Как правильно использовать зарубежный опыт и рекомендации ВОЗНазад
Как правильно использовать зарубежный опыт и рекомендации ВОЗ
Многие страны, занявшись реформированием здравоохранения, прошли свой путь проб и ошибок, и их позитивный и негативный опыт, мог быть чрезвычайно полезным для нас, особенно в условиях дефицита времени и средств.
В США, с их высококвалифицированной, но мало доступной медицинской помощью была сделана серьезная попытка перейти от сугубо капиталистического, рыночного под хода к оказанию медицинской помощи, к созданию национальной системы здравоохранения, обеспечивающей в итоге всеобщую доступность помощи. Однако эта программа, подготовленная в октябре 1993 г. администрацией президента Б. Клинтона, в силу ряда нам известных причин не получила практического применения. В то же время проведение реформы там крайне необходимо.
В 1994 г. эксперты Всемирного Банка провели сравнительный анализ преимущественно частной системы здравоохранения США и преимущественно государственной - Великобритании и пришли к заключению, что поскольку уровень медицинской помощи в США выше, то частная система лучше и без соревнования на рынке медицинских услуг пациенты будут продолжать получать нелучшую медицинскую помощь. Натянутость этих выводов очевидна. Если бы Великобритания была бы так же богата, как и США, и там столько же средств тратилось на здравоохра?нение, то смею всех заверить, что и уровень помощи, ее качество, эффективность и ее организация там были бы гораздо выше. Кроме того, заинтересованность в оказании своевре?менной, качественной и адекватной помощи не менее важный фактор, чем соревнование или конкуренция медицинских услуг.
Важно оценить всю триаду: стоимость медицинской помощи, ее уровень и результативность.
В США за 1980-1992 гг. темпы роста расценок на медицинские услуги на 2,2% в год опережали темпы роста общего уровня цен, что привело к высоким темпам инфляции в здравоохранении и резкому несоответствию между затратами (1-е место в мире) и полученными результатами в здоровье (20-е место в мире). В Великобритании это соотношение более сбалансировано.
Во время пребывания в США, в т.ч. в период обучения проектному анализу в Инсти?туте экономического развития Всемирного Банка, мною проводились опросы среди врачей, ученых, преподавателей и простых лю-дей, почему, по их мнению, программа реформы не была принята. Оказалось, что .большинство и в глаза не видели тома этой программы, но мнение свое имели, видимо, под воздействием средств массовой информации. Это очень напомнило нашу ситуацию: "Я этот фильм не видел, но мнение у меня есть".
И вот с 1993 года эта программа лежит у меня перед глазами. Конечно же, не лучшую команду подобрала Хилари Клинтон, много очень толковых специалистов оказалось за бортом этой программы. Конечно же, она сложна и трудна для понимания даже врачам и поэтому принимать ее следовало бы частя ми: концепция, потом отдельные направлении - но имея при этом в виду целостную систему Конечно же, средний американец не пони мает, почему он должен платить за другого неработающего, которого он считает тунеядцем. Конечно же, очень сильным оказалось противодействие со стороны врачебного лобби и страховых компаний, но это можно было бы предусмотреть заранее. Конечно же, президент доверился чутью своей умной и очаровательной супруги, но мы это уже проходили у нас в стране в недалеком прошлом. Тем не менее можно слегка позавидовать американцам, у которых первое лицо страны в течение года с огромной настойчивостью, упорством и изяществом отстаивало необходимость проведения реформы здравоохранения прежде всего для 37 млн. жителей, не охваченных медицинским страхованием, выступая по чти ежедневно перед общественностью, журналистами, конгрессменами, по телевидению в университетах, используя каждую возможность для пропаганды идей реформы. В на щей стране такого прежде никогда не было 1 в обозримом будущем не предвидится...
