Юрий Комаров: Краткая независимая и субъективная оценка заявлений, намерений и действий властей в сфере демографии, здоровья и здравоохранения.Назад
Юрий Комаров: Краткая независимая и субъективная оценка заявлений, намерений и действий властей в сфере демографии, здоровья и здравоохранения.
1.Благодаря действиям властей и материнским сертификатам в стране выросла рождаемость и мы на пороге бэби- бума.
Действительно, в 2008 г. впервые после 1991 г. в стране родилось более 1.7 млн. детей (1713.9 тыс.), в 2009 г.- уже 1784.2 тыс., а за первые три месяца 2010 г. по сравнению с таким же периодом в предыдущем году это число еще выросло на 1.5%.
Возникает вопрос, почему это происходит в период кризиса и как это связано с действиями властей? Дело в том, что средний возраст рожающих матерей составляет 26 лет, и уже несколько лет как в детородный возраст вступило многочисленное поколение родившихся в 1980-89 гг., когда ежегодно рождалось от 2,2 до 2,5 млн. детей (в том числе 1,2-1,3 млн. девочек) при коэффициенте рождаемости 16,0-17,2%о (тогда государство обещало продвинуть семью с ребенком в очереди на квартиру). В 90-ые годы вплоть до 2002 г. число рождений упало до 1,3 млн. в год. (из них 500-600 тыс. девочек) при коэффициенте рождаемости 8,9-9,5?, а с 2003 по 2006 г.г. это число ежегодно колебалось от 1.4 до 1.5 млн. новорожденных. Сейчас многочисленное поколение родившихся в 80-ые годы перешло в детородный возраст и они дают рост числа рождений, начиная с 2007 г., а также, что вполне естественно, наблюдается рост числа браков и разводов. Правда, семьи стали менее прочными, и если в 1960 г. на 100 браков приходилось 12.3 развода, то в 1980 г.- 39.6 разводов, а в 2008 г. уже 59.7 разводов. Показатели брачности продолжали уменьшаться в 2009 - 2010 г.г. А откуда взялись родившиеся в 80-ые годы? Их воспроизвело поколение родившихся в 50-ые годы, которое появилось в качестве компенсаторного роста рождаемости в послевоенный и восстановительный периоды. Так что увеличение числа рождений в последние несколько лет, существенно не дотягивающее по количеству до 1980-х годов, является результатом проистекающих демографических процессов. Все те, кто в ближайшие годы могут повлиять на рождаемость, уже родились, что позволяет делать более или менее точные прогнозы. Никакого бэби- бума ждать не приходится, напротив, начиная с 2015 г., когда в детородный возраст вступит малочисленное поколение 1990-х и начала 2000 годов, кривая рождаемости будет резко падать и стабилизируется на столь низких уровнях, что нынешние показатели (на 100 женщин- 150 детей) будут казаться недосягаемыми. А для простого замещения поколений родителей необходимо, чтобы на 100 женщин приходилось 220 детей. Опыт Франции, где на 100 женщин приходится 202 ребенка, Скандинавских и других стран показывает, что для стимулирования рождаемости нужно не деньги давать, а систематически из года в год создавать для матерей и детей нормальные условия жизни. В отличие от этих стран в России отмечается высокий уровень разводов, повышенный риск бедности семей с несколькими детьми, относительно высокий уровень абортов, значительное число беспризорных детей при живых родителях и детей, лишенных родительского попечения - в детских домах и интернатах. У многодетных семей риск сползания в бедность исключительно велик. Даже в Москве при относительно неплохой социальной поддержке многодетных семей у них вероятность перейти в разряд социально незащищенных в 10 раз выше, чем у полных семей. Но особенно сейчас должно беспокоить не столько количество, сколько качество деторождений, т.е. здоровье новорожденных и будущих родителей, о чем во властных структурах либо не ведают, либо умалчивают. По официальным данным здоровыми являются всего несколько больше трети новорожденных, а по результатам специальных исследований доля здоровых новорожденных и того меньше, что отразится не только на медицинских и социальных службах, но и на обществе в целом. С динамикой демографических процессов тесно связано и отмечающее уменьшение числа умерших.
2. Принятое решение об отмене с 15 февраля 2010 г.обязательной сертификации продуктов питания. Основное намерение- облегчить работу бизнеса и упростить все вроде бы бюрократические процедуры, а также дать возможность бизнесу (производящему, посредническому и торгующему) экономить ежегодно до 700 млрд. руб. Замена обязательной на добровольную сертификацию обосновывалось тем, что она уже давно существует в западных странах.
