Юрий Комаров: Некоторые вопросы медико-социальной помощи престарелым в Дании или `детские ясли для пожилых`Назад
Юрий Комаров: Некоторые вопросы медико-социальной помощи престарелым в Дании или `детские ясли для пожилых`
Значительное увеличение доли пожилых людей во всех развитых странах ставит новые задачи перед обществом и в первую очередь перед органами здравоохранения и социального обеспечения, поскольку с увеличением численности этого контингента возрастает уровень хронических дегенеративных болезней и количество людей с ограниченной дееспособностью, а это в свою очередь означает выраженный рост расходов на здравоохранение и социальное обеспечение.
Выбор Дании для анализа состояний проблем пожилых людей в капиталистических странах объясняется наличием наиболее полных источников информации по данной стране. Население Дании составляет 6 млн. человек. Снижение рождаемости, начавшееся в середине 60-х годов, привело к увеличению доли пожилых людей в общей структуре населения.
В 1982 г. она составляла 19%, а в Копенгагене и прилегающем районе -25%. К 2009 г. эта доля возросла еще на 7%. Однако в Дании происходит и увеличение общей численности населения старших возрастных групп. За последние 20 лет она увеличилась на 41 %. достигла почти 1,5 млн. человек. При этом наиболее значительный рост отмечается в возрастной группе 80 лет старше. За указанный период численность населения в данной возрастной группе увеличилась на 95%, в то время как в возрасте 60-79 лет - лиц на 35 %. Среди лиц пожилого возраста 80-летние (и более старшего возраста) составляют 17% (в 1960 г.-10%). Доля женщин в возрасте 90 лет и более воз-росла с 54 до 64%.`
Изучение заболеваемости и смертности, проводившееся на протяжении 10 лет в г. Глострупе, показало, что смертность лиц возрасте 60 лет и старше составила 8,7% (мужчин - 11,8%, женщин - 6,1%). В структуре общей смертности преобладали сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования, доля которых составила у мужчин 40 и 32%, у женщин - 25 и 43%. При этом инфаркт миокарда явился причиной смерти 28 % мужчин и 4 % женщин.
В Дании после выхода на пенсию доходы рабочих уменьшаются на 50%, а доходы лиц, имевших собственные предприятия, - лишь на 30%. Рас-ходы на жилье и питание составляют половину всего бюджета пенсионера с низким доходом и только 25% у лиц, имеющих высокую пенсию и достаточные накопления.. В сельской местности эти расходы выше. По мнению 25% пожилых людей, их расходы на жилье чрезвычайно высоки по сравнению с их доходами. В соответствии с законом о социальной помощи, принятым еще в 1976 г., ответственность за обеспечение социального обслуживания пожилых людей возложена на местные органы власти. Государство оплачивает 50% расходов.
Расходы на больничную помощь составили в 1978 г. 11 млн. датских крон или 4% национального бюджета страны. Половину этой суммы составили расходы по оказанию помощи лицам пожилого возраста. С переходом на единую для Европы валютную систему цены были пересчитаны в евро.
С учетом финансирования помощь делится на случайную, временную и постоянную. Только за год постоянная помощь оказывается более 110 тыс. пожилых людей, при этом основным расходом была оплата текущих домашних работ. Помощь на дому осуществляется бесплатно, если доход не превышает уровня пенсии по старости. В остальных случаях незначительная плата взимается в зависимости от доходов.
Выборочное исследование, проведенное в возрастных группах 75, 80 и 85 лет, показало, что доля лиц с минимальными доходами (с учетом только пенсии) составляет от 65 до 70%..
В соответствии с законом пенсионер может получать субсидию, если расходы на жилище превышают 15 % домашнего бюджета. Эта дотация введена с целью продления возможности проживания пожилого человека в условиях своего дома. Характерно, что размер пенсии сокращается обратно пропорционально доходам престарелых. Субсидии на медицинскую помощь носят как постоянный, так и разовый характер. Пенсионерам, имеющим только государственную пенсию, приходится экономить. Современное поколение пожилых людей Дании отрицательно относится ко всякого рода финансовой и бытовой помощи со стороны государства, так как получение этой помощи ведет к потере престижа в обществе, утрате ряда гражданских прав, в частности права участия в выборах. К социальным видам услуг относятся прачечное обслуживание, справки по телефону о состоянии пожилого человека, библиотечное обслуживание, работа по дому и др. Для Дании характерно весьма выраженное разнообразие учреждений социального обслуживания. Их функции и организационные формы определяются в каждом из округов индивидуально. К числу основных таких учреждений относятся дневные центры, дневные дома по уходу, дома сестринского ухода, приюты, учреждения, оказывающие помощь на дому в вечернее и ночное время, в выходные дни.
