Mетодология экономического анализа в здравоохраненииНазад
Mетодология экономического анализа в здравоохранении
Введение.
В последнее время большое значение придается применению экономического анализа и экономических оценок в здравоохранении.
Это обусловлено многими причинами, среди которых можно выделить ограниченность ресурсного обеспечения здравоохранения (кадры, оборудование, денежные средства, информационные ресурсы), что характерно не только для нашей страны, необходимость более полного и рационального использования имеющихся ресурсов, важность повышения эффективности функционирования всей системы, отдельных её служб и учреждений. В данном случае под эффективностью понимается отношение результатов деятельности к произведенным затратам ресурсов, в чем, собственно, и заключается содержание экономического анализа. Ранее такого рода работы были просто неосуществимы, поскольку в здравоохранении не работали специалисты в области экономического анализа, который, к тому же, обрел наиболее полные очертания лишь в последние годы. Выполнение экономического анализа и оценка его результатов- достаточно сложный процесс, зачастую требующий специальных знаний и навыков. Именно поэтому в развитых странах курс экономического анализа медицинских программ является составной частью обучения экономистов и менеджеров здравоохранения. Иногда экономические оценки преподаются как отдельный курс, иногда - как важная составная часть курса экономики здравоохранения. Существует обширная литература, в том числе и учебная, посвященная экономическим оценкам. Наиболее полным, на наш взгляд, является ставший уже классическим учебник М. Драммонда с соавторами "Методы экономической оценки программ в здравоохранении", изданный в Оксфорде в 1987 г. (Drummond M., Stoddard G., Torrance G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.- Oxford : Oxford University Press, 1987). В этом учебнике не только очень детально описаны методы экономического анализа, но и приведены примеры разбора аналитических работ. К сожалению, на русский язык этот учебник пока не переведен. Кроме того, в мировой литературе имеется большое число публикаций на эту тему. В последнее время появились некоторые работы и в нашей стране (Шишкин С.В., Шейман И.М., Власов В.В., Окушко Н.Б. с соавт.), выполненные, в основном, в рамках международных проектов.
Кроме того, экономический анализ уже находит применение в клинической практике для оценки эффективности применяемых технологий лечения при различных заболеваниях. Особенно это направление получило свое развитие с применением методов Доказательной медицины, основанной на статистически доказанных связях между выбранными методами лечения (технологиями) и результатами лечения. Кстати эффективность является одной из основных характеристик обеспечения качества медицинской помощи. Один из авторов данной методики достаточно знаком с проблемой оценки эффективности, поскольку в 1993-94 г. проходил стажировку по проектному и экономическому анализу в социальной сфере в Институте экономического развития Всемирного банка. Методы экономического анализа применимы и для выбора альтернатив решения какой-либо проблемы. Например, в одной из небольших стран в свое время была вспышка коревой краснухи. Правительство не имело возможности выделить средства для поголовной вакцинации населения и поэтому пригласило специалистов по экономическому анализу. Эти специалисты, просчитав различные варианты действий на специальных моделях, дали заключение о том, что самых лучших результатов за выделяемые правительством средства можно получить, если провакцинировать девочек в возрасте 14-15 лет. Насколько известно, такого рода модели не часто встречаются в медицинской практике в нашей стране. Вместе с тем, с помощью таких моделей можно решать и оптимизационные (минимизации или максимизации) задачи, и задачи с заданными ограничениями. Например, как можно улучшить результаты при уменьшении числа ресурсов, или как при заданных ресурсах получить наилучшие результаты (как в приведенном примере) и т.д. Сейчас как раз такое время, когда без такой работы не может дальше развиваться здравоохранение, особенно в условиях внешних рыночных отношений. Пришло, как говорится, время всё считать и учитывать. Практически все программы, проекты и мероприятия в здравоохранении нуждаются в экономическом анализе и оценке. При этом оценка должна носить систематический характер- на предпроектной стадии, в процессе выполнения проектов (мероприятий) и в результате реализации проекта. Все примеры, приведенные в настоящей работе являются условными, хотя и основаны либо на результатах проведенных исследований, либо на результатах специальных расчетов. Поэтому они отражают лишь принципы, сущность и последовательность расчета эффективности, не претендуя на точное количественное выражение.
Одной из задач настоящей методики является полезность информировать специалистов в области здравоохранения об имеющихся в мировой практике методах экономического анализа с тем, чтобы они также могли мыслить и экономическими категориями, и в своей деятельности опирались бы в том числе и на экономическую целесообразность. Следующим шагом, после обоснованного выбора результирующих показателей деятельности любой службы в соответствии с требованиями различных методов экономического анализа, станет разработка конкретных методик для оценки эффективности работы этой службы в конкретных условиях как в целом, так и по отдельным видам деятельности.
Результаты-затраты.
Прежде всего необходимо договориться о единообразии терминов и понятий в рассматриваемой области. Важно также определить четкое соотношение русских и иностранных терминов, поскольку понятия и методология эффективности родились в рамках науки об управлении. Включение России в мировое информационное пространство не позволяет и дальше использовать в современных публикациях бытовавшие ранее определения эффективности- социальная, медицинская и экономическая, что абсолютно не понятно для остального мира при переводе с русского языка. Эффективность- одна и означает соотношение между затратами и результатами и больше ничего. В последние годы появилась возможность пользоваться первоисточниками на других языках, поэтому важно знать не просто содержательный или дословный перевод того или иного термина, но и принятую в мире его трактовку.
В англоязычной литературе по рассматриваемой проблеме для указанных двух основных терминов употребляется всего два слова, в то время как русский язык, который безусловно богаче, позволяет использовать семь: cost - затраты, издержки, расходы, стоимость; benefit - выгоды, польза, результаты, а для трех английских слов : efficacy, effectiveness, efficiency (концепция трех Е) в русских переводах чаще всего можно встретить только одно понятие - эффективность. Но по смыслу это в действительности десять различных терминов, которые несут различную смысловую и функциональную нагрузку.
Анализ стоимости (cost analysis)- процесс оценки затрат ресурсов или полученных выгод в денежном эквиваленте.
Вложения (input)-общий объем ресурсов целевого назначения, используемых для достижения поставленных целей и упорядоченного функционирования системы.
Деятельность (activity)- общее определение работы, выполняемой персоналом при достижении поставленных целей. Каждая подобная деятельность включает в себя группу задач. Группа видов деятельности является способом осуществления определенной функции.
Издержки (cost)- ресурсы, израсходованные в процессе достижения поставленных целей или выполнения конкретных мероприятий. Сюда же можно отнести нереализованные выгоды.
Индекс DALY (Disability-adjusted life years)- индекс, отражающий число лет жизни, скорректированных с учетом нетрудоспособности.
Индекс QALY (Quality-adjusted life years)- индекс, отражающий качественно прожитые годы.
Качество жизни (Quality of life)- такая жизнь, которая не имеет препятствий для выполнения жизненных функций со стороны здоровья и ограничений трудоспособности.
Польза, выгода (benefit)- положительный результат целенаправленных действий, вызвавших определенные затраты ресурсов.
Расчет стоимости (costing)- методы, процессы определения размеров затрат (фактических или предполагаемых), которые необходимы для конкретных целей, продуктов, услуг, процессов или мероприятий. Расчет стоимости единицы продукции- метод, с помощью которого разбиваются на отдельные единицы измерения результата, например, может быть определена стоимость одного анализа, замера, одной прививки, одного выхода на объект и т.д. Стоимость представляет собой среднюю цену оказываемого обслуживания или материала, используемого для данной реальной единицы.
Результат (outcome)- это получаемая в процессе достижения конечной цели или при её достижении характеристика состояния объекта, процесса, явления, системы. Результат может выражаться в натуральных показателях, в стоимостной (экономической) форме или других мерах измерения.
Результативность, например, госсанэпиднадзора определяется как реальная величина изменений санитарно- эпидемиологического благополучия и результативности влияния объектов, произошедших за определенный промежуток времени ( Куценко Г.И. и др.).
Сдерживание затрат, стоимости (cost containment)- любое регулирование цен на товары услуги и мероприятия, предотвращающие рост стоимости затрат на здравооохранение.
Услуга (service)- результат единичных действий поставщика по удовлетворению потребностей потребителей.
Экономика здравоохранения (Health care economics)- все экономические аспекты деятельности здравоохранения, начиная от оценки стоимости услуг и затрат ресурсов до оценки их эффективности.
