|
|
Юрий Комаров: Методология разработки экономических стандартов финансирования больничных учреждений.
Назад
|
Юрий Комаров: Методология разработки экономических стандартов финансирования больничных учреждений.
|
В каждой стране, не зависимо от типа и характера системы здравоохранения (бюджетная, страховая, частная, смешанная), финансирование больниц должно осуществляться не спонтанно и стихийно, а на научной основе с помощью специально разработанных стандартов. Это связано еще и с тем, что повсюду отмечается рост расходов на здравоохранение, обусловленный инфляцией, расширением объемов оказываемых медицинских услуг, непрерывным совершенствованием технологий, причем каждая последующая технология всегда дороже предыдущей. Сразу же проведем разграничение между понятиями медицинская помощь и медицинская услуга. Медицинская помощь оказывается пациентам, а медицинская услуга- понятие скорее экономическое и служит для расчетов стоимости медицинской помощи. Первыми осознали необходимость разработки экономических стандартов крупные страховые компании США, которые были заняты как в добровольном (частном) медицинском страхования, так и в национальной системе медицинского страхования (федеральное медицинское страхование пожилых и федерально-штатное медицинское страхование неимущих). И они же первыми в 1983 г. завершили крупномасштабную работу по разработке экономических стандартов, выполненную по их заданию силами двух ведущих университетов США и привлеченных экспертов. Эта работа вылилась в создание Diagnostic-related Groups (DRG)- диагностически родственных групп или, как у нас их потом более правильно назвали, исходя из их происхождения, клинико-статистических групп (КСГ). При этом в США, как впоследствии и в других странах (Бельгии, Австралии, Франции, Германии, Ирландии и др.), справедливо отказались от исключительно нозологического подхода по следующей причине: согласно Международной классификации болезней всех ревизий (МКБ) диагнозов очень много и для каждого из них разработать стандарты практически невозможно, да и было бы принципиально неверным, ибо в данном случае шла речь не о медицинских стандартах, а об экономических, но основанных на чисто медицинских мероприятиях (диагностических, лечебных и частично реабилитационных). Возьмем, к примеру, такое заболевание, как гипертензия. В молодых и пожилых возрастах при одном и том же наименовании это фактически разные заболевания в медицинском отношении (по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам обследования и лечения, осложнениям, исходам) и, соответственно, требуют разных затрат ресурсов. Поэтому главное в DRG это затраты ресурсов как основа финансирования больниц.К сожалению, в нашей стране при разработке экономических стандартов распространение получил нозологический подход по отдельным заболеваниям, что было обусловлено как незнанием методологии разработки DRG, так и отсутствием целенаправленных статистических исследований, а также необходимостью вместо этого применить только экспертный подход, а эксперты-медики могли только определить, что необходимо по-минимуму сделать для пациента с конкретным заболеванием. Потом это обсчитывалось экономически и в результате в 1990- х годах возникли медико-экономические стандарты (МЭСы), которые, навязывались многим учреждениям и которые, на наш взгляд, дискредитировали саму идею DRG. Немецкий опыт показывает, что если брать за основу каждое в отдельности заболевание, то тогда стоимость значительно возрастает. И хотя выведение МЭСов и их внедрение осуществлялось волюнтаристски, они в какой-то степени служили мерилом для оплаты оказанной медицинской помощи. Отсюда же выросли в системе ОМС принципы оплаты за пролеченного больного и деньги следуют за пациентом, которые являются глубоко ошибочными при отсутствии должной регламентации и маршрутизации движения пациентов, ориентированы на разрушение этапности оказания медицинской помощи, на увеличение числа коек, уровня госпитализации и рост доли больных в стационарах с легкими состояниями. Поэтому они не получили в мире широкого распространения.