Здесь необходимы некоторые пояснения. В связи с уменьшением доходов и значительным ростом цен люди перешли на дешевое и не всегда качественное питание, что безусловно нанесет ущерб их здоровью. По этим причинам за 2009 г. снизился спрос на качественные молочные и колбасные изделия, на рыбу, а также на потребление мяса и мясопродуктов на 15-17%. По мнению ряда экспертов помимо недоедания, что характерно для примерно 12% населения, на большую часть населения (около 70%) распространяется так называемый структурный голод, поскольку рыбы и рыбопродуктов на душу населения в год потребляется на 61.5% от рекомендуемых медицинских норм. Аналогичная ситуация складывается и с другими продуктами питания: мясом, яйцами, овощами, фруктами и др., кроме мучных изделий. Имеются и существенные различия по регионам. Так в республиках Северного Кавказа (как это ни странно) потребление мяса составляет только 65.6% от низкого среднероссийского уровня, несколько лучше ситуация (72-75%) в Костромской, Владимирской и других областях Нечерноземья. 61.7% от среднего уровня составляет потребление молока и молочных продуктов в Дальневосточном регионе, 67-70% в Тульской, Тюменской и других областях. Потребления яиц от среднего уровня составляет около 50% во многих территориях Восточной Сибири, Дальнего Востока, Северного Кавказа. Есть и территории, где душевой доход не достигает и 50% от низкого среднероссийского уровня. Потребление многих жизненно важных продуктов питания для большей части населения еще не достигло уровня последних советских лет, хотя и в СССР было немало недоедающих. С учетом международных критериев бедности у нас сейчас до 30% граждан по их собственной оценке находятся за гранью выживания, и именно они, в первую очередь, недополучают белковое питание, овощи, фрукты и т.д. Вообще, некоторые эксперты считают, что питаются на уровне ниже медицинских норм до 70% населения, а рацион питания пенсионеров в 1.5 раза ниже питания заключенных. Меняется не только качество, но и структура питания, в которой стали преобладать продукты, не восполняющие потребности организма в необходимых ингредиентах и приводящие к нездоровому ожирению. Россияне не всегда потребляют качественные и полноценные продукты питания, в которые что только в последние годы не добавлялось (по данным Центра контроля качества Общества защиты прав потребителей в конце 2009 г. 71% мяса и мясных изделий вызывали нарекания, 60% молочных изделий и 36% рыбных были негодны к потреблению, а в отобранном твороге молочного компонента не было вообще). В состав докторской колбасы входила мука из копыт и рожков, требуха, красители и наполнители, крахмал, трансгенная соя, производство которой в России растет, разбухающая при добавлении воды в 3 раза и, по данным зарубежных исследований, способствующая развитию онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Отмена обязательной сертификации продуктов питания по сути означает бесконтрольность их производства. Было много фальсифицированных продуктов питания, а будет еще больше. В сертификацию включался не только контроль за соблюдением технологий и за составом ингредиентов, но и контроль качества, и инфекционный контроль. Теперь можно будет значительно уменьшить натуральную часть в продуктах питания, добавлять туда ранее запрещенные консерванты, стабилизаторы, красители, пищевые добавки, заменители, наполнители, эмульгаторы, вплоть до переработанной туалетной бумаги и тряпок. Исчезнет и обязательный санитарно-инфекционный контроль. Глава правительства РФ вообще предложил оставить санитарный контроль только для детского и лечебного питания. Даже при наличии санитарного контроля не удалось избежать случаев массового пищевого отравления детей в Оренбурге, Ставропольском крае, в Астраханской области, в Омске и других местах. Можно себе представить, с какой теперь скоростью увеличится частота отравлений, заболеваемость и смертность среди 70% граждан, а 30% весьма состоятельных людей будут приобретать качественные продукты за рубежом, либо присоединятся к пищевой кормушке властей. Это вместо того, чтобы навести порядок в сертификации, к которой есть много претензий, провести аккредитацию и лицензирование сертификационных органов, усилить со стороны Роспотребнадзора контроль за их работой и иметь реестр организаций, имеющих право выдавать пищевые сертификаты. В европейских странах, напротив, требования к пищевым продуктам только ужесточаются, и безопасность, и качество там гарантирует изготовитель, импортер, дистрибьютор и, что самое главное, продавец. Да, сертификация там является делом добровольным, но поскольку за качество и безопасность продукции несет ответственность в том числе и продавец, то ни одна торговая точка не возьмет на реализацию несертифицированный или некачественный товар. Ни в одной цивилизованной стране не поймут, что такое просроченный товар, или как может быть несоответствие между составом и количеством компонентов установленным требованиям. Если там произойдет любое нарушение качества пищевых продуктов, то на нарушителей будут наложены разорительные штрафы, магазин будет закрыт, а его владельцу навсегда запретят заниматься торговлей. Отсюда видно, что сертификация в Европе является добровольно-принудительным делом. А в США, где Food and Drug Administration осуществляет жесточайший контроль за качеством лекарств и продуктов питания, вплоть до закрытия целых торговых сетей?
3.Принятый федеральный закон об обращении лекарственных средств.
Этим законом предпринята попытка сдержать рост цен хотя бы на жизненно важные препараты, т.е. на 500 международных непатентованных названий лекарств, вошедших в список жизненно необходимых препаратов (ЖНВЛС). Его необходимость обосновывалась значительным ростом и разбросом цен на лекарства, а также тем, что в 24 странах Европы цены на лекарства регулируются.
Однако не проработанность и не предвидение возможных последствий этого закона очевидны. Так, много вопросов вызывает сам список жизненно необходимых препаратов, который составлялся кулуарно, без участия специалистов фармакопейной комиссии РАМН. Поэтому, с одной стороны, в список вошли отдельные препараты, не доказанные мировой клинической практикой, а с другой- туда не попали многие таргетные лекарства, точечно воздействующие на опухоль без снижения иммунитета, и орфанные препараты, поддерживающие жизнь почти 5 млн. пациентов с редкими (онкологическими, генетическими и др.) заболеваниями. Вообще, если эти все препараты являются единственной возможностью сохранения жизни, то они должны быть бесплатными для пациентов по рецептам врачей, тем более, что в России значительно меньше тратится бюджетных средств на лекарственное обеспечение в год: в расчете на душу населения (в долл.): всего - 22, в Испании и Германии - по 390, во Франции - 400. Далее, на лекарственном рынке 85% составляют импортные препараты, а таможенные пошлины растут. В связи с этим, а также ограничением цен на внутреннем рынке через год (а пока поступают лекарства по договорам предыдущего года) могут начать исчезать препараты из списка, поскольку ни частным фармацевтическим компаниям, ни коммерческим аптекам они будут не выгодны. Не выгодно будет их завозить в отдаленные районы, где они могут просто исчезнуть из аптек. Или они же смогут компенсировать свои потери, подняв цены на все остальные лекарства. Именно так сейчас и поступают многие аптеки. Иначе говоря, установление предельных цен на лекарства для определенной категории пациентов будет проходить не за счет потерь в фармацевтической сети, а за счет других пациентов, вынужденных покупать себе лекарства по более дорогой цене. То есть финансово проблема будет решена не за счет снижения прибылей в фармацевтической сфере, а за счет самих граждан.
4. Намерение заменить лицензирование медицинских учреждений на уведомительный порядок осуществления их деятельности (т.е. на заявительную систему) и отменить к 2011 г. обязательную регистрацию медицинских технологий.