Действенность, сила воздействия (efficacy)- степень, в которой медицинские или санитарно-гигиенические вмешательства действенны для улучшения здоровья в идеальных (лабораторных, экспериментальных) условиях.
Результативность (effectiveness)- степень в которой медицинские или санитарно-гигиенические вмешательства действенны для улучшения здоровья в реальных практических условиях, т.е. улучшают результат.
Эффективность (efficiency)- это отношение результатов, в том числе в виде улучшения здоровья, к произведенным затратам, т.е. затраченным ресурсам (прежде всего, финансовым, кадровым, материально-техническим, временным, информационным и интеллектуальным).
Важно знать, что эффективность всегда относительна, т.е. когда мы говорим об эффективности, это означает, что всегда сравниваются альтернативные решения по использованию ресурсов. Не может быть абсолютной эффективности, ведь сама по себе величина отношения "результаты- затраты" ни о чем не говорит без сравнения с другим таким же соотношением, но характеризующим альтернативный вариант использования ресурсов ( другая профилактическая программа, другие санитарно-гигиенические мероприятия, другая тактика лечения и т.д.). Обеспечение эффективности означает принятие обоснованных решений по альтернативному использованию ресурсов и их реализация. Почему ставится вопрос именно о выборе из возможных альтернатив? Потому, что отмеченные выше ресурсы всегда ограничены, ограничен и "продукт" деятельности и санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений, ибо не всегда результаты зависят только от них.
Технологическая эффективность(technical efficiency) - такая организация (технология использования) существующих ресурсов, которая позволяет получить лучший результат. Иными словами, ресурсы нельзя терять, они не должны простаивать или использоваться не полностью.
Эффективность затрат (cost-effectiveness efficiency) достигается при оптимальном сочетании полученных результатов и затраченных ресурсов. Для обеспечения эффективности затрат могут решаться прямая и обратная задачи оптимизации: прямая- получение максимального результата при заданных приемлемых затратах и обратная- минимизация затрат при заданном, необходимом, ожидаемом результате. Но на практике, как будет показано далее, чаще всего стремятся одновременно решить две задачи - и получить максимально возможный результат и при этом минимизировать затраты. Для всех трех вариантов необходимо построение моделей и проведение соответствующих вычислений, сложность которых возрастает от первой к третьей задаче. Обычно предполагается, что при решении задач эффективности затрат уже решена проблема технологической эффективности использования имеющихся ресурсов (единица ресурса дает максимально возможный результат и не простаивает).
Эффективность инвестиций (allocative efficiency)- включает в себя инвестиции и распределение ресурсов для достижения максимального соответствия получаемых результатов потребностям населения.
Другими словами, речь идет о производстве тех товаров, услуг или мероприятий и в таком количестве, которое удовлетворяло бы имеющиеся потребности и запросы. Согласно экономической теории, это представляет собой такое распределение ресурсов, когда любое изменение производства благ в пользу одного потребителя непременно приведет к ухудшению результатов для другого. Иногда это называют "эффективностью по Парето", то есть Паретовское множество эффективных точек. Имеется и такое понятие, как эффективная "точка Нэшла", когда улучшение по одному параметру неизбежно вызовет ухудшение по другому. Это имеет отношение к графическому (векторному) отображению эффективности.
В клинической практике оценку результативности обычно делят на два этапа: оценку клинической действенности, осуществляемую в идеальных условиях клиники, и оценку технологической результативности, соответствующую лечению в обычном учреждении здравоохранения со всеми его недостатками, например, отсутствием необходимой медицинской техники, нежеланием пациентов следовать предписаниям врача и др. Понятно, что во втором случае результаты могут оказаться гораздо хуже. Оценить результативность диагностики и лечения необходимо ещё до выполнения собственно экономических расчетов, т.к. в случае, если результат диагностики или лечения неудовлетворителен, то проводить дальнейший анализ не имеет смысла. В других сферах здравоохранения можно выделить объемные показатели, характеризующие объем выполненной работы по разным видам деятельности, и результирующие показатели, которые, в свою очередь, могут быть непосредственными и отдаленными. Непосредственные результирующие показатели фактически характеризуют итоги деятельности любой службы, выражающиеся не столько в объемах выполненной работы), сколько в выявленных нарушениях и принятых мерах. Эти показатели должны быть не абсолютными, а относительными, т.е. в расчете на одного работающего или одного специалиста, на 100 больных или проведенных исследований и т.д. Отдаленные результаты могут характеризовать предотвращенный ущерб в виде показателей здоровья и трудоспособности (общая заболеваемость, заболеваемость по отдельным нозологическим формам, профессиональная заболеваемость, осложнения, временная и стойкая утрата трудоспособности, преждевременная смертность, индексы DALY, QALY, отражающие стандартизованные показатели средней продолжительности жизни без болезней и качество жизни, и т.д.). К сожалению, не всегда может быть установлена статистическая корреляционная зависимость между деятельностью отдельной службы или медицинского учреждения и отдаленными результатами в силу того, что на них оказывают влияние и другие факторы и условия.
Вместе с тем, оценка результативности сама по себе ещё не дает возможности выбора предпочтительного варианта и оценки эффективности, поскольку очень высокий результат может достигаться за счет недопустимо высоких затрат. Поэтому второй обязательной частью любой экономической оценки является анализ затрат. Затраты, как правило, могут подразделяться на постоянные и переменные. Постоянными считаются такие затраты, которые при изменении объёма работы могут оставаться неизменными. В качестве примера таких затрат можно привести коммунальные платежи, расходы на уборку здания, охрану, противопожарную безопасность и даже оплату труда администрации. Переменные же затраты меняются при изменении объема деятельности, например, затраты на расходные материалы, на оплату труда персонала, на заборы проб, выезды на места и т.д. В сумме постоянные и переменные затраты составляют полные затраты на функционирование службы. При увеличении объема работы полные затраты должны линейно возрастать. Кроме того, различают средние затраты, которые получаются в результате деления полных затрат на объем выполненных работ. Средние затраты также могут быть постоянными и переменными. Причем средние переменные на единицу объёма не зависят от объема деятельности, а средние постоянные затраты уменьшаются при возрастании объёмов выполняемых работ. Предельные (маржинальные) затраты представлены дополнением к сумме полных затрат, возникающим в результате роста объёма работы на единицу. Иначе говоря, это затраты на оказание одной дополнительной единицы услуг. Если не происходит скачкообразного возрастания постоянных затрат (например, за счет введения новых мощностей), то предельные затраты равны переменным затратам на единицу объема выполненных работ и предельные затраты оказываются ниже средних, поскольку они включают лишь переменные затраты, в то время как средние учитывают также и постоянные затраты. Рассмотрим достаточно простой пример по вакцинации. Пусть рассматривается два варианта вакцинации детей до одного года: в поликлинике и на дому. При вакцинации в поликлинике два дня в неделю по четыре часа процедурный кабинет работает только на вакцинацию. В кабинете занята одна медсестра с зарплатой 700 рублей (вместе с начислениями) в месяц при пятидневной рабочей неделе и восьмичасовым рабочим днем. Остальное время медсестра занята на других процедурах. Содержание кабинета, включая уборку и коммунальные платежи, стоит 1200 руб. в месяц. Хранение вакцины в холодильнике обходится в 25 рублей в месяц. Другие постоянные затраты составляют 10 руб. в месяц. При выездной вакцинации медсестра ездит к детям домой. Расход времени медсестры составляет в среднем 30 минут на вакцинацию. Транспортные расходы равны в среднем 10 руб. на вакцинацию. Одна доза вакцины стоит 30 руб. Остальные затраты по обеим альтернативам одинаковы. Отсюда возникает вопрос, какая из альтернатив предпочтительна и, чтобы на него ответить, необходимо рассчитать постоянные и переменные затраты по каждому варианту вакцинации, но при этом можно не учитывать такие затраты, которые одинаковы по обеим альтернативам. Постоянные затраты при вакцинации в поликлинике- это прежде всего затраты на содержание кабинета.
Роль предельных затрат важна в том случае, когда оцениваются изменения затрат, связанные с увеличением или уменьшением числа оказываемых услуг, т.к. если пользоваться при этом для оценки только средними затратами, то можно получить завышенный или заниженный результат.
Кроме того по методу отнесения все затраты можно разделить еще на две группы:
-прямые затраты, которые могут быть отнесены непосредственно к данному конкретному исследованию, замеру, анализу.
-косвенные затраты, которые, естественно, нельзя непосредственно отнести к данной конкретной единице деятельности. Сюда относятся не только накладные расходы, но и расходы, связанные с использованием общих подразделений службы.
Если косвенные затраты производятся в пределах одного подразделения службы (отдела, отделения, лаборатории), то эти затраты соотносят с отдельными единицами работы в соответствии с заранее определенными показателями. При этом для разных видов затрат могут использоваться разные показатели. Значительно сложнее распределить между отдельными единицами работы расходы таких подразделений, которые непосредственно не связаны с выполнением текущей основной работы: администрация, бухгалтерия и др. Такие подразделения называют отделениями накладных расходов. Расходы этих подразделений надо сначала распределить между отделами и лабораториями, а затем уже отнести на отдельные единицы работы. Для такого распределения используется несколько методов различной сложности, дающие разную степень точности. Не вдаваясь в дебри этих методов, назовем их : агрегированное распределение накладных расходов, прямое пропорциональное распределение, ступенчатое распределение и одновременное распределение накладных расходов.
В то же время необходимо учитывать, что и анализ затрат сам по себе не может быть основой для принятия решения, т.к. нет очевидного смысла тратить даже самые незначительные ресурсы на действия, которые не приведут к желаемому результату. Все это, правда, не означает, что исследование, анализ и сопоставление только результатов или только затрат для различных вмешательств не имеет смысла: оценки результативности, равно как и оценки затрат несомненно важны. Просто анализ в таком случае будет неполным и явно недостаточным для принятия квалифицированного и обоснованного решения.
Таким образом для обоснованной оценки эффективности необходимо располагать не только достоверными результирующими показателями, но и вполне определенными затратами, причем и результаты, и затраты должны быть представлены не только в общем виде, но и по отдельным разделам деятельности службы или медицинского учреждения.
Методы экономического анализа.
Существуют четыре основных метода полного экономического анализа:
-минимизации затрат ( cost - minimization analysis)
-затраты - результативность или результативности затрат (cost - effectiveness analysis)
-затраты -выгода или выгодности затрат (cost - benefit analysis)
-затраты -полезность или полезности затрат (cost - utility analysis).
Полный экономический анализ включает определение, измерение и сопоставление затрат и результатов по двум или нескольким альтернативам, дающие основы для квалифицированного и обоснованного выбора. Исходя из определения экономического анализа, любая его форма (любой метод) должна включать в себя оценку и сопоставление затрат и результатов. Методы выявления, измерения в денежном эквиваленте и сопоставления затрат практически одинаковы для всех форм анализа. Однако методы оценки результатов различных действий и программ критично зависят от сопоставляемых альтернатив и, к тому же, существенно отличаются друг от друга. Именно поэтому методы экономического анализа различаются способами оценки результатов. Рассмотрим эти методы более подробно.
Метод минимизации затрат (cost - minimization analysis )
Метод минимизации затрат применяется для анализа ситуации тогда, когда два или несколько вариантов действий приводят к строго одинаковым результатам, т.е. когда альтернативные варианты действий оказываются идентичными. После того, как идентичность результатов доказана и установлена, оценка сводится к сравнению затрат, связанных с реализацией альтернативных вариантов. По сути метод минимизации затрат заключается просто в выборе наиболее дешевой альтернативы затрат. Анализ затрат должен начинаться с определения основных направлений расходования ресурсов и структуры затрат. При этом необходимо учитывать как прямые затраты на тот или иной вид конкретной деятельности, так и косвенно относимые затраты, то есть такие затраты, которые распределяются между разными видами деятельности. Ряд затрат ( реактивы, расходные материалы, оплата персонала и др.) можно напрямую связать с отдельными видами работы, однако есть затраты (коммунальные платежи, транспортные расходы, оплата труда администрации и т.д.), не связанные напрямую с конкретными видами работы. Тем не менее, без этих затрат работа службы невозможна. Поэтому представляется важным соотнести с каждым направлением деятельности соответствующую долю таких накладных расходов. Кроме накладных расходов, необходимо с каждым направлением деятельности соотнести расходы подразделений, обслуживающих сразу несколько отделений. К ним, например, в сан-эпидслужбе относятся лаборатория (группа) физико-химических методов исследования, баклаборатория и др. Отнесение этих затрат только на один вид какой-либо деятельности приведет к завышению затрат по нему, а пренебрежение такими затратами - к занижению. И то, и другое может привести к принятию некорректного решения. Простейший способ отнесения таких затрат - это распределение их в соответствии с некоторыми приближенными правилами. Например, коммунальные платежи можно распределить пропорционально используемым площадям и времени использования площадей, затраты на транспорт - пропорционально пробегу или времени использования транспорта, затраты на оплату лабораторной службы - пропорционально количеству произведенных анализов и т.д. Рассмотрим условный пример, связанный с расчетом затрат на примере анализа в лаборатории физико-химических методов исследования. Пусть суммарные постоянные затраты (а это, как отмечалось, затраты, не зависящие от объема выполненной работы: оплата труда администрации, коммунальные платежи, расходы на вневедомственную охрану, уборку помещений, противопожарную сигнализацию и др. в расчете на эту лабораторию) составляют 400 руб. в месяц, а переменные затраты на производство одного анализа составляют 10 руб. Возникает вопрос, а каковы средние затраты в расчете на один анализ? Они зависят от количества анализов, произведенных за месяц. Если в месяц делается, к примеру, 50 редких анализов крови, то средние затраты на один анализ составляют (50 х 10 + 400) : 50 = 18 руб., тогда как при 300 анализах в месяц - всего (300 х 10 + 400) : 300 = 11.3 руб. Ну, предположим, что лаборатория делает все же 50 крови анализов в месяц. Возникает другой вопрос, а какие дополнительные затраты понадобятся для производства 51-го анализа? Поскольку постоянные затраты не зависят от числа анализов, то на 51-й анализ потребуется затратить лишь 10 руб. в части переменных затрат. Это и будут предельные затраты. Предельные затраты на 52-й анализ и все последующие анализы также составляют 10 руб., т.е. оказываются значительно ниже средних. Это пример, конечно же условный, поскольку соответствующие расчеты не проводились, но он показывает, что себестоимость анализов или каких-либо других видов деятельности лабораторной службы с увеличением объема работ существенно уменьшается. От каждой конкретно задачи зависит, какие затраты (средние или предельные) необходимо учитывать. Обычно, если речь идет об увеличении или сокращении объемов работы, то целесообразно учитывать предельные затраты, а если о введении новых видов деятельности или о полном прекращении какой либо деятельности- то средние. Различие ролей постоянных и переменных затрат в общих затратах на реализацию той или иной альтернативы может привести к тому, что при малых объемах какого-либо работы предпочтительной окажется одна альтернатива, а при больших объемах- другая. Проиллюстрируем это на примере, непосредственно связанном с профилактической деятельностью. Пусть рассматриваются два варианта вакцинации детей до одного года: в поликлинике и на дому. При вакцинации в поликлинике 2 дня в неделю по 4 часа процедурный кабинет работает только на вакцинацию. В кабинете занята одна медсестра с зарплатой (вместе с начислениями) на одну ставку- 700 руб. в месяц (пятидневная рабочая неделя). Остальное время медсестра выполняет другие процедуры. Содержание кабинета (включая коммунальные платежи и уборку) стоит 1200 руб. ежемесячно. Хранение вакцины в холодильнике обходится в 25 руб. в месяц. Другие постоянные затраты составляют 10 руб. в месяц. При выездной вакцинации медсестра выезжает к детям на дом. Расход времени медсестры составляет в среднем 30 мин. на одну вакцинацию. Транспортные расходы составляют условно 10 руб. на одну вакцинацию. Одна доза вакцины стоит 30 руб. Остальные затраты по обеим альтернативам одинаковы. Возникает вопрос, какую из альтернатив выгоднее реализовать, какая из них будет экономически предпочтительней? Для этого необходимо рассчитать постоянные и переменные затраты по каждому варианту вакцинации, но при этом можно не учитывать такие затраты, которые одинаковы по обеим альтернативам.
Постоянные затраты. При вакцинации в поликлинике - это прежде всего затраты на содержание кабинета, который используется для вакцинации пятую часть рабочего времени. Так что на вакцинацию нужно отнести 1200:5=240 руб. в месяц. Точно также на вакцинацию идет пятая часть рабочего времени медсестры, занятой в процедурном кабинете. Следовательно, на вакцинацию расходуется 700:5=140 руб. из зарплаты медсестры. Затраты на холодильник для хранения вакцины и прочие расходы составляют 35 руб. в месяц. Итого постоянные затраты составляют в сумме 415 руб. в месяц. При выездной вакцинации из этих постоянных затрат следует оставить лишь затраты на хранение вакцины и прочие расходы, т.е. 35 руб. в месяц.
Переменные затраты. При вакцинации в поликлинике переменными затратами являются лишь затраты на вакцину, то есть 30 руб. на каждого вакцинированного ребенка. При выездной вакцинации переменные затраты складываются из транспортных расходов, оплаты времени медсестры, потраченного на вакцинацию, и собственно стоимости вакцины. Считая, что медсестра работает 22 дня в месяц по 6 часов, получаем заработную плату медсестры в расчете на одну вакцинацию 700:22:6:2=2.65 руб. на вакцинацию. При этом суммарные переменные затраты составляют 30+10+2.65=42.65 руб. на вакцинацию. Полные затраты складываются из постоянных и переменных. Расчеты показывают, что до 30 случаев вакцинации экономически выгоднее их делать на дому, при 30 вакцинациях расходы уравниваются и составляют 1200 руб., после чего гораздо экономически выгоднее делать прививки в поликлинике. Так при 60 вакцинациях затраты на них при выезде составят 2581 руб., а в поликлинике-2215 руб. Такова экономическая целесообразность вакцинации в поликлинике и на дому.
Метод затраты - результативность (cost - effectiveness analysis)
Этот метод, который еще называют анализом результативности затрат, позволяет сравнивать альтернативы, направленные на достижение одной цели, достигающие её с разным успехом. Таким образом можно сравнивать различные гигиенические или противоэпидемические мероприятия по отношению к одной и той же проблеме, либо проводить сравнительную оценку значимости разных проблем и их последствий для здоровья населения (общей заболеваемости, профессиональной заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности). Главным условием применимости анализа затраты- результативность является выражение результатов в единых натуральных единицах измерения. В качестве таких единиц измерения нередко (в том числе и для оценки предотвращенного ущерба) в зарубежной практике используются число сохраненных жизней и выигранные годы жизни. Считается, что последний показатель дает более объективный результат, поскольку показывает длительность жизни, выигранную в результате проведенных мероприятий. Однако для его измерения нужна детальная информация по смертности и осложнениям. Для получения этого показателя западные исследователи часто обращаются к статистике, хотя применение общей статистики к конкретной ситуации должно производиться с осторожностью. Число сохраненных жизней можно использовать в качестве результирующих показателей для оценки таких профилактических мероприятий, которые предотвращают распространение смертельных заболеваний, например, завоз в страну особо опасных инфекций и т.д. Анализ затраты- результативность удобно использовать также применительно к некоторым промежуточным результатам, например, к результатам обследования подконтрольных объектов. В этом случае показатель эффективности будет характеризовать не предотвращенный ущерб для здоровья и жизни, что нередко трудно оценить, а результативность деятельности медицинского учреждения или службы. Результаты анализа затраты- результативность обычно выражаются при помощи одного из двух коэффициентов. Это:
Ксе = С/Е - коэффициент затраты- результативность, равный отношению затрат С на выполнение мероприятия к полученному результату Е, выраженному в натуральных единицах, и
Кес = Е/С - эффект на единицу затрат, равный отношению результата того или иного мероприятия, выраженного в натуральных единицах, к затратам на это мероприятие. При сравнении двух программ, направленных на снижение, например, профессиональной заболеваемости, если рассчитанные по этим программам коэффициенты составляют Ксе1=123 и Ксе2=125, то более эффективной нужно признать первую программу, по которой тот же самый результат получен с помощью меньших затрат, а если рассчитанные коэффициенты составляют Кес1=0.13, а Кес2=0.15, то более эффективной следует считать вторую программу, по которой при одинаковых затратах получены лучшие (или большие) результаты. Коэффициент затраты- результативность показывает. Какую сумму нужно затратить для получения единицы результата. Коэффициент же "результат на единицу затрат" показывает, какой результат будет получен на каждый рубль, потраченный на реализацию альтернативы. Поэтому чем выше коэффициент затраты- результативность , тем ниже экономическая эффективность альтернативы, и, наоборот, чем выше результат на единицу затрат, тем экономическая эффективность альтернативы выше. Приведем несложный вариант расчета коэффициентов Ксе на примере, не имеющем непосредственного отношения к деятельности сан-эпидслужбы. Мы это делаем потому, что в медицине наибольший опыт применения методов оценки эффективности пока накоплен в прививочной работе и клинической практике для обоснованного выбора альтернативных технологий диагностики и лечения. Рассмотрим применение двух вакцин для профилактики инфекционного заболевания. Исходные данные таковы. Одна доза вакцины А стоит 70 руб. и при использовании этой вакцины достигается иммунизация 80% вакцинированных, а доза вакцины В стоит 80 руб., и ее использование приводит к иммунизации 95% вакцинированных. При отсутствии вакцинации заболеваемость во время эпидемии составляет 50% населения. Чтобы рассчитать коэффициенты, необходимо оценить снижение заболеваемости при применении каждой из вакцин и затраты на каждый из вариантов вакцинации. Предположим, что вакцинировано 1000 человек. При отсутствии вакцинации из них заболело бы 500 человек. При использовании вакцины А число заболевших сократится на 80%, то есть на 400 человек, а при использовании вакцины В число заболевших сократится на 95%, то есть на 475 человек. При этом затраты на 1000 вакцинированных составят при варианте А 70 тыс.руб., а при варианте В- 80 тыс.руб. Таким образом для альтернативы А коэффициент затраты- результативность (Ксе)А= 70000:400= 175 руб. на предотвращенный случай инфекционного заболевания, а для альтернативы В (Ксе)В= 80000:475= 168.72 руб. на предотвращенный случай. Сопоставление коэффициентов затраты- результативность показывает, что вариант В сопряжен с меньшими затратами на предотвращенный случай инфекционного заболевания и, следовательно, является более эффективным.
Очень часто при оценке эффективности нужно учитывать альтернативу "ничего не делать". Некоторые полагают, что эта альтернатива не сопряжена ни с затратами, ни с результатами. Однако в действительности это не так. В частности, в рассмотренном примере при отсутствии вакцинации придется лечить 50% заболевших, что приведет к гораздо большим затратам. Чтобы учесть этот эффект используют инкрементный подход, то есть сопоставление затрат и результатов одного метода по сравнению с другим, например с альтернативой "ничего не делать". Фактически инкрементными затратами и результатами являются дополнительными затратами и результатами одной программы по сравнению с другой. Поясним это на примере. Рассмотрим программу вакцинации населения по сравнению с альтернативой "ничего не делать". Предположим, что вакцинация 1000 человек обходится в С= 100 тыс. руб. Вероятность смерти от этой инфекции в случае заболевания составляет 5%. При отсутствии вакцинации (альтернатива "ничего не делать") заболевает 50% населения из группы риска (например, проживающих в районе эпидемии). При вакцинации вероятность заболевания снижается до 10%, а вероятность смерти в случае заболевания не изменяется. Основной эффект программы вакцинации- сохранение человеческих жизней. Рассчитаем показатели затраты- результативность и "эффект на единицу затрат". Для того, чтобы выполнить расчеты, необходимо определить число летальных исходов в условиях вакцинации и при ее отсутствии. При отсутствии вакцинации из 1000 человек заболеют 1000 х 50:100= 500 человек, из них 500х5:100=25 человек умрет. Если же вакцинация будет произведена, то заболеют соответственно 1000х10:100=100 человек, а умрут 100х5:100= 5 человек. Таким образом получается, что вакцинация 1000 человек сохраняет жизнь Е=25-5=20 человекам. Следовательно коэффициент затраты- результативность составляет Ксе=С/Е=100000:20=5000 руб. на каждую сохраненную жизнь, а коэффициент "эффект на единицу затрат" равен Кес=Е/С=20:100000=0.002 жизни на каждый потраченный рубль. Приведенный пример является, безусловно, грубым, т.к. не учитывает затрат на лечение заболевших и не оговаривает дополнительные результаты, но даже в таком виде он приносит гораздо больше пользы, чем при полном отсутствии расчетов. Теперь предположим, что лечение каждого заболевшего инфекционной болезнью обходится в среднем в 1000 руб. Тогда при отсутствии вакцинации (500 заболевших из 1000 человек населения) полные затраты составляют 500 000 руб., а в случае вакцинации- 200 000 руб. (100 000 руб. на собственно вакцинацию и 100 000 руб. на лечение заболевших). Таким образом программа вакцинации приводит не к расходованию дополнительных 100 000 руб. (5000 руб. на каждую сохраненную жизнь), а к сбережению 300 000 руб. ,при этом сохраняя дополнительно 20 жизней на каждую 1000 человек охваченного вакцинацией населения. Если затраты в 5000 рублей на каждую сохраненную жизнь еще могут поставить важность программы вакцинации под сомнение (возможно несколько других успешных мероприятий, к примеру закрытие на период эпидемии школ, детских садов и т.п.- пример, конечно же, не очень удачный-, выполненные за те же средства, помогут спасти большее число жизней), то сбережение 300 000 руб. при одновременном сохранении 20 жизней сомнений в правильности и обоснованности организационного решения не вызывают: вакцинации более выгодны, чем их отсутствие.
Данный пример показывает, почему так важен учет альтернативы "ничего не делать". Приведем еще один пример, на сей раз из поликлинической практики. Пусть существует возможность применения трех диагностических процедур. Процедура А безболезненна и относительно недорога (40 руб.), но позволяет диагностировать заболевание лишь в 80% случаев, причем уже после того, как заболевание достаточно развилось. Процедура В немного дороже (60 руб.), но зато дает стопроцентно верную диагностику, захватывая и ранние стадии заболевания. При этом вторая процедура связана с рядом неприятных ощущений и не вызывает у пациентов большого энтузиазма. Процедура С безболезненна и достаточно надежна (позволяет выявить 95% случаев заболевания, в том числе на ранних стадиях), но стоит 80 руб. Пусть в данный момент диагностические возможности поликлиники ограничены первой процедурой. Предлагаются альтернативы :
1.Всем пациентам с подозрением на данное заболевание выполнять диагностику при помощи процедуры А (альтернатива "ничего не делать")
2.Всем пациентам с подозрением на данное заболевание выполнять диагностику при помощи процедуры А; если процедура А не дает положительного ответа на вопрос, применять процедуру В.
3.Всем пациентам с подозрением на данное заболевание выполнить диагностику при помощи процедуры А; если процедура А не дает положительного ответа на вопрос, применить процедуру С.
4.Всем пациентам с подозрением на данное заболевание выполнить диагностику при помощи процедуры С.
Теперь предположим, что есть 1000 пациентов с подозрением на данное заболевание, из которых 600 действительно больны. Тогда применение первого метода обойдется в 40 000 руб. и позволит выявить заболевание у 480 больных. Средние затраты на один выявленный случай составят 83.3 руб. Инкрементные затраты и результаты отсутствуют. Второй метод позволит выявить всех 600 заболевших со средней стоимостью 118.7 руб., но, поскольку всем, у кого заболевание не выявлено при помощи процедуры А, будет выполнено обследование В, появятся дополнительные затраты., равные стоимости процедуры В для 520 человек 520х60=31200 руб. Таким образом полные затраты на реализацию второй альтернативы составят 71200 руб. Инкрементные результаты составят 120 дополнительно выявленных больных, причем на выявление каждого из них дополнительно потрачено 260 руб.
Аналогично третий метод выявит 480+120х0.95=594 заболевших со средней стоимостью в 137.4 руб. и приведет к полным затратам, равным 40 000+41 600 (инкрементные затраты)=81 600 руб. Инкрементные результаты составят 114 дополнительно выявленных больных, а стоимость каждого дополнительно выявленного случая- 364.9 руб.
При использовании четвертого подхода будет выявлено 570 заболевших со средней стоимостью 140.4 руб. и потрачено 80 000 руб., в том числе инкрементные затраты составят 40 000 руб. дополнительно будет выявлено 90 больных, а стоимость каждого дополнительного случая составит 444.4 руб.
Казалось бы, применение второго метода требует лишь 118.7 руб. на один случай заболевания, однако в действительности на каждый дополнительно ( по сравнению с альтернативой "ничего не делать") поставленный диагноз расходуется уже 260 руб. Третий метод обходится в 364.9 руб. за дополнительно выявленное заболевание, а четвертый- 2 444.4 руб., причем эта сумма превышает расходы в среднем на один диагноз более, чем втрое. Лицам, принимающим решение, нужно четко представлять, что при выборе второй альтернативы каждый дополнительно выявленный диагноз обойдется не в 35.4 руб., как можно предположить, вычитая средние затраты, а значительно дороже- в 260 руб. Тем не менее он достаточно эффективен. Четвертый метод представляется совершенно бесперспективным, т.к. и более затратен, и дает худший результат, чем третий. Поэтому при наличии достаточных средств может оказаться предпочтительным третий подход, который хотя и обходится дороже, чем второй. Но является безболезненным и не вызовет неприятия пациентов. Результаты такого рода анализа очень сильно зависят от доли пациентов, действительно имеющих заболевание в группе, направляемой на диагностику. Так, если среди 1000 пациентов с подозрением на данный диагноз окажется не 600, а 200 реально больных, то данные изменятся и предпочтительным может оказаться четвертый подход. Таким образом для любого метода существенно возрастают и средние, и инкрементные затраты на каждый выявленный случай, поскольку для выявления одного заболевшего приходится обследовать большее число людей.
При оценке эффективности целесообразно также учитывать распределение затрат во времени, поскольку затраты на реализацию какой-либо медицинской программы или каких-либо мероприятий могут меняться во времени. Приведем два простых примера. Покупка нового оборудования для лаборатории биохимических методов производится в самом начале реализации какой-то программы, тогда как производство анализов с его помощью может производиться долгие годы. Вакцинация против гепатита производится в течении короткого времени, тогда как её результаты наблюдаются в течении продолжительного времени. В тех случаях, когда у учреждения есть альтернатива, покупать ли оборудование сразу или брать его в кредит или лизинг, нужно помнить, что ввиду инфляции в разные моменты времени на одну и ту же сумму может быть приобретено разное количество одного и того же товара; даже если предположить, что инфляция отсутствует, не истраченные в начальный момент средства можно временно использовать для получения прибыли. Тогда к моменту платежа накопится сумма, превышающая первоначальную. Сумма, которой надо располагать в данный момент, чтобы оплатить затраты в будущем, называется текущим значением затрат, а процесс приведения будущих затрат к текущему значению называется дисконтированием. Дисконтирование позволяет сравнивать затраты, по разному распределенные во времени, так же легко, как если бы они производились однократно в данный момент времени. Для этого должна быть известна процентная ставка инвестиций. При этом сравнение затрат по программам выполняется путем пересчета всех будущих затрат к их текущему значению. В некотором смысле противоположным приемом является аннуитизация, т.е. перевод в годовое исчисление капитальных затрат. Расчет основывается на том, что процентная ставка инвестиций заранее известна и она не равна нулю, поэтому её нельзя игнорировать, просто разделив капитальные затраты на число лет.
Метод затраты- выгода или экономический анализ выгодности затрат (cost-benefit analysis).
Результаты альтернативных вариантов деятельности службы не всегда можно свести к единому натуральному показателю. Одни мероприятия ставят цель улучшить определенные условия труда работающих, другие - повысить качество питания в больницах, третьи - оптимизировать сроки пребывания в стационаре или снизить уровни загрязнения окружающей среды и т.д. Чтобы сопоставить такие разнородные альтернативы, необходимо либо выделить во всех сопоставляемых альтернативах единый приоритетный показатель, что редко удается, либо найти такой показатель, который позволит однозначно выразить ценность всего множества разнообразных результатов. Одной из мер ценности являются деньги, поэтому можно попытаться измерить все результаты по каждой альтернативе в денежном выражении, в виде полученной выгоды, а затем сопоставить эту выгоду с произведенными затратами. Метод, связанный с выражением как затрат, так и результатов в денежном эквиваленте, называется методом затраты-выгода. Результат применения этого метода выражают либо в форме отношения денежных затрат к денежной выгоде, либо в виде суммы (возможно, отрицательной), показывающей чистую прибыльность или убыточность одной альтернативы по сравнению с другой. В последнем случае можно оценить ресурсы, которые удалось сберечь или создать, выбрав данную альтернативу. Представление результатов в денежном выражении обладает рядом преимуществ и недостатков. Основное преимущество состоит в том, что, выразив результаты в рублях или в любых других денежных единицах, можно сопоставить крайне разнородные альтернативы, направленные на достижение качественно различных результатов. Основной недостаток метода- прямое следствие его достоинства: представить в рублях некоторые эффекты бывает крайне затруднительно. Поэтому анализ затраты-выгода применим лишь в тех случаях, когда такое представление можно достаточно убедительно и четко обосновать. Есть, однако, случаи, когда этот метод является простой и естественной формой экономических оценок. Например, профилактические программы, контроль за качеством продуктов питания и т.д. приводят к экономии последующих затрат на лечение тех пациентов, которые могли бы заболеть без таких программ и мероприятий. Полученная экономия и является выгодой. Второй случай, когда такой анализ является приемлемым,- это оказание платных услуг. Здесь выгода- это просто разность между суммой выручки и произведенными затратами.
Возьмем в качестве примера предприятие системы здравоохранения и рассмотрим действия руководства во время эпидемии, к примеру, гриппа. Известно, что ежегодно, а иногда и дважды в году во всем мире вспыхивают эпидемии гриппа. Во время обычной эпидемии заболевают от 10 до 30 процентов населения. Наиболее подвержены заболеваниям дети, посещающие детские учреждения, и взрослые, работающие в больших коллективах или имеющие широкие контакты в силу своей производственной деятельности: во время типичной эпидемии заболевают до 60% детских и взрослых коллективов. Наиболее тяжело протекает заболевание у пожилых людей, детей и у лиц, страдающих хроническими болезнями, вызывая частые осложнения (в группах риска до 20%). При легкой форме гриппа заболевшие часто продолжают работать, не обращаясь к врачу, но при этом заражая других членов коллектива. Летальность от осложнений гриппа достигает 2.9% от числа заболевших. Естественно, во всем мире ищутся способы профилактики гриппа. Существует несколько основных подходов к профилактике.
1.Вакцинация населения. Современные вакцины, состав которых ежегодно изменяется в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Своевременная вакцинация снижает заболеваемость гриппом на 84-98% (по разным данным) в течение по меньшей мере 9 месяцев с момента введения вакцины. Цена вакцины на одного человека колеблется от 150 до 300 руб., возрастая по мере приближения сезонной вспышки гриппа. Если же заболевание все-таки наступает, то оно протекает легко и в абсолютном большинстве случаев без осложнений.
2.Профилактические мероприятия во время эпидемии гриппа (интерферон, оксалиновая мазь, витамины, ремантадин и др.) снижают вероятность заболевания на 25% и не изменяют вероятности осложнений. Стоимость медикаментов составляет примерно 30-50 руб. в зависимости от выбранных препаратов.
Цель анализа: определить экономический эффект от проведения каждого курса профилактики. Анализ выполнить с точки зрения руководства указанного предприятия, желающего свести к минимуму экономический ущерб от невыхода сотрудников на работу во время вспышки гриппа.
Анализ. Потери, которые несет от вспышки гриппа предприятие, связаны прежде всего с непроизведенной продукцией. Предположим, что средняя дневная выработка одного сотрудника предприятия составляет 200 руб. Пусть на предприятии трудятся 200 сотрудников. Во время эпидемии заболевает примерно 20% всех работающих, половина из них обращается к врачу и получает больничный лист приблизительно на 10 дней, остальные продолжают выходить на работу, но на 10 дней заболевания производительность их труда снижается на 50%. При вакцинации заболеваемость снижается на 90%, а при профилактике во время эпидемии-на 25%, при этом поведение заболевших остается прежним, то есть лишь половина из них обратится к врачу.
При отсутствии профилактических мер потери предприятия составляют 20х200х10+20х100х10= 60 000 руб.
Затраты на вакцину составляют 150х200=30 000 руб.
Потери предприятия от заболеваемости при вакцинации составляют 2х200х10+2х100х10= 6000 руб.
Выгода предприятия при вакцинации равна 60000-30000-6000=24000 руб. Отношение выгоды к затратам составляет 24000:30000=-0.8, то есть на каждый потраченный на вакцинацию рубль предприятие дополнительно получает 80 коп. выгоды.
В случае профилактики во время эпидемии затраты составляют 40х200=8000руб., потери за счет заболеваемости равны
15х200х10+15х100х10=45 000 руб.
Выигрыш предприятия за счет профилактических мер во время эпидемии равен 60000-45000-8000=7000 руб. Отношение выгоды к затратам составляет 7000:8000=0.875, то есть предприятие получает дополнительно 87.5 коп. на каждый потраченный рубль.
Какую же профилактическую программу должно выбрать руководство предприятия? Это зависит от средств, которыми располагает предприятие, и от проводимой им социальной политики.
Приведем другой пример анализа затраты-выгода. В весенне-летний период на Западно-Сибирской, Красноярской, Восточно-Сибирской, Забайкальской и Дальневосточной железных дорогах (в городах и поселках, на железнодорожных станциях и др.) могут наблюдаться вспышки клещевого энцефалита. Заболевание очень опасно. Достаточно сказать, что летальность от него составляет 1% от числа заболевших, у 3.5% заболевание приводит к инвалидности первой группы, у 8% заболевших наблюдаются те или иные остаточные явления, в частности, долговременное (на многие годы) снижение работоспособности, утомляемость, общее ослабление организма. В неблагоприятных зонах вирулентность клещей составляет 2-3%, то есть из каждых 100 клещей 2-3 оказываются зараженными. Наиболее велика опасность заражения клещевым энцефалитом у путейцев, разъездных связистов и жителей городов и пристанционных поселков таежной зоны. При отсутствии профилактических мер укус вирулентного клеща приводит к заболеванию в легкой или тяжелой форме в 95% случаев. 80% случаев ограничиваются энцефалитной лихорадкой, характеризующейся повышением температуры, слабостью, головокружением. Такие больные находятся под наблюдением врача в течение 7 дней, лечение симптоматическое- анальгетики, десенсибилизирующие средства, витамины, после чего тяжелое состояние обычно проходит, но еще в течение некоторого времени остается слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость. Стоимость лечения лихорадки в среднем составляет 250 руб. на человека. У 20% заболевших развивается клещевой бартеллиоз, характеризующийся очень высокой температурой и симптомами интоксикации. Лечение бартеллиоза проводится в стационарных условиях и для половины госпитализированных, у которых не появляются специфические симптомы, указывающие на развитие энцефалита, завершается выпиской через 20 дней. Остальные 10% заболевших имеют наиболее тяжелую форму, требующую стационарного лечения в течение трех месяцев, причем 10% из них, то есть 1% из общего числа заболевших, умирают, а еще 35%, то есть 3.5% заболевших, остаются инвалидами. Средняя стоимость койко-дня в стационаре 180 руб.
Возможны следующие альтернативы профилактики энцефалита.
1.Вакцинация живой вакциной людей, относящихся к группе повышенного риска заболеть. Вакцинация проводится в ноябре-марте и, согласно данным о вакцине, приводит к иммунизации 60% вакцинированных. Таким образом, заболеваемость среди укушенных вирулентными клещами снижается на 60%. Цена вакцинации 148 руб.
2.Пассивная иммунизация укушенных. Введение донорского иммуноглобулина в течение 2-х часов после укуса снижает вероятность заболевания на 99.9%, введение в течение суток после укуса- на 90%. Через двое суток введение донорского иммуноглобулина практически бесполезно. Снижается и вероятность тяжелого течения болезни у заболевших. Недостатком метода является невозможность в ряде случаев ввести иммуноглобулин настолько быстро, чтобы он оказался эффективным. Цена одной дозы донорского иммуноглобулина составляет 20 руб.
3.Защита от укусов клеща. Спецодежда и осмотры тела и одежды через каждые 2 часа помогают предотвратить укусы клещей. При регулярных осмотрах можно не допустить укусов и заражения. Недостатком метода является невозможность осмотра тела на открытом воздухе в холодный весенний день и пренебрежение осмотрами людей, забывающих об опасности укуса и заражения. Регулярные осмотры тела и уничтожение найденных невпившихся клещей позволяет сократить вероятность укуса на 80%. Стоимость рекламной кампании по телевидению или радио, изготовление рекламных плакатов, буклетов, брошюр и т.д. составляет 200 тыс. руб.
Цель анализа: минимизировать потери, связанные со вспышками клещевого энцефалита. Возможны применения каждой из программ в отдельности или комбинации программ, например, 1 и 3, 2 и 3.
Анализ выполнить с точки зрения здравоохранения для населения города (500 тыс.чел.), зная, что в предыдущие годы по поводу укуса клеща в травмпункты, где проводится иммунизация, обращалось за сезон в среднем 30 тыс. человек, хотя реальное число укушенных примерно вдвое больше.
Анализ. Рассмотрим в качестве возможных альтернатив программы 1,2,3, а также сочетания программ 1 и 2, 2 и 3, 1 и 3. Все варианты необходимо сопоставить с альтернативой "ничего не делать", однако именно это сопоставление достаточно сложно выполнить, поскольку в городе уже ведется профилактическая работа и население привыкло к соблюдению определенных профилактических мер. Тем не менее некоторые оценки произвести можно, например, оценив число невцепившихся клещей, снимаемых с одежды при осмотрах. Проведенные исследования несколькими экспертными группами показали, что в случае полного пренебрежения мерами профилактики число укушенных за сезон граждан составит около 200 000 чел.
При этом число вирулентных клещей составит 200 000х0.02=4000. Так как при укусе вирулентного клеща вероятность заболевания равна 95%, то заболеет 4000х0.95=3800 жителей. Из них 80%, то есть 3040 человек переболеют энцефалитной лихорадкой, затраты на их лечение составят 3040х250=760 000 руб.; еще 20%, то есть 760 человек, вынуждены будут лечиться стационарно, из них 380 человек проведут в стационаре по 20 дней и затраты на их лечение составят 380х20х180=1 368 000 руб., а остальные 380 человек вынуждены лечиться в течение трех месяцев, что приведет к затратам 380х90х180=6 156 000 руб. Суммарные затраты составят:
760 000+1 368 000+6 156 000=8 284 000 руб.
Если все жители города будут вакцинированы, затраты на вакцинацию составят 500 000х148=74 000 000, что значительно дороже (почти в 9 раз) затрат на лечение заболевания, то есть с позиции анализа затраты-выгода, при котором оцениваются только денежные эффекты, вакцинация всех жителей города невыгодна. Скорее всего, с позиций анализа затраты-результативность или затраты-полезность вариант с вакцинацией мог бы считаться целесообразным.
Если всем укушенным будет введен иммуноглобулин, затраты на иммунизацию составят 20х200 000=4 000 000 руб. При этом затраты на лечение сократятся в 10 раз, то есть до 828 400 руб. и суммарные затраты на профилактику и лечение по этому варианту составят
4 828 000 руб., что почти вдвое меньше, чем в условиях альтернативы "ничего не делать".
В случае соблюдения мер предосторожности число укушенных клещами сокращается в пять раз и составляет 40 000 чел. Соответственно в 5 раз сокращаются и все затраты на лечение (вероятности заболевания и осложнений у укушенных остаются прежними). Таким образом, затраты на лечение составляют
8284000:5=1655800 руб., а полные затраты на реализацию программы складываются из затрат на рекламную кампанию и затрат на лечение
1 655 800+200 000=1 855 800 руб. Экономия от мер предосторожности составит 8 284 000-1 855 800=6 428 200 руб.
Комбинация программ вакцинации и рекламной кампании по применению мер предосторожности оказывается экономически невыгодной, т.к. ведет к затратам, превышающим затраты на лечение. То же самое можно сказать и о сочетании программ вакцинации и пассивной иммунизации.
Рассмотрим теперь комбинацию рекламной кампании и введение иммуноглобулина. Если число укушенных составляет 40 000 чел., то стоимость иммунизации составит 800 000 руб., что ниже затрат на лечение. Затраты на лечение заболевших снизятся по сравнению с альтернативой "ничего не делать" в 50 раз (в 5 раз за счет сокращения числа укушенных и в 10 раз за счет иммунизации) и составят 165 580 руб. Общие затраты равны:
200 000+800 000+165 580=1 165 580 руб. Экономия от внедрения такой комплексной программы составит 8284000-1165580=7118420 руб. Таким образом получается, что наименее затратной и, соответственно, наиболее выгодной является программа проведения широкой пропаганды мер предосторожности в сочетании с иммунизацией укушенных. На втором месте с точки зрения выгоды стоит программа пропаганды мер предосторожности, на третьем- иммунизации укушенных. Конечно же, эффективность других программ можно усилить, если придать им целевую направленность. Так вероятность укуса вирулентного клеща у ремонтных рабочих выше, чем у диспетчера на станции. Поэтому следует отдельно рассматривать эффективность вакцинации групп работников с повышенным риском быть укушенным. Кроме того, приведенные расчеты не содержали затраты на выплату по больничным листам и пособий по инвалидности вследствие перенесенного энцефалита. При анализе работы врачебно-санитарной службы дорог это не столь важно, как при общей оценке общественных потерь. Наконец, нужно учитывать, что далеко не все люди, даже информированные о мерах предосторожности, будут следовать советам, и в действительности результаты программ пассивной иммунизации и рекламной кампании могут оказаться не столь эффективными.
Метод затраты - полезность или анализ полезности затрат
(cost - utility analysis).
Методы затраты-результативность и затраты-выгода, рассмотренные выше, имеют достаточно сильные ограничения. Метод затраты-результативность пригоден лишь для сопоставления программ, проектов или мероприятий, результаты которых могут быть выражены в сопоставимых натуральных показателях (число спасенных человеко-лет жизни, дополнительные годы жизни, число предотвращенных случаев заболевания и т.д.). Метод затраты-выгода хорош в тех случаях, когда результаты программ или мероприятий легко выразить в денежном измерении и когда ставится целью получение экономической выгоды. Однако эти методы становится трудно и даже невозможно применить, когда результатом действий является просто улучшение самочувствия людей, например повышение комфортности в кабине машиниста, отсутствие боли или увеличение подвижности, повышение работоспособности и снижение утомляемости у профессий, связанных с обеспечением безопасности движения, улучшение эмоционального состояния и т.д. Между тем, целый ряд санитарно-гигиенических мероприятий направлен именно на достижение подобных результатов. И в таких случаях применим метод затраты- полезность или экономический анализ полезности затрат. Применение этого типа анализа связано, в том числе, с оценкой результатов в годах жизни с учетом нетрудоспособности (DALY) или в годах жизни с учетом качества (QALY). Количественное значение DALY или QALY получают путем умножения ожидаемого числа выигранных лет на специальные коэффициенты, зависящие от состояния здоровья. В дальнейшем будем основываться на измерении результатов в QALY. Чтобы определить этот показатель, необходимо каждому состоянию здоровья приписать некоторый коэффициент, называемый коэффициентом полезности или просто полезностью. Обычно в исследованиях используется шкала, в которой полезность может принимать значения от нуля (смерть) до единицы (полное здоровье). Однако в ряде зарубежных работ допускаются и отрицательные значения полезности, которые соответствуют "состояниям, худшим, чем смерть". Полезность обозначается буквой u (от английского слова utility). Число QALY получают умножением числа выигранных лет жизни на значение полезности полученного состояния здоровья. Так если ожидаемая продолжительность жизни человека после проведенных мероприятий составляет 15 лет с полезностью u=0.6, то результат таких действий оценивается как 0.6х15=9 QALY. Как и другие методы экономического анализа, анализ затраты-полезность основывается обычно на инкрементном подходе, когда и затраты, и результаты того или иного вмешательства оцениваются по сравнению с общепринятым методом- альтернативой "ничего не делать". Основной сложностью, присущей данному методу экономического анализа, является определение выигрыша (в QALY), который можно получить вследствие реализации тех или иных программ, мероприятий или услуг. В свою очередь, главной трудностью в определении числа выигранных QALY является оценка полезности для каждого состояния здоровья. Существует очень большое число состояний, и определить заранее значения полезности для каждого случая невозможно. Однако, можно ограничиться рассмотрением нескольких конкретных усредненных состояний, характеризующих заболевания, на предупреждение которых направлены рассматриваемые санитарно-гигиенические мероприятия. Но и в этих случаях определение полезности каждого состояния (пусть даже немногих) представляет собой отдельную задачу. Существует два возможных подхода к её решению. Первый основан на использовании экспертных оценок. Экспертами при этом могут выступать врачи, простые люди, на которые воздействуют результаты мероприятий, и представители третьей, независимой стороны. Есть три основных подхода получения оценок с помощью опроса : метод стандартных рисков, когда для опрашиваемых меняют вероятность благоприятного и неблагоприятного исхода, метод временных предпочтений, когда для опрашиваемого меняют вероятные сроки длительности жизни, и метод шкалы оценок, когда человеку предоставляется возможность самому поставить себе оценку описанному состоянию здоровья в баллах от 0 до 1. Следует отметить что методология опроса медицинских работников достаточно хорошо отработана, только нужно правильно сформулировать вопросы в рамках трех отмеченных подходов получения оценок.
