Юрий Комаров: Как обеспечить качество медицинской помощи?Назад
Юрий Комаров: Как обеспечить качество медицинской помощи?
Основные болезни системы здравоохранения достаточно аргументированно представлены в "Новой газете" (N32 за 2010 г.) в статье академика РАМН А.И.Воробьева. Эта статья отражает четкую гражданскую позицию неравнодушного и опытного человека, специалиста и ученого. И в дополнение к этой статье (но без комментариев и оценок) в газете приведены материалы заместителя министра В.И.Скворцовой, которые скорее всего представляют собой бюрократический отчет министерства о проделанной работе. Если так хорошо и вроде бы продуктивно работает Минздравсоцразвития, то почему же так все плохо в отрасли, которая буквально на глазах утрачивает присущий ей ранее гуманизм, отходит от основ и принципов отечественного здравоохранения, коммерциализируется, медицина становится платной и малодоступной для подавляющего числа граждан страны, а о качестве помощи можно говорить только в некоторых клиниках. В последние годы для отрасли характерны несистемные и непродуманные решения без оценки последствий их принятия и без учета мнений медицинской общественности и пациентов, отсутствие правильно выбранных приоритетов, не проработанность этапов оказания медицинской помощи и маршрутов движения пациентов. Совершенно необоснованно в заслугу отрасли и властных структур ставится рост числа рождений и снижение смертельных исходов, поскольку на самом деле для этого практически ничего не сделано. А нынешние изменения демографической ситуации являются временными и зависят от особенностей протекания демографических процессов. Все последние "инициативы" в здравоохранении (отмена обязательной сертификации пищевых продуктов, замена лицензирования медицинских учреждений не на их аккредитацию, как во всем мире, а на малопонятную заявочную систему, изменение правового статуса государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, об обращении лекарственных средств, о "модернизации" скорой помощи и др.) направлены не на пользу пациентам, хотя основным критерием любых преобразований в стране может быть только один: хорошо или плохо от этого будет пациенту. И если плохо, то такие реформы не нужны. И второе действующее лицо в системе "врач- пациент", составляющей основу здравоохранения, это врач, и если ему будет плохо от предложенных реформ, то такие образования могут пройти только насильственным путем. Все остальное, что есть в здравоохранении, включая министерство, это надстройка, роль которой вспомогательная и обеспечивающая и задача которой заключается в создании необходимых условий для работы врача и других медицинских работников с пациентами. Не пациенты должны быть для здравоохранения, как это имеет место в платной медицине, а здравоохранение для пациентов. До тех пор, пока пациент (а не экономика, финансирование, ресурсы, учреждения и т.д.) не будет находиться в центре системы здравоохранения, проку от нее будет мало. Одним из средств лечения самой системы здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи, в т.ч. с помощью правильной организации лицензирования и аккредитации с учетом позитивного мирового опыта.
На современном этапе развития отечественного здравоохранения одним из главных и приоритетных направлений должно стать улучшение качества медицинской помощи, что безусловно повлияет на результаты лечения пациентов в больничных и внебольничных условиях. Откладывать на более поздний срок решение этой проблемы уже невозможно, особенно в связи с нарастающей дегуманизацией медицины, в действительности платностью большинства медицинских услуг, ростом числа врачебных ошибок, в т.ч. с фатальными исходами, и судебных исков, растущей неудовлетворенностью пациентов, а также из-за принятых ошибочных критериев (оплата за пролеченного больного, деньги следуют за пациентом) и намерения изменить организационно-правовые формы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на бюджетные, автономные и казенные, что вызовет погоню за количеством платных пациентов в ущерб качеству. Казалось бы, качество оказания необходимой помощи всегда было актуальной проблемой, но ее существенное улучшение стало возможным благодаря развитию системы стандартизации и появлению такой науки как клиническая эпидемиология. В динамике развития менеджмента качества можно выделить несколько этапов:
- контроль качества (1900-1920), работы Ф.Тейлора, В.Шухарта, Г.Доджа, Г.Роминга и др.
- управление качеством производства (1920-1950), работы Г.Тагути в области инжиниринга качества и др.
- обеспечение качества (1950-1980), работы А. Фэйгенбаума, Г.Эмерсона, Д.Джурана, Э.Деминга, К.Исикавы, Ф.Кросби, Ф.Херцберга, А.Маслоу и др.
