Замечания и предложения к проекту Федерального закона об обязательном медицинском страхованииНазад
Замечания и предложения к проекту Федерального закона об обязательном медицинском страховании
Аннотация
1.Система здравоохранения в настоящее время полностью неэффективна, никак не влияет на продолжающее ухудшаться здоровье населения и поэтому нуждается в кардинальных и тщательно взвешенных системных преобразованиях, поскольку системный кризис может решаться только системным путем.
2.Неэффективность здравоохранения обусловлена тем, что в своей динамике оно благодаря чиновникам от медицины и руководителям- клиницистам оказалось постепенно втянутым в замкнутый круг, когда основные силы и средства сосредоточены в "тыловом", третичном здравоохранении. Принцип оплаты "за пролеченного больного" привел к тому, что чем будет больше больных (и, соответственно, меньше здоровых), тем выгодней здравоохранению, поскольку больше средств поступит в систему, а чем больше будет тяжелых больных (что сейчас наблюдается), то тем больше средств будет направлено на оказание третичной помощи- узкоспециализированной, высокотехнологичной и дорогостоящей, хотя её эффективность (отношение результатов к затратам) полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения. И, если, к примеру, рак будет выявляться на 3-4 стадии (а сейчас это почти треть всех случаев, что само по себе беспрецедентно), то вся эта высокая технология будет ни к чему. В результате деградируют профилактика, не финансируемая из средств ОМС, и раннее выявление заболеваний, практически не развиваются система охраны здоровья и первичная медико-санитарная помощь. Фактически медицина из массовой оздоровительной и предупредительной превратилась в индивидуальную и лечебную. И действия внутри отмеченного круга носят центростремительный характер, что с каждым новым витком усиливает неэффективность системы.
3.Предлагаемые правительством преобразования в виде 4-х законопроектов еще более усугубят ситуацию, резко снизят доступность помощи даже не вследствие увеличения очередей, а за счет нарастания платности и коммерциализации. При этом будут нарушены все конституционные права граждан, а вместо системы здравоохранения появится набор не связанных между собой самостоятельных вначале некоммерческих, а затем коммерческих (в нашей стране грань между ними условна и легко преодолима) медицинских учреждений. Кстати, никто из авторов этих законопроектов не просчитывал их последствия для населения и медицинских работников. А они будут, и это очевидно, крайне негативными, а о профилактике вообще можно будет забыть. Об этом говорилось в записке N1.
4.Отход от продекларированных в Конституции РФ, Основах законодательстве об охране здоровья граждан, Законе о защите прав потребителей демократических принципов ведет к тому, что пациент в очередной раз, но теперь уже узаконено, становится винтиком системы и только лишь потребителем того, что ему могут предложить. Пока еще не сформировалось, к сожалению, у медицинских чиновников и реформаторов понимание того, что не пациент существует для здравоохранения, а наоборот.
5.Единственным системным выходом из создавшейся ситуации, не ущемляющим права граждан и значительно улучшающим всю профилактическую, лечебную и реабилитационную помощь населению является необходимость разорвать отмеченный патологический круг. А затем нужно совершить, образно говоря, организационный разворот всей системы здравоохранения лицом к массовому пациенту. Как это сделать максимально безболезненно и постепенно изложено в записке N2, в которой также в определенной мере представлено соответствующее обоснование. В основе всей системы здравоохранения должны находиться права граждан на здоровье и на получение необходимой и качественной медицинской помощи.
А. Общие замечания по приоритетным направлениям развития здравоохранения в РФ на 2005-2006 г.
1.На один год приоритетные направления (даже не проблемы), как правило, не устанавливаются, поскольку носят, как минимум, среднесрочный характер. Намерение сломать через ногу за один присест целую социальную систему может привести к непредсказуемым последствиям. Мировой опыт показывает, что для серьезных, продуманных, просчитанных и не болезненных изменений в здравоохранении по выделенным приоритетам минимальные сроки составляют 10 лет. Это программы в США на 1980-90 гг. (Health promotion. Diseases prevention. Objectives for the nation), на 1990-2000 гг. (Healthy people), на 2000-2010 гг., в Англии на 1998-2010 гг. и т.д.