Основной смысл при этом состоит в упрощении разрешительных процедур на оказание медицинской помощи, в исключении возможностей волокиты и поборов в этом процессе. Под деятельностью медицинских учреждений понимается медицинская и фармацевтическая, а также работа по производству изделий медтехники и их обслуживанию. Выдача разрешительных документов на эти виды деятельности будет осуществляться в упрощенном порядке без лицензирования на основе заявок, поданных медицинским учреждением. Одновременно предполагается усиление административной и уголовной ответственности медицинских учреждений. В России лицензию на деятельность до сих пор получает медицинское учреждение, независимо от форм собственности (Федеральный закон N1499-1 о медицинском страховании от 28 июня 1991 г.), что противоречит любой логике. Например, больница получила разрешение (т.е. лицензию) на производство операции аппендэктомии, а врач, ее делавший, вскоре уволился, но зная, что у учреждения есть лицензия, туда продолжают привозить пациентов с острым аппендицитом. Кто за это ответит? Врача без лицензии защищать трудно, трудно и страховать его профессиональную деятельность. Лицензия, попросту говоря, это разрешение на деятельность. Но деятельность в учреждении осуществляют не стены, полы или аппаратура;
деятельность осуществляют люди, и потому они должны на нее иметь соответствующее разрешение от уполномоченного на то органа. Нужно все время помнить простую истину: врач без лицензии, пациент без гарантии. Вместо того, чтобы организовать, как во всем мире систему аккредитации медицинских учреждений, что является в определенном смысле гарантией качества медицинской помощи, вводится уведомительный характер и упрощенная процедура получения разрешительных документов., как в строительных, торговых и других подобных организациях. Тем самым демонстрируется, что медицинские учреждения не являются какими-то особенными и специфичными, а продукция- что кирпич, что здоровье и жизнь- равнозначны. То есть, учреждение может уведомить, что оно делает операции на сердце, не имея на это всех необходимых условий. . На самом деле аккредитация- это проверка условий в медицинских учреждениях путем их сопоставления с установленными требованиями и критериями. В США, например, аккредитация проводится в несколько этапов: вначале -самооценка условий, затем внешняя независимая проверка в сочетании с опросом медперсонала и пациентов. В США, как и во всем мире, аккредитация- дело добровольное, но ни одна страховая организация не заключит договор на оказание медицинской помощи своим застрахованным с медицинским учреждением, не прошедшим аккредитацию. Поэтому аккредитация приобретает добровольно-обязательный характер. Ясно, что от нового упрощенного порядка могут выиграть только отдельные ЛПУ, но как это повлияет на и без того низкое качество медицинской помощи и лучше ли от этого будет пациентам? Ответ скорее всего будет отрицательным.
5. Намерения властей изменить систему обязательного медицинского страхования с 2011 г.
Проблема состоит в том, что собираемых средств на ОМС не хватает, а взносы на неработающих (их 55%) региональные власти вносили нерегулярно и не в полном объеме. Вместе с тем, к числу неработающих относятся дети и пенсионеры, которые потребляют значительно больший объем медицинской помощи, чем работающие.
Суть преобразований заключается в следующем:
-введение системы одноканального финансирования
-увеличение взноса на ОМС с 3,1% от фонда оплаты труда до 5,1%
-из дополнительных средств будет создан новый фонд в объеме 460 млрд. руб., который будет расходоваться на специальные проекты в сфере здравоохранения, в т.ч. на поддержание инфраструктуры (ремонт, обновление или строительство коммуникаций и т.п.)- 300 млрд. руб., на внедрение стандартов- 136 млрд.руб., на информационные технологии- 24 млрд. руб.
-поскольку сейчас из средств ОМС можно выплачивать заработную плату, начисления на нее, оплачивать питание больных в стационаре, медикаменты и мягкий инвентарь, то дополнительные средства будут использованы для приведение в порядок медицинских учреждений
-введение единой для страны системы сбора взносов на неработающее население, причем размер этих взносов строго определяется для каждого региона, что сделает финансирование ОМС более стабильным
-в рамках ОМС из дополнительных средств предлагается создать еще один фонд для медицинской помощи неработающим пенсионерам в сумме чуть больше 30 долл. на одного человека в год.
Теперь необходимо сделать некоторые пояснения. Кстати заметить, что по своей сути ОМС ничего общего со страхованием не имеет, т.к. условно страхование представляет собой возмещение возможных потерь, т.е. устремлено в будущее и имеет свои риски, а ОМС предназначено для возмещения затрат на те услуги, которые были ранее оказаны. Страхование- это всегда риск, но нет ни одной страховой компании в РФ из работающих в системе ОМС, которая бы прогорела, и именно потому, что ОМС финансируется не из страховых взносов, а из налогов. У нас в стране социальный налог, в том числе на обязательное медицинское страхование, уплачивается из фонда оплаты труда, что фактически означает недоплату заработной платы работникам, а в развитых странах он уплачивается из прибыли предприятий. В принципе ОМС это система для бедных и необходима в условиях частной медицины (там она и родилась), когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненного платными, частными и добровольными схемами, к внедрению порочных принципов "гонорар за услугу", "оплата за пролеченного больного", "деньги следуют за пациентом" и т.д., к внедрению модели автономных и саморегулирумых учреждений и независимых врачей. Считается, что медицинское учреждение является производителем медицинских услуг, врач- их предоставитель (поставщик), пациент- получатель медицинских услуг, а система ОМС- покупатель медицинских услуг, хотя на самом деле она является одним из источников финансирования медицинской помощи, предлагаемой по страховым планам или программам. Вся экономическая основа нынешнего здравоохранения препятствует предупреждению и раннему выявлению заболеваний и делает медицинские учреждения и фармацевтическую сеть заинтересованными не в росте числа здоровых, а в увеличении числа больных, и даже тяжелых больных. Этому способствует принцип оплаты за пролеченного больного, т.