Особое внимание уделяется организации информационного обслуживания. В Дании пожилые люди обычно не проживают со своими родственниками. В этой связи требования к оказанию помощи этому контингенту предусматривают значительное повышение роли социальных органов. Нуждающиеся в услугах по принципу оказания помощи на дому составляют 20% пожилого населения. В тех ситуациях, когда стоимость обслуживания на дому приближается к возможным расходам в условиях стационара, пожилого человека переводят в специализированное учреждение
В частности, в г. Оденсе (численность населения 190 тыс.) насчитывается 25 тыс. лиц (14,8%) в возрасте 65 лет и старше. Для оказания им помощи на дому выделено 1200 так называемых домашних помощников, обслужи-вающих 4300 домов. На выполнение одного вызова затрачивается от 2 часов в неделю до 6 часов в день. Существует специальная вечерняя помощь, оказываемая домашними помощниками, которые объезжают свой район и помогают наиболее слабым людям; 70 человек, находящихся в очень плохом со-стоянии, посещают регулярно вечером и ночью. К домашним помощникам подключаются 80 медицинских сестер, которые выполняют назначения врача, услугами которых ежегодно пользуются около 4 тыс. жителей г. Оденсе. Ежедневно 800 пенсионерам доставляют на дом горячий обед. Около 1000 человек получают помощь в центрах, куда их доставляют на специально выделенном транспорте. В этих так называемых "яслях для престарелых", они проводят часть дня (5-6 ч) под наблюдением квалифицированных специалистов.
В городе существует около 100 клубов, обслуживающих до 8 тыс. по-жилых людей. Клубам выделяются субсидии для проведения курсов, праздничных встреч, занятий гимнастикой, плаванием; в ряде случаев выделяется и транспорт.
В целом по стране за последние годы объем индивидуальной помощи пожилым людям на дому возрос на 46 %, медицинской помощи на дому (доврачебной) - на 21%, объем услуг дневных центров - на 58% и сейчас объем этих услуг увеличился соответственно еще на 14, 17, 53%.
Анализ данных о числе мест в специализированных учреждениях и численности проживающих в них пожилых людей указывает на относительный избыток мест за счет нерационального распределения стационарных учреждений по стране, их ведомственной подчиненности муниципалитетам. Такое положение приводит к большой очередности на получение места в стационарном учреждении в ряде районов страны.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается силами - семейного врача и среднего медицинского персонала. Семейный врач решает вопросы, касающиеся проведения социальных, профилактических и медицинских мероприятий при обслуживании пожилого человека на дому и координирует эти мероприятия. Врач определяет степень необходимости помещения пожилого человека в стационарное учреждение. Среди госпитализированных лица в возрасте 70 лет и старше составляют 25%. Средняя продолжительность пребывания в стационаре лиц в возрасте до 70 лет составляет 15 дней, людей более старшего возраста - 30 дней.
Более 60% летальных исходов в Копенгагене приходится на больницы, в то время как на дома сестринского ухода - лишь 15%. Общая сеть стационарной помощи страны представлена 42,5 тыс. коек.
В Копенгагене на полумиллионное население имеется 5 тыс. коек в больницах общего профиля, из них 200 рассчитаны на гериатрическую помощь. Для получения в плановом порядке стационарной помощи в условиях больницы имеется большая очередность среди лиц пожилого возраста.
Подготовка студентов медицинских школ по гериатрии проводится по нестандартным программам, составленным по усмотрению учебного заведения, так как единых государственных программ нет. В 1979 г. специальным положением утверждена подготовка среднего медицинского персонала по гериатрии. Она включает в себя 4-недельный практический курс и 80-часовую теоретическую подготовку. Другим положением, принятым в 1980 г., утверждена программа подготовки помощников медицинских сестер по обслуживанию больных на дому. Первоначально программа была рассчитана на 2 года и предусматривала 6-месячную практическую подготовку на базе больниц, затем эта программа была пролонгирована.
С 1970 г. гериатрия является предметом в системе последипломной подготовки врачей. В 1977 г. была введена недельная последипломная подготовка врачей, а в 1979 г. - дополнительно 3-дневный курс на базе гериатрического отделения больницы Копенгагена.
Попытки геронтологического общества ввести курс подготовки по гериатрии как академической специальности, включающей биологические, психологические и социальные аспекты специальности, до настоящего вре-мени не увенчались успехом. Однако в программу подготовки врачей общей практики эти вопросы включены.
Ограниченный курс, преподаваемый в медицинских школах, не стимулирует выпускников заниматься проблемами гериатрии. Низок престиж и новой специальности врачей по длительной терапии. Домашние помощники проходят подготовку по 7-недельной программе.
Еще недавно в сфере обслуживания пожилых людей на дому были заняты 36400 человек, что соответствовало 22 тыс. полных ставок. С учетом плана на 5 лет. численность обслуживающего персонала увеличилась на 16%. Большая роль отводится деятельности общественных организаций.
Вместе с тем у пожилых людей формируется негативное отношение к услугам медицинских работников. Это особенно относится к пожилым женщинам в возрасте 85 лет и старше, которые избегают обращаться к врачу из нежелания быть помещенным в больницу или другое стационарное учреждение.
