни; ПМСП; охрана здоровья матерей и детей; качество медицинской помощи.
Не оказалось места в законопроекте и медико-экономическим стандартам (типа DRG), хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для пациентов медицинской помощи, поскольку ничего другого в мире не придумано.
12. Авторы подразделяют условия оказания медицинской помощи на стационарные, амбулаторные и вне медицинской организации, что неправомерно, и такое нелепое подразделение нигде и никогда не использовалось по многим причинам. Одна из них- это вызовы на дом, которые авторы отнесли к амбулаторной помощи, но ведь они осуществляются вне медицинского учреждения. Тоже самое относится к неотложной помощи. Видимо, просто авторам захотелось выпятить роль скорой медицинской помощи (амбуланс) в силу ряда личных причин и отделить ее от амбулаторной.
13. Очень много в законопроекте используется жаргонных слов, например, экстренная помощь вместо помощи по экстренным медицинским показаниям, введен какой-то институт медицинской помощи, институт медицинских и фармацевтических работников и еще институт охраны здоровья, указано, что скорая помощь (хотя она скорая медицинская помощь) оказывается экстренно (?), а в другом месте (статья 79)- безотлагательно, упоминается о каких-то нормах, регулирующих рождение ребенка, об "отделении продукта зачатия посредством родов", о "необратимой гибели человека", водится понятие нормы на профессиональные ошибки медицинских работников, указываются на права граждан в сфере охраны здоровья(статья 1. п.2), но не нужно никакой сферы, а обозначить просто: права граждан на охрану здоровья и т.д. Такого рода ляпов в законопроекте множество.
14. Есть у авторов и некоторые проблемы с дефинициями. Определение здоровья, приведенное в законопроекте, предложено ВОЗ более 50 лет тому назад, оно является сугубо индивидуальным (не популяционным), статичным и не отражает динамику формирования здоровья. Отечественными учеными (Д. Венедиктов, П. Калью, С. Гаспарян и др.) предложены более полные и точные определения здоровья(они есть в учебниках), но они, видимо, авторам законопроекта неизвестны. Кроме того, из определения охраны здоровья, перенесенного из действующих пока Основ, почему-то выпали меры культурного характера, влияющие на здоровье, и также исчезли слова "в случае утраты здоровья", которые следовали за предоставлением медицинской помощи. Видимо, авторы слабо знакомы с классикой отечественной медицины, и потому хочу напомнить известное высказывание Н.И.Пирогова: "Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и (только потом) в лечении тех, кого не удалось научить этому" и другое его высказывание (в 1870-х годах) о том, что будущее принадлежит медицине профилактической (и где она?). А Клод Бернар абсолютно верно подметил, что "врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать, и условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать". Медицинская помощь на самом деле является одним из комплексов мер (а не единственным, как это звучит в определении), направленных на поддержание и восстановление здоровья, и это нужно учитывать, особенно, после почти верного определения охраны здоровья. Следовало бы в законопроекте подчеркнуть, чем отличается медицинская помощь от медицинской услуги (из определений это не ясно), и указать, что медицинская услуга- категория экономическая. Как верно отмечают некоторые юристы, медицина- это, в основном, область интереса граждан, а не их обязанностей. Нигде не показано, что медицинскую деятельность осуществляют не стены или техника, а люди. Отсюда у авторов возникает путаница в понятиях аккредитации и лицензирования. В мировом здравоохранении лицензию, т.е. разрешение на деятельность, получает врач, а медицинские учреждения аккредитуются (аккредитация- это, просто говоря, проверка условий), т.е. они доказывают, что располагают всем необходимым, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально работать. Можно посоветовать авторам прочитать обзор по лицензированию в Европе и посмотреть критерии аккредитации больничных учреждений в Объединенной комиссии по аккредитации (США). К Нечетко сформулирована доступность медицинской помощи и как она обеспечивается. При этом ничего не говорится о взаимодействии медицинских учреждений, о показаниях и маршрутах движения пациентов, этапности медицинской помощи (а это достижение отечественной медицины, которое легло в основу военно-медицинской доктрины), что делает ее более доступной и адекватной. Не совсем верное определение лечащего врача, который, особенно, в стационаре видит пациента на коротком отрезке времени, а во многих странах (Нидерланды, Великобритания, Испания, Скандинавские государства) отвечает за пациента (морально, юридически и экономически), где бы тот не находился, врач общей практики.
15. Ничего в законопроекте не говорится о необходимости непосредственной работы с населением путем организации дней здоровья, создания групп здоровья и групп пациентов с отдельными хроническими заболеваниями, создания при каждом медицинском учреждении попечительского совета, как элемента гражданского общества и т.д. Пока же здравоохранение буквально "китайской" стеной отгородилось от населения, они находятся как бы по разную сторону баррикады, что ведет к утрате доверия к медицинским службам. Именно поэтому вся система здравоохранения должна быть развернута лицом к населению и массовым пациентам, работать более активно с гражданами, не ожидая, как это имеет место сейчас, когда они обратятся за медицинской помощью.