к. чем больше будет больных, в том числе тяжелых, которые больше времени проведут в медицинских учреждениях, тем больше денег в них поступит и тем больше медикаментов пациенты потребят. А принцип "деньги следуют за пациентом" может привести к выраженной диспропорции в нагрузке медицинских учреждений, к несоответствию между состоянием пациента и выбранным медицинским учреждением, к необоснованному увеличению числа пациентов на третичном уровне здравоохранения, к разрушению этапности оказания медицинской помощи- основного достижения организации отечественной медицины. Все это означает "путь в никуда", когда вектор развития должен быть направлен прямо в противоположную сторону. Повсеместное и неконтролируемое развитие платной медицинской помощи как неформальной (в виде поборов), так и формальной приведет к тому, что люди будут всячески избегать обращения за медицинской помощью и обращаться за ней лишь в самых тяжелых и плохо поддающихся лечению случаях. Нужно отметить, что так называемые формальные платежи (через кассу) легко превращаются в неформальные Поэтому необходимо не виды помощи делить на платные и бесплатные, а людей по их доходам при одинаковых стандартах оказания медицинской помощи. Именно так делается во многих странах. В результате за неработающих граждан должен платить бюджет, за работающих- ОМС, за состоятельных людей- ДМС. А платные услуги должны быть минимизированы и затем вообще исчезнуть. Видимо, вместо фондов ОМС следует переходить к больничным кассам и страховым принципам. Как известно, в США существует 2 вида страховых планов, первый из которых является управляемым и по нему оплачиваются только четко обозначенные виды помощи (как бы базовый пакет), а по второму оплачивается любая помощь, в которой нуждается застрахованный (неимущий или пожилой), вне зависимости от количества и объема оказанных услуг при одинаковом уровне качества. По этим планам и стоимость страховок, и риски страховых компаний существенно отличаются. Большей частью эти планы покрывают расходы на госпитализацию, услуги врачей и лекарства. Реформу системы Медикэр и Медикейд планируют провести в 2010 г. г., при этом две трети стоимости реформы планируется покрыть за счет устранения нерационального расходования средств по этим программам, а остальную треть намерены получить от введения дополнительного налога на сверхдоходы. Президент США считает необходимым, чтобы реформа не финансировалась бы за счет бедных и доходов среднего класса. Вот как там оберегают средний класс и защищают бедных, а у нас - олигархов и очень богатых людей.
6. Модернизация скорой медицинской помощи.
Обосновывается это намерение тем, что скорая медицинская помощь- довольно дорогой вид помощи, что число необоснованных вызовов скорой помощи растет, что нередко автомашины скорой помощи используются не по назначению, что автомашины и водители не принадлежат здравоохранению, что зарплата у водителей выше, чем у врачей, что врач за короткое время общения с пациентом не может поставить правильный диагноз и т.д. Предлагается вместо как бы дорогостоящих врачей и водителей создать бригаду из 2-х фельдшеров, один из которых будет выполнять водительские функции, что, по мнению инициаторов этого намерения, позволит сэкономить значительные средства. При этом акцент будет делаться не на оказании скорой медицинской помощи на месте, а на скорой транспортировке пациента в стационар, как это имеет место в США.
Возникают вопросы, возможно ли внедрение такой системы в настоящее время у нас и как это отразится на пациентах? Но нельзя вырывать часть из целой системы, поскольку СМП является звеном в любой системе здравоохранения, и пытаться пересадить его в совсем другие условия. Дело в том, что вся система оказания медицинской помощи в США существенно отличается от нашей. Там граждане благодаря Интернету, массовой и доступной литературе по самопомощи и самообследованию (например, как пальпировать свою грудную железу ежедневно) лучше информированы о своем здоровье; полицейские и пожарные обучены приемам оказания первичной помощи, вплоть до инъекций; амбуланс оснащены так, что могут передавать результаты обследования из машины в госпиталь с тем, чтобы там были готовы к приему пациента; парамедики на амбуланс подготовлены на 6-недельных курсах по первой помощи и с ними регулярно проводятся занятия; основным принципом их работы является coop and run (сажай и вези); больницы построены так, что в приемном отделении есть достаточно большие площади и все необходимое для оказания скорой помощи: модульная система, передвижные койки, специально обученный медперсонал, операционные общего типа (специализированные операционные находятся на этажах), перевязочные, служба реанимации, койки приемного отделения, палаты интенсивной терапии и т.д. И только после оказания СМП пациент либо уходит домой под наблюдение службы интегрированного медицинского ухода и лечащего врача общей практики, либо переводится в клиническое профильное отделение; основную работу в больницах выполняют специально подготовленные медсестры (администраторы, заведующие отделениями и т.д.), а врачи выступают в роли оперирующих специалистов или консультантов. Фактически приемные отделения в США большей частью выполняют работу по оказанию как бы амбулаторной помощи неотложным пациентам, в т.ч. хирургической помощи, т.к. доля затем отправленных пациентов достаточно высока. Кроме того, скорая помощь (амбуланс) в США работает в тесном содружестве с пожарными командами и полицией, и обслуживает, главным образом, катастрофы, несчастные случаи и не идентифицированных пациентов. Поэтому механическое копирование небольшой части всей американской системы ничего кроме вреда принести не может, тем более, что о пациентах никто у нас, как всегда, не подумал- будет ли им от этого лучше или хуже. В стране есть только 50 больниц скорой помощи (в 1995 г.их было даже больше-55) при средней мощности в 586 коек, остальные спроектированы так, что приемное отделение может вести только индивидуальный прием пациентов на стационарное лечение. Число станций (отделений) СМП- 3029 (в 1974 г. их было 3887, включая 180 станций и отделений санитарной авиации), медицинская помощь на выездах и амбулаторно оказывается 51 млн. чел. в год, т.е. 38% всего населения. На крайне низком уровне находится оказание СМП сельскому населению. Нужно сказать, что и врачи, и средний медперсонал, о чем пойдет речь ниже, не предназначены для работы по американскому образцу. Врач скорой помощи должен быть в наших условиях самым квалифицированным, ибо за весьма короткий промежуток времени должен не диагноз поставить, а оказать нужную помощь и решить судьбу пациента: то ли его срочно госпитализировать в профильный стационар, то ли можно оставить на дому и т.п. Необходимо внести усовершенствования в программу подготовки врачей ПМСП, в т.