С другой стороны, мне не всегда понять устремления наших организаторов здраво охранения, и особенно политиков, обязательно попасть в США. Да, там отмечаете высокий уровень медицинских диагностических и лечебных технологий, высокий уровень биотехнологий и производства лекарственных препаратов и медицинской техники, жесткий и эффективный контроль за качеством лекарств и продуктов питания, высокий уровень научных исследований, огромный объем (не менее 50% от всего мирового объема) выпускаемой научно-медицинской литературе, высокий уровень статистики здоровья, ведется борьба с факторами риска. Но в то же время в области организации медицинской помощи ничего поучительного там нет, за исключением помощи на дому и домов се?стринского ухода для престарелых, да и то частично. Гораздо более прогрессивный опыт организации здравоохранения накоплен в Европе при поддержке ЕРБ ВОЗ, Японии, Австралии, Новой Зеландии и Канаде.
В Канаде намечается процесс удешевления медицинской помощи, стоимость которой составляет 72% расходов в США, дальнейшее развитие национальной системы медицинского страхования, финансируемой из налогов, а также ограничение приватизации здра?воохранения.
В Великобритании в течение двух лет ведется рациональный процесс децентрализации управления здравоохранением и финансового обеспечения, улучшения качества медицинской помощи, повышения роли общей практики. Вместе с тем нельзя считать целесообразным передачу всех средств на пациентов в руки врача общей практики (ВОП). Существовавшая ранее контрактная система оплаты труда частнопрактикующих ВОП нам представляется более разумной и отвечающей потребностям пациентов.
Общая направленность реформы в Швеции такова: от стационарной помощи и частно?практикующих специалистов - к врачам общей практики, педиатрам, психиатрам, на которых замыкается профилактическая и лечебная первичная помощь. Главный принцип - оказание должной помощи, в должном месте (уровне), в должное время и с должным качеством - выгоден и пациенту, и районному совету.
Во многих странах осуществляется попытка сделать - здравоохранение более эффективным, т.е. сдержать или даже снизить значительные государственные затраты на его со?держание при одновременном неухудшении качества и доступности медицинской помощи. Однако ни по одному из этих векторов - стоимость, доступность (равенство), качество - ни одна система здравоохранения не достигла своей оптимальной точки развития и не нашла оптимальные соотношения между ними. Но есть страны, добившиеся определенных успехов на этом пути.
В Финляндии были изучены тенденции раз?вития здравоохранения за 25 лет (Кalimo E. et all,1994). Основные принципы системы здра?воохранения являлись общенациональными и подкреплялись соответствующими социаль?ными мерами равенства помощи. Большинство медицинских услуг население получало бесплатно или за низкую плату за счет мест?ных бюджетов, которые являлись источни?ком финансирования здравоохранения наряду с государственным бюджетом. Из действующей с 1964 г. национальной системы здравоохранения на случай болезни оплачивается часть расходов пациента, пользующихся услугами частного сектора. С 60-х годов первичная медицинская помощь становится основной. Политика направлена на удовлетворение потребностей всех групп населения и обеспечения равенства помощи.
Для достижения данной цели, и это может послужить хорошим примером для стран СНГ, были приняты следующие меры:
oувеличение финансовых и кадровых ресурсов, изменение их структуры;
oусиление системы первичной помощи;
oснижение тарифов за услуги;
oориентация на профилактику болезней и укрепление здоровья, в том числе путем укрепления гигиены труда;
oвозложение большей ответственности на местные органы власти (децентрализация);
oвведение оплаты помощи через националь?ную систему медицинского страхования в случае чрезвычайно больших расходов;
oразвитие системы семейных врачей.
Добившись определенных успехов в развитии первичной помощи, акцент был сделан на стратегии достижения "Здоровья для всех". Не свертывая работы на этом направлении, в 1993-1994 гг. в Финляндии поставлена новая задача: повышение эффективности и качества медицинской помощи в условиях сокращения ресурсов. Эта задача осуществляется с учетом разработанных до 2010 года прогнозов, согласно которым (по сравнению с 1987 г.) число хронически больных возрастет в 14 раза, число обращений к врачам - в 1,3 раза, а потребность в лекарствах - в 1,63 раза. Кстати говоря, такие этапы развития служб здравоохранения, характерны для многих развитых стран, а накопленный опыт может быть использован в странах Центральной и Восточной Европы, только, естественно, в более сжатые сроки и в гораздо менее благоприятных социально-экономических условиях.
В развивающихся странах следуют рекомендациям Всемирного Банка и негативному опыту США, когда большая доля расходов ложится непосредственно на пациентов: в Малайзии общественные траты составляли 77%, личные - 23%, в Чили - соответственно 56% и 44%, в Иране - 63% и 37%. Характерно, что в этих странах значительное число коек в боль?ницах относится к частному сектору.
В то же время необходимо отметить, что в развитых странах частный сектор в здравоохранении включает в себя в основном частнопрактикующих врачей общей практики, а не больничные учреждения.
Несмотря на значительную долю частного сектора, в развивающихся странах за правительством остаются следующие функции: контроль за оплатой услуг и размещением частных учреждений, за выпиской лекарств, врачебными процедурами и операциями, инспектирование и лицензирование, контроль за доступностью помощи, за качеством лекарств, подготовки программ обучения кадров.
Система медицинского страхования существует во многих странах мира: Германии, Франции, Австрии, Бельгии, Японии и других. Сейчас на этот путь встали страны Восточной Европы, Прибалтийские государства, Россия. В Венгрии создается система приватизации медицинских учреждений. Такой подход там рассматривается как вынужденная мера. Для оплаты амбулаторной и стационарной помощи придумана сложная система начисления очков, основанных на соответствии стандартам качества медицинской помощи (DRG). Примерно такой же подход реализуется и в Латвии.
В Чешской Республике акцент делается на приватизации, что, по мнению их специалистов, позволит создать систему, опирающуюся на страхование здоровья и финансирование из различных источников. Вместе с тем государство осуществляет контроль за приватизацией учреждений врачами, предотвращая стремление медицинских учреждений извлекать только прибыль из своей деятельности.
В Польше право всех граждан на всеобщую бесплатную медицинскую помощь не может быть реализовано по экономическим причинам, поэтому там законодательным путем введена базовая "корзина" бесплатных медицинских услуг. В будущем планируется создание такой системы здравоохранения, которая соответствовала бы рыночной экономике и демократическому характеру власти.
В Эстонии с учетом опыта, накопленного в других странах, внедряется упрощенная и относительно дешевая схема медицинского страхования, при которой госбюджетные средства тратятся на подготовку кадров, общественное здравоохранение, научные исследования и частично - на содержание больших больниц, а средства из местных фондов обязательного медицинского страхования посредством контрактной системы расходуются на первичную помощь, лекарственное обеспечение и частично - крупные больницы. При этом работодатели оплачивают налог на фонд заработной платы, а граждане - только добровольное страхование и некоторые платные услуги.
Центральный страховой фонд подотчетен Министерству здравоохранения и социальных служб, а местные фонды выступают в роли страховщиков без посредников - страховых компаний.
По данным Всемирного Банка (1993 г.), все страны Центральной и Восточной Европы и новые независимые государства можно по затратам на здравоохранение с учетом других экономических показателей (ВВП, внешний долг и т.д.) условно разделить на 3 группы: тратящие на здравоохранение больше, чем позволяют возможности экономики (Болгария,. Польша, Чехия, Венгрия, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан); тратящие несколько меньше, чем это возможно (Румыния, Казахстан и др.), и тратящие намного меньше, чем это необходимо и возможно. К сожалению, к последней группе стран, наряду с Беларусью, Литвой, Украиной и Молдовой, относится и Россия. Это еще раз свидетельствует о недостаточном внимании в стране к проведению нормальной социальной политики и к необходимости улучшения здо?ровья населения.
Имеются разнообразные подходы к реформе здравоохранения, которые концептуально наилучшим образом изложены H. Maarse из Маастрихта в 1994 г.
Каждая из отмеченных моделей реформы имеет свои цели, методы, достоинства, недостатки, вероятные критические моменты и ошибочные решения. Поэтому без тщательного научно обоснованного и взвешенного подхода и соответствующей программы реформировать здравоохранение по небольшим частям не рекомендуется. Особенно это касается стран Центральной и Восточной Европы, новых независимых государств, где взялись за один, пусть самый острый, аспект проблемы - финансирование, вводя меди?цинское страхование, не проработав организационные основы реформы самого здравоохранения и его инфраструктуры, не обозна?чив количественно цели улучшения здоровья, не подведя под реформу необходимую законодательную основу, в частности под функции "распределения и предоставления" с защитой прав пациентов и т.д.
Хотя направленность развития здравоохранения в разных странах имеет сходные черты, разные группы стран выбирают разные пути достижения оптимальной (эффективной) модели с учетом национальных, экономических, политических, социальных и культурных особенностей. Например, во всех странах имеется желание обеспечить равенство медицинской помощи, но если одни страны понимают это как равенство в доступности или обеспечении ресурсами, то другие - как достижение равенства в результатах, т.е. в здоровье. Многие страны Северной (например, Швеция), Северо-Западной (например, Великобритания) и Южной Европы (например, Испания и Португалия) развивают свое здравоохранение в направлении от предварительного финансирования к финансированию по результатам и от системы централизованного управления к децентрализации и разделению ответственности между финансированием и оказанием медицинской помощи.
Указанные страны намерены сохранить налоговую систему финансирования здравоохранения и, естественно, значительную долю общественных затрат на здравоохранение. В некоторых из них имеет место дефицит средств и макроэкономическое давление на общественные расходы, и там ищут пути про?должения реформ здравоохранения (Италия, Испания, Португалия, Греция).
Страны континентальной Европы, с их акцентом на медицинское страхование, имеют целью обеспечение гарантий удовлетворения потребностей людей в медицинской помощи при сдерживании роста ее стоимости. Стабилизации этих систем способствует степень ин-дивидуального удовлетворения в медицинской помощи и взаимосвязь многих интересов в политике развития здравоохранения. Во Франции и Германии довлеют стратегии более эффективного сдерживания стоимости помощи, в Дании меняется структура финансирования здравоохранения. В этих странах большую часть издержек на оплату страховых медицинских услуг для своих работников берут на себя предприниматели. Так, в Германии ставка страхового налога на медицинское страхование составляет 6% дохода предпринимателя и 6% дневного заработка работника, в Бельгии - соответственно 6% и 3,7%, в Голландии - 14,8% и 5,9%, во Франции - 12,6% и 5,9%, в США - 1,45% и 1,45%. Естественно, налоги на все социальное стра?хование намного выше.
В странах Центральной и Восточной Европы реформы здравоохранения являются частью глубоких политических, экономических и социальных преобразований. Целью реформ является быстрый переход от государственной, центрально-административной системы с финансированием из налогов к системе со смешанными источниками финансирования и плюралистическими возможностями. Ключевым элементом такой политики является медицинское страхование. Общее увлечение приватизацией относится и к здравоохранению, что нельзя признать аргументированным. Не всегда можно и нужно общеэкономические принципы переносить на социальную сферу (социальное обеспечение, здравоохранение, образование, культуру).
По данным ЕРБ ВОЗ (1992), существует четыре варианта моделей здравоохранения: от административно-командной (А) через планируемый или управляемый рыночный "гибрид" В (внедрение рыночных механизмов в традиционно планируемые структуры) и через регулируемый рыночный "гибрид" С (использование отдельных элементов планиро?вания для регулирования рынка медицинских услуг) к неоклассической рыночной модели (Д). В то время как многие европейские страны строят свои системы здравоохранения на пути от А к В, развивающиеся страны и США идут от модели Д к С. И даже в Европе страны со стабильной политической и социально-экономической ситуацией могут себе позволить лишь частичные изменения в здравоохранении, и к тому же растянутые во времени. Другие европейские страны с переходной экономикой и значительными политическими и социально-экономическими изменениями мало внимания уделяют здравоохранению и его реформам, и потому там наблюдается малоуправляемое становление рыноч?ных отношений в социальной сфере.
До сих пор мы рассматривали системы здравоохранения разных стран в процессе их раз?вития, обращая внимание на укрупненные аспекты технологии этих изменений. Но можно на эти же страны посмотреть с точки зрения эффективности их здравоохранения, сопоставив затраты и результаты. Самые вы?сокие траты в 1992 году были в США - 13,6% ВВП и более 3 тыс. долларов на каждого че?ловека. Очень высоки затраты также в Канаде, Швейцарии, Франции и Германии. Сопоставляя по тем же странам число врачей и число коек, нетрудно заметить, что в тех странах, где самая высокая обеспеченность врачами (прежде всего общей практики), там са?мая низкая обеспеченность больничными койками - Испания, Греция, а в Японии при относительно небольшом числе врачей самая высокая обеспеченность койками.
Анализ показателей здоровья показывает, что самых лучших результатов добились в Японии, Швеции, Швейцарии и Финляндии. Но в Швейцарии расходы на здравоохранение достаточно высоки, в Финляндии здравоохранение находится сейчас в кризисе, т.к. ранее развивалось в основном на средства от торговли с СССР, и за 1992 год расходы снизились на 3,7% в расчете на 1 жителя. Значит, наиболее эффективно функционируют системы здравоохранения в Японии и Швеции. С точки зрения выхода из кризиса, интерес представляет именно Япония, где за короткий исторический промежуток времени удалось создать развитую систему здравоохранения, основанную на упрощенной схеме медицинского страхования. Швеция интересна принципами организации медицинской помощи, развитием центров здоровья, приближенностью стационарной помощи к населению. Да и проводимая в настоящее время там реформа соответствует стратегии ВОЗ, отражает гуманные стороны общественного здравоохранения, вызывает уважение и понимание со стороны населения и специалистов.
Следует подчеркнуть, что кардинальные реформы служб здравоохранения в разные времена и в разных странах мира осуществлялись сильными, авторитетными и убежденными личностями (Бисмарк, Беверидж, Семашко, Кеннеди). Это значит, что в России проведение реформ может быть отложено до лучших времен.
Во всех странах Центральной и Восточной Европы также отмечаются выраженная слабость правительств, политическая нестабиль-ность, постоянные компромиссы и уступки, ослабляющие осуществляемые реформы, приводящие к непоследовательным действиям и изменениям в проводимой политике, а также к отсрочкам в осуществлении намеченных мероприятий. В этих условиях внедрение медицинского страхования приведет, как считают специалисты (Tragakes Е., 1994), к "раскручиванию спирали вниз": правительства стараются снять с себя ответственность и переложить ее на промышленные предприятия, ведущие, в свою очередь, борьбу за выживание и сталкивающиеся с такими проблемами, как увеличение расходов на оплату труда, что ведет к росту стоимости производимой продукции, высокой инфляции, большей безработице, низким показателям экономического роста. В конце концов финансовые обязательства ложатся на плечи правительства, которое вынуждено искать средства для субсидий промышленных предприятий (или страховых фондов), и в итоге все оказываются в проигрыше.
Исходя из этого, многие эксперты ВОЗ считают, что внедрение медицинского страхования в Венгрии, Чехии, Эстонии и России не принесло ожидаемых результатов и не только не обеспечило поступление дополнительных ресурсов (как задумывалось), но не смогло в полной мере обеспечить даже собственную самоокупаемость, т.к. средства на ОМС не дополнили, а лишь частично заменили недоплаченную долю из госбюджета. По рекомендации этих экспертов в Польше, например, решили отложить осуществление принятых за?конодательством мер по переходу на медицинское страхование, особенно после негативного опыта неконтролируемой приватизации аптек (с 1989 г.). Что касается аптек, то мы, конечно же, разделяем эту точку зрения, особенно в части бесконтрольной приватизации, как это имело место в нашей стране. В результате разрушенных прежних связей и снабженческих каналов и создания длинной цепи из лекарственных дилеров, каждый из которых имеет свою личную выгоду, стоимость лекарственных средств в аптеках достигла баснословных уровней, не сопоставимых с финан?совыми возможностями большинства граждан и значительно превышающих (в десятки раз) стоимость тех же препаратов на заводах (или фирмах-изготовителях). Фармацевтическая коммерческая деятельность стала почти самым выгодным бизнесом в стране в ущерб интересам населения и медицинских учреждений.
В отношении же мнения зарубежных экспертов о внедряемой системе медицинского страхования в России с ним можно согласиться лишь частично: в процессе перехода к бюджетно-страховой медицине было допу?щено множество ошибок, рассогласований, финансовых и других нарушений, замедляющих и затрудняющих процесс преобразований. Причин тому также много: отсутствие необходимой законодательной базы, слабая координация усилий, крайне недостаточная подготовленность населения, медицинских кадров и учреждений, скудость средств, выделенных на эти цели (всего 3,6% фонда оплаты труда) и др. Но, как представляется, в нынешних условиях альтернативы медицинскому страхованию просто нет, его нужно ввести в законодательные рамки (дополняя и расширяя Закон о медицинском страховании), значительно упростить и удешевить схему внедрения, добиться увеличения средств на его осуществление (по мере роста экономической активности предприятии), тесно увязать его с организационно-функциональной реформой здравоохранения, базирующейся на научно обоснованных приоритетах с акцентированием усилий на первичной медицинской помощи (семейной практике) и на повышении качества всех видов помощи, а в дальнейшем - на профилактике болезней и оздоровительной работе.
К этому же выводу склоняются многие руководители территориальных служб здравоохранения, собравшиеся на итоговой коллегии Минздравмедпрома РФ (24.01.94 г.) и заявившие, что критиковать основные положе?ния Закона о медицинском страховании рано, поскольку мы в этой системе по-настоящему еще не работали.
Необходимо также иметь в виду, что приме?няемые новации в управлении системой здравоохранения очень часто не приводят сразу и непосредственно к улучшению здоровья населения. Несмотря на это, ВОЗ предлагает правительствам поощрять такие подходы. ВОЗ в лице его регионального директора д-ра Асвала (декабрь 1994 г.) дает следующие рекомендации. Для реализации в странах стратегии "Здоровье для всех" рекомендуется организовать тесное сотрудничество между политиками (в т.ч. парламентариями) и профессионалами (учеными-специалистами по реформе). Национальная политика в области охраны здоровья, основанная на научном анализе, должна хотя бы в общем виде, т.е. в виде укрупненных направлений развития, получить широкое обсуждение и поддержку и утверждаться парламентом. В ее разработке должны принять участие не только научные учреждения и не только министерства здраво-охранения. Реализация политики осуществляется в виде программ и конкретных проектов на региональном уровне. Для реализации не-обходимо создание системы мониторинга. ВОЗ дает лишь общие рекомендации типа: "национальная политика должна способство?вать улучшению здоровья для всех и соответствовать стратегии ВОЗ", "необходимо обеспечить равенство доступа к медицинской помощи", "акцент рекомендуется делать на пер?вичной помощи и общей практике" и т.д. - и устанавливает рекомендуемые цели, задачи и индикаторы. Страны, осуществляющие реформы здравоохранения в соответствии со стратегией ВОЗ, могут рассчитывать на методическую и другую помощь со стороны ВОЗ.