- всеобщий менеджмент качества (с 1980 г.).
В здравоохранении первое научное обоснование качества было сделано в США в 1983 г. силами двух ведущих университетов и привлеченных экспертов, и эта работа вылилась в создание диагностически связанных групп (DRG), которые у нас назвали клинико-статистическими группами (КСГ). Не вдаваясь в методологию создания КСГ, отметим лишь, что за основу были справедливо взяты не заболевания, т.е. диагнозы по МКБ, а группы пациентов. И это было верным решением, т.к. заболеваний насчитывается порядка 10000. Кроме того, одно и то же заболевание у разных пациентов может протекать по-разному и требовать отличающихся клинических подходов. Самым простым примером этого является артериальная гипертензия в молодых и пожилых возрастах; при одинаковом названии по своей сути (этиологии, патогенезу, осложнениям, исходам, сопутствующим заболеваниям, методам профилактики, обследования, лечения и реабилитации) это два совершенно разных заболевания. Для каждой из полученных 458 КСГ были разработаны стандарты исходов лечения, в т.ч. стандарты отрицательных результатов. Применение КСГ в медицинских учреждениях разного типа показало, что добиться одинаковых технологий практически невозможно, да и частота встречаемости различных КСГ между собой отличалась, что выдвинуло новую задачу слежения за наиболее частыми КСГ. Поэтому в 1990 г. Агенством по политике в здравоохранении и исследованиям США была опубликована книга с описанием 50 часто встречаемых КСГ. Дальнейшее развитие качества в здравоохранении шло с использованием только доказанных технологий, т.е. основываясь на клинической эпидемиологии и доказательной медицине. Настоящая статья появилась потому, что понимание процессов лицензирования и аккредитации никак не совпадает с международным опытом в этой сфере деятельности, доказавшим на протяжении десятилетий свою эффективность. Дело в том, что такого понятия, как аккредитация, в нашем здравоохранении пока нет. А лицензирование появилось в связи с принятием Федерального закона о медицинском страховании, о чем пойдет речь ниже.
Качество медицинской помощи- это совокупность множества характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. В 1980 г. Аведис Донабедиан предложил следующее определение: "Качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей пользой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом - это степень достижения вышеупомянутого баланса пользы и риска.". Качество- это проблема многоаспектная и включает в себя адекватность (appropriateness), доступность (availability), преемственность и непрерывность (continuity), действенность (efficacy), результативность (effectiveness), безопасность (safety), своевременность (timeliness), удовлетворенность потребности и ожидания (satisfaction), стабильность процесса и результата (stability), постоянное совершенствование и улучшение (improvement). Когда мы говорим о качестве, то можем иметь в виду оценку качества, выбор и оценку технологий, обеспечение качества, управление качеством. Оценку качества, т.е. результатов, можно произвести путем внутренней и внешней экспертизы, аудита, контроля, надзора, но во всех случаях для этого необходимы соответствующие индикаторы и их стандарты.
В виде примера приведем некоторые индикаторы качества для обозначения доступности медицинской помощи в Великобритании, причем для каждого индикатора есть соответствующий стандарт для оценки: продолжительность ожидания плановой операции, соотношение пациентов, ожидающих операцию и госпитализированных, ожидание плановой операции свыше 6 и 12 мес., частота отмены операции, задержка выписки, ожидание приема амбулаторными пациентами, ожидание скорой помощи и БИТ ,ожидание пациентами ИБС коронарографии, реваскуляризации, ожидание онкологическими больными начала лечения от момента постановки диагноза и т.д.
Выбор и оценка технологий (Health technology assessment), включает в себя два типа технологий: организационные, базирующиеся, главным образом, на международных стандартах ИСО серии 9000, и клинические, базирующиеся на доказательной медицине и состоящие из клинических рекомендаций, медицинских стандартов и локальных клинических протоколов.