Второй подход основан на применении некоторого стандартизованного метода, разработанного Торренсом и др. (Torrance G. W., Boyle M.H., Horwood S.P. Application of multiattribute utility theory to measure social preferences for health status. Operation Research, 1982,30, 1043-69). Этот метод состоит в определении любого состояния здоровья с помощью специальных таблиц. Метод применим для людей старше 3-х лет и позволяет определить коэффициенты полезности для различных состояний здоровья на основе четырех признаков:P,R,S,H. Показатель Р характеризует физическое состояние - подвижность и физическую активность, показатель R связан со способностью к самообслуживанию и другим видам повседневной жизнедеятельности, показатель S -с психическим состоянием человека, показатель Н- с особыми проблемами здоровья. Каждый из четырех признаков характеризуется несколькими уровнями. Чтобы определить коэффициент полезности, характеризующий данное состояние, для каждого из признаков выбирается уровень, соответствующий этому состоянию. Таким образом, состояние определяется при помощи задания четырех уровней. Например, совершенно здоровому человеку соответствуют уровни P1,R1,S1,H1, для человека, страдающего физическими недостатками, возможно состояние P3,R2,S1,H1, а человек с эмоциональными нарушениями может характеризоваться таким набором P1,R2,S4,H1. Зная уровни по каждому показателю, по специальной таблице находим соответствующие им числа- мультипликативные факторы полезности и рассчитываем коэффициент полезности. Достоинством данного метода является его универсальность. Действительно, зная достаточно полно состояние при каждом конкретном заболевании, на основании таблиц можно беспристрастно оценить значения его коффициента полезности. Но в универсальности метода кроются и его ограничения. Например, существуют группы людей, для которых факторы, являющиеся весьма незначительными для остальных, становятся жизненно важными. Так, сочетание быстроты реакции и скорости цветового зрения особенно важны для машинистов, а для других работников они не столь значимы. То же самое можно сказать о небольшом шраме на лице для фотомодели, повреждении пальца для пианиста и т.д.
Приведем несколько условных примеров расчета коэффициента затраты-полезность из клинической практики.
Снятие боли при анестезии при стоматологическом вмешательстве.
Цена анестезии 25 руб. Считая, что состояние с острой болью при лечении длится 30 минут и имеет полезность 0.1, а после анестезии полезность составляет 0.95, оценим в QALY результат анестезии. В ггоду 365х24=8760 часов. То есть 1 час составляет 1/8760 года, а зо минут- 1/17529=0.000057 года. Изменение полезности при анестезии равно 0.95-0.1=0.85 и результат анестезии составляет 0.85х0.000057=0.0000456 QALY. Коэффициент затраты-полезность составляет 25:0.000456=548245 руб./QALY. Коэффициент затраты- полезность получился очень высоким. В данном случае более наглядным было бы представление этого результата в рублях за минуту жизни с учетом качества. В этих единицах результат составляет 0.98 руб. за минуту жизни с учетом качества, и представляется вполне приемлемым для пациентов, получающих стоматологическую помощь.
Поддерживающая терапия для пациента, перенесшего инфаркт миокарда.
Цена лечения 300 руб./мес., полезность состояния возрастает от 0.42 до 0.60. Медикаменты должны приниматься постоянно, как, например, тромбоас. Результат поддерживающей терапии за год составляет (0.60-0.42)х1=0.18 QALY, затраты на годовой курс составляют 300х12=3600 руб. Коэффициент затраты-полезность равен 3600: 0.18= 20000 руб./QALY.
В результате оперативного вмешательства пациенту была сохранена жизнь, и он прожил еще 10 лет в состоянии с полезностью 0.6.
Цена операции 7200 руб. Результат операции составляет 0.6х10=6 QALY, коэффициент затраты-полезность составляет 7200:6=1200 руб./QALY.
Из трех рассмотренных вмешательств наименьшие затраты на год жизни с учетом качества соответствуют хирургической операции, сохраняющей жизнь. Второй пример можно рассмотреть в другом варианте, когда речь идет о лечении пациента, перенесшего инфаркт миокарда. Пациенту, перенесшему инфаркт миокарда и прошедшему курс интенсивной терапии в условиях стационара, а затем- курс восстановительного лечения в санатории, назначают постоянное лечение. Если не проводить никакого лечения, больной проживет ещё 2 года с коэффициентом полезности 0.3. Возможны два варианта медикаментозного лечения. Первый набор медикаментов ( в данном случае для оценки экономической эффективности не столь важно, что входит в этот набор, а важна его стоимость) в сочетании с постоянным наблюдением у врача обходится пациенту в 120 руб. в месяц, т.к. часть лекарств он получает по льготным ценам, и дает ему продление жизни на 8 лет со средним коэффициентом полезности 0.45. Второй набор медикаментов обходится в 430 руб. в месяц и позволяет продлить жизнь на 10 лет со средним коэффициентом полезности 0.8.
Задача: оценить коэффициенты затраты- полезность для двух курсов лечения с учетом альтернативы "ничего не делать" и сделать вывод из полученных результатов анализа.
Анализ. Поскольку затраты и результаты совпадают во времени, необходимость расчета дисконта отпадает. Поэтому для решения поставленной задачи достаточно оценить затраты и результаты по каждой из альтернатив.
Альтернатива "ничего не делать": затраты=0, результат=0.3х2= 0.6 QALY.
Вариант первый: затраты=120х12х8=11 520 руб. Результат =
8х0.45=3.6 QALY. Инкрементный результат (по сравнению с альтернативой "ничего не делать")=3.0 QALY. Коэффициент затраты- полезность=11520:3=3840 руб./QALY.
Вариант второй: затраты=430х12х10=51 600 руб. Результат =
10х0.8=8 QALY. Инкрементный результат= 7.4 QALY. Коэффициент затраты-полезность=51600:7.4=6973 руб./QALY.
Как видно, каждый год жизни с учетом качества при обеих программах обходится недешево. Второй вариант обходится существенно дороже первого и, казалось бы, он не должен быть рекомендован с позиции оценки экономической эффективности по типу затраты-полезность. Однако, анализируя ситуацию с позиции пациента, следует помнить о том, что при полезности 0.8 пациент сможет работать и, возможно, его заработок сможет компенсировать потраченные на лечение деньги, что продлит ему жизнь еще на два года.
Заключение.
В завершение отметим, что любая экономическая оценка строится на некоторых предположениях об устойчивости результатов, на объемах и видах деятельности (мероприятий), затратах ресурсов, ценах. Однако и затраты, и результаты не являются раз и навсегда заданными, они могут колебаться в зависимости от изменчивости самых разнообразных факторов и условий. Например, могут измениться цены на реактивы для анализов, на другие расходные материалы, появиться новые продукты питания и т.д. Поэтому желательно оценить влияние колебания различных показателей. положенных в основу оценки эффективности, на конечные выводы. В связи с этим в последнее время анализ чувствительности (и, в ряде случаев, специфичности) считается непременной частью любой экономической оценки.
Сложности использования методов экономического анализа в здравоохранении, этой чрезвычайно важной для благополучия страны сфере деятельности заключаются не только в затруднениях при выборе адекватного метода, но, главным образом, в определении реальных результирующих критериев, позволяющих оценить деятельность службы и ее учреждений в процессе работы, в конце и по отдаленным результатам. То есть, речь идет о текущей, краткосрочной и долгосрочной оценке.