Статистическая группировка пациентов в США проводилась на основе хранящихся в компьютерах 2.5 млн. историй болезни стационарных пациентов. В качестве исходных данных выли отобраны следующие признаки: пол, возраст, основное заболевание, осложнение, сопутствующее заболевание, оказывающее выраженное влияние на течение основной болезни, степень тяжести состояния, длительность лечения в стационаре. Казалось бы, выбрано всего 7 признаков, но на самом деле их было намного больше, ибо каждый признак имел либо свою градацию, либо классификацию. Вначале был проведен статистический анализ этих данных, проанализированы статистические распределения по каждому признаку, оценен вклад различных факторов в дисперсию, применен многомерный статистический анализ. Затем с помощью кластерного анализа были получены статистические однородные группы больных. Поскольку речь шла именно об экономических стандартах, то при классификации больных по всем признакам наибольший вес (90%) придавался длительности лечения в стационаре, а остальные признаки имели вспомогательное значение и их суммарный вес при классификации оценивался всего в 10%. Такой подход был обусловлен тем, что в США средние сроки пребывания больных в стационаре обозначали сходство применяемых технологий и сходство по затратам ресурсов. Затем полученные статистически однородные группы пациентов были подвергнуты логическому анализу со стороны почти 500 экспертов- специалистов из различных областей здравоохранения в интерактивном режиме (on-line). Эксперты оценивали соответствие пациентов тем или иным статистическим группам и, при необходимости, вносили в них соответствующие коррективы. Эта работа осуществлялась в соответствие с принятыми экспертными процедурами, согласованность мнений экспертов проводилась с помощью критерия Кендэлла, при котором процесс согласования периодически повторялся до максимально возможной согласованности, а крайние значения мнений экспертов отбрасывались и не учитывались. В результате такой человеко-машинной или клинико-статистической процедуры были получены клинически однородные группы пациентов, число которых вначале было 468, а затем возросло. Далее для каждой DRG, т.е. группы больных, были рассчитаны коэффициенты затрат ресурсов (в среднем по всем DRG принятые за 1), определены средние и максимальные сроки пребывания в стационаре, созданы экспертным путем (тогда клиническая эпидемиология как наука только зарождалась именно на основе применения методов статистического анализа в клинической практике) технологические стандарты обследования, лечения и реабилитации в больницах, определены допустимые уровни, т.е. стандарты отрицательных результатов, например, на летальность, наличие и частоту осложнений, утяжеление состояния и т.д. Для всех вместе DRG это выглядело следующим образом: отсутствию отрицательных результатов соответствовала 100% адекватная медицинская помощь, коэффициенту отрицательных результатов 1.05 соответствовала 90% адекватность медицинской помощи, коэффициенту 1.61- 70%, коэффициенту 2.44-40%, а коэффициенту 3.55- полностью не адекватная медицинская помощь. В качестве примера в общем виде приведем несколько групп:
-хирургическая группа 107 -"коронарное шунтирование без катетеризации сердца", коэффициент затрат ресурсов- 3,9891 (с точностью до 4 знака после запятой), средняя длительность пребывания больного в стационаре- 13.5 дней, предельно допустимая длительность (при наличии определенных осложнений)- 34 дня, допустимый показатель отрицательных результатов (допустимая летальность)- 5.1%, что соответствует 90% адекватности медицинской помощи -хирургическая группа 127-"сердечная недостаточность и шок", коэффициент затрат ресурсов- 1,0408, средняя длительность пребывания в стационаре- 7.8 дня, предельно допустимая длительность- 28 дней, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность)-не более 8.6%, что соответствует 10% неадекватной помощи.
-группа 140 "стенокардия", коэффициент затрат ресурсов- 0,7548, средняя длительность пребывания в стационаре- 5.5 дней, предельно допустимая длительность- 21 день, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность)- 2.4% , что соответствует 90% адекватной медицинской помощи.
Когда Б.Н. Ельцину готовились делать коронарное шунтирование, у меня раздавались звонки из различных американских изданий и учреждений с вопросами, сколько у нас подготовлено кардиохирургов, сколько в стране таких отделений, сколько делается шунтирований в год и какова при этом летальность, то отвечать было легко, ссылаясь на американские DRG.
Далее страховые организации внедрили эти диагностически родственные группы в большинство больниц США, после чего эксперты страховых компаний, проверяющие обоснованность счетов на лечение тех или иных пациентов, использовали эти стандарты следующим образом: например, они могли затребовать все истории болезни по 96 DRG "бронхит и астма у лиц старше 70 лет с осложнениями" и, в случае превышения допустимых отрицательных результатов рекомендовали не оплачивать счета больницы по данной группе пациентов, т.к. в данной больнице отмечалась неадекватность медицинской помощи. Затем за дополнительную плату эксперты могли помочь руководству больницы разобраться в причинах неадекватности и выявить ошибки в технологических процессах, которые привели к негативным последствиям. Именно таким образом и удалось через экономические стандарты выйти на медицинские технологические стандарты ведения пациентов в больницах, что в какой-то степени позволяет опосредованно увязать экономические стандарты с качеством (и адекватностью) медицинской помощи. В дальнейшем выяснилось, что гораздо выгоднее больницам иметь собственных экспертов по качеству, т.е. вместо внешнего проверяющего контроля организовать свой собственный внутренний и упреждающий контроль. В нашей стране в 1980-ые годы, проанализировав более 3000 публикаций на эту тему, математикам с участием автора настоящей публикации и д-ра М. Веренцова удалось восстановить практически весь алгоритм формирования DRG и на этой основе разработать собственные диагностически родственные группы на отдельных примерах. Попытка экспериментальной проверки этих групп в Горьковской областной клинической больнице показала несостоятельность данного подхода к нашим реалиям, поскольку у нас средние сроки пребывания больного на койке носили совершенно случайный, ничем не обоснованный характер и ни в коей мере не свидетельствовали об однотипности примененных технологий и о сходстве затрат ресурсов, т.е. для экономических расчетов они оказались не пригодными.