Доказательная медицина - это принципиально новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения. Источниками и причинами ее возникновения явились: бурный рост числа клинических исследований, развитие новых медицинских технологий и рост затрат на медицину (каждая последующая технология всегда дороже предыдущей), появление новой фундаментальной дисциплины- клинической эпидемиологии, составившей методическую основу для ДМ, развитие информационных технологий и новых подходов к поиску, распределению и использованию информации. Клинические рекомендации- (clinical practice guidelines)- это утверждения, разработанные с помощью определенной методологии и призванные помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях. Клинические рекомендации- это оптимальное ведение групп пациентов, соответствующее их потребностям.
В международной практике клинические рекомендации- это рекомендательный документ, служащий информационной поддержкой для врача и пациента относительно наилучшей медицинской практики, результативность которой научно доказана. Они основываются на систематизированных обзорах (рандомизированных) клинических исследований и имеют определенную градацию по силе доказательства. В них представлена "эталонная" медицинская практика по диагностике и лечению конкретных заболеваний. Они являются надежным источником для разработки МС и ЛКП. Стандарт- нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации, утвержденный компетентным органом. "Стандарт" качества (quality standard of Health care)- реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи. Обеспечение качества медицинской помощи (Quality assurance) осуществляется через ресурсы (кадровые, материально-технические, финансовые, информационные) и создание необходимых условий. Одной из задач обеспечения качества является минимизация врачебных ошибок. Эта проблема изучается со времен Гиппократа. В нашей стране ей уделяли большое внимание Пирогов, Боткин, Спасокукоцкий, Вересаев, Давыдовский, Эльштейн и др. Н.И. Пирогов подчеркивал значимость критического отношения врачей к своим ошибкам с тем, чтобы не повторять их, и это он рассматривал в качестве расплаты за высокую цену ошибок. Одним из принципов Л.Дж. Питера является "...чтобы избежать ошибок, нужно набираться опыта, а чтобы набраться опыта, нужно делать ошибки". Впервые о размерах этой проблемы стали говорить в США. Предварительные исследования показали, что различные врачебные ошибки встречались у 3-4% пациентов, а при оказании интенсивной помощи- не менее 2 ошибок в день, 20% которых приводили к тяжелым последствиям и фатальным исходам. Обследование больниц в штате Нью-Йорк показало, что 30% случаев смерти были обусловлены ошибками в медикаментозных назначениях. Все это и побудило Институт медицины США провести углубленное исследование данной проблемы и оценить ее последствия. В.докладе Института медицины США 30.11.99 г о результатах многолетних исследований, опубликованном 30.11.99 г., значилось, что :в США ежегодно от врачебных ошибок погибало от 44 до 98 тысяч пациентов (8-я причина смерти). От СПИДа погибало в 4,5 раза меньше, от рака груди - в 2,5 раза меньше, в ДТП - в 2 раза меньше. Ежегодные экономические потери составили 38 млрд.долл.., в т.ч. вследствие предотвратимых врачебных ошибок от 17 до 29 млрд. долл. в год. Эти данные вызвали шок во всей Америке. Дальнейшая хронология событий была такой: 1.12.99г. в 11-45
выступление Президента США в Конгрессе по поводу врачебных ошибок. Поручение созданной при Президенте США в 1997 г. Комиссии по качеству медицинской помощи и потреблению разобраться в этой проблеме. 17.02. 2000 г.доклад комиссии Президенту "Что нужно сделать для безопасности пациентов". В докладе представлен комплексный межсекторальный (а не отраслевой) подход к решению национальной проблемы. Цель: снизить предотвратимые врачебные ошибки на 50% в течение 5 лет. 19.02. 2000г. утверждение доклада и плана действий Президентом. Произошла смена администрации. Отчет Секретаря департамента здравоохранения Томми Томпсона в Конгрессе о ходе работ по уменьшению врачебных ошибок. Устранение предотвратимых ошибок в больницах снижает стоимость стационарной помощи на 2 млрд.долл. В апреле 2004 г.отчет "Качество и безопасность в здравоохранении" на основе анализа 50 тыс.жалоб на ВОП показал, что в 23% они обусловлены врачебными ошибками, приведшими в 3% случаев к летальным исходам. К концу 2004 г.по данным National Academy for State Health Policy . в 22 штатах были созданы системы слежения за врачебными ошибками с их анализом, во многих штатах созданы центры по безопасности пациентов и намеченная цель снижения в 2 раза частоты предотвратимых врачебных ошибок была достигнута.Эта работа продолжается до сих пор. Комиссар ЕС по вопросам здравоохранения Андрулла Василиу сообщила в 2009 г.: Каждый год в арбитражные суды поступают 10 тыс. жалоб, в которых в 52% случаев определяются врачебные ошибки, на 25% связанные с хирургическими вмешательствами, на 10%- с послеоперационным лечением и диагностикой. Только за год в больницах стран ЕС из-за медицинских ошибок страдают 15 млн. чел. Если в целом по ЕС каждый десятый случай лечения наносит ущерб пациентам, то в Германии доля врачебных ошибок ничтожно мала- всего 0.35% от числа обращений к врачам. В Канаде из-за врачебных ошибок (2004-06 гг.) и их осложнений дополнительно требуется 1.1 млн. койко-дней, а 24 тыс. пациентов ежегодно погибает из-за неэффективного лечения. В Британии и Финляндии врачи назначали препараты со множеством противопоказаний. В Италии ведется следствие против 4 тыс. врачей. По данным Daily Mail и Telegraph от 26.02.2010 г.только в одной больнице в г. Стаффорд за 3 года из-за халатности врачей погибло почти 1200 пациентов. Отношение всего медперсонала к больным было отвратительным. В дело даже вмешался премьер-министр Великобритании Г.Браун, обещая наказать виновных. В России такого рода масштабных исследований не проводилось, но, судя по публикациям, материалам Лиги пациентов, отдельным исследованиям и судебным искам, их у нас никак не меньше. Исследовании в 1970-х годах показали, что участковый терапевт допускает ошибки с каждым вторым пациентом, а объем его знаний тогда был недостаточным. Проведенное с нашим участием исследование работы акушеров-гинекологов показало, что ими допускается немало ошибок диагностического и лечебного характера, они не всегда владеют нужными навыками в работе, а если и владеют, то не всегда их применяют, что приводило к тяжелым последствиям и требовало улучшение качества их подготовки. В.Ф.Чавпецов обоснованно классифицирует врачебные ошибки в зависимости от их последствий для здоровья пациентов, что легло в основу разработанной им специальной компьютерной системы.
Уменьшить число врачебных ошибок можно разными способами, в т.ч. путем отбора к медицинским специальностям (не каждый может быть врачом), путем перехода от попредметного обучения к проблемно-предметному, путем изменения последипломного обучения и создания системы непрерывного образования, а также путем организации при каждом медицинском учреждении наблюдательного совета. Управление качеством медицинской помощи согласно известной триаде А. Донабедиана включает в себя ресурсы (т.е. обеспечение), технологии (т.е. процессы и деятельность) и результаты. Концепция всеобщего менеджмента качества (TQM) в здравоохранении включает - ориентацию на пациента, соответствие его ожиданиям и современному уровню развития науки и технологии, лидирующую роль руководства в создании необходимых условий, вовлеченность всего медперсонала ЛПУ в деятельность по управлению качеством, процессный подход к ресурсам и деятельности, системный подход, объединяющий все процессы в ЛПУ и направленный на пациента, постоянное улучшение и совершенствование процессов, основанных на результатах, принятие решений, основанных на доказанных фактах и доказанных медицинских технологиях, организацию взаимодействия с другими ЛПУ в интересах пациента. Важную роль в обеспечении качества и управлении им играют лицензирование и аккредитация.
Лицензия - это специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности, выданное уполномоченным на то органом. Поскольку деятельность осуществляют не столько учреждения (здания, площади, оснащение и т.д.), сколько люди в них работающие (в нашем случае- врачи), то они, в основном, и должны получать разрешение на деятельность, без привязки к какому-либо конкретному медицинскому учреждению. В России лицензию на деятельность получает медицинское учреждение, независимо от форм собственности (Федеральный закон N1499-1 о медицинском страховании от 28 июня 1991 г.), что противоречит любой логике. Например, больница получила разрешение (т.е. лицензию) на производство операция аппендэктомии, врач, ее делавший, затем уволился, но зная, что у учреждения есть лицензия, туда продолжают привозить пациентов с острым аппендицитом. Кто за это ответит? Врача без лицензии защищать трудно, трудно и страховать его профессиональную деятельность. С 2011 г. лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности, производства и технического обслуживания медицинской техники, а также лицензирование медицинских учреждений в нашей стране будет отменено. Вместо неё вводится не аккредитация, как это имеет место в мировой практике, а полностью надуманные уведомительный порядок и упрощенная процедура получения разрешительных документов. То есть, учреждение может уведомить, что оно делает операции на сердце, не имея на это всех необходимых условий. Во всем мире аккредитация, о чем пойдет речь дальше, дело добровольное, но ни одна страховая организация не заключит договор на оказание медицинской помощи своим застрахованным с медицинским учреждением, не прошедшим аккредитацию. Поэтому аккредитация приобретает добровольно-обязательный характер. Ясно, что от нового упрощенного порядка могут выиграть только ЛПУ, но как это повлияет на качество медицинской помощи и лучше ли от этого будет пациентам? Ответ скорее всего будет отрицательным, и снижение и без того невысокого уровня качества медицинской помощи крайне негативно скажется на пациентах и их здоровье. И тут, как всегда, возникает вопрос, кто у нас в стране для кого: пациенты для ЛПУ или ЛПУ для пациентов? Согласно Конституции РФ власть должна проявлять заботу о гражданах, а не о предприятиях. Однако, практически все последние намерения и действия властей, как отмечалось, не учитывают их последствия и, к сожалению, направлены не на улучшение здоровья граждан.
Лицензия, попросту говоря, это разрешение на деятельность. Но деятельность в учреждении осуществляют не стены, полы или аппаратура; деятельность осуществляют люди, и потому они должны на нее иметь соответствующее разрешение от уполномоченного на то органа.
В разных странах лицензию нужно подтверждать в срок от 1 до 5 лет, оптимально- через 3 года, т.к. именно за этот период обновляется медицинская информация. Для подтверждения лицензии врач должен: доказать, что он владеет всей информацией по проблеме и знает о новых, доказанных и разрешенных клинических методах и технологиях, а также применяет их на практике, иметь сертификат специалиста, подтверждающий его обучение на курсах усовершенствования, предоставить документ об образовании и справку о физическом и психическом здоровье.
Диплом - документ, подтверждающий у врача наличие высшего базового образования. Аттестация при этом не нужна. Не может быть врач какой-то категории, он либо имеет лицензию и работает, или ее не имеет. Таким образом, лицензия выдается на определенный период и может действовать в пределах одной территории (в США - в пределах одного штата). Обзор лицензирования врачей в Европе выполнен под эгидой ВОЗ. В нем по каждой стране представлены законодательная основа лицензирования врачей, критерии, порядок и периодичность лицензирования, необходимое образование, лицензионный орган, требования к врачам, проходящим лицензирование, в т.ч. получивших квалификацию за пределами этой страны. Нужно все время помнить простую истину: врач без лицензии, пациент без гарантии.
Аккредитация- это определение соответствия конкретного медицинского учреждения специально установленным стандартам или критериям. Фактически аккредитация- это проверка условий работы в медицинском учреждении на соответствие установленным требованиям с тем, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально там работать. В разных странах используют неодинаковые критерии, но все они направлены на улучшение условий для обеспечения должного качества медицинской помощи. Наиболее распространенными и признаваемыми в мире являются аккредитационные системы Канады (Канадский совет по аккредитации служб здравоохранения) и США (Объединенная комиссия по международной аккредитации учреждений здравоохранения). Аккредитация является добровольной и осуществляется в 2 этапа: самооценка учреждения и внешняя экспертиза условий работы. При этом, как правило, проводятся специальные социологические исследования, опрашиваются пациенты и медицинские работники. В качестве примера критериев и требований по аккредитации можно привести два документа Объединенной комиссии по аккредитации:
1.Стандарты для аккредитации больниц
2.Всеобъемлющее пособие по аккредитации больниц. Официальное руководство.
Таким образом, в данной работе мы рассмотрели некоторые вопросы обеспечения качества медицинской помощи и роль лицензирования медицинских работников и аккредитации медицинских учреждений в этом процессе. Все это может быть использовано в отечественном здравоохранении и послужить содержанием специальных медицинских информационных систем.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, действительный член Международного и Европейского обществ по качеству медицинской помощи, член WONCA и ВОК
