Повышение доступности и качества оказания медицинской помощиНазад
Повышение доступности и качества оказания медицинской помощи
Основные задачи
-планирование объемов необходимой медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях на основе достоверной эпидемиологической информации, полученной методом территориально-популяционного регистра из каждого субъекта Российской Федерации;
-составление единого реестра лечебно-профилактических учреждений, позволяющего мониторировать текущее состояние материально-технической базы, обеспеченность кадровым составом, допуски к видам медицинской помощи, а также планировать государственное задание на объемы медицинской помощи и развитие (в том числе, строительно-ремонтные работы, дооснащение, кадровое обеспечение и, при необходимости, перепрофилизацию) каждого лечебно-профилактического учреждения;
-широкое внедрение (на уровне первичной амбулаторно-поликлинической помощи) комплекса мер по профилактике и раннему выявлению социально значимых неинфекционных заболеваний, разработанных на основе популяционных стратегий и стратегии "высокого риска", опирающейся на систему диспансеризации и мониторирования здоровья населения;
-развитие системы профилактики инфекционных заболеваний (программы вакцинации);
-совершенствование системы экстренной помощи больным с острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний: оптимизация работы скорой медицинской помощи, маршрутизация потоков больных в стационары, аккредитованные к оказанию соответствующих видов помощи, совершенствование службы экстренного приема больных, своевременных диагностики и лечения;
-оптимизация системы стационарной помощи населению с интенсификацией работы госпитальной койки и внедрением эффективных технологий диагностики и лечения;
-обеспечение доступности качества высокотехнологичной медицинской помощи для населения, в том числе при неотложных состояниях;
-создание системы преемственного поэтапного долечивания больного с развитием патронажной службы, формированием службы "стационаров на дому" расширением сети дневных стационаров, широким внедрением стационар-замещающих технологий, совершенствованием реабилитационной и санаторно-курортной службы;
-повышение эффективности контроля качества оказания медицинской помощи на основе внедрения в лечебно-профилактические учреждения клинических протоколов и стандартов, госпитальных регистров, содержащих процессуальные и временные индикаторы качества, экономических механизмов управления качеством;
-повышение квалификации медицинского персонала и развитие системы подготовки и переподготовки медицинских кадров.
Целевые показатели для оценки реализации задач:
1.Снижение общего коэффициента смертности населения с 14,6 в 2007 г. до 10 в 2020 г.
2.Увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения с 67,5 в 2007 г. до 75 лет в 2020 г.
3.Содействие и реализация мероприятий, направленных на увеличение рождаемости.
4.Стабилизация численности населения РФ: к 2011 г. остановить убыль населения страны и стабилизировать численность до 143 млн человек, к 2020 г. довести численность населения до 145 млн человек.
5.Увеличение доступности медицинской помощи населению РФ: ликвидация очередей в поликлиниках и очередей на плановую медицинскую помощь.
6.Снижение неравенства между различными субъектами РФ, сельским и городским населением до уровня не более 10% по показателям смертности и ожидаемой продолжительности жизни.
7.Повышение удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи до 65%.
8.Стабилизация заболеваемости к 2015 г.
9.Повышение приверженности населения к здоровому образу жизни и ответственности за собственное здоровье: снижение доли курильщиков среди взрослого населения до 20%, снижение потребления алкоголя до 9 л/в год на душу населения.
2.3.1. Поэтапное развитие системы оказания медицинской помощи
В настоящее время существующая в стране двухуровневая система оказания медицинской помощи (рис. 1) ограничивает возможности развития здравоохранения; не позволяет сконцентрировать усилия первичного звена на проведении комплекса профилактических мер, перераспределить силы стационаров в сторону высоких технологий с освобождением госпитальной койки от экстенсивных функций, развить систему преемственного поэтапного долечивания больного с применением реабилитационных методов.