Последующий непрерывно проводимый анализ DRG в США показал, что стремление добиться одинаковых технологий в учреждениях разного типа и разной мощности является недостижимым делом. А вот это у нас никак не могут понять до сих пор, устанавливая и утверждая единые для всей страны медицинские стандарты, разработанные не научной основе, а на основании мнения специалистов, которые далеко не всегда знают возможности медицинских учреждений в российской глубинке.
Важно отметить, что в развитых странах устанавливаются медицинские стандарты на результаты медицинских воздействий, а не на технологии. Для технологических процессов диагностики, лечения и реабилитации специально разрабатываются клинические рекомендации, основанные на Доказательной медицине, которые преломляются в каждом конкретном учреждении в виде локальных клинических протоколов. Исходя из этого есть только два пути разработки стандартов:
-делать их дифференцированными для каждого типа медицинских учреждений в соответствии с их номенклатурой
-делать их минимальными, т.е.реально достижимыми в любом медицинском учреждении, где планка этих стандартов может только повышаться, исходя из имеющихся возможностей, но никак не понижаться.
К тому же, как выяснилось, в разных больницах США частота встречаемости различных DRG была разной, что вынуждало осуществлять процесс отслеживания только за наиболее часто встречаемыми диагностически родственными группами. Поэтому в 1990 г. Агентством по исследованиям в здравоохранении и качеству Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS), а все исследовательские федеральные организации, включая Институты здоровья (NIH) и Центры по контролю за болезнями (CDC), которые входят в состав Министерства, и их работники являются государственными служащими, была опубликована книга "50 наиболее часто встречающихся DRGs, диагнозов и процедур: статистический анализ из больниц разной мощности и разного расположения". Анализу подверглась 60% выборка всех частных и общественных больниц, распределенных на 4 типа: малые сельские (до 60 коек), большие сельские (свыше 60 коек), малые городские (до 250 коек и большие городские (свыше 250 коек). Каждая из 50 групп включала в себя ранжированную группу больных по коду DRG (например, 143 группа с болями в области груди по частоте встречаемости занимала 22 место ), ранжированный диагноз по МКБ (например, хронический тонзиллит по МКБ-9 имел код 474.0, место среди 50 наиболее часто встречающихся диагнозов-37), ранжированную процедуру с кодом по списку вмешательств клинической модернизации МКБ-9 (например, артропластика коленного и локтевого сустава, код 81.4, место среди 50 наиболее часто встречающихся процедур-39). Далее по всем больницам и в каждом типе больниц на 60% выборке были отобраны по 50 наиболее часто встречающихся диагностически родственных групп по следующим признакам:
-число историй болезни,
-средний возраст по квартилям 25%, 50% (средний), 75%,
длительность пребывания в стационаре по квартилям 25%, 50% (средние), 75%,
-затраты в долларах по квартилям 25%, 50% (средние), 75%,
-процент историй болезни с отмеченной стоимостью,
-пол (м, ж) в %,
-этнические группы (белые, афроамериканцы, латиноамериканцы, индейцы, выходцы из Азии) в %,
-источники оплаты (Медикейр, Медикейд, частное страхование, другие правительственные расходы, другие частные возможности) в %,
-статус при выписке (обычный, долговременное лечение, краткосрочная госпитализация, самовольная выписка, летальный исход) в %.