ч. и для скорой помощи, а, возможно, и для всех врачей. Кроме того, необходимо предусмотреть дифференцированную оплату труда врачей в зависимости от сложности и напряженности их работы, но не менее 50-60 тыс. рублей в месяц. И только тогда с врача можно спросить. Но и раньше, да и сейчас тоже, фельдшер не может заменить врача. Именно поэтому попытка узаконить фельдшерские бригады длится с 1999 г., с приказа Минздрава N 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ" и приказа N197 от 2004 г., где ставилась задача оказания доврачебной помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставки больных в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Правда, одновременно в этих приказах отмечалась необходимость повышения роли и эффективности использования врачебных бригад СМП в качестве бригад интенсивной терапии и, при потребности, узкоспециализированных бригад. Иначе говоря, подход в то время был не столь экстремистским и тогда думали не только об экономической стороне дела, но и о пациентах. Ведь нередко пациенту необходимо оказать квалифицированную помощь на месте и не направлять его в стационар, а фельдшер это сделать не сможет, да и спрос с него небольшой. К сожалению, никаких целевых исследований в плане детального анализа и совершенствования СМП не было проведено, что говорит об отсутствии какого-либо научного обоснования, просто решили перенять опыт США. И то, что по силам одному НИИ скорой помощи, нельзя переносить сразу же (даже с учетом экспериментов в 4-х территориях) на всю страну. Один из идеологов "модернизации" СМП, директор НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе С. Багненко, судя по его печатным работам высококлассный хирург, считает (почти дословно), что в домашних условиях поставить диагноз, отчего болит живот, практически невозможно; какой смысл туда направлять реаниматолога, достаточно бригады из двух фельдшеров, которые вместе будут ставить диагноз путем микроконсилиума. Противоречивость в этом высказывании очевидна. Ведь задача врача ПМСП, будь то врач общей практики, врач СМП не столько поставить диагноз, сколько оказать необходимую помощь как можно быстрее и даже на синдромальном уровне. Не случайно, классификация WONCA для ПМСП построена не по нозологическому принципу, как международная классификация болезней, а по синдромам. Поэтому задача поставить диагноз- процесс не быстрый, к оказанию скорой и неотложной помощи отношения не имеет, не может служить задачей для двух фельдшеров СМП и является уделом врачей в условиях амбулаторной и стационарной помощи. Любой зарубежный опыт переносить на нашу почву напрямую нельзя в силу различий в системе, условиях, менталитете, климате, географии, расстояниях, состоянии дорог и т.д. и т.п. Почти 60% всех обращений за СМП поступает от хронически больных с уже известным диагнозом или больных с острыми простудными заболеваниями. Установлено, что 5% хронически больных потребляют 25% объемов СМП. Отсюда видно, что СМП нередко дублирует деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений и устраняет ее недостатки. 22% объемов СМП приходится на транспортировку больных, рожениц и родильниц, а также на выезды на несчастные случаи, еще почти 20% приходится на необоснованные вызовы, а это стоит немалых средств. Если сейчас у нас по СМП госпитализируется 30% от всех больных в стационарах (по Москве-до 65%), то с переходом на чисто фельдшерские бригады (они же одновременно будут водителями и санитарами) этот поток значительно возрастет, а пропускная способность приемных отделений больниц не изменится. Стационары окажутся неготовыми к значительному росту поступлений неотложных пациентов. Нередки случаи летальных исходов в присутствии бригады СМП из фельдшеров, а пациенты доставленные в больницы в выходные и праздничные дни не получат там быстрой и адекватной медицинской помощи. Конечно, скорую помощь необходимо совершенствовать и очистить ее от ненужных и случайных вызовов. Дело в том, что СМП- довольно дорогой вид медицинской помощи и один вызов обходится в 3 раза дороже, чем один день в стационаре, и почти в 10 раз дороже одного амбулаторного посещения. В связи с малодоступностью и платностью медицины пациенты предпочитают вызывать бесплатно СМП. Отсюда следует, что многое надо менять в ПМСП, амбулаторной и стационарной помощи, т.е. фактически проводить реформу в целом, а не ее части, т.к. все виды помощи, как и все медицинские учреждения, теснейшим образом связаны между собой. При ПМСП необходимо иметь автомобили для оказания неотложной помощи. Кстати, приказ Минздрава N404 от 1988 г. о передаче неотложной помощи в амбулаторно-поликлинические учреждения так и остался не выполненным. В городах целесообразно для СМП отказаться от административно- районного деления и перейти на медицинское районирование, значительно сократив время и расстояние (радиус) доезда до места вызова и до стационара. Необходимо существенно повысить информативность повода к вызову.
Нужно прекратить практику отказа в вызове пожилым людям. Есть достаточно много предложений в этом отношении, но об этом отдельный разговор. И, тем не менее, главное это не экономия ресурсов, а польза для пациента, и баланс между ними. На СМП, в отличие от всех остальных видов медицинской помощи, где среди врачей более 80% составляют женщины, работает незначительное большинство мужчин-врачей (51%), в то время как среди фельдшеров СМП преобладают женщины -79.7%, и можно себе представить, как они перемещают на носилках тяжелых пациентов. Все врачи и фельдшера СМП находятся в зрелом возрасте, от 30 лет, и потому можно только совершенствовать организацию их работы и оплату труда, но ничего не ломать коренным образом. Последней попыткой внести изменения в работу по оказанию помощи по экстренным медицинским показаниям была в 2008 г. разработка медицинских стандартов для врачей СМП, отработка взаимодействия различных медицинских служб в пилотных проектах с созданием на базе приемных отделений больниц возможностей для оказания экстренной помощи. Здесь было много рационального и продуманного в отличие от последних новаций.
7. Утвержденный 8 мая 2010 г. Закон "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений".
Проект этого закона подготовлен министерством финансов, внесен в Государственную Думу от имени правительства, в Государственной Думе достаточно легко с небольшими поправками прошел три чтения, в Совете Федерации против этого законопроекта высказалось меньшинство сенаторов, а Президент перед его подписанием, сомневаясь, даже собрал специальное совещание.