16. Стиль написания законопроекта оставляет желать лучшего, например, "порядок оказания медицинской помощи может включать" (а может и не включать) и т.п.
17. Очень слабо, а практически никак, в законопроекте не представлены вопросы качества медицинской помощи, которые сведены только к государственному контролю. Вместе с тем, наряду с контролем существуют практически однопорядковые методы- оценка, надзор, экспертиза. Следующий уровень- обеспечение качества, что гораздо сложнее и важнее, чем контроль, и этим занимается весь мир. Наивысший уровень-управление качеством медицинской помощи, но об этом в законопроекте даже не упоминается. В статье 81 говорится о качестве деятельности, для чего нужны особые критерии оценки работы медицинских работников, а не о качестве медицинской помощи. Даже если говорить о деятельности медицинских работников, то в законопроекте расплывчато обозначено, кем это управление делается, но, гораздо важнее было бы отметить, как это делается. А в разделе ответственности не представлены перспективы разбирательства возникающих конфликтов (деликтная система, или досудебные разбирательства, или третейский суд), страхования медицинской деятельности и многое другое.
18. Очень интересно сформулирована 49 статья, где указано, что наличие медицинских критериев живорожденности, т.е. дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Даже массу тела новорожденного не нужно утверждать, т.к. новорожденному с любой массой тела (от 500 гр.и выше- по критерию ВОЗ, и даже ниже) нужно проводить комплекс оживляющих мероприятий, а не считать поздним выкидышем без выдачи родильнице послеродового отпуска, как это имело место в советское время. Утверждать нужно документацию на беременную, роды и ребенка.
19. В разделе законопроекта, посвященном медицинским кадрам, ничего не сказано о том, какой должна быть перспективной кадровой политика в отрасли, поскольку отсутствие такой политики на протяжении 10-15 лет привело к многочисленным перекосам в структуре медицинских кадров. Так, в первичном звене здравоохранения не хватает как минимум 60 тыс. врачей, в то время как в стационарной помощи их существенный переизбыток- свыше 100 тысяч, т.е. именно там, где врачей должно быть не менее 50%, их как раз и не хватает. Так Минздравсоцразвития и не удалось укрепить первичное звено здравоохранения. Напротив, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой медицинской помощи- на 8.8% при значительном росте числа врачей по узким специальностям. Стыдно сказать, что в стране на 141.9 млн. чел. всего работают 9300 подготовленных врачей общей практики. Все врачи , главным образом, сосредоточены в городах, а на селе их всего 7.4% при том, что на селе у нас проживает 27% граждан и плотность расселения там значительно ниже. Соотношение врачей и медсестер у нас самое плохое, т.е. 1 к 2, а это означает, что во многих случаях врачи выполняют сестринские функции, в то время как в Швеции, Англии, Нидерландах и в ряде других стран медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно это касается его первичного звена, вызовов на дом, восстановительного лечения, реабилитации, патронажных функций и т.д., а врачи и по престижу профессии, и по оплате труда котируются очень высоко, и потому труд врача там особенно ценится. В Финляндии 80% пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем в случае необходимости к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В Скандинавских центрах здоровья ведущая роль принадлежит медсестрам, а в США вызовы на дом в муниципальных медицинских учреждениях- это обязанность медсестер, медсестры там нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями или состоя в администрации больниц. Особенно значима роль медсестер при работе с населением и организации школ здоровья и школ пациентов. Поэтому в современных условиях соотношение врачей и медсестер должно быть не меньше, чем 1 к 5-6. Сюда же можно добавить совершенно нелепую номенклатуру врачебных специальностей, включая 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных, в то время как в развитых странах их всего от 21 до 28, а также номенклатуру из 137 типов медицинских учреждений, а в мире их всего от 4 до 11 типов. Все это еще раз свидетельствует об отсутствии кадровой и другой политики и о слабости штаба отрасли. Из изложенного следует, что кадровая политика относится к перспективным направлениям и должна найти свое место в новом законопроекте. Кстати, вот уже 20 лет, как Министерство не может разработать маршруты движения пациентов, в результате больные с пневмонией, например, могут находиться от сельской участковой до областной клинической больницы.
20. Не полностью в законопроекте отражена роль профессиональных медицинских общественных объединений, как части гражданского общества страны. Для этого достаточно было бы хотя бы кратко ознакомиться с весьма полезным зарубежным вековым опытом в этой сфере деятельности (Великобритания, США, Норвегия, Германия и др.).