Затем такого же рода процедуры были проведены с 50 наиболее часто встречающимися диагнозами и процедурами. Таким образом примененный комплексный подход позволил, с одной стороны, уменьшить объемы работ при проведении экспертизы стоимости лечения и качества оказанной помощи, а с другой стороны сделал эту работу более целенаправленной и в то же время дифференцированной по типам больничных учреждений. Информационный и коммуникационный взрыв, произошедший в последние десятилетия, не мог не повлиять на развитие медицины. Сейчас информация о новых медицинских технологиях практически мгновенно становится доступной в любой стране мира. Но тем строже нужно относиться к доказательствам результативности и эффективности предлагаемых технологий прежде, чем использовать их на практике. В последние два десятилетия родилась, как мы полагаем, новая парадигма клинической медицины, основанная на использовании наилучших из существующих результатов клинико-статистических исследований для выбора подходящей технологии медицинской помощи конкретному пациенту. Появилась она как результат исследований в области уже упоминавшейся науки "клиническая эпидемиология", которая позволила статистически увязать применяемые клинические технологии с результатами лечения, что и явилось основой для развития медицины, основанной на доказательствах (Evidence-Based Medicine), переведенной нами как доказательная медицина, представляющая собой фактически медицину, основанную на результатах. К сожалению, в силу ряда причин (не владение клиницистами методами статистического анализа и отсутствие статистических аналитиков в клиниках) в нашей стране не получилась смычка клиницистов и статистиков и в итоге клиническая эпидемиология не получила должного развития. Вместе с тем, с помощью оценки результатов можно провести выбор соответствующей технологии, которая приведет к лучшим результатам. Кроме того, должна быть оценена эффективность ( efficiency) технологий, доказавших свою результативность (effectiveness), для выбора той из них, которая гарантировала бы лучший результат, но при этом была бы экономичной. Наряду с развитием лицензирования врачей и аккредитации медицинских учреждений применение клинических рекомендаций, вытекающих из доказательной медицины, способствовало улучшению качества медицинской помощи и снижению частоты предотвратимых врачебных ошибок. В связи с этим DRG подход остался в США в тех сферах деятельности, в которых экономическая составляющая является довлеющей, например в дорогостоящей федеральной правительственной программе медицинской помощи пожилым (Медикейр). В тоже время этот подход получил широкое распространение в ряде других стран, что позволило им взять за основу американскую методологию и ее совершенствовать. И хотя наиболее продвинутыми в этом отношении оказались больницы в Австралии и Бельгии, мы чуть более подробно остановимся на опыте Германии по следующим двум причинам:
-в конце апреля 2010 г. Экспертный совет по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению пригласил группу специалистов из Германии на семинар по финансированию медицинских учреждений с использованием DRG,
-опыт Германии представляет собой совершенно свежий пример разработки и внедрения DRG, поскольку только в 2009 г. началось внедрение 10-летней разработки.
Но перед тем, как перейти непосредственно к представлению системы финансирования больниц, необходимо в кратком виде представить сложившуюся ситуацию в Германии (более подробно о системе здравоохранения в Германии можно прочитать в нашей статье "Германия: структура, расходы и финансирование системы здравоохранения", сайт viperson.ru), где в период кризиса особенно остро поняли, что главным двигателем экономики является потребительский спрос и потому там увеличивают расходы государственного бюджета, ориентированные на людей, стремясь сохранить рабочие места. На поддержание экономики в Германии выделено 80 млрд. евро, однако, что интересно, на новые технологии из них ушло только менее 1%. Это говорит о том, что там поняли простую истину: в кризис у инновационного развития очень мало шансов. В поддержку финансовой системы выделено 500 млрд. евро, но не просто так, а только взамен на акций банков и финансовых корпораций. В результате, даже в самых нежелательных ситуациях государство ничего не потеряет, и это правильно. Существенно в Германии повысили расходы на социальные нужды, семьям с детьми стали выдавать разовые пособия, снижен налог на небольшие доходы граждан, развивается социальная инфраструктура - дороги (!), которые и так в Германии развиты нам на зависть при достаточно высоком качестве, увеличены расходы на средние и высшие учебные заведения, научные учреждения. Особенно популярной мерой среди населения явилась достаточно приличная скидка на приобретение нового автомобиля (2500 евро) при условии сдачи на металлолом машины, выпущенной 9 лет назад и более. Это хорошо и для населения, и для производителей автомашин. В результате принятых мер за первое полугодие 2009 г. несколько вырос ВВП, безработица составила 8,4% (в странах Евросоюза - 9,4%), потребительские цены не выросли, а, напротив, по некоторым позициям в отличие от нашей страны даже снизились при нулевой инфляции.
Что касается безработицы, то пособие по ней предоставляется на 1-2,5 года в размере 67% от предыдущей зарплаты, после чего пособие может составлять 53% от зарплаты. Правда, к этому добавляются скидки на проезд на транспорте, при посещении театров и музеев, материальная помощь на детей, субсидии на оплату жилья и многое другое. Аналогичным образом утилизируют старые автомобили во Франции, выплачивая, правда, всего 1000 евро, а в США, как отмечалось, 3,5-4,5 тыс. долл. В России также предложено за утилизацию старых автомобилей выплачивать 50 тыс. руб. В Германии в связи с общим кризисом сократился объем экспорта на 23,5% и импорта - на 18,2%, причем наибольший спад товарооборота отмечен с Россией - на 38,9%, Турцией - на 35,7%, США - на 26,5% и Японией - на 23%. В связи с этим в Германии усиленными темпами развивается туризм, который дает 8% ВВП. Иначе говоря, в Германии настойчиво ищут возможности компенсации потерь во время кризиса, не изменяя социальную направленность политики в стране.
