Медицинские сестры составляют основу здравоохраненияНазад
Медицинские сестры составляют основу здравоохранения
ОТЗЫВ
официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки Российской Федерации Комарова Ю.М. на диссертационную работу Злобиной Г. М. на тему "Научное обоснование концептуально-организационных подходов к управлению сестринским делом на уровне региона", представленную на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение.
Как хорошо известно, во многих странах, в первую очередь, в Швеции, Англии и Нидерландах, медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно его первичного звена, восстановительного лечения, реабилитации и интегрированного медицинского ухода, т.е. в тех службах, с которых начинается и заканчивается оказание всего цикла медицинской помощи. Например, в Финляндии 80% пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем, в случае необходимости, к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает медсестра, которая затем может направить пациента к врачу общей практики или в больницу. В повсеместно распространенных в Скандинавских странах в городах и на селе центрах здоровья также ведущая роль принадлежит медицинским сестрам. В Нидерландах решение об оказании помощи пациентам врачами во внерабочие часы принимает медсестра на основе установленных критериев. В США медицинские сестры нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями в больницах или состоя в администрации больниц. А врач при этом оперирует пациентов, либо их консультирует. В условиях амбулаторной помощи, особенно в муниципальных миниполиклиниках медицинские сестры работают самостоятельно, выполняя патронажные функции, обслуживая вызовы на дом и привлекая врачей, ведущих прием пациентов, в случае необходимости. В Великобритании, к примеру, закон о медицинских сестрах, как о самостоятельном институте, действует с 1902 г. В Англии все чаще медсестры занимаются самостоятельной практикой и им разрешено выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств. Не только в США, но и во многих других странах медицинские сестры обслуживают вызовы на дом и приглашают врача посетить пациента на дому при необходимости. К сожалению, у нас в стране организовать работу подобным образом и в полном виде не представляется возможным из-за недостаточного количества среднего медперсонала (всего 1338.2 тыс.) и крайне низкого соотношения врачей и медсестер (1:2) при том, что оно должно быть по крайней мере 1:5. Кстати сказать, на селе, где на 27% населения страны приходится всего 7.4% всех врачей из 621.8 тысяч, медицинские сестры, фельдшера и акушерки играют более значимую и самостоятельную роль, чем в городах. Опыт, накопленный в ряде городов РФ, свидетельствует о том, что роль медсестер в создании школ здоровья, школ для пациентов с отдельными заболеваниями (гипертензией, остеохондрозом, диабетом и др.), школ для анонимных алкоголиков и т.п. исключительно велика. Об отсутствии обоснованной кадровой политики помимо неравномерности распределения врачей по стране (от 10 до 60 врачей на 10.000 населения), по уровням медицинской помощи (в стационарах отмечается переизбыток в 100 тысяч врачей, а в первичном звене не хватает 60 тысяч), говорит и имеющийся перекос во врачебных специальностях. Так, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой помощи- на 8.8%, при значительном росте врачей-специалистов, в стационарах число штатных должностей врачей выросло на 15.9%, а в первичном звене сократилось на 3.2%. Иначе говоря, ожидаемого укрепления врачами первичного звена здравоохранения так и не произошло, следовательно, основная надежда в этом отношении возлагается на средний медицинский персонал.
Одной из главных и приоритетных задач реформирования здравоохранения является повышение качества медицинской помощи. При этом наряду с совершенствованием методов диагностики, лечения, внедрением новейшей медицинской техники важное значение приобретает активное подключение к этим процессам самой многочисленной профессиональной группы - сестринского персонала. Исследование о сестринского дела во всех аспектах его формирования, структуры, управления и динамики развития является необходимым условием для совершенствования организации медицинской помощи населению, тем более, что в стране уже ряд лет ведется подготовка медсестер с высшим медицинским образованием.
В современной системе здравоохранения сестринское дело остается важнейшей составной частью, располагающей значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения ожидаемых потребностей общества в услугах системы здравоохранения. Основная цель государственной политики на ближайшую перспективу состоит в развитии системы управления кадровым потенциалом отрасли, позволяющей на основе рационального планирования, подготовки и распределения кадров, использования мотивационных механизмов и инновационного менеджмента, обеспечить систему здравоохранения персоналом, способного на профессионально компетентном уровне решать задачи повышения качества медицинской помощи на принципах ресурсосбережения, технологии процесса и результата.
В связи с этим рациональное использование кадрового потенциала медицинских сестер в современных условиях на основе комплексной оценки состояния сестринского дела и разработка научно-обоснованных подходов к управлению им является актуальнейшей проблемой, что фактически и определило цель научного исследования - разработка подходов по совершенствованию управления сестринским делом на основе комплексного социально-гигиенического исследования и организационно-функционального моделирования профессиональной деятельности.