Обоснованием этого закона послужило то, что система бюджетных учреждений (на федеральном уровне их более 25 тысяч, на муниципальном- свыше 302 тысяч) была сформирована в иных социально-экономических условиях и до сих пор существуют вне зависимости от объёма и качества оказываемых ими услуг и практически в другой социально-экономической среде, когда нет достаточных стимулов к оптимизации и повышению эффективности. При наличии бюджетно-сметного финансирования большинство бюджетных учреждений уже включены в хозяйственный оборот и получают достаточно высокие дивиденды от приносящей доход деятельности. Настало время всё это узаконить. За 2.5 года с момента вступления в силу закона N174-ФЗ "Об автономных учреждениях" на федеральном уровне было создано всего 4 автономных учреждения при более активной автономизации на местах. Поэтому возникла необходимость дополнительного стимулирования и упорядочения этого процесса, а также наряду с учреждениями культуры, науки и образования включить в него учреждения здравоохранения.
Основное назначение закона- повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг путем создания условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений и привлечения ими внебюджетных источников финансового обеспечения. По сути это означает сокращение бюджетных затрат и стимулирование деятельности бывших государственных и муниципальных учреждений по привлечению небюджетных источников финансирования, т.е. взимания денег с людей. Иначе говоря, изменение правового статуса учреждений переводит их со сметного финансирование на субсидии для выполнения намеченных заданий и предоставляет легальную основу для существенного расширения доходной деятельности, т.е. бюджетным учреждениям дозволяется некоторая экономическая самостоятельность. Вопреки Конституции РФ платные медицинские услуги были разрешены соответствующим постановлением правительства, однако Федеральная антимонопольная служба в связи с многочисленными обращениями граждан решила заняться проверкой легитимности такого решения. И здесь министерство финансов решило сыграть на опережение, подготовив законопроект об изменении правовых форм бюджетных учреждений.
Ранее были учреждения частные, а также государственные и муниципальные, за которые несли ответственность органы государственной и муниципальной власти.. Теперь, в соответствии с законом и внесенными изменениями в статью 120 Гражданского кодекса РФ последние подразделяются на автономные, бюджетные некоммерческие и казенные учреждения. В соответствии со статьей 2 ФЗ N174 автономное учреждение представляет собой некоммерческую организацию в сфере науки, образования, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, здравоохранения и иных сферах, созданную учредителем в лице государственных и муниципальных органов власти и располагающую полной автономией от учредителя, кроме распоряжения имуществом, переданным ей учредителем (собственником) на правах оперативного управления. Остальным закрепленным за ним имуществом автономное учреждение вправе распоряжаться самостоятельно. Автономное учреждение становится независимым в своих действиях, в т.ч. в финансовых и частично имущественных, и отпускается как бы в свободное плавание. Автономные учреждения обладают финансовой самостоятельностью. Они могут отказаться от государственного или муниципального задания, могут открывать счета в коммерческих банках, брать кредиты и т.д.
В законе N174 указано, что потребителю будут оказаны услуги на бесплатной и частично платной основе. Но, что означает "частично платные услуги" - это 20%, 30% или 95%, что также является не полностью, а частично платными услугами? Передача государством огромных материальных ценностей автономным учреждениям и обеспечение их бюджетными средствами с одновременным самоустранением от любого контроля неизбежно рано или поздно приведет к разбазариванию и злоупотреблениям, поскольку автономное учреждение должно само решать, как и для чего использовать основные средства, какой иметь штат сотрудников, кого персонально, с какими окладами и т.д. Все это представляется в виде хорошо закамуфлированной предстоящей приватизации общественного достояния с последующим его разворовыванием, что практически неизбежно на данном этапе нашего развития. Совершенно очевидно, что приватизация имущества автономных учреждений неизбежно произойдет и без специального закона при участии и поддержке заинтересованных в этом коррумпированных чиновников. В нашей стране, как известно за последние 20 лет, изменение организационно-правовых форм рано или поздно ведет и к изменениям форм собственности. Или, как в некоторых акционерных обществах с государственным участием, все, что не приносит прибыль и является невыгодным, остается за государством, а прибыльные участки работы передаются в частные руки. То же самое может произойти и в здравоохранении, поскольку закон разрешает автономным учреждениям заниматься самой натуральной частнопредпринимательской деятельностью, используя государственное (муниципальное) имущество для собственного обогащения.
Не существенно от автономных отличаются бюджетные некоммерческие учреждения, которые будут получать бюджетные средства под выполнение государственного (муниципального) задания с описанием объема необходимых работ и прочих параметров на уровне предыдущего года. От выполнения задания бюджетные учреждения не вправе отказаться, однако при этом допускается уменьшение объема бюджетных субсидий в течение срока выполнения задания. Но, как всегда бюджетных средств вследствие постоянного дефицита бюджета всех уровней будет не хватать и по сути некоммерческие организации превратятся в коммерческие и восполнять нехватку бюджета будут за счет расширения сферы платных услуг. И здесь возникает вопрос, почему граждане, формируя бюджет непосредственно и опосредованно и фактически оплатив свое образование и здравоохранение, должны платить за это еще раз. Бюджетные некоммерческие учреждения остаются в казначейской системе исполнения бюджета, что предполагает некий контроль за расходованием средств. В отличие от автономных учреждений бюджетные не вправе распоряжаться имуществом без согласия собственника. Особо стоят казенные учреждения, финансируемые, как и прежде, по смете и которым также разрешается предпринимательская деятельность, но которые скорее всего не будут ею заниматься, т.к. полученные доходы они использовать не могут и должны сдавать в бюджет. Если некоторые учреждения культуры (театры, кинотеатры) фактически и раньше были как бы автономными, то как библиотеки будут зарабатывать на читателях, пока не понятно. А что означает- остальное зарабатывайте сами, скажем для школ? Видимо, школы вынуждены будут часть детей обучать на платной основе, вводить за плату дополнительные уроки и консультации, организовывать платные кружки и секции, сдавать столовые под банкеты, спортзалы под дискотеки, бассейны (где они есть) для особых личностей и т.д. А как смогут выжить школы на селе?