Доля пенсионеров в Германии сейчас составляет 18%, а к 2035 г. возрастет до 35%. В связи с достаточно высокой продолжительностью жизни и в целях уменьшения нагрузки на пенсионную систему возраст выхода на пенсию в Германии в 2008 г. был повышен до 67 лет. Согласно системе обязательного пенсионного страхования работник, имеющий средний по стране заработок, при выходе на пенсию будет получать ежемесячно 1000 евро, к которым 25-40% будет доплачивать предприятие. Именно в Германии в явном виде проявилось несовпадение между временем, когда люди могут позволить себе оплатить услуги здравоохранения (работающие, в зрелом возрасте) и когда они в них действительно нуждаются (в начале и конце жизни, нетрудоспособные). Поэтому солидарность рассматривалась там не только с этических позиций равного доступа к медицинской помощи, но и как единственный наиболее рациональный способ распределения оплаты медицинских услуг в течение всей жизни каждого человека с учетом элементов риска и с потенциальным покрытием катастрофически растущих расходов на некоторые медицинские вмешательства. Однако в связи с ростом числа лиц пожилого возраста в Германии возникли некоторые сложности и в системе здравоохранения. Там в системе обязательного медицинского страхования действует принцип "работающий платит за неработающего". Но в связи с увеличением средней продолжительности жизни число неработающих все время растет, а число работающих не увеличивается. Как известно, с возрастом накапливается значительное число хронических заболеваний, требующих повышенного объема медицинских услуг. И в результате получается так, что страховых взносов работающих уже не хватает на оказание полноценной медицинской помощи для всех граждан. Нужно отметить, что это не проблема сегодняшнего дня, она возникла еще лет пятнадцать назад, но особенно остро проявилась в период кризиса. И здесь появляется альтернатива: либо увеличивать доходную часть медицинского страхования с тем, чтобы удовлетворить растущие потребности граждан, особенно пожилого возраста, либо сокращать расходы и приводить их в соответствие с поступающими денежными взносами. Первая альтернатива предусматривает увеличение размера взноса на медицинское страхование, против чего восстают работники, работодатели и профсоюзы. Вторая альтернатива предполагает при неизменной доступности медицинской помощи минимизировать затраты, т.е. перейти на минимальные стандарты лечения без назначения относительно дорогих методов обследования и лечения. Против этого активно возражают пожилые люди, объясняя свою позицию нарушением прав и свобод. Видимо, проблема дефицита средств на оказание медицинской помощи будет решаться не путем выбора какой-то альтернативы, а сочетанным подходом с тем, чтобы не ущемить права и работающих, и не работающих. Об этом свидетельствует тот факт, что в Германии в 2010 г. предусмотрен рост затрат на здравоохранение на 40%. Таким образом, на финансирование здравоохранения в Германии оказывают влияние следующие факторы и условия: сокращение доходов от медицинского страхования, растущий размер взносов на медицинское страхование, общий экономический кризис и изменяющаяся конъюнктура рынка, демографические изменения и, в первую очередь, рост средней продолжительности жизни, прогресс медицинской техники и технологий, растущие ожидания пациентов. Одним из вариантов решения проблем финансирования больниц служит установление единых экономических стандартов, о чем пойдет речь ниже. Медицинская помощь детям, у которых родители имеют государственную медицинскую страховку, и так оказывается на бесплатной основе, независимо от требуемого объема медицинских услуг. В тоже время государственному медицинскому страхованию, что может служить достойным примером для нашей страны, не подлежат лица с месячным доходом в 3800 евро и более, они могут стать обладателями частных страховок, что дает им некоторые преимущества при оказании медицинской помощи. Кстати, такой же принцип государственной поддержки при оказании медицинской помощи в зависимости от доходов работает в Нидерландах и ряде других стран. Отсюда можно сделать крайне важный вывод для нашей страны: нужно не виды помощи делить на бесплатные (как бы гарантированные) и платные, как это у нас почему-то принято, а людей - по их доходам и в зависимости от этого определять источники финансирования (бюджет, ОМС или ДМС) при одних и тех же медицинских стандартах. С точки зрения здоровья и потребностей в медицинских услугах - это разные люди. Например, в Англии все население подразделяется по видам занятий (а им соответствуют доходы) на 6 социальных групп, включая и детей, относящихся к семьям из той или иной группы. Проведенные там исследования показали, что люди в разных группах имели разные уровни и структуру заболеваемости и смертности, а, значит, требовали разных (а не, как у нас, одинаковых для всех) объемов и видов медицинской помощи. Особенно это важно внедрить у нас сегодня в связи с колоссальной и угрожающей дифференциацией людей по уровню и качеству жизни, когда по оценкам экспертов доходы 10% богатых превышают доходы 10% бедных более, чем в 40 раз. Несмотря на то, что немецкая система здравоохранения по праву считается одной из лучших в мире, по эффективности (т.