Предлагается развитие системы оказания медицинской помощи на основе:
o полномасштабного внедрения и обеспечения доступности населению эффективных технологий профилактики, лечения и реабилитации на уровнях оказания медицинской помощи; совершенствования инфраструктуры, технологического и организационного обеспечения лечебно-профилактических учреждений первичного амбулаторно-поликлинического стационарного и патронажно-реабилитационного уровней;
o насыщения каждого уровня оказания медицинской помощи адекватным количеством подготовленного медицинского персонала с учетом оптимального распределения и баланса между медицинскими специальностями;
o принципа технологического деления медицинской помощи на
o последовательные этапы для рационального обеспечения
o своевременности, преемственности, непрерывности и адекватности
o всех необходимых медицинских мероприятий;
o внедрения новой модели финансово-экономического обеспечения системы медицинской помощи, направленной на формирование саморегулируемых конкурентных взаимоотношений между лечебно-профилактическими учреждениями первичного амбулаторно-поликлинического, стационарного и патронажно-реабилитационного
o уровней (на основе дифференциации целевых показателей работы учреждений и принципов оплаты труда сотрудников), что обусловит наиболее эффективное использование ресурсов и удовлетворение потребностей населения в разных видах профилактической, лечебной и восстановительной помощи.
Поступательное и непрерывное развитие системы оказания медицинской помощи возможно при условии реализации последовательных этапов преобразований (схема).
I. 2009 - 2015 гг. - этап совершенствования инфраструктуры и функционирования трех уровней системы оказания медицинской помощи (рис. 2).
1.1. 2009 - 2010 гг. - этап подготовки - включает:
1.1.1. информатизацию системы медицинской помощи с созданием и апробацией в рамках пилотных проектов государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи (ГАС "Здравоохранение"), которая обеспечит оперативный учет медицинской помощи, учреждений здравоохранения и медицинских кадров и создаст надежную основу для решения ключевых задач управления отраслью. В рамках создания ГАС "Здравоохранение" планируется решить задачи:
oразработку и внедрение системы территориально-популяционных регистров по основным социально-значимым неинфекционным заболеваниям, достоверно отражающих динамику эпидемиологических показателей (заболеваемость, смертность, факторы риска и др.);
oсоздание единого реестра лечебно-профилактических учреждений, позволяющего мониторировать их текущее состояние материально-технической базы, обеспеченность кадровым составом, допуски к видам медицинской помощи, а также планировать государственное задание на объемы медицинской помощи и развитие (в том числе, строительно-ремонтные работы, дооснащение, кадровое обеспечение и, при необходимости, перепрофилизацию) каждого лечебно-профилактического учреждения;
oсоздание единого регистра медицинских работников: среднего медицинского персонала и врачей по каждой медицинской специальности с обязательным учетом информации о квалификации каждого врача (сертификат, лицензии), определяющей его доступ к тем или иным видам профессиональной медицинской деятельности в зависимости от уровня ее сложности и технологичности;
oразработка и внедрение эффективной системы кадрового мониторинга, включающую сбор, обработку и передачу информации по кадровым вакансиям для принятия своевременных управленческих решений по оптимизации организации оказания медицинской помощи населению;
oсоздание единого реестра получателей медицинской помощи на территории Российской Федерации;
oразработка и внедрение системы контроля качества медицинской помощи на основе персонифицированного учета медицинской помощи и разработанных медико-экономических стандартов;
oсоздание системы оперативного учета объема и качества оказанной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий;
oразработка и внедрение информационной подсистемы на базе информационных ресурсов ФФОМС для анализа и прогнозирования объемов государственных гарантий оказания медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение;
oорганизация телемедицинской связи между лечебно-профилактическими учреждениями муниципального и субъектового подчинения.
1.1.2. эффективное планирование:
oобъемов бесплатной медицинской помощи в соответствии с требованиями, установленными п. 1 статьи 69.2 Бюджетного кодекса РФ, с учетом потребности граждан в различных видах медицинской помощи;
oкадровых, финансовых и иных материальных и нематериальных ресурсов, необходимых для оказания надлежащей медицинской помощи и развития системы оказания медицинской помощи;
oразвития сети лечебно-профилактических учреждений с их профилизацией, перераспределением кадров и лечебно-диагностических мощностей, формированием маршрутов движения больных, созданием системы поэтапной преемственной помощи;
oгосударственных заданий на бесплатную медицинскую помощь (страховое обеспечение в системе ОМС), а также системы учета и контроля его исполнения;
oоткрытой, полной и доступной для граждан информационной базы сведений о медицинской помощи, предусмотренной действующим законодательством;
1.1.3. создание нормативной базы:
oклинических протоколов и стандартов медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях;
oмедико-экономических стандартов в каждом субъекте Российской Федерации;
oгоспитальных регистров при социально-значимых заболеваниях, основанных на стандартах и включающих индикаторы качества медицинской помощи;
oнормативных актов, регламентирующих оказание разных видов медицинской помощи (услуг, технологий); оснащение и укомплектование кадрами разных подразделений лечебно-профилактических учреждений; разработку и внедрение образовательных и инновационных программ;
1.1.4. подготовку, переподготовку и распределение кадров согласно нормативам;
1.2. 2011 - 2015 гг. - этап совершенствования инфраструктуры и функционирования лечебно-профилактических учреждений разного уровня - включает:
1.2.1.оптимизацию сети лечебно-профилактических учреждений для повышения эффективности и обеспечения этапности медицинской помощи (перепрофилизация имеющихся круглосуточных стационаров с расширением сети учреждений для восстановительного лечения (долечивания), реабилитации и медицинского ухода, созданием дневных стационаров);
1.2.2. оптимизацию работы учреждений первичного амбулаторно-поликлинического уровня:
o внедрение целевых показателей работы учреждений /амбулаторно-поликлинического звена, отражающих долю здоровых лиц среди прикрепленного населения и процент ранних стадий заболеваний среди всех впервые выявленных;
o совершенствование тарифной политики оплаты труда, отражающей приоритет работы участкового врача - комплекс профилактических мероприятий (перераспределение стоимости компонентов тарифа);
o разукрупнение участков (уменьшение количества прикрепленного населения до 1,2 - 1,5 тыс. человек на 1 участок) с уменьшением нагрузки на одного участкового врача;
o установление нормативного соотношения врач / медсестра - 1 к 3 для каждого участка (учитывая 1 медицинскую сестру из службы патронажа);
o придание приоритета профилактической работе (системы оздоровительных мероприятий, диспансеризации, скрининговых исследований, вакцинаций, углубленных осмотров и др.) на основе спланированной тарифной политики;
o создание службы патронажа, укомплектованной средним медицинским персоналом из расчета: 1 патронажная медсестра на каждый участок; внедрение системы "стационаров на дому", обеспечиваемых мобильными специально оснащенными патронажными бригадами; придание приоритета патронажной работе на основе спланированной тарифной политики;
o дооснащение учреждений, совершенствование и расширение стационар-замещающих диагностических технологий;
o внедрение амбулаторной реабилитационной службы;
oдоукомплектование квалифицированными медицинскими кадрами;
1.2.3. оптимизацию работы скорой медицинской помощи:
o оптимизация маршрутов доставки больных в стационар в зависимости от вида патологии, тяжести состояния больного;
o совершенствование целевых показателей работы скорой медицинской помощи (время приезда на вызов, время транспортировки в стационар, догоспитальная летальность);
oвнедрение стандартов догоспитального ведения больных с разными видами патологии;
o обеспечение бригад скорой медицинской помощи мобильной связью;
o дооснащение службы скорой медицинской помощи согласно стандарту;
oдоукомплектование службы скорой медицинской помощи подготовленными кадрами;
1.2.5. оптимизацию работы учреждений стационарного уровня:
o совершенствование целевых показателей работы учреждений стационарного уровня, отражающих качество медицинской помощи (летальность, степень восстановления нарушенных функций);
o совершенствование тарифной политики, основанной на учете не только вида и объема оказанной медицинской помощи, но и ее качества (система штрафных санкций);
o поэтапное создание высоко оснащенных межрайонных отделений для оказания специализированной медицинской помощи больным с экстренной патологией (сосудистые заболевания (инсульт, инфаркт миокарда), комбинированная травма и др.), размещенных на территории каждого субъекта Российской Федерации таким образом, чтобы обеспечить поступление больного в течение 30 - 40 минут;
o поэтапное развитие специализированных учреждений для оказания диагностической и лечебной помощи больным с онкологическими заболеваниями;
o поэтапное создание головных региональных центров, координирующих весь объем профилактических, диагностических и лечебных мероприятий по социально-значимым медицинским проблемам;
o доукомплектование стационаров квалифицированными кадрами согласно стандартам;
o дооснащение стационаров согласно стандартам;
o обеспечение работы круглосуточной телемедицинской связи между стационарами муниципального и субъектового подчинения;
o внедрение в деятельность клинических подразделений стационаров протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи, системы госпитальных регистров и контроля качества медицинской помощи;
o создание в каждом стационаре службы маршрутизации, ответственной за организацию долечивания и реабилитации выписывающихся больных (направление в "стационар на дому" через связь с патронажной службой учреждения амбулаторно-поликлинического звена в соответствии с местом жительства больного, в специализированные стационары восстановительного лечения, реабилитации, медицинского ухода);
o внедрение этапности медицинской помощи и разработанных маршрутов транспортировки больных;
o интенсификация работы стационарной койки (за счет внедрения стационар-замещающих диагностических технологий на амбулаторно-поликлиническом уровне и организации поэтапного восстановительного лечения (патронажная служба, система долечивания и реабилитации);
o расширение объемов и внедрение и новых видов высокотехнологичной помощи, в том числе при неотложных состояниях;
1.2.4. создание патронажно-реабилитационного уровня системы оказания медицинской помощи:
o создание сети учреждений (отделений) восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода, в том числе за счет перепрофилизации работающих стационаров; расширение сети дневных стационаров;
o создание системы целевых показателей работы учреждений патронажно-реабилитационного уровня, отражающих качество медицинской помощи (степень восстановления нарушенных функций, показатели первичной инвалидности и утяжеления инвалидности);
o совершенствование тарифной политики, основанной на учете не только вида и объема оказанной медицинской помощи, но и ее качества (система штрафных санкций);
o оснащение учреждений (отделений) восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода согласно стандартам;
o укомплектование учреждений (отделений) восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода квалифицированными кадрами согласно стандартам;
o внедрение высокотехнологичных реабилитационных технологий.
1.2.5. подготовкуи переподготовку медицинских кадров, обеспечение их распределения между уровнями системы оказания медицинской помощи и лечебно-профилактическими учреждениями согласно нормативам.
1.2.6. переход к комплексной информатизации здравоохранения как отрасли.
Внутри этапа совершенствования инфраструктуры и функционирования лечебно-профилактических учреждений разного уровня можно выделить следующие периоды:
-А. 2011 - 2012 гг. - период мониторирования и текущего анализа
динамики показателей качества медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями, с корректировкой их деятельности;
-Б. 2012 - 2013 гг. - планирование пилотного проекта по переходу на саморегулируемую систему организации медицинской помощи путем формирования единого уровня (III) внегоспитальной лечебной помощи, патронажа и реабилитации (рис. 3):
o организационно-экономическая перегруппировка кадровых и материально-технических ресурсов внутри созданной инфраструктурной сети лечебно-профилактических учреждений:
-создание подразделений экстренной помощи и маршрутизации больных на базе многопрофильных стационаров, прежде всего, муниципального подчинения;
-создание участковых патронажных подразделений путем вычленения службы патронажа из первичного амбулаторно-поликлинического уровня;
-организационное объединение подразделения экстренной помощи и маршрутизации больных с территориальными участковыми патронажными подразделениями (возможно в форме филиалов) в единую "парагоспитальную" службу;
-организация тесной связи объединенной "парагоспитальной" службы с учреждениями (отделениями) восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода;
o создание системы автономного финансового обеспечения учреждений патронажно-реабилитационного уровня ("парагоспитальной" службы и учреждений восстановительного лечения, реабилитации, медицинского ухода);
o организационно-экономическое планирование "конкурентных" отношений между учреждениям трех уровней системы оказания медицинской помощи с помощью внедрения дифференциации целевых показателей работы учреждений каждого уровня и тарифной политики оплаты труда сотрудников; о выбор экспериментальных субъектов РФ для реализации пилотного проекта по переходу на саморегулирующуюся систему организации медицинской помощи;
В. 2014 - 2015 гг. - реализация пилотного проекта по переходу на саморегулирующуюся систему организации медицинской помощи в нескольких экспериментальных субъектах РФ:
II. 2016 - 2020 гг. - "системообразующий" этап - этап перехода на саморегулируемую систему организации медицинской помощи населению на основе созданной инфраструктуры (см. рис. 3) -включает:
o продолжение всех мероприятий, начатых в 2010 - 2012 гг.:
o дальнейшее развитие деятельности лечебно-профилактических учреждений: совершенствование организации и методов работы, контроль качества медицинской помощи;
о плановое текущее дооснащение лечебно-профилактических учреждений и обеспечение медицинскими кадрами;
о внедрение новых эффективных технологий медицинской помощи;
o подведение итогов пилотного проекта по переходу на саморегулируемую систему организации медицинской помощи в нескольких субъектах Российской Федерации, проведение корректировки проекта согласно полученным результатам;
o поэтапный переход субъектов Российской Федерации на саморегулируемую систему организации медицинской помощи.
Результатом "системообразующих" преобразований должно явиться создание эффективно функционирующей трехуровневой системы оказания медицинской помощи, основанной на саморегулируемых конкурентных взаимоотношениях между лечебно-профилактическими учреждениями первичного амбулаторно-поликлинического, стационарного и "парагоспитального" (внегоспитальной лечебной помощи, патронажа и реабилитации) уровней. Основой разделения системы оказания медицинской помощи на уровни явится не только поэтапность технологического процесса медицинской помощи, но и формирование взаимной заинтересованности между учреждениями разного уровня в эффективной и интенсивной работе. Внедрение саморегулируемой трехуровневой системы оказания медицинской помощи создаст условия для своевременного, преемственного, непрерывного и адекватного обеспечения населения страны всеми необходимыми профилактическими, лечебными и восстановительными мероприятиями, а также обусловит оптимальное использование материально-технических и кадровых ресурсов.
I уровень - профилактический (первичная амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь) - планируется для обеспечения населения прикрепленной территории (или учреждения), прежде всего, здоровых людей и лиц с хроническими заболеваниями вне обострения, постоянной профилактической помощью.
Основными функциями должны являться:
- пропаганда здорового образа жизни и консультирование по вопросам поддержания и улучшения здоровья человека, семьи или трудового коллектива (диетология, гигиена труда, физическая культура, психология и др.);
-диспансеризация населения с выделением групп риска по развитию социально-значимых неинфекционных заболеваний и разработка индивидуальных программ профилактики (коррекция образа жизни, превентивное лечение);
-диспансерное наблюдение (и углубленные осмотры) за лицами, относящимися к группам риска и хроническими больными;
-мониторирование здоровья беременных женщин;
-неонатальный скрининг;
-диспансеризация детей и подростков;
-профилактика инфекционных заболеваний, включая все виды вакцинации;
-лечение интеркуррентных и других нетяжелых заболеваний и функциональных отклонений (в рамках нетяжелого обострения хронического заболевания), не требующих регулярного активного патронажа.
Таким образом, I уровень будет обеспечивать население, прежде всего, профилактической, а не лечебной помощью, и отчитываться долей здоровых людей из общего числа прикрепленного населения.Это потребует изменения тарифной политики оплаты труда сотрудников - перехода от многокомпонентного тарифа по услугам к "подушевому" тарифу.
II уровень - "парагоспитальный" (внегоспитальной лечебной помощи, патронажа и реабилитации) - планируется для обеспечения населения (впервые заболевших и лиц с обострением хронического заболевания) скорой и неотложной медицинской помощью, определения необходимости или отсутствия необходимости в госпитализации больного в стационар, проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий при патологических состояниях, не требующих непрерывного круглосуточного наблюдения, а также организации оптимальной этапности долечивания больного ("домашний стационар", реабилитационные подразделения, хоспис) и осуществления активного или пассивного патронажа.
Будет осуществляться специально созданной "парагоспитальной" службой, состоящей из:
oподразделения экстренной помощи и маршрутизации больных, базирующегося при многопрофильных стационарах, прежде всего муниципального подчинения, и включающего:
-бригады скорой медицинской помощи;
-отделение экстренной диагностической и лечебной помощи при неотложных состояниях (может создаваться на базе приемных отделений стационаров);
-службу маршрутизации больных (может создаваться на базе приемных отделений стационаров);
-участковых патронажных подразделений, созданных из патронажных служб первичного амбулаторно-поликлинического звена, укомплектованных мобильными патронажными бригадами, оснащенными мобильным диагностическим оборудованием (переносные экспресс-лаборатории, портативные электрокардиографы, ультразвуковые сканнеры), перевязочным и др. материалом;
oподразделений восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода, включающего:
-учреждения для долечивания, включая дневные стационары;
-реабилитационные учреждения;
-хосписы.
Внедрение "парагоспитального" уровня оказания медицинской помощи населению позволит:
- постепенно освободить первичный (амбулаторно-поликлинический) и стационарный уровни от ведения больных, впервые заболевших или с обострениями хронических заболеваний, не требующих непрерывного круглосуточного медицинского наблюдения;
-уменьшить лечебную нагрузку врачей первичного (амбулаторно-поликлинического) уровня и сконцентрировать их усилия на профилактической работе;
-сократить избыточный коечный фонд стационаров и повысить эффективность работы госпитальной койки, сконцентрировав внимание на внедрении высокотехнологичных видов медицинской помощи;
-обеспечить этапное долечивание больного в условиях "домашнего стационара", учреждений восстановительного лечения (долечивания), реабилитации и медицинского ухода;
-повысить медицинскую и экономическую эффективность всей технологической цепочки профилактики заболеваний, лечения и реабилитации больного.
Включение в технологическую цепочку оказания медицинской помощи учреждений "парагоспитального" уровня приведет к более прогрессивным "конкурентным" отношениям между всеми уровнями единой системы: выявлению фактов неадекватного обследования и малоэффективного лечения больных "парагоспитальной" сложности врачами первичного (амбулаторно-поликлинического) уровня, а также непрофильной госпитализации и необоснованной задержки больных на дорогостоящей стационарной койке.
Целесообразно поддержание активной самостоятельной функциональной роли "парагоспитальной" службы при одновременном сохранении тесных связей как со стационаром, так и с учреждениями амбулаторно-поликлинического уровня, что позволит обеспечивать преемственность в ведении больных, а также совместно рационально использовать кадровый и диагностический потенциал.
Главным критерием эффективности работы II ("парагоспитального") уровня является количество больных, восстановивших полную или частичную функциональную независимость и трудоспособность, среди всех пролеченных.
III уровень - стационарный - будет предназначен для оказания помощи больным, нуждающимся в контроле и коррекции жизненно-важных функций; для проведения диагностических и лечебных мероприятий, требующих круглосуточного наблюдения за больными.
Экстренное поступление больных в стационар целесообразно организовать через "парагоспитальную" службу (скорая или неотложная медицинская помощь, отделение диагностической и лечебной помощи при неотложных состояниях), плановую госпитализацию - по направлению врача первичного амбулаторно-поликлинического уровня. Выписка больного из стационара должна производиться через отдел маршрутизации "парагоспитальной" службы: необходимы определение единой тактики и организация поэтапных долечивания и реабилитации больного, передача Информации о больном и медико-социальных рекомендаций в участковое патронажное подразделение.
Главными критериями эффективности работы III (стационарного) уровня являются показатели госпитальной летальности и количество больных, восстановивших полную или частичную функциональную независимость и трудоспособность, среди всех пролеченных.
Таким образом, внедрение саморегулируемой трехуровневой системы оказания медицинской помощи населению обеспечит реализацию поэтапного технологического принципа функционального распределения диагностических, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий в логичной и рациональной последовательности, что повысит медицинскую и экономическую эффективность всей системы.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф.
www.viperson.ru
05.03.2010