Поэтому много вопросов у специалистов вызывает изменение правовых форм у учреждений науки и образования, несмотря на заверения властей о том, что переход к платному образованию не предполагается. Но еще больше закон вызывает нареканий в отношении медицинских учреждений, хотя многие граждане не могут себе представить и даже предположить, к чему это может привести. Помня, что было с законом о монетизации льгот, и опасаясь социальных и медицинских последствий нового закона, который коснется почти всех граждан, партия Единая Россия не случайно предложила ввод в действие закона отложить на период после выборов президента. Возмущения специалистов хотя и имеют место, но пока не носят публичного и массового характера. Органы государственной и муниципальной власти снимают с себя полностью субсидиарную ответственность за деятельность бюджетных учреждений. Финансовое обеспечение бюджетного некоммерческого учреждения, как отмечалось, осуществляется в двух направлениях: в виде субсидий из бюджета на выполнение задания и в виде дополнительных доходов от деятельности, не связанной с выполнением задания. Государственное или муниципальное задание может быть установлено в виде числа пациентов, которым должна будет оказана медицинская помощь. Но бюджета всегда не хватает и даже программа государственных гарантий, как известно, далеко не полностью обеспечена необходимыми средствами. Уже на начальном этапе объем и финансирование заданий можно регулировать и, при желании, минимизировать, а затем вообще от них отказаться (это право уже имеют автономные учреждения) и перевести учреждения на самофинансирование. Именно такая тенденция прослеживается на протяжении последних лет в действиях властей. Наконец-то сбылась мечта рыночников от здравоохранения, когда можно не опираться на потребности населения в различных видах медицинской помощи, а исходить из возможностей бюджета, т.е. подгонять потребности под возможности, но такой принцип может действовать в любой сфере, за исключением здравоохранения, где речь идет о здоровье людей. Все остальное, что не войдет в перечень минимального задания, учреждения должны зарабатывать сами. Какие выводы можно сделать при внимательном рассмотрении этого закона?
1/.Все действия властей, направленные на "повышение эффективности", фактически означают снижение расходной части бюджета, перекладывание правовой и финансовой ответственности за социальные обязательства с государственных и муниципальных структур на плечи самих граждан- налогоплательщиков.
2/.Если правовой статус медицинских учреждений и бесплатность медицинской помощи (статья 41), а также правовой статус образовательных учреждений и бесплатность дошкольного, основного общего, среднего профессионального и высшего образования (статья 43) достаточно четко обозначены в Конституции РФ, то о правовом статусе учреждений культуры вообще ничего не говорится, т.е. согласно Конституции, как высшего закона страны, все эти учреждения не являются равнозначными и однопорядковыми. Изменение правовых форм государственных и муниципальных медицинских учреждений означает их полный вывод из-под юрисдикции статьи 41 Конституции РФ, гарантом которой является президент, с возможностью впоследствии различных действий: переход полностью на коммерческую деятельность, превращение в частные учреждения, приватизация и другие варианты. Сделать теперь это будет довольно легко, не вступая в противоречие с Конституцией. Кстати, в Конституции РФ нет такого понятия, как медицинская услуга, а говорится о медицинской помощи. Все это означает, что 41 статью Конституции нужно либо менять, убрав слово "бесплатно", заменив наименования учреждений и добавив платные услуги, либо ликвидировать вообще.
3/. Государственное или муниципальное задание и соответствующие ему бюджетные субсидии становятся мощным рычагом воздействия на медицинские учреждения, что негативно скажется на его деятельности вследствие массовой коррумпированности чиновников. Несомненно, что за бюджетными деньгами, как это нередко практикуется, последуют откаты, затем задания будут выдаваться с недостаточным финансированием, которое будет стремиться к минимальным значениям и тогда может произойти полная коммерциализация деятельности медицинских учреждений. Возможно, так и было задумано.
4/.Дополнительное зарабатывание или "привлечение источников небюджетного финансирования" означает, в первую очередь, узаконивание и расширение объема платных услуг для населения, что сразу же вызывает вопросы и по отношению к другим статьям Конституции РФ (7, 55 пп. 2и3). После принятия этого закона, возможно не сразу, любая поликлиника, любая больница, любой роддом, женская консультация и т.д. будет широко вводить платные услуги населению и сможет бюджетный дефицит пополнять за этот счет. А руководитель медицинского учреждения может стать божком местного масштаба, поскольку он будет решать, на что потратить или куда вложить деньги, сколько кому заплатить и т.д. Проводимые в советское время эксперименты по расширению прав главных врачей даже при наличии сдерживающих начал в виде парткомов и несравненно более сильных, чем сейчас, профкомов ни к чему хорошему не привели и тихо скончались. Что же может получиться сейчас в условиях полной вседозволенности, предусмотреть трудно.
5/.Получается, что граждане, большая часть которых не сможет без напряжения оплатить медицинскую помощь, должны много раз платить за одно и тоже, непосредственно через налоги, опосредованно через цены (в которые включены косвенные налоги), формируя бюджет, из которого и должна оплачиваться медицинская помощь, а также недополучая зарплату, из фонда оплаты труда которой работодатель платит налог на ОМС, опять же за счет работающих, а не взносы из прибыли, как это имеет место в других странах. В результате медицинская помощь станет еще менее доступной, чем сейчас (что большинство граждан обязательно ощутит на себе), многие люди перейдут на самолечение, станут обращаться к шарлатанам, что резко ухудшит здоровье граждан. Сейчас и так, по результатам опросов компании MAR Consult в крупных городах в 2010 г., свыше 80% россиян не обращаются к врачам при каждом заболевании и занимаются самолечением (из непонятной для западного обывателя "домашней аптечки") в большинстве случаев в связи с низким качеством медицинской помощи в муниципальных поликлиниках, очередями на прием, некомпетентностью врачей. Сложившаяся веками врачебная этика свидетельствует о том, что между пациентом и врачом вообще не должно быть денежных отношений и врач не должен видеть в пациенте источник своих доходов, поскольку медицина с ее гуманизмом, справедливостью, равенством и т.д. на этом заканчивается и начинается обычный коммерческий бизнес. Видимо, власти у нас думают, что никакой разницы между коммерцией в торговле и коммерцией в медицине нет, и что к торговым точкам, что к медицинским учреждениям подходы могут быть одинаковыми.