е. по соотношению между результатами и затратами), а также по уровню медицинского сервиса Германия занимает только 6 место в Европе после Нидерландов, Дании, Австрии, Люксембурга и Швеции. В Германии, по данным организации Health Consumer Powerhouse, уровень прав пациентов недостаточен, даже в условиях свободного выбора врача, растет число судебных вмешательств при достаточно низкой доле врачебных ошибок -всего 0.35% от числа обращений к врачам. По данным Ф. Хаймига, В. Лебера, Р. Хенке, Н. Шлотмана стационарная помощь в Германии оказывается 2087 больницами, каждая из которых в среднем обслуживает 39.4 тыс. жителей. В этих больницах насчитывается более 500 тыс. коек, т.е. обеспеченность населения больничными койками составляет 6.2 койки на 1000 человек. Средняя мощность больницы-242 койки. Средние сроки пребывания больного на койке составляют 8.1 дня. Почти 35% всех расходов на здравоохранение уходит на оказание стационарной медицинской помощи, и такая доля должна быть ориентиром для российского здравоохранения при том, что наибольшие средства расходуются на первичную медико-санитарную и амбулаторную помощь. Долгое время больницы в Германии практически не осуществляли амбулаторную консультативную помощь и только, начиная с 1989 г., эта работа постепенно развивалась: 1989 г.-дневные стационары, амбулаторные отделения при университетских клиниках, социально- педиатрические центры, психиатрические амбулаторные отделения, 1993 г.- амбулаторная хирургия, лечение до и после пребывания в стационаре, 2004 г.- высокоспециализированное лечение, программа управления течением заболеваний, 2009 г.- специальные амбулаторные отделения при детских клиниках. Все больницы в Германии делятся на открытые- 31,9 %, в них 50.1 % всех больничных коек, общественные некоммерческие- 37.3 %, в них 33.4 % коек и частные- 30.4 %, в них 15.9 % коек. Средняя мощность открытых больниц составляет 368.4 койки, общественных некоммерческих- 226.9 коек, частных- 126.6 коек. Больницы в определенной мере конкурируют между собой, поскольку у пациентов есть право свободного выбора больницы. Однако до настоящего времени больничные кассы не имеют никаких возможностей для заключения индивидуальных договоров непосредственно с отдельными больницами, что значительно понижает условия
конкуренции. В больницах заняты 126.8 тыс. врачей, т.е. 1 врач больницы приходится на 653 жителя. Кроме того, в больницах работают 298.3 тыс. человек другого персонала, т.е. 1 представитель этого персонала приходится в среднем на 278 жителей. Таким образом получается, что в среднем в каждой больнице работают 60 врачей и 143 представителя прочего персонала. В США в больницах основную административную (администрация больниц, заведующие отделениями) и медицинскую работу выполняют подготовленные медицинские сестры, а врачи, в основном, оперируют и консультируют пациентов. Еще 10 лет тому назад в Германии практиковалось финансирование больниц по числу койко-дней, что делало выгодным искусственное затягивание пребывания больных в стационарах. В последние годы в Германии наметился целый ряд выраженных тенденций. Так, сокращается число больниц и число коек в них, благодаря внедрению DRG постепенно сокращаются средние сроки пребывания пациентов в стационарах, но при этом возрастает число врачей и другого персонала в больницах, увеличивается число пролеченных больных и, соответственно, возрастают выплаты на больничное обслуживание, т.е. идет выраженный процесс интенсификации работы больниц. Финансирование больниц стало осуществляться по DRG с учетом заболеваний и количества оказанных медицинских услуг. Ежегодно в больницы Германии госпитализируется 17.5 млн пациентов, при этом уровень госпитализации составляет 20.9%, т.е. в среднем каждый пятый гражданин Германии каждый год лечится в стационаре, на которых в 95% случаев больничные расходы рассчитываются по системе DRG. При этом пациенты могут даже не знать стоимость своего лечения, т.к. расчеты производятся между больницами и страховыми организациями. В 90% случаев расходы покрываются за счет обязательного медицинского страхования и лишь в 10%- за счет добровольного частного страхования, и только в этом случае пациенты получают счета за больничное лечение. Но, независимо от этого, расчеты ведутся по DRG, причем для этого применяются единые экономические стандарты. В Германии в системе ОМС работают 184 больничные кассы и в них застраховано 85% населения, т.е. 70 млн. чел. Страховые кассы конкурируют между собой, т.к. застрахованный обладает правом свободного выбора больничной кассы. Для всех больничных касс с момента организации фонда здоровья в 2009 г. законодательно определен единый размер членских взносов. Суммарные расходы по ОМС составляют в год 160.8 млрд. евро, в том числе на больничное обслуживание 32.7%, приобретение медикаментов- 18.2%, врачебный уход- 15.1%, стоматологическое обслуживание- 6.1%, остальные статьи расходов менее значительные. Вообще за счет ОМС оказываются следующие услуги: стационарное и амбулаторное лечение, общее врачебное обслуживание, стоматологическое амбулаторное обслуживание, обеспечение медикаментами, лечебными и вспомогательными средствами, уход и реабилитация.