Кроме того, в проекте закона содержится большой объем излишней информации, много деталей (например, многократное перечисление паспортных данных), что делает статьи не равноценными как по объему, так и по содержанию. Если подводить итог тому, что было сделано при подготовке законопроекта, то авторы взяли почти всё из действующих Основ законодательства, кое-что туда добавили из давно разработанного в ГД законопроекта о здравоохранении, добавили разделы, связанные с платными услугами, исказили основы организации здравоохранения, внесли некоторые изменения в связи с новыми уже принятыми законами. В целом, картина перспективного здравоохранения так и не стала вырисовываться (кроме перехода на платную медицину вопреки Конституции РФ), что делает законопроект малоценным для теории и практики. Фактически в законопроекте в какой-то степени отражена картина сегодняшнего дня, а не перспективная модель здравоохранения. В отличие от этого, в начале 1990-х годов, все то, что было заложено в Основы законодательства, было принципиально новым для здравоохранения страны и перспективным. Видимо, состояние отечественного здравоохранения будет и дальше таким, что лучше обращаться за медицинской помощью в самом крайнем случае, что, согласно проведенным опросам, люди в основном и делают. Если бы наша власть да со своим страховым полисом, да пришла бы в поликлинику, да по месту жительства и почувствовала бы на себе всю прелесть отечественной медицины, то тогда, возможно, многое бы изменилось в лучшую сторону. Практически все приведенные выше недостатки законопроекта имеют прямое отношение к основам организации здравоохранения, обусловлены недостаточными знаниями авторов в этой сфере деятельности, что затрудняет возможность их исправления. Ну и тоже самое можно сказать о знаниях в сфере здоровья населения и демографии, когда преподносятся какие-либо показатели, не понимая тех глубинных процессов, которые эти показатели отражают, что нередко приводит к неверным выводам и вводит в приятное заблуждение власть. Это относится ко всем проблемам рождаемости, материнским сертификатам, к смертности, в т.ч. по отдельным причинам и т.д. Вообще, статистика- вещь особенная, и нужно четко понимать, какие проблемы и какие их размеры скрываются за каждым показателем. Видимо, в Министерстве забыли, что есть такая наука как социальная гигиена и организация здравоохранения (ныне- общественное здоровье и здравоохранение)- основа работы Министерства, а финансы- это средства, позволяющие добиться цели, выведенной из данной науки. Этой науке и ее практической реализации нужно учиться долго и упорно, но в Министерстве совершенно безосновательно решили, что они ею уже владеют.
Если программа ОМС будет утверждаться законом и входить в состав программы государственных гарантий (программа в программе), утверждаемой правительством (уже не первый раз получается, что решения правительства стоят выше закона), то возникает вопрос, не пора ли вообще отказаться от малопонятной и недофинансируемой программы государственных гарантий, а оставить программу ОМС, как чисто лечебную, для всей амбулаторной и стационарной медицинской помощи, а также медицинской реабилитации, дополненную ДМС, а всю профилактическую работу, ПМСП и интегрированный медицинский уход финансировать из государственного и муниципального бюджета с соответствующей ответственностью? Правда, пока у нас ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх программы ОМС и не может быть использована для видов помощи, которые гражданин имеет право получить бесплатно. Непонятно, почему вместо цивилизованной ДМС населению навязывается непосредственная платная медицинская помощь. Или, как это делается в Нидерландах, Англии, Австрии и других странах, где не подразделяют виды помощи на платные и бесплатные (как бы гарантированные), а делят людей на тех, кто может платить(при определенном доходе), и тех, кто не может (что особенно важно в условиях нашего чрезвычайного расслоения людей по доходам, когда с одной и той же меркой нельзя подходить к людям с разными возможностями). И тогда за неработающее население (дети, пенсионеры) будет платить бюджет, за работающих с определенным доходом- ОМС, а состоятельные люди будут получать медицинскую помощь по ДМС. Но все это при одних и тех же медицинских стандартах. Или, как это организовано во многих странах, вообще отказаться от ОМС (тем более, что у нас- это не страхование и не страховой взнос, а банальный налог), перейти на налоговую целевую и адресную систему, т.е. на национальную модель здравоохранения, дополненную ДМС? Есть и другие варианты. Однако, судя по законопроекту, нынешнее безобразие в здравоохранении пролонгируется и на перспективу.
Поэтому, подводя итоги изложенному, можно отметить, что всё, в том числе и новый законопроект, поправимо, если к этой работе привлечь специалистов. Р.Рейган стал одним из лучших президентов США не в силу собственных знаний, которые для его должности были минимальными, а потому, что он привлек к работе творческую команду специалистов, которой он гордился и которую всюду превозносил. Он прекрасно понимал, и в этом его большое достоинство, что с прохождением вверх по служебной лестнице уровень знаний у любого человека всегда уменьшается и затем замещается здравым смыслом, который может подвести в любой момент, и потому сферу своих незнаний он заполнил подготовленными специалистами. Это самый умный способ руководства предприятием, отраслью и страной. Работа подобранной Президентом США команды вошла в историю под названием "рейганомики". Поэтому не следует опасаться привлечения специалистов (а они все известны) к решению актуальных задач отечественного здравоохранения.
www.viperon.ru
viperson.ru
Док. 629005
Перв. публик.: 17.08.10
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 0
Комаров Юрий Михайлович
|