6/.В этом законе четко проявилась линия на сбрасывание государственной ответственности за здоровье народа. Об этом в том числе свидетельствует отказ от субсидиарной ответственности за деятельность медицинских учреждений со стороны органов государственной и муниципальной власти. То есть, если какое-то медицинское учреждение не сможет выжить в новых условиях, то власть ему не поможет, т.к. иное не прописано. Любой иск пациента может довести до банкротства небольшое медицинское учреждение и помощи учреждению ждать теперь неоткуда, поскольку вся ответственность по обязательствам медицинского учреждения с собственника имущества снимается по закону.
7/.В действительности не все медицинские учреждения являются самодостаточными и через некоторое время после вступления в силу закона могут просто не выжить небольшие медицинские учреждения, медицинские учреждения в сельской местности, где и так, все что можно, разрушено. Выживут и смогут процветать лишь крупные медицинские учреждения, многие из них вынуждены буду развивать доходные виды деятельности: урологию, гинекологию, дермато-венерологию, косметологию и т.п., что создаст значительные перекосы в развитии отдельных служб здравоохранения и видов медицинской помощи. Все, что не будет приносить существенный доход, будет, естественно, закрываться. В обеспечение своих договоров медицинские учреждения будут, заручившись поддержкой учредителя, закладывать землю и имущество и расплачиваться ими, а местные, региональные и федеральные власти за долги бюджетных учреждений будут расплачиваться зданиями, сооружениями, имуществом, Не способные выжить медицинские учреждения вначале будут стараться (где это возможно) объединиться, искать внутренние резервы, сокращать все, что только возможно, а затем самоликвидироваться.
8/. Многие медицинские работники, занятые в сферах деятельности, не приносящих доход, останутся без работы или вынуждены будут переквалифицироваться. Или для выполнения государственных (муниципальных) заданий будет оставлено минимальное число специалистов с минимальной оплатой труда. Это при том, что у нас имеется огромный дефицит среднего медперсонала, а врачей в первичном звене здравоохранения, в сельской местности и в отдаленных районах катастрофически не хватает. Так, в стационарах отмечается избыток в 100 тыс. врачей при том, что за последнее 10-летие число штатных врачебных должностей в них возросло на 15.9%, а в первичном звене здравоохранения не хватает 60 тысяч врачей и число штатных должностей сократилось там на 3.2%. Если сюда добавить перекосы по врачебным специальностям, резкий дефицит врачей на селе (всего 7.4% всех врачей на 27% населения страны), недостаточное соотношение врачей и медсестер-1:2 (а должно быть 1:5), то становится очевидным, что никакой кадровой политики (manpower development) в сфере отечественного здравоохранения нет. А за счет освободившихся должностей, площадей и оборудования будут решаться задачи, приносящие прибыль из средств пациентов.
9/. Все это приведет к полному и окончательному разрушению здравоохранения как общественной системы. Дело в том, что здравоохранение представляет собой не набор отдельных учреждений, как это может следовать из законопроекта, а сложную, динамическую и функциональную систему, в которой предусмотрена еще со времен Н.И. Пирогова этапность оказания медицинской помощи, что требует широчайшего взаимодействия между медицинским учреждениями в интересах пациентов. Эта система начинается с первичной медико-санитарной помощи, где ведущая роль принадлежит профилактике, раннему выявлению болезней и раннему (на синдромальном уровне) их лечению, далее следует амбулаторная помощь общего типа и специализированная с дневными стационарами, затем- стационарная медицинская помощь общая и специализированная, потом, если это необходимо, высокотехнологичная помощь, далее- медицинская реабилитация и заканчивается весь процесс оказания медицинской помощи интегрированным медицинским уходом.
Если театры, библиотеки, школы, музеи и т.п. могут действовать и существовать вполне самостоятельно и независимо друг от друга и потому быть автономными, то медицинские учреждения работают в системе, взаимодействуя между собой и потому каждое из них никак не может быть полностью автономным, самодостаточным и независимым. Суть даже не в самом здравоохранении, а в тех многочисленных пациентах, которые не смогут получить нужную медицинскую помощь, и в том, что в связи с этим законом здоровье россиян может только ухудшиться. Для реализации этого закона работы хватит для всех чиновников, ведь помимо уже внесенных изменений в 28 законодательных актов, включая Гражданский, Бюджетный и Налоговый кодексы РФ, необходимо определить и утвердить содержание заданий, разработать нормативы и тарифы по бюджетным услугам, создать методику расчета субсидий и подготовить еще большое число разнообразных документов и все только для того, чтобы в очередной раз ущемить гражданские права пациентов. Конечно, можно философски относиться к потугам властей, желающих оставить о себе негативный след в истории. Еще со времен древнего Китая люди понимали, что такое жить в условиях перемен, и это было для них проклятием. Не случайно Су Шаоджи считал, что любая реформа представляет собой перераспределение интересов. Поэтому вопрос из римского права о том, кому это все выгодно, остается без ответа, хотя, как отмечалось, пострадавшими будут почти все пациенты и многие медицинские работники. Подводя итог позитивных и вероятных негативных последствий принятого закона, можно предложить, чтобы он был отменен в части медицинских учреждений и, возможно, в отношении образовательных учреждений, если есть малейшая угроза бесплатному образованию.
Таким образом, наши власти в основном спасают бизнес-элиту, которая по утверждению ряда авторов является национальным позором России (МК,N108, 2010), а приведенные в данной работе действия властей явно направлены не на пользу людям и пациентам, о которых, как всегда, даже не подумали, оговорившись, что для них, якобы ничего не изменится.
Комаров Ю.М.,докт. мед. наук, проф., засл.деят. науки РФ