Общие расходы на стационарную помощь составляют в год 64 млрд. евро, в том числе из больничных касс-51 млрд. евро. В Германии больницы финансируются по двум каналам: все текущие производственные затраты больниц на пребывание в них пациентов оплачиваются по системе DRG из ОМС и ДМС, а инвестиционные расходы осуществляются за счет земельного бюджета (в Германии, как известно, существует 16 земель, самая большая и наиболее самодостаточная из них- Северный Рейн-Вестфалия). Переговоры о бюджете ведутся заранее, если установленный бюджет был превышен, то больницы сохраняют 35% превышения, если установленный бюджет не достигнут, то больницы получат 20% разницы к установленному бюджету. Здесь намеренно приведены эти данные, чтобы подчеркнуть, что здравоохранение и система страхования в Германии весьма специфичны, развиваются по своим законам и потому не годятся для прямого использования в российских условиях. А использовать можно отдельные подходы и, в ряде случаев, методологию. Таким образом, получается, что из поступающих от застрахованных взносов больничные кассы формируют до 95% всех средств больницы, которые расходуются на текущие эксплуатационные расходы, кроме того те же застрахованные платят налоги в бюджет земель, откуда в больницы поступают средства на инвестиционные расходы, составляющие всего 5% от бюджета больниц.
Разработка DRG в Германии началась 10 лет тому назад и имела целью сокращение затрат, повышение результативности и прозрачности расходов на стационарную помощь. Для выполнения этой работы в Германии был создан специальный институт системы формирования цен и порядка финансирования больниц, а попросту говоря, институт системы DRG, основателями и акционерами которого являются ведущие ассоциации медицинского страхования, объединения частного медицинского страхования и немецкое общество больниц. Немецкое общество больниц объединяет земельные общества больниц и еще 12 головных общественных организаций, представляет интересы всех больниц при принятии основных решений в здравоохранении и в основных саморегулирующихся организациях, участвует в переговорах с политическими организациями, больничными кассами м другими учреждениями. В институте на постоянной основе занято всего 36 сотрудников. Институт финансируется не из государственного (федерального или земельного) бюджета, а из отчислений в виде надбавки к счету за услуги от. каждой больницы.
Сейчас в системе DRG работают почти все больницы, кроме психиатрических и психосоматических, которые будут включены в систему с 2012 г., т.е. 1780 больниц с объемом финансирования в 57 млрд. евро. Переходу на систему DRG способствовали принятое в 2000 г. решение о переходе на подушевые платежи, закон о структуре системы здравоохранения и передача полномочий по этой работе таким саморегулирующимся организациям как немецкое общество больниц и головные объединения больничных касс. Основные сложности после сбора необходимого материала заключались в кодификации. За основу была взята система кодификации Международной классификации болезней 10 ревизии, которая содержала 12702 кода болезней, затем на ее основе была создана немецкая классификация, насчитывающая уже 13251 код. После этого была разработана классификация вмешательств и процедур из 24706 кодов и, соответственно, была составлена матрица соответствия заболеваний и процедур между собой, что послужило основой формирования DRG. При этом использовался международный опыт кодификации пациентов, главным образом, из Австралии. Вначале, на первом этапе в 2003 г. DRG внедрялись на добровольной основе, что было связано с первоначальной конфронтацией врачей и политиков, а затем, с 2004 г. началось обязательное внедрение системы, независимо от бюджета. Количество диагностически родственных групп непрерывно возрастало с 664 в 2003 г. до 1200 в 2010 г., что свидетельствует об углублении дифференциации и более точном определении стоимости медицинских услуг. Одновременно за этот же период почти в 2 раза выросло и число больниц в системе DRG. Поначалу больницы не могли оказывать одну и ту же услугу по одной и той же цене. Однако с 2005г. по 2009 г. осуществлялся процесс конвергенции стоимости каждой DRG в разных больницах с тем, чтобы эта стоимость была бы единой (близкой к средней) для каждой земли или колебалась бы в незначительных размерах. Были также произведены расчеты надбавок и скидок для базовой стоимости по каждой земле. Это поставило больницы первоначально в неравные условия, т.