2. В преамбуле говорится о цели- укреплении физического и социального благополучия граждан, вклад в формирование производственного потенциала общества, однако нигде не показано, как предлагаемые законопроекты на это повлияют. Судя по всему влияние может быть только негативным.
3. Те же самые законопроекты на сей раз они лучше закамуфлированы. Перед законопроектами выстлана смягчающая подушка в виде поверхностного анализа состояния здоровья и здравоохранения. При этом совершенно очевидно, что из этого анализа вовсе не вытекает целесообразность и обоснованность предлагаемой реформы. Здоровье само по себе, здравоохранение тоже, а реформы как бы стоят особняком, ни одну из обозначенных проблем здоровья и здравоохранения не решающие. Т.е. никакой абсолютно связи между представленными проблемами здоровья и намечаемыми преобразованиями нет и ни одна из этих проблем здоровья не будет решена.
4. Видимо, поэтому в материалах напрочь отсутствуют цели, которых надо достичь, количественные ориентиры ожидаемых результатов, задачи, которые нужно в процессе реформирования решить, оценка последствий принимаемых решений и действий. Опять же не показано (а без этого принимать эту концепцию нельзя), как это все отразится на населении, на его здоровье, на пациентах, на врачах и других медработниках, а о профилактике тут вообще нет ни звука и она, как экономически не состоятельная и не имеющая отношение к ОМС, просто выпадает из предлагаемой реформы. У Минздрава, судя по материалам к заседанию правительства, совершенно нет понимания того, что в основе всей системы здравоохранения находится пациент и его право на здоровье и получение необходимой помощи. В этих материалах пациент представлен лишь в роли пассивного потребителя того минимума медицинских услуг, которые отрасль готова ему предоставить по установленным ею же правилам, в установленным ею порядке. При этом ни потребности населения, ни мнения общественности не учитываются и в таком, можно сказать самом плохом из возможных вариантов обществу навязывается предлагаемая экономистами и их сторонниками реформа такой сложно организованной и весьма специфичной системы. Эти материалы- чисто и узко ведомственный административный подход, который граничит с навязчивой идеей. У авторов нет понимания (судя по документу) того, какой должна быть первичная медико-санитарная помощь (Primary Health Care), т.е. первичная забота о здоровье, они её путают с первичной медицинской помощью (Primary Medical Care), которая является доврачебной, и таких ляпсусов там достаточно много. Тем не менее, все преобразования авторы упорно сводят только к предлагаемым законопроектам, и больше ни к чему, ошибочно считая, что только экономическими механизмами, которые никогда не были главенствующими в здравоохранении, можно решить все проблемы
5. Опять же в преамбуле говорится о необходимости стратегии развития, но скорее это будет деструктивная стратегия, что вполне возможно не до конца осознается идеологами этих преобразований. Авторы ставят вопрос ребром: ничего не менять в системе нельзя, а если менять, то почему-то только по предлагаемому варианту, как будто альтернативные возможности, не уводящие нас от общественного характера системы, вообще не существуют.