В 1972 г. в число новых врачебных должностей введена должность врача-специалиста по длительной терапии. Отделения, специализированные по оказанию такой помощи, осуществляют оценку состояния пожилого чело-века и проводят ему соответствующий курс реабилитации. В стране насчитывается 1000 коек для длительной терапии, рассредоточенных по разным лечебным учреждениям. Этот коечный фонд в состоянии обеспечить помощь только 15 % пожилых людей и лицам, имеющих инвалидность.
Несмотря на то что 15% престарелых страдают психическими заболеваниями, а у 5% отмечается деменция, лишь 1 из 6-7 больных имеет возмож-ность быть госпитализированным.
Среди проживающих в специализированных учреждениях лица с нарушениями психики составляют 27-41%. Службы оказания психиатрической помощи располагают 2,3% коек от общего числа коечного фонда страны. Длительность пребывания пожилых людей в стационаре на 43 % больше, чем представителей других возрастных групп населения. Благодаря расширению сети домов сестринского ухода уменьшился показатель госпитализации с 19,4% до 10% всего за 8 лет.
Утверждение гериатрии как специальности потребовало значительных усилий. Первое отделение было создано на базе 1500-коечной больницы Копенгагена.
При анализе проблемы пожилых людей в Дании наибольшего внимания заслуживает вопрос, касающийся динамики их занятости в общественном труде.
Вследствие утвержденного законодательством Дании снижения возраста выхода на пенсию в конце 60-х - начале 70-х годов увеличилось число лиц, оставляющих трудовую деятельность. Однако экономический кризис и некоторое увеличение безработицы стабилизировали этот процесс, а в ряде случаев даже увеличили число работающих пожилых людей. Примечательно, что значительное увеличение числа работающих характерно для женщин, особенно в возрасте от 50 до 64 лет.
Вторым фактором, заслуживающим внимания, является создание в Дании Ассоциации помощи пожилым людям со стороны спортсменов, учителей, физиологов, врачей и социаль?ных работников на общественных началах. Задачей Ассоциации является повышение уровня физической активности пожилых людей с вовлечением их в систему занятий физической культурой. С этой целью проведена специальная подготовка 700 специалистов по физкультуре. Общая численность пожилых людей, занимающихся физической культурой, составляет 60 тыс., или около 6% от общего числа лиц пожилого возраста в стране.
Следует отметить, что приведенные данные свидетельствуют не только о некотором вынужденном внимании, оказываемом правящими партиями в Дании пожилым людям, но и о возникновении в связи с этим медико-социальных проблем. Пожилые люди- это наиболее активная часть избирателей и поэтому каждая партия, особенно в тот момент правящая, старается как-то облегчить жизнь пожилым людям. В 1980-ые годы была проведена серия исследований по переписи пожилых людей и по изучению возможностей их социальной и медицинской активности. В результате были установлены индивидуальные особенности пожилого контингента: кто-то нуждался в определенных видах медицинской помощи, в измерении АД, сахара крови и т.д., а кто-то нуждался в социальной поддержке, т.к. был уже не в состоянии сходить в магазин за продуктами или убраться в квартире. Поэтому каждый день социальный и медицинский работники обходили нуждающихся пожилых людей и оказывали им необходимую помощь. Спустя 10-летие оказа-лось, что такая помощь недостаточно эффективна, т.е., с одной стороны, она была затратной, а с другой- недостаточно результативной. И тогда была организована новая форма оказания необходимой помощи- "детские ясли для пожилых". Каждое утро специальный автобус объезжает каждый жилой квартал и собирает пожилых людей. А нужно сказать, что одиноких пожилых людей в Дании (да и в России) немало, а среди них 75% приходится на женщин и только 25%- на мужчин. Кроме того, была предусмотрена возможность посадки в автобус для пожилых инвалидов на коляске.
Кстати сказать, во многих странах мира для пребывания таких людей вне квартиры сделано достаточно много: имеются специальные лифты в домах, съезды с пандусов и тротуаров, специальные горбатые автомобили с автоматическими подъемниками сзади, специальные автоматические коляски, передвигаемые без рук, специальные лифты с улиц, спускающиеся в метро и т.д. Затем этих пожилых людей привозят в специально выделенную большую квартиру, где их кормят, они общаются между собой, смотрят фильмы, занимаются рукоделием или рисованием на продажу, им оказывают необходимую помощь, периодически осматривает врач, а к вечеру развозят по своим квартирам.
Примерно также относятся к пожилым людям во всех Скандинавских и других развитых странах (Швейцарии, Германии и т.п.). В результате пожилые люди не чувствуют себя изгоями общества, живут полноценной жизнью, участвуют в общественных мероприятиях и на получаемые пенсии, пособия и используя накопления много путешествуют по всему миру. Таким образом, на примере Дании показано, как общество и государство должно относиться к своим пожилым гражданам, ибо именно по отношению к непроизводительным силам (детям и пожилым) можно судить о социальном благополучии общества.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ
