Юрий Комаров: Что дает гражданам РФ новая законодательная инициатива правительства?Назад
Юрий Комаров: Что дает гражданам РФ новая законодательная инициатива правительства?
Комаров Ю.М., докт.мед.наук, проф., засл.деят. науки РФ
Как известно, правительство внесло в Государственную Думу законопроект "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" (с пояснительной запиской), который был принят в третьем чтении.
Мало того, что сам законопроект достаточно сложен, не очень понятен многим гражданам, вносит изменения во многие законодательные акты (более, чем в 20 действующих законов), так еще и подготовленные к нему поправки сделали законопроект еще более запутанным и малопонятным. Понимая, какие социальные и политические последствия может вызвать этот законопроект, его взрывоопасность, поскольку в отличие от ФЗ о монетизации льгот он негативно отразится буквально на всех россиянах, партия "Единая Россия" не случайно предложила продлить переходный период по внедрению этого закона до середины 2012 г., когда президентские выборы уже состоятся.
Но он будет в любом случае принят, поскольку соответствует линии правительства на игнорирование целого ряда статей Конституции РФ (которую либо нужно соблюдать, либо менять, но напрямую, а не через различные законы или постановления), сбрасывание ответственности государства за социальную сферу, экономию расходной части бюджета за счет подавляющего числа граждан РФ (до 70% населения) путем широкого развития платных услуг, роста цен вместо того, чтобы повысить доходную часть бюджета, прекратить утечку средств из бюджета, поставить заслоны на пути увода средств из страны, ввести прогрессивный налог на доходы (но богатые, официальные и нелегальные, у нас- это священные коровы, которых трогать нельзя, хотя коров доят даже в странах, где их особо почитают).
Гражданам не просто разобраться в хитросплетениях этого законопроекта, в том, что их ожидает и на какие последствия можно рассчитывать. Попробуем в этом разобраться и, конечно же, с позиции здравоохранения. В пояснительной записке к законопроекту указано, что он направлен на повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг. Как обычно, за такими фразами скрываются экономия бюджета и очередные напасти для населения в виде платности и недоступности, в первую очередь, медицинской помощи. Основная мотивировка этого законопроекта состоит в том, что государственные и муниципальные учреждения создавались в иных социально-экономических условиях, когда, как обозначено в пояснительной записке, отсутствовали стимулы для их развития, ограниченные сметным финансированием. Тем не менее, многие бюджетные учреждения (а их на федеральном уровне числится свыше 25 тысяч, на муниципальном- более 302 тысяч) получали достаточно высокие доходы от доходных видов деятельности. В соответствии с ФЗ N174 от 3 ноября 2006 г. стали появляться автономные учреждения, но недостаточно интенсивно, что, видимо, не привело к задуманной экономии бюджетных расходов. В связи с этим предлагается изменить правовое положение государственных и муниципальных учреждений и в условиях рыночных отношений (а до цивилизованного рынка, как представляется, нам еще далеко) перевести их со сметного финансирования на субсидии для выполнения намеченных государственных (муниципальных) заданий и предоставить легальную основу для осуществления как бы дополнительной доходной деятельности. До сих пор у нас были частные (понятно, что это такое), а также государственные и муниципальные учреждения, за которые несли ответственность органы государственной и муниципальной власти. Теперь же вместо государственных и муниципальных учреждений появятся автонономные, бюджетные и казенные учреждения. В соответствии со статьей 2 ФЗ N174 автономное учреждение представляет собой некоммерческую организацию в сфере науки, образования, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, здравоохранения и иных сферах, созданную учредителем в лице государственных и муниципальных органов власти и располагающую полной автономией от учредителя, кроме распоряжения имуществом, переданным ей учредителем на правах оперативного управления. Правда в пояснительной записке содержится весьма общая и расплывчатая фраза о том, что создание "автономных учреждений в секторе социальных услуг будет способствовать дальнейшему развитию отраслевой науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта ... соблюдению прав граждан в сфере оказания этих услуг". Однако это утверждение является демагогическим, поскольку нигде не указывается, за счет чего и как это будет осуществляться, чему конкретно "будет способствовать", к чему приведет и не просчитано, какие ожидаются последствия. А самое главное - нигде не указано и не доказано, что это даст гражданам России и для кого это делается: для государства, для правительства, муниципальных образований или для населения. На самом деле пациенты не только не станут союзниками врача в борьбе с болезнями и не займут центральное место в здравоохранении, как это должно быть, а окажутся еще более бесправными перед новыми учреждениями здравоохранения, которые будут им навязывать медицинскую помощь в соответствии с государственным (муниципальным) заданием.
Если речь шла о расширении прав и возможностей существующих государственных и муниципальных учреждений и во благо населения, то не нужно было создавать новые организационно-правовые формы, а достаточно лишь внести соответствующие изменения в Бюджетный кодекс (разрешение этим учреждениям зарабатывать дополнительные средства и тратить их на собственное развитие по определенным нормативам) и в другие действующие законы для расширения прав и возможностей этих учреждений. Почему это принципиально важно? Да потому, что как только будет изменена организационно-правовая форма учреждений здравоохранения, так сразу же они автоматически выводятся, как указывалось ранее, из-под юрисдикции целого ряда статей Конституции РФ (в первую очередь, статьи 41).
В законе N174 указано, что потребителю будут оказаны услуги на бесплатной и частично платной основе. Но, что означает "частично платные услуги" - это 20%, 30% или 95%, что также является не полностью, а частично платными услугами?
Передача государством огромных материальных ценностей автономным учреждениям и обеспечение их бюджетными средствами с одновременным самоустранением от любого контроля неизбежно рано или поздно приведет к разбазариванию и злоупотреблениям, поскольку автономное учреждение должно само решать, как и для чего использовать основные средства, какой иметь штат сотрудников, кого персонально, с какими окладами и т.д. Все это представляется в виде хорошо закамуфлированной предстоящей приватизации общественного достояния с последующим его разворовыванием, что практически неизбежно на данном этапе нашего развития. Совершенно очевидно, что приватизация имущества автономных учреждений неизбежно произойдет и без специального закона при участии и поддержке заинтересованных в этом коррумпированных чиновников. В нашей стране, как известно за последние 20 лет, изменение организационно-правовых форм рано или поздно ведет и к изменениям форм собственности. Или, как в некоторых акционерных обществах с государственным участием, все, что не приносит прибыль и является невыгодным, остается за государством, а прибыльные участки работы передаются в частные руки. То же самое могло произойти и в здравоохранении, поскольку закон разрешает автономным учреждениям заниматься самой натуральной частнопредпринимательской деятельностью, используя государственное (муниципальное) имущество для собственного обогащения. Однако, в то время, в результате многочисленных обсуждений, парламентских слушаний, протестов специалистов и граждан в самый последний момент удалось в пункте 3 статьи 20 ФЗ N 174 вписать, что изменение типа государственных и муниципальных учреждений здравоохранения не допускается, т.е. вывести медицинские учреждения из-под прессинга автономности, хотя во 2 статье этого закона допускалась такая возможность.
В соответствии с новым законопроектом, бюджетное учреждение- это некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием в сфере науки, образования, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, здравоохранения и иных сферах, которая осуществляет свою деятельность согласно государственному (муниципальному) заданию и обязательствами перед страховщиком.
Органы государственной и муниципальной власти снимают с себя полностью субсидиарную ответственность за деятельность бюджетных учреждений. Финансовое обеспечение бюджетного некоммерческого учреждения осуществляется в двух направлениях: в виде субсидий из бюджета на выполнение задания и в виде дополни тельных доходов от деятельности, не связанной с выполнением задания.
Государственное или муниципальное задание может быть установлено в виде числа пациентов, которым должна будет оказана медицинская помощь, причем это число устанавливается как бы по результатам предыдущего года. А, как хорошо известно, бюджета всегда не хватает и даже программа государственных гарантий далеко не полностью обеспечена необходимыми средствами. Уже на начальном этапе объем и финансирование заданий можно минимизировать, а затем вообще от них отказаться и перевести учреждения на самофинансирование. Именно такая тенденция прослеживается на протяжении последних лет в действиях властей. Наконец-то сбылась мечта рыночников от здравоохранения, когда можно не опираться на потребности населения в различных видах медицинской помощи, а исходить из возможностей бюджета, т.е. подгонять потребности под возможности (сколько денег- столько будет песен), но такой принцип может действовать в любой сфере, за исключением здравоохранения, где речь идет о здоровье людей. Все остальное, что не войдет в перечень минимального задания учреждения должны зарабатывать сами. В первую очередь речь идет о расширении платных услуг. Бюджетные учреждения получают право распоряжаться имуществом, полученным от дополнительной деятельности по собственному разумению. Казенное учреждение осуществляет оказание государственных (муниципальных) услуг, финансируется за счет средств соответствующего бюджета на сметной основе, но, в отличие от бюджетных учреждений, все средства, полученные от дополнительной деятельности, должно сдать в бюджет. Иначе говоря, большого резона заниматься доходной деятельностью для казенных учреждений нет. Фактически в этом законопроекте можно увидеть только два позитивных момента: сокращение бюджетных расходов и свобода действий для учреждений здравоохранения, т.е. выигрывает явно бюджет и, возможно, учреждения. А в проигрыше окажутся медицинские работники и пациенты. Никто из инициаторов этого законопроекта и не подумал о пациентах, хорошо ли им будет или плохо. Вот, как всегда, и непонятно, кто у нас для кого: здравоохранение для пациентов или пациенты для здравоохранения, коммунальное хозяйство для жильцов или жильцы для коммунального хозяйства, транспорт для пассажиров или пассажиры для транспорта, власть для народа или народ для власти и т.д. Исходя из новых правовых типов медицинских учреждений, большинство из них, видимо, из государственных и муниципальных превратятся в бюджетные. Что это означает и к чему может привести?
1. Перевод государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в другие правовые формы означает их вывод из-под действия статьи 41 Конституции РФ, где записано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет бюджета, страховых взносов, других поступлений. А теперь этих учреждений не будет, вместо них появляются автономные, бюджетные и казенные, о которых ничего не сказано в Конституции, и повсюду медицинская помощь заменена на экономическое понятие- медицинская услуга, о которой также в Конституции ничего не говорится. Поперек горла стояла у экстремистских рыночников и ряда либеральных демократов Конституция РФ с ее социально ориентированными статьями. Видоизменять ее нельзя, т.к. ее гарантом по закону является Президент РФ, да и все это будет уж очень на виду. А платные услуги были введены постановлением правительства в противоречие с Конституцией. И вот теперь они могут получить необходимый и долгожданный властями правовой статус.
2.Вскоре те медицинские услуги, которые раньше были бесплатными за счет прямых налогов граждан, опосредованных платежей, взносов и налогов, оплачиваемых работодателем из недоплаченного работникам фонда оплаты труда (в других странах они исчисляются из прибыли), станут платными в связи с переводом медицинских учреждений на полную или частичную самоокупаемость. Фактически это означает узаконивание платных услуг, т.е. поборов с населения, при том, что значительная часть граждан не являются платежеспособными. В принципе такое невозможно в любой цивилизованной стране, тем более без широкого обсуждения с гражданской и медицинской общественностью. Не случайно по поводу этого законопроекта политолог Г. Бовт задает вопрос: что, Конституция устарела? (АиФ N8, 2010). И далее он продолжает: "Мало того, что сейчас высшее образование и качественная медицина доступна лишь обеспеченным людям, что же будет после того, как примут этот закон?". Сейчас и так, по результатам опросов компании MAR Consult в крупных городах в 2010 г., свыше 80% россиян не обращаются к врачам при каждом заболевании и занимаются самолечением (из непонятной для западного обывателя "домашней аптечки") в большинстве случаев в связи с низким качеством медицинской помощи в муниципальных поликлиниках, очередями на прием, некомпетентностью врачей. Сложившаяся веками врачебная этика свидетельствует о том, что между пациентом и врачом вообще не должно быть денежных отношений и врач не должен видеть в пациенте источник своих доходов, поскольку медицина с ее гуманизмом, справедливостью, равенством и т.д. на этом заканчивается и начинается обычный коммерческий бизнес. Видимо, власти у нас думают, что никакой разницы между коммерцией в торговле и коммерцией в медицине нет, и что к торговым точкам, что к медицинским учреждениям подходы могут быть одинаковыми.
3. Коммерциализация, т.е. разгосударствление медицинских учреждений сделает медицинскую помощь еще более недоступной для 70% граждан страны (остальные 30% состоятельных людей смогут лечиться в частных клиниках, клиниках администрации Президента или за рубежом) и будет служить первым этапом на пути их приватизации и разграбления. Кстати, в этом отношении Россия может стать мировым лидером, поскольку ни в одной стране еще не было приватизации государственных или муниципальных медицинских учреждений. Опыт у нас такой уже имеется на примере ряда диагностических центров, теперь его можно распространять
4. Практически полностью снимается правовая и финансовая ответственности государства за социальную сферу (хотя одна из важнейших задач государства в любой развитой стране состоит в извлечении средств из цивилизованно работающей рыночной экономики и граждан в виде налогов и их возврате в социальную сферу, находящуюся под протекторатом государства), что ставит под сомнение статьи 2 (человек, его права и свободы являются высшей ценностью) и 7 (РФ- социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека) Конституции РФ. Медицинские учреждения отпускаются в свободное плавание самовыживаемости, что существенно ограничит права граждан на здоровье и получение необходимой медицинской помощи. После принятия этого закона, возможно не сразу, любая поликлиника и любая больница будет широко вводить платные услуги населению и сможет бюджетный дефицит пополнять за этот счет. Как правильно считают в Лиге пациентов, нельзя брать деньги за выполнение государством его полномочий и обязанностей.
5. Мелкие и отдаленные медицинские учреждения, а также находящиеся в сельской местности могут в этих условиях просто не выжить, а число врачей, которых там и так не хватает, будет сокращаться. В качестве платной помощи будут развиваться, главным образом, прибыльные медицинские услуги (гинекология, стоматология, косметология, урология, венерология и т.д.), что создаст значительные перекосы в развитии отдельных служб здравоохранения и видов медицинской помощи. Все, что не будет приносить существенный доход, будет, естественно, закрываться. В обеспечение своих договоров бюджетные учреждения будут, заручившись поддержкой учредителя, закладывать землю и имущество и расплачиваться ими, а местные, региональные и федеральные власти за долги бюджетных учреждений будут расплачиваться зданиями, сооружениями, имуществом, территориями. Из этого видно, какие неустойчивые в правовом и финансовом отношениях создаются учреждения.
6.Многие сотрудники бюджетных учреждений рискуют потерять работу, т.к. для обеспечения услуг государственным (муниципальным) заданиям, не дающих прибыли, оставят минимальное число специалистов с минимальной оплатой. А за счет освободившихся должностей, площадей и оборудования будут решаться задачи, приносящие прибыль за счет средств пациентов.
7. Все это приведет к полному разрушению здравоохранения как общественной системы. Дело в том, что здравоохранение представляет собой не набор учреждений, как это определено в законопроекте, сложную, динамическую и функциональную систему, в которой предусмотрена еще со времен Н.И. Пирогова этапность оказания медицинской помощи, что требует широчайшего взаимодействия между медицинским учреждениями в интересах пациентов. Если театры, библиотеки, школы, музеи и т.п. могут действовать и существовать вполне самостоятельно и независимо друг от друга и потому быть автономными, то медицинские учреждения работают в системе, взаимодействуя между собой и потому никак не могут быть автономными и независимыми. Если это все же произойдет, то те, кто предложил этот законопроект, и те, кто его принял, ничего не понимают в здравоохранении (не в медицине) и служат похоронной командой для той системы, которая была выстроена за многие годы своего развития и на главных принципах, используемых во всем мире. И суть даже не в самом здравоохранении, а в тех многочисленных пациентах, которые не смогут получить нужную медицинскую помощь, и в том, что в связи с этим законом здоровье россиян может только ухудшиться. В связи с этим законом работы хватит для всех, ведь нужно внести поправки в другие законы, определить содержание заданий, разработать нормативы по бюджетным услугам, создать методику расчета субсидий и еще большое число разнообразных документов и все только для того, чтобы ущемить права пациентов. Если третьему лицу нашего государства, председателю Совета Федерации, не понятно, зачем это делается, и в своей статье "Бесплатная социалка сокращается как шагреневая кожа" (АиФ, 21.04.2010) он резко критикует этот законопроект, который, кстати, уже направлен в Совет Федерации, то что можно говорить обо всех гражданах. Конечно, можно философски относиться к потугам властей, желающих оставить о себе негативный след в истории. Еще со времен древнего Китая люди понимали, что такое жить в условиях перемен, и это было для них проклятием. Не случайно Су Шаоджи считал, что любая реформа представляет собой перераспределение интересов. Поэтому вопрос из римского права о том, кому это все выгодно, остается без ответа, хотя , как отмечалось, пострадавшими будут пациенты и медицинские работники. А о том, как это все связано с преобразованиями в ОМС и с намерениями властей выделить дополнительные ассигнования на здравоохранение (Отчет правительства в ГД 20.04.2010 г.), будет проанализировано в отдельной статье.