6.К наиболее острым проблемам здоровья отнесены низкая рождаемость, высокая смертность, отрицательный естественный прирост населения, что свидетельствует о недопонимании авторами глубинности медико-демографических процессов. На самом деле нас должна беспокоить не низкая рождаемость (аналогичные тенденции во всем мире), а крайне низкая доля здоровых новорожденных, т.е. не количество рождений, а их качество. Без решения этой проблемы длительная и затратная работа по увеличению числа рождений приведет лишь к еще большему числу больных новорожденных. Не высокий уровень общей смертности нас должен беспокоить, а высокая преждевременная смертность и значительная доля в ней предотвратимых случаев. Для этого нужно не полениться сравнить стандартизованные показатели и провести экспертизу. А отрицательный естественный прирост населения на 65% обусловлен сверхсмертностью и только на 35% низкой рождаемостью. И действительно, средний возраст умерших практически от всех причин молодеет, т.е. от них люди стали умирать раньше и в результате ежегодно на 700 тыс-900 тыс человек население страны уменьшается. Но ни одну из этих проблем предлагаемые законопроекты не решат, напротив, ситуация еще более усугубится. Это еще раз подтверждает полное отсутствие связи между концепцией и предлагаемыми законопроектами. Вместо системного подхода мы видим разорванное мышление. Правильно, что смертность определяет среднюю продолжительность жизни, по которой мы отброшены на 50 лет назад, а чтобы достичь нынешнего уровня развитых стран может понадобиться порядка 100 лет, в то время как в 60-е годы отставание составляло всего 2-3 года. Сейчас мальчики, достигшие 16 лет. проживут меньше, чем в 1898 г. Растет инвалидность, за 7 лет на 50%. Да и прогнозы, приводимые авторами на ближайшие годы, весьма не утешительны.
7. Авторы ссылаются на предыдущую Концепцию 1997 г., в которой так же, как и сейчас, не выделены приоритетные проблемы здоровья и здравоохранения, но ставилась цель сохранения и улучшения здоровья граждан, снижения заболеваемости и смертности. Но на это нынешние преобразования никак не ориентированы, более того и заболеваемость и смертность возрастут из-за полного отсутствия в намечаемых преобразованиях первичной и вторичной профилактики, не доступной медицинской помощи из-за ее платности и коммерциализации медицинских учреждений, уменьшения объемов финансирования.
8. Представляя основные проблемы здравоохранения, авторы их неверно оценивают. Так основными причинами полной неэффективности нынешнего здравоохранения является сосредоточение больших объемов и средств в третичном (тыловом) здравоохранении в ущерб профилактике, первичной медико-санитарной помощи, раннему выявлению заболеваний. Это все развивать экономически не выгодно, поскольку действующий крайне вредный принцип оплаты за пролеченного больного делает систему заинтересованной в увеличении числа больных, особенно тяжелых. Чем больше больных, тем будет больше денег, а чем будет больше тяжелых больных, тем их больше поступит в третичное здравоохранение, которое никак на показатели здоровья населения не влияет. Вот и получается, здоровье само по себе, а медицинские учреждения также сами по себе, и с новыми законопроектами эта дистанция еще более возрастет. Это главная причина неэффективности, но есть и другие, например, наблюдаемое сокращение объемов амбулаторной помощи неизбежно ведет к росту объемов более дорогой (в 7-10 раз) скорой помощи и стационарной помощи, причем уровень госпитализации уже таков, что ежегодно почти каждый четвертый житель страны укладывается на больничную койку. Пока нет понимания у клиницистов того, что эффективность вторичной и третичной помощи полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения. Если рак, как сейчас, будет в 25-30% случаев (и эта доля нарастает) выявляться на поздних стадиях, то, несмотря на большие затраты на третичном уровне, положительных результатов не будет.
9.Авторы связывают действие 122 ФЗ с ростом числа обращений (видимо имея в виду посещений) в амбулаторные учреждения, снижение числа госпитализаций. Но дело совсем в другом, просто все сейчас бросились выписывать рецепты и на амбулаторном приеме врачу даже некогда спросить больного о его самочувствии, не говоря уже об обследовании и осмотре. Так что это искусственный рост посещаемости, ни к чему хорошему не приводящий.
10. Авторы показывают износ всего (зданий, транспорта, оборудования и т.д.), хотя так и должно быть, поскольку все средства направлялись в третичное здравоохранение. Говорится также о проведении реформы "в полном объеме", хотя это никак не отражено в последующих документах.
Авторы все связывают с несовершенством управления, хотя многие из них уже были в руководстве или в числе советников и ничего не сделали для системы. Они говорят о необходимости ясной стратегии, но в то же время так затуманили законопроекты, что многие врачи до сих пор не могут распознать их суть и направленность. Тем не менее в своем подавляющем большинстве врачи против таких преобразований, о чем говорят результаты проведенного профессионального референдума.
11. Авторы, критикуя вариант "ничего не делать", говорят о нарастающих платности, диспропорциях, неэффективности, снижении доступности. Но как раз предлагаемые преобразования, как показывает анализ последствий принимаемых решений, только усилят эти процессы, не говоря уже о прямых нарушениях действующей Конституции (статьи 41, 2, 7 и др), гарантом которой является Президент. Предлагается создать условия для "маневрирования" финансовыми средствами на уровне учреждений, но к чему это может привести у нас- хорошо известно, к тому же учреждения должны не маневрировать, а оказывать требуемую профилактическую и лечебную помощь населению. Опять авторы перепутали цели и средства. Авторы показывают, что из-за отсутствия маневрирования главные врачи вынуждены содержать ненужные мощности, но это далеко не так. Просто финансовые органы связали зарплату администрации с мощностью учреждений и, к примеру, при развитии дневных стационаров могут сократить ставки дежурных врачей. Вот такая финансовая (внешняя, а не внутренняя) не гибкость и не стимулирует сокращение лишних мощностей, развитие новых организационных форм и т.д. Нужно только одно письмо Минфина и процесс пойдет. Вот таким образом и построено все обоснование, которое никак не связано с предлагаемыми действиями. Далее авторы пишут о наличии сейчас скрытой приватизации учреждений, но после принятия законопроектов она станет открытой и узаконенной, чему есть другие подтверждающие документы.
12. Единственное, с чем можно полностью согласиться в концепции,- это что зарплата подавляющего большинства врачей (за редким исключением врачей-"небожителей" и некоторых руководителей) и другого медицинского персонала не соответствует образовательному уровню и общественной значимости (сюда можно добавить и интеллектуальную собственность врачей). Однако далее следует лозунг: "Повышение престижности роли врача- задача не только медицинской общественности, но и общества в целом". Задача важная, но дальше она нигде не раскрывается (зачем тогда ее упоминать) и остается декларацией, поскольку, видимо, авторы не знают, как это сделать.
13. Далее следует раздел, связанный с экономическими проблемами здравоохранения, вызывающий наибольшее число вопросов. Там говорится, что сейчас имеет место финансовая необеспеченность государственных гарантий. Возникают вопросы, зачем тогда их декларировали, зачем вносили в постановления правительства, кто это делал, кто понес ответственность и, вообще, что это за ответственность и каково государство, которое официально гарантирует и не исполняет. Кстати, эти гарантии готовили в том числе и авторы нынешних преобразований, которые и за них также не будут нести ответственность. Поэтому все не подготовлено и не просчитано.
Затем говорится об имеющем место территориальном неравенстве, что свидетельствует о невыполнении рядом федеральных органов своей выравнивающей роли. Кто в этом виноват, почему это произошло, и совсем не только потому, что территории имеют разные возможности. Авторы подчеркивают отсутствие побуждающих экономических механизмов, и это говорят как раз те люди, которые придумали такие экономические критерии (например, оплата за пролеченного больного и т.д.), которые завели систему в медицинский и экономический тупик.
14. Главная ошибка авторов состоит в том, что они отделяют государственные расходы от средств граждан. На самом деле государственный бюджет в большей части как раз и формируется из средств граждан (взносы, прямые и косвенные налоги, заложенные в цены, т.д.), т.е. это наши же деньги и люди просто не понимают, почему за одно и тоже они должны платить дважды и почему государство не хочет распорядиться этими средствами во благо самих же людей. Вместе с тем государственные расходы на здравоохранение, как справедливо отмечено, не достигли уровня пятнадцатилетней давности (!). Но это опять же не средства государства, а наши деньги. Авторы подчеркивают, что происходит нерегулируемое замещение государственных расходов и, видимо, поэтому хотят их законодательно отрегулировать. Предлагается разделить всю помощь на бесплатную (по самому минимуму) и платные услуги, но нигде в мире такого нет. Там делится население по доходам (например, в Голландии) на тех, кому помощь предоставляется за счет национальной системы страхования и тех, кто должен покупать частные страховки по ДМС. Вообще ничего бесплатного не бывает, и медицина тоже платная, но оплачивается из наших налогов. Новые законопроекты фактически ведут к дополнительно платной (из кармана) и недоступной медицине, к усилению неравенства, к коммерциализации и приватизации. Исследования показывают, что через кассу платежи за услуги не пойдут, поскольку в этом не заинтересованы ни врач, ни пациент. И, вообще, между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений, и врач не должен рассматривать пациента в качествен источника своих доходов. Основной же целью предлагаемых некоммерческих учреждений является извлечение прибыли, а грань у нас между коммерческими и некоммерческими организациями весьма условна. Кстати, ни в одной стране мира нет опыта приватизации государственных и муниципальных медицинских учреждений, поэтому в качестве примера, видимо, придется использовать опыт приватизации торговых и промышленных предприятий.
15.Авторы справедливо критикуют нынешнюю модель ОМС, но как раз именно они её и разрабатывали, и продвигали. Возникает вопрос, а может быть вотум доверия тем людям, которые и создали полностью неэффективное здравоохранение? Хотя в работе есть упоминание программно-целевого подхода, однако , к сожалению, он не был авторами использован, о чем свидетельствует отсутствие всех атрибутов этого подхода. Авторы предлагают установить соответствие выполняемых функций и финансирования, т.е. попросту говоря, подогнать объемы помощи под выделяемые средства, провести оптимизацию бюджетных расходов, что на деле означает их сокращение и т.д.
16. В то же время авторы стараются себя обезопасить, хотя бы на словах, утверждая, что реализация намечаемых преобразований возможна лишь при росте расходов в среднесрочной перспективе до 4% ВВП. Это позволит увеличить и зарплату. Значит, реформы начинаем сейчас, не дожидаясь среднесрочной перспективы, а зарплату увеличим, когда будет 4%. Тогда же решим проблемы износа, замены оборудования и другие. Авторы говорят об инвестициях, но они абсолютно нереальны по многим причинам, в том числе из-за имеющей место налоговой политики, не привлекательности отрасли из-за невозможности делать быстрые деньги, не готовности потенциальных инвесторов и т.п. Красивые слова о социальной солидарности и справедливости никак не корреспондируют с намечаемыми преобразованиями, поскольку создается новая медицина, но не для бедных, а для богатых, которые на самом деле в ней не очень нуждаются, т.к. лечатся в других местах. Авторы замечают, что в бюджете на 2005 г. финансовое обеспечение предлагаемых преобразований не предусмотрено, и несмотря на это, выходят в правительство с предложениями реформ на 2005-2006 гг. Более того, доля расходов федерального бюджета на здравоохранение в % от ВВП и от всех расходов федерального бюджета в 2005 г. уменьшается по сравнению с 2004 г.
17. Если , как утверждают авторы на стр.20, государственные гарантии будут практически полностью совпадать с программами ОМС, то зачем они нужны вообще. Не проще ли оставить за бюджетами только высокие дорогостоящие технологии, социальные болезни, сан- эпиднадзор и т.д. Или, наоборот, собираемые налоговыми органами взносы и бюджетные средства направлять напрямую в местные органы здравоохранения, а оттуда- в медучреждения. И тогда необходимость в достаточно сложной и архаичной системе ОМС отпадет. Ведь она хороша только в условиях, в основном, частного здравоохранения и вводилась тогда, когда были частные врачи и частные клиники для защиты интересов застрахованных. Поэтому на странице 26 правильно отмечается несовместимость государственных и муниципальных учреждений со страховой моделью, которой больше подходят частные учреждения. Сейчас считается более прогрессивной национальная система здравоохранения при достаточно жестком парламентском и общественном контроле в сочетании с ДМС.