Научная новизна и теоретическая значимость работы определяются тем, что в результате проведенного исследования специалистов сестринского дела в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики, автором выявлены факторы, определяющие уровень развития и управления сестринским делом, что позволило разработать подходы для дальнейшего его совершенствования. Определена и доказана роль менеджеров сестринского дела в создании благоприятной и профессиональной среды у медсестер с их мотивацией к выполнению управленческой, инновационной и педагогической деятельности.
Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основе проведенного исследования разработана и реализована организационная модель, направленная на оптимизацию и поиск резервов социально-экономической эффективности оказания медицинской помощи населению. Исторический опыт развития, становления, организации и управления сестринским делом представляет базовый материал, который может использоваться в определении стратегии развития сестринского дела, совершенствовании нормативно-правовой базы, а также в педагогическом процессе.
Работа широко апробирована. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на конференциях, семинарах и совещаниях международного, российского и регионального уровней, материалы диссертации нашли отражение в 37 публикациях, в том числе 8 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Диссертация оформлена по общепринятой схеме и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 297 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 442 источника, из них - 92 зарубежных авторов.
Во введении обоснована актуальность решаемой проблемы, определена цель, выдвинуты задачи исследования, раскрыты его научная новизна и научно-практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации, публикациях и внедрении результатов научно-исследовательской работы в практику здравоохранения.
В первой главе на основе изучения отечественной и зарубежной литературы представлен аналитический обзор, посвященный становлению, развитию, реформированию сестринского дела в России от древних времен и до сегодняшних дней и за рубежом. Дана характеристика различных моделей управления сестринской деятельностью, начиная с Флорэнс Найтингейл, и проведен обзор научных исследований по основным проблемам области. Это позволило автору обосновать необходимость комплексного изучения сестринского дела в регионе для разработки научно обоснованных подходов к совершенствованию его управления.
Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение исследования. В соответствии с его целью и задачами были использованы социально-гигиенические, специальные и статистические методы, а также организационного, графического и математического моделирования. В процессе исследования были использованы специально разработанные анкеты для социологического опроса сестринского персонала и пациентов с язвенной болезнью, сестринская документация и другие.
В целом сбор, обработка и интерпретация полученной в процессе исследования информации проведены на современном методическом уровне. В сборе материала использован многоступенчатый отбор с применением случайной и типологической выборки. Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием адекватных методов статистического анализа и стандартных компьютерных программ. Все это в сочетании с достаточным объемом материалов исследования (1189 личных карт учета сестринского персонала, 360 карт хронометражных исследований, 1028 графических моделей организационной культуры, 902 анкеты социологического опроса специалистов сестринского дела, 785 графических профилей менеджеров сестринского дела, 317 анкет социологического опроса пациентов с язвенной болезнью, 287 педагогических тестов, 803 экспертных карт) позволяет считать, что полученные результаты, заключение и выводы имеют высокую степень доказательности, устойчивости и достоверности. Здесь особый интерес представляет классификация сестринских менеджеров по их функциональным ролям: наставник, стимулятор, контролер, координатор, управляющий, производитель, посредник, инноватор. Помимо медсестер в главе представлена детальная характеристика пациентов.
В последующих главах представлены материалы собственных исследований. Они посвящены изучению социально-гигиенической характеристики специалистов сестринского дела лечебно-профилактических учреждений г. Ижевска, их деятельности, напряженности трудового процесса, оценке профессиональных знаний, мотивации к осуществлению управленческой, инновационной и педагогической деятельности.
Детально изучив состав, структуру и характеристики медсестер, готовность специалистов сестринского дела к осуществлению управленческой и профессиональной деятельности, автор приходит к выводу, что подготовка сестринского персонала соответствует современному уровню, что создает реальную возможность для использования данной категории медицинских работников в решении проблем улучшения качества медицинской помощи. При этом автором выявлен ряд влияющих факторов: большие производственные нагрузки, приводящие к нарушению здоровья сестринского персонала; выполнение функций, несвойственных квалификации; напряженность трудового процесса; недостаточное материальное вознаграждение за значительные физические и моральные издержки своего труда; уменьшение притока в отрасль молодых кадров; диспропорция в соотношении врач - медицинская сестра.
Проведенное исследование убедительно показывает, что воздействием на управляемые факторы, к которым, например, относится уровень профессиональной компетенции сестринского персонала, можно существенным образом повлиять на развитие и становление не только самого специалиста, но и на повышение качества медицинской помощи.
В диссертационной работе впервые получены характеристики специалистов многоуровневого профессионального образования. В исследование показано, что у медсестер, получивших административно-управленческую, клиническую и психолого-педагогическую подготовку на факультете высшего сестринского образования, оценки профессиональной подготовки и мотивации к реформам отрасли намного выше чем у медсестер с базовым образованием, что научно обосновывает потребность в дальнейшем развитии системы многоуровневого сестринского образования.
Впервые разработанные автором организационно-функциональные модели управления последипломной подготовкой сестринского персонала через "Школу профессионального мастерства" и через терапевтическое обучение показали ресурсные возможности специалистов и широту диапазона использования профессиональных технологий для управления сестринской деятельностью. Проведенный Злобиной Г.М. мониторинг эффективности работы "школы" показал, что обучение сестринского персонала без отрыва от производства повышает уровень профессиональный подготовки, мотивацию к совершенствованию своей деятельности и качество жизни специалистов. При этом полученные результаты были достоверно выше, чем у тех медицинских сестер, кто обучался только 1 раз в 5 лет на циклах повышения квалификации в рамках традиционной системы, что доказывает необходимость включения данной формы в существующую систему подготовки сестринского персонала.
Обращает на себя внимание, разработанный автором организационно-функциональный подход к осуществлению новой формы профилактической работы - терапевтического обучения с активным привлечением к его осуществлению сестринского персонала. При моделировании частоты развития опасных для жизни осложнений у больных язвенной болезнью при исключении отдельных характеристик нездорового образа жизни установлено, что повышение гигиенической грамотности позволяет снизить уровень кровотечений на 6,1%, а перфораций - на 4,1%, что обеспечивает не только медицинскую, но и социально-экономическую эффективность терапевтического обучения.
Особый интерес представляет заключительная глава, посвященная концептуально-организационным подходам к управлению сестринским делом на уровне республики. Автором на основе проведенного исследования установлено, что совершенствование управлением сестринским делом возможно при комплексном воздействии на такие составляющие как ресурсы, процесс и результат, т.е. на знаменитую триаду А.Донабедиана. Предложенные в модели индикаторы качества сестринского дела позволяют прослеживать динамику развития здравоохранения в регионе, разрабатывать единые подходы к оценочным показателям деятельности сестринских служб лечебно-профилактических учреждений при проведении процедуры лицензирования и аттестации. Разработанный комплекс индикаторов сестринской деятельности позволяет оценить деятельность специалистов с учетом дифференцированного подхода к уровню образования и иерархии управления сестринским делом в практическом здравоохранении.
Оценивая оформление диссертации, стиль изложения, представленных в ней материалов, необходимо четкость изложения материала, его обоснованность, адекватность использования табличных и графических данных.
Все разделы диссертационного исследования дают представление о путях разрешения поставленных задач, которые полностью реализованы. Материалы каждой последующей главы логично вытекают из содержания предыдущей. Заключение работы четкое, содержит обобщенные результаты исследования. Выводы соответствуют поставленным задачам исследования и основным положениям, выносимым на защиту. Практические рекомендации вытекают из результатов исследования, они конкретны и реализуемы.
Автореферат соответствует диссертации.
Давая общую высокую положительную оценку представленной на отзыв диссертации, хотел бы в порядке дискуссии уточнить некоторые моменты:
1. В вашей работе было отмечено, что одной из причин ухудшения качества медицинской помощи является кадровая проблема в отрасли. Можно ли хотя бы в условиях Удмуртии использовать международный опыт работы медсестер, о чем говорилось вначале отзыва?
2. Многоуровневая система образования сестринского персонала является одной из инноваций отечественного здравоохранения и образования. Считаете ли Вы, что данная система подготовки специалистов сестринского дела имеет свое продолжение.
Принципиальных замечаний нет, а вопросы носят уточняющий характер и не снижают положительной оценки работы.
Диссертационная работа представляет такой большой интерес, что, на наш взгляд, было бы полезным издать ее материалы в виде монографии.
Заключение. Докторская диссертация Злобиной Галины Максимовны "Научное обоснование концептуально-организационных подходов к управлению сестринским делом на уровне региона" является самостоятельной, законченной научно-квалификационной работой, вносящей существенный вклад в решение одной из народно- хозяйственных проблем и проблем современного здравоохранения - реформирование сестринского дела, которое существенным образом влияет на организацию профилактической, лечебной и реабилитационной медицинской помощи, на повышение её качества и доступности.
По своей актуальности, научной новизне, практической значимости, методическому уровню и объему проведенных исследований диссертация полностью соответствует требованиям пункта 8 "Положения о порядке присуждения ученых степенней", утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30 января 2002г. N 74 (с изменениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ N 227 от 20.04.2006 г.), предъявляемым к докторским диссертациям, а её автор, Злобина Г.М., заслуживает присуждения искомой ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение.
Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ
