Общее заключение на проект Президентской программы развития здравоохранения Республики ТаджикистанНазад
Общее заключение на проект Президентской программы развития здравоохранения Республики Таджикистан
Разработанный проект Президентской программы является результатом многолетних усилий большой группы специалистов. Эта программа многократно обсуждена на всех уровнях, основные ее положения опубликованы в прессе, что говорит о ее гласности. Во время проведенных многочисленных встреч с различными специалистами она оценивалась только позитивно и высказывались пожелания о скорейшем ее утверждении Правительством. Большой вклад в составление программы внесли эксперты ВОЗ. Однако вопрос о финансировании программы остается открытым. Главная направленность программы -перенос акцентов на наиболее массовые виды помощи - профилактику и ПМСП. Как известно, на уровне ПМСП можно решать до 75% всех проблем здоровья. Это делает помощь более доступной, приближенной к населению и более эффективной.
При составление этой программы учитывался (и правильно!) опыт других стран по реформированию здравоохранения, но этот опыт учитывался только применительно к условиям Таджикистана. Аналогичным образом учитывались и рекомендации ВОЗ, а также мнения зарубежных специалистов. Все это позволило создать уникальную программу, не имеющую аналогов.
Вместе с тем, позитивно оценивая разработанный под руководством Министра здравоохранения Ахмедова А. А. проект Президентской программы и считая ее важной в отношении политики и стратегии развития здравоохранения в Республике, хотелось, чтобы после ее утверждения при составлении программы (плана) ее реализации были учтены вопросы, возникшие в процессе детального изучения и анализа содержания проекта программы. К их числу относятся:
1. Улучшение качества медицинской статистики. Верификация медико-статистических и демографических данных и приведение их к международным стандартам (по дефинициям, методам сбора, оценки, расчета показателей и анализа). Проведение обучения по повышению достоверности статистического учета и отчетности, по классификации инвалидности, МКБ - 10 с использованием обучающих компьютерных систем, экспертной системы по выбору основного заболевания и основной причины смерти, опыта создания системы персонифицрованного учета смертности, инвалидности;
стимулирование медицинских статистиков в пилотных районах. Без этого в результате реализации программы ситуация может резко ухудшиться (за счет лучшего выявления), что может привести к негативной оценке очень важной и полезной программы.
2. Использование программно-целевого подхода при составлении плана (программы) реализации Президентской программы: главная цель, дерево целей, план конкретных действий и мероприятий с указанием ответственных лиц и подразделений, критерии оценки, технико-экономическое обоснование, источники и объемы финансирования, ожидаемая эффективность, блок управления программой и ее информационного обеспечения, перечень абсолютных, экстенсивных и интенсивных показателей по каждому разделу программы с учетом стратегии развития для обеспечения мониторинга за ходом реализации с оценкой, аудитом и т.д.
3. Более четкая ориентация на общинный подход в ПМСП и более полное представление модели ВОП с определением требований к объему его знаний. Повышение ответственности ВОП за своих пациентов, а пациентов за свое здоровье с учетом элементов самообследования и самопомощи. Внедрение классификации WONCA (Всемирной организации по семейной медицине), изменение системы финансирования и оплаты труда в общеврачебной практике. Определить в каких случаях необходимо применение разных моделей (индивидуальная практика, групповая практика, центры здоровья и т.д.) и в каких случаях они будут размещаться на базе существующих учреждений, а в каких - в самостоятельных офисах. Роль медсестер и других медицинских и немедицинских специалистов в ПМСП. Разработка программ обучения, основанных на синдромальном подходе, на расширении объема знаний и навыков с учетом рекомендаций М. Квиста (ЕРБ ВОЗ). Подготовка в первую очередь учителей, использование имеющейся литературы (учебники, руководства, справочники), техническое оснащение и база подготовки - Центр семейной медицины.
Хотя конечные модели ОВП/семейной медицины весьма схожи в городской и сельской местности, необходимо провести различия в объемах, принципах и характере их работы, особенно с учетом особенностей (и плотности) расселения населения, т. е. конкретных условий в конкретной местности.
4. Установление действительных причин неэффективного использования больничных мощностей. Все больничные учреждения целесообразно расклассифицировать на:
а) больницы общего типа с возможными отделениями - общая терапия, общая хирургия, педиатрическое, родильное, акушерско-гинекологическое, инфекционное.
б) Специализированные больницы - в городах, а в сельской местности - как межрайонные центры: моноспециализированные и многопрофильные специализированные, которые в ряде случаев могут быть объединены. В отдаленных районах приблизить специализированную помощь к населению практически невозможно, поэтому там нужно сокращать время доставки в стационар за счет развития санитарной авиации. Там, где это возможно, необходимо предусмотреть этапность оказания стационарной помощи с учетом интенсификации лечебно-диагностического процесса и разработанных маршрутов движения пациентов. Целесообразно предусмотреть развитие стационаро-замещающих технологий, в т. ч. стационары на дому (где это возможно), дневные стационары, однодневные стационары, в т.ч. хирургические. Вообще к сокращению числа неэффективно используемых коек следует подходить взвешенно по 2 причинам:
1. Весьма часто это приводит к уменьшению объема финансирования (равно как переход на дневные стационары может повлечь сокращение ставок дежурных врачей). И этот вопрос решается на уровне Правительства, Минфина.
2. Экономия будет минимальной, т. к. основные статьи расходов -заработная плата и коммунальные платежи.
Поэтому гораздо правильнее - искать варианты более полезного использования больничных коек, в том числе более широкое внедрение медико-социальных коек на базе незанятых, и коек повышенной комфортности для извлечения дополнительных финансовых средств.
Если сократить койки, то это надо делать вместе с площадями, особенно при павильонной системе, передавая их для альтернативных видов помощи. За счет связанного с сокращением коек уменьшения численности персонала в стационарах следует увеличить его численность в первичном и амбулаторном звене. При этом основная работа должна проходить на патронажной основе.
Взвешенное отношение должно быть и к идее сокращения сельских
участковых больниц, оставив их в отдаленных и труднодоступных районах, используя большую часть коек под стационар дневного пребывания, а меньшую - для круглосуточного наблюдения (по показаниям).
5. Акцент на профилактике болезней, в том числе на медицинской профилактике, включая целевые и периодические профилактические осмотры, массовые медицинские обследования, скрининги, диспансеризацию отдельных групп пациентов и т.п. Как известно, от раннего выявления заболеваний зависит эффективность лечения на всех уровнях системы здравоохранения. Поэтому необходимо учитывать, что профилактика (первичная, вторичная и третичная) и система возможно раннего выявления заболеваний должны быть приоритетом N1 в оказании всей лечебно-профилактической помощи;
Укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни и т.п.
6. Более полный учет особенностей расселения и условий местности, в том числе - горы, предгорье, равнина, которые требуют разных принципов оказания медицинской помощи и, соответственно, разных нормативов.
7. Определение перечня услуг в виде программы Государственных гарантий, в которой Правительство гарантирует населению определенные виды медицинской помощи бесплатно. Дифференциация подхода с учетом определения социально уязвимых (значимых) групп населения.
8. Введение в действие формулярных списков по лекарственным средствам.
Взвешенное отношение должно быть и к идее сокращения сельских участковых больниц, оставив их в отдаленных и труднодоступных районах, используя большую часть коек под стационар дневного пребывания, а меньшую - для круглосуточного наблюдения (по показаниям).
5. Акцент на профилактике болезней, в том числе на медицинской профилактике, включая целевые и периодические профилактические осмотры, массовые медицинские обследования, скрининги, диспансеризацию отдельных групп пациентов и т.п. Как известно, от раннего выявления заболеваний зависит эффективность лечения на всех уровнях системы здравоохранения. Поэтому необходимо учитывать, что профилактика (первичная, вторичная и третичная) и система возможно раннего выявления заболеваний должны быть приоритетом N1 в оказании всей лечебно-профилактической помощи;
Укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни и т.п.
6. Более полный учет особенностей расселения и условий местности, в том числе - горы, предгорье, равнина, которые требуют разных принципов оказания медицинской помощи и, соответственно, разных нормативов.
7. Определение перечня услуг в виде программы Государственных гарантий, в которой Правительство гарантирует населению определенные виды медицинской помощи бесплатно. Дифференциация подхода с учетом определения социально уязвимых (значимых) групп населения.
8. Введение в действие формулярных списков по лекарственным средствам. 9. Расширение раздела по законодательству с включением в него перечня законов и актов, требующих первоочередного утверждения. Законодательная поддержка реализации программы.
10.Акцент на обеспечении качества медицинской помощи, основанной на Доказательной медицине. Разработка руководств и протоколов, обеспечивающих получение обоснованных результатов при использовании доказанных технологий. Обучение этому, а также принципам работы в команде. Использование имеющегося опыта, учебников, международных баз данных, Кохрейновских библиотек, систематизированных обзоров и т. д.
11. Более четкое представление об аккредитации, лицензировании и сертификации.
12.Постепенное внедрение системы обязательного медицинского страхования.
13. Пересмотр структуры и функций Минздрава в связи с развитием процессов демократизации и децентрализации, акцентируя внимание не на управлении системой, а на развитии политики, стратегии, законодательства, установлении республиканских "стандартов", внедрении рекомендаций по ведению разных категорий пациентов, координации деятельности, мониторинге здоровья и за ходом реформ, внедрении новых технологий (информационных, по качеству и т.д.), т.е. постепенный переход от "вертикальной" структуры к "горизонтальной". В то же время руководителей на местах следует назначать и снимать по согласованию с Минздравом.
14.Определение роли каждого министерства и ведомства (и их вклада) в межсекторальном подходе, международных донорских организаций в реализации программы.
15.Направить подавляющую часть инвестиций на реализацию программы с их рациональным и целевым использованием.
16. Координацию усилий по реализации программы возложить на сотрудников проекта СОМОНИ.
17.Создание в перспективе Национального института здравоохранения, как научной базы осуществления реформ.
18.Взвешенное отношение к вопросам приватизации в здравоохранении, а созданию частных практик и учреждений (при условии их аккредитации и лицензирования) препятствовать не следует, т.к. они создают альтернативные и дополнительные возможности для оказания медицинской помощи. Что же касается приватизации аптек и стоматологических учреждений, то роль государства в данный период заключается в их лицензировании и аккредитации, в определении перечня услуг, оказываемых населению бесплатно, выделении льготных категорий населения, в контроле за системой ценообразования и в контроле за наличием жизненно важных лекарственных препаратов.
19. Шире использовать научно-медицинскую литературу, возможности обучения, подготовки и стажировки специалистов, участвующих в реализации программы.
По всем перечисленным вопросам даны соответствующие консультации.