18. Оплату труда предполагается проводить на основе набора показателей и объективных методов оценки, которые пока не разработаны. Вот и получается, как обычно, реформа пойдет, и в ее процессе нужно будет еще очень многое дорабатывать. Говорится о необходимости формировать госзаказ и о многих других работах, которые потом будут делать в спешном порядке. Изменение организационно-правовых форм действительно может повысить эффективность используемых ресурсов, но крайне негативно отразится на населении. Вообще все эти преобразования создают еще один очаг напряженности в обществе, гораздо более мощный, чем "монетизация льгот", поскольку касаются всего населения.
19. Выделенные направления изменений (стр.28), ничего общего с законопроектами не имеющими, относятся по понятным причинам только к чисто лечебной сфере, повторяя ошибки переходного периода. Как нет представлений у авторов о том, что являет собой первичная медико-санитарная помощь, точно также нет понимания того, каким на самом деле должен быть врач общей практики. Кроме того, размер оплаты его труда хотят поставить в зависимость от уменьшения направлений на консультации и госпитализацию, что принципиально неверно, а его внедрение позволит освободить узких специалистов не от рутинной работы, как считают авторы, а значительно уменьшит нагрузку на них, отсекая 30% ненужных посещений и 40% посещений, которые может взять на себя врач общей практики. И тогда врачи узкие специалисты станут консультантами для врачей общей практики, практически не ведя самостоятельный прием.
20.Говоря о преобразованиях в стационарной помощи, авторы проходят мимо важнейшего вопроса выбора маршрута движения пациентов, игнорируя опыт медицины в годы ВОВ. И сейчас можно встретить больного с пневмонией от сельской участковой до областной клинической больницы, т.е. нужны не просто обоснованные показания к госпитализации, а адресные с указанием адекватной помощи в больницах разного типа и разного уровня.
21. Относительно высоких технологий, которые являясь по сути индивидуальными, не должны развиваться в ущерб массовым и эффективным методам. Авторы неверно оценивают возможные результаты деятельности этих служб в виде снижения смертности, инвалидности и т.д. На самом деле, в лучшем случае может снизиться летальность (т.е. отношение умерших не ко всему населению, а к числу заболевших, да и то не ко всем), улучшиться качество жизни больных и инвалидов и т.д.
22. В разделе 4.2 Финансовое обеспечение говорится о том, что "модернизация" потребует дополнительных средств. Значит, новые законопроекты не только вредны сами по себе, но к тому же ничем не обеспечены и будут реализовываться без необходимого, по мнению авторов, укрепления материально- технической и кадровой базы. Не лучше ли сделать так, чтобы утром -деньги, а стулья- вечером, а не наоборот. Рекомендуемый авторами принцип "деньги следуют за пациентом" плох сам по себе, поскольку зависит от того, куда направят данного пациента. Кроме того никакими комиссиями невозможно будет установить, нуждался ли пациент в консультации невропатолога и почему врач общей практики его не направил. А не направил для того, чтобы оставить у себя деньги. Поэтому в принцип частичного фондодержания необходимо вложить иной смысл.
23. Авторы упоминают о Болонской декларации, видимо не зная, что её осудила ВОЗ и многие страны не поддерживают, особенно в области медицинского образования. Резко против нее выступили и Всемирная медицинская ассоциация и национальные медицинские ассоциации. Разрабатываемые у нас стандарты образования пока еще не полностью соответствуют европейским требованиям, как говорится в документе, а лишь к ним приближаются. Далее авторы выделяют экономически и клинически эффективные методы лечения, хотя эффективность одна- это отношение результатов к затратам, которые могут иметь разное выражение, в том числе в виде экономических и клинических показателей. Ну и в самом конце концепции приводится голословное утверждение о том, что реализация приоритетных направлений будто бы требует принятия предлагаемых законопроектов, хотя они ни откуда не вытекают и ничем не обоснованы, не подкреплены доказательными просчетами и убедительными ожидаемыми результатами.
Авторы кое-что изменили и в пояснительных записках. Например, в записке об ОМС сказано, что целью является создание реальных условий... за счет финансовой сбалансированности. Интересный поворот, тем более, что денег на ОМС будет выделено почти в 2 раза меньше. Что-то невнятное сказано там же об институте социального партнерства. В название проекта закона о гарантиях намеренно не включено слово бесплатное, т.к. государство будет гарантировать как бесплатную, так и платную помощь. Далее сказано, что гарантируемые объемы устанавливаются по стандартам и намеренно ничего не говорится о том, что эти стандарты будут минимальными. Завесу здесь приоткрывает интервью А. Жукова (АиФ N4, 2005), где он прямо говорит о предоставлении "необходимого (кому? кто будет определять? и устроит ли это тех, кому он предназначен?) бесплатного минимума, а остальное -за деньги". Предлагаемые некоммерческие организации (так же как и любые коммерческие) имеют своей главной целью извлечение прибыли, а не оздоровление и лечение пациентов. Единственное малозаметное их отличие от коммерческих состоит в распределении прибыли, на что её можно потратить, а на что нет, но эта грань, особенно в нашей стране настолько тонка, что легко преодолима. Вот и получается, что истинной целью реформы является не улучшение здоровья (напротив, будет ухудшение, т.к. чем больше больных, тем выше будет прибыль) или функционирования здравоохранения, а узаконивание платной помощи, коммерциализация здравоохранения с последующей приватизацией медицинских учреждений.
Б. Замечания и предложения по законопроекту об ОМС
1.Необоснованное снижение ставки ЕСН (нужно снижать НДС при одновременном повышении ЕСН) приводит к почти двукратному уменьшению средств по ОМС, направляемых на места непосредственно для оказания медицинской помощи гражданам. Положение усугубляется тем, что по последним данным Счетной палаты задолженность по сбору ЕСН составляет сейчас 142 млрд. рублей и её рост продолжается из-за отсроченных и несвоевременных платежей и различных схем ухода от этого налогообложения. А это означает, что объемы помощи по программам ОМС будут значительно сокращены или не выполнены, что будет снижена зарплата и сокращено значительное число врачей и другого медперсонала, причем не в третичном звене здравоохранения, а именно там, где их и сейчас катастрофически не хватает- в первичном звене и сельской местности.
Поэтому слова о финансовой сбалансированности означают только одно- сокращение расходов.
2.Законопроект об ОМС не полностью корреспондирует с ФЗ более
высокого уровня- Об основах обязательного федерального социального страхования, состав которого, т.е. обязательного соцстраха (ОСС), входит наряду с пенсионным и социальным также и медицинское страхование. ОСС- это часть государственной системы социальной защиты населения, фактически защищающая работающих граждан от возможных изменений их материального и (или) социального положения.
3.В статье 2 законопроекта записано, что ОМС- это есть конституционная гарантия бесплатной помощи, но не указано, что
она бесплатна только в пределах минимальных объемов и что Конституция тут не причем, поскольку там четко записано, что бесплатно помощь оказывается в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, а если они становятся автономными некоммерческими, то автоматически выбывают из-под юрисдикции 41 статьи Конституции. Или нужно менять Конституцию, или не менять организационно-правовые формы медицинских учреждений.
4.Из числа застрахованных граждан по системе ОМС в части
неработающего населения выпали некоторые группы граждан, в том числе домохозяйки. В статье 7 пункты 4-6 можно объединить, как имеющие один смысл- о размере страхового взноса. В этой же статье говорится о публичных интересах, видимо имея в виду общественные интересы. Расчет страховых взносов будет определяться по специальной методике, которая затем когда-то будет разработана. А почему не сразу, в одном пакете, для ясности.
5.В статье 8 четко указано, что страховым случаем является заболевание,
а это означает что медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, будут, как и прежде, заинтересованы в росте числа случаев заболеваний и будут выступать против профилактики, которая и так нигде не выглядывает. Все деньги по ОМС уйдут в лечение, то есть на здоровье населения практически мало как отразятся, хотя еще с древних времен хорошо известно, что болезни легче и менее затратно предупредить, чем потом их лечить. Поэтому целесообразно рассмотреть вопрос о замене страхования по ОМС на социальное страхование здоровья, как это делается во многих странах с системой страхования. Такие материалы можно предоставить.
6.Нигде в законопроекте не указано, что в стране создается единая
национальная система ОМС и что однажды полученный страховой полис является гарантом получения необходимой помощи в любом месте. Фактически это ведет к привычному уже дроблению ОМС на множество мелких моделей. Права застрахованных минимальны, так же как и ответственность страховщиков. Фактически они не несут никакой ответственности перед застрахованными или их представителями и не обязаны перед ними отчитываться, как это имеет место в других странах.
7.В законопроекте многие положения представлены в инверсионном
виде. Например, создается вначале некий перечень услуг, который страховая организация должна приобрести для своих застрахованных, мнением которых не очень интересуются. А должно быть наоборот, вначале определение потребности населения в различных видах медицинской помощи, затем под них формируется перечень услуг, которые потом оцениваются в стоимостном выражении и только после этого определяется, сколько денег нужно. То есть решается задача экономического обоснования замещения потерь человека.
8.Необходимо в законопроекте указать, это будет единый тариф или
дифференцированный? Если дифференцированный, то как, на село и город, по территориям или на работающих и неработающих, поскольку работающий, как правило, тратит меньше средств, чем не работающий. Так, в Англии установили, что люди (в том числе дети), относящиеся к разным из шести принятых в стране групп населения по видам занятий, имеют разные уровни и структуры заболеваемости и смертности; это означает, что они требуют не одинаковых, как у нас, а разных объемов медицинской помощи и, соответственно, разных затрат. Зная их количество, легко обсчитать общие расходы на медицинскую помощь. Может быть работающие должны иметь хотя бы приоритет в очередности получения медицинской помощи?
9.Установленные объемы медицинской помощи по ОМС должны быть
предметом договорных отношений с участием профсоюзов, медицинской общественности и представителей пациентов. Финансовые потоки при этом должны остаться за пределами переговорных столов и обсуждаться должны лишь объемы помощи застрахованным и приоритеты. Кстати ВОЗ и раньше, и теперь предостерегают нас от передачи общественных средств в руки частных страховых организаций. Почему бы нашим разработчикам не изучить в этом отношении позитивный опыт других стран, имеющих национальную систему страхования?
10.В законопроекте есть много лишнего при том, что многое не включено.
Например, дополнительное медицинское страхование не является обязательным и поэтому из закона об обязательном медицинском страховании должно быть исключено. Оно требует отдельных нормативных актов. Или система добровольного медицинского страхования. Она является индивидуальной и частной и практически не имеет отношение к общественной и солидарной системе ОМС. Точно также ДМС требует отдельных нормативных актов и более подробной регламентации в замещающей, добавочной и дополнительной части. Для более активного развития ДМС должны быть законодательно прописаны некоторые (временные) налоговые льготы для страховых организаций. С другой стороны, в законопроекте не нашлось места для представления управления всей системой и механизмов управления, как и в каких случаях включаются выравнивающие механизмы, например, при более высокой цене за услугу, или когда? Какой будет подотчетность и подконтрольность и т.д.?
11.Видимо, несколько позже, особенно в связи с дефицитом средств,
может возникнуть вопрос о каких-то, пусть минимальных платежах самих застрахованных. Со временем при среднем ежемесячном доходе на одного человека в 500 долл. можно к этому вопросу вернуться, поскольку люди должны также более ответственно относиться к своему здоровью. Но сейчас, когда у 70% населения страны 60% доходов уходит на приобретение продуктов питания, а 30 и более процентов на коммунальные платежи, постановка такого вопроса является преждевременной. Хотя 30% населения могли бы соучаствовать в ОМС в размере до 1.5% и даже более от своих доходов.
Таким образом, законопроект об ОМС нуждается в доработке и его нельзя рассматривать отдельно, в отрыве от остальных подготовленных законопроектов, поскольку только вместе они дают представление об истинных намерениях их разработчиков и покровителей.
Комаров Ю.М., докт. мед.наук, проф., засл.деят. науки РФ
www.viperson.ru
05.03.2010