к. высокая стоимость DRG в одних больницах должна была понижаться, что негативно отражалось на доходах учреждения и медперсонала, а в других, напротив, повышаться. Именно таким образом и формировался единый экономический стандарт, что сблизило цены с базовой стоимостью лечения каждого случая. Для каждой федеральной земли базовая стоимость устанавливается путем отдельных соглашений между земельными союзами больничных касс и земельными объединениями больниц; таким же образом определяются и конкретные тарифы. При этом каждая DRG имела свой поправочный коэффициент (относительный вес) стоимости, как это было в свое время сделано в США. Больницы имели бюджет и постепенно переходили на DRG. Каждая больница делает свои расчеты по всем 1200 DRG на основании многолетних данных. По каждой DRG составляется матрица из видов медицинской помощи и разных видов медицинских услуг. На втором этапе конвергенции (до 2014 г.) предполагается создание единой федеральной базовой стоимости каждого случая лечения с тем, чтобы сближение по стоимости происходило бы уже между отдельными землями. Это будет достигнуто путем специального соглашения между немецким объединением больниц и головным объединением страховщиков ОМС. Проверка правильности всех расчетов проводится в больничных кассах, которые имеют профессиональные расчетные центры, причем расчетами с больницами занимаются свыше 2000 работников. Все расчеты осуществляются исключительно на основании электронного обмена данных. Кассы получают все данные относительно группировки и проверяют расчеты с помощью программ электронного обмена данными. Нередко по поводу расчетов возникают разногласия между больницами и больничными кассами и потому примерно в 10% случаев медицинская служба больничных касс проверяет расчеты. И хотя сведения о всех пролеченных больных собираются и обрабатываются, средние или базовые значения стоимости рассчитываются исходя из выборочных, но более детализированных данных, получаемых из 320 больниц. Как правило, для этого берутся данные за предыдущий год, которые дополняются предложениями от 110 научных обществ и ассоциаций, включая Немецкую врачебную палату, профильные медицинские сообщества, а также от практических врачей. Все это делает DRG обучающейся системой, и если вначале они были с ошибками и просто плохими, то затем система DRG с каждым годом улучшалась и совершенствовалась. Поскольку DRG - это заболевания, которые стоят одинаково и имеют одинаковые услуги, а также, соответственно, и одинаковые цены, то их вполне можно использовать для расчета стоимости цен и для сравнительного анализа больниц. Кроме того, на одно заболевание или на одну услугу может быть несколько DRG. Например, для аппендэктомии в немецкой системе имеются 9 групп в зависимости от состояния пациента, осложнений и сопутствующих заболеваний, и все обязательные и дополнительные услуги включены в цену. Значительные отклонения от среднего состояния (например, перитонит) ведут к другой группе. Все дорогостоящие случаи и тяжелые пациенты переводятся в специализированные больницы. Наряду с этим, в Германии внедрена система внешнего контроля качества, для чего используется около 200 индикаторов, а для координации работы по качеству вместо федерального управления по обеспечению качества в 2010 г. создан специальный институт.
Начиная с 2004 г. больницы каждые два года публикуют отчеты о качестве медицинской помощи. В этих отчетах содержится информация обо всех услугах, оказанных больницей, а также некоторые индикаторы качества. Публикация отчетов стала возможной только после внедрения системы DRG (полный набор документов о диагнозах и процедурах), отчеты вывешиваются в Интернете. В связи с внедрением DRG- системы возросли затраты на обучение персонала, сократились сроки пребывания в стационарах, улучшилась специализация медицинской помощи, повысилась экономическая эффективность, повысилась конкуренция, улучшились управление и прозрачность финансирования, несколько выросли расходы на стационарное лечение, что было связано не с DRG, а с политическим решениями по регулированию базовой стоимости лечения, усилилось значение амбулаторной помощи. Дело в том, что в соответствии с DRG в 2,5 млн. случаев госпитализации пребывание в стационаре ограничивается одним днем, затем пациенты стали переводиться в дневные стационары или на амбулаторное лечение, после чего применяется интегрированный медицинский уход.
Иначе говоря, произошла передача части операций и медицинских услуг в амбулаторную и реабилитационную помощь. А политические решения были связаны с краткосрочным снижением базовой стоимости лечения в 2007-2008 г. накануне выборов в бундестаг. В конечном итоге улучшилась удовлетворенность пациентов. Проведенные опросы в больницах показали, что большинство персонала относится положительно к системе DRG. В ближайшие годы больничные кассы будут на региональном уровне проводить конкурсы на право оказания медицинской помощи застрахованным и в зависимости от результатов конкурса будут заключаться договора с больницами. В случае экстренной медицинской помощи финансирование осуществляется традиционным образом. Таким образом, система DRG является удобной для компенсации медицинских услуг в стационарах, что подтверждает недавний опыт Германии.
Комаров Ю.М.. докт. мед. наук, проф., засл.деят. науки РФ.
12 мая 2010 года.
www.viperson.ru
viperson.ru
Док. 625665
Перв. публик.: 12.05.10
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 0
Комаров Юрий Михайлович
|
|
|
