Качество медицинской помощи: оценка и обеспечение(1998)Назад
Качество медицинской помощи: оценка и обеспечение(1998)
В середине 60-х годов возникло несколько принципиально новых идей, которые обусловили основные направления развития современного здравоохранения. К их числу относится идея, связанная с интенсификацией здравоохранения, т.е. с повышением качества и эффективности профилактической и лечебной помощи.
В настоящее время практически во всех странах ведется научный поиск в области качества в здравоохранении и выбора адекватных методических приемов для его оценки. Стали организовываться различные международные и национальные организации по этой проблеме. Так, в 1986 г. с центром в Австралии было организовано Международное общество по обеспечению качества в здравоохранении, позднее образовалось Европейское общество по обеспечению качества в общей практике. Активно работает Национальная организация по обеспечению качества (СВО) в Нидерландах. Во многих врачебных ассоциациях и страховых организациях были созданы подразделения, занимающиеся качеством медицинской помощи.
В США идеи повышения качества медицинской помощи, удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг и защиты их прав активно развиваются как в научных исследованиях, так и на практике, также большое внимание уделяется этим проблемам и в законотворчестве. Американский Конгресс в 1989 году специально учредил Агентство по политике и исследованиям в здравоохранении (AHCPR) для развития усилий по проблеме качества, эффективности и доступности медицинской помощи через проведение фундаментальных научных исследований и продвижение их результатов в клиническую практику. При Президенте США (и это весьма примечательно и показывает значимость этой проблемы для страны) функционирует Консультативная Комиссия по защите потребителей и качеству медицинских услуг (ACCP&QHCI), создан Национальный Комитет по обеспечению качества (NCQA).
В 1985-90 гг. американский ученый, признанный во всем мире как классик, А. Донабедиан опубликовал свои тома, посвященные качеству. Он справедливо считал, что качество оказания медицинской помощи состоит в применении достижений современной медицинской науки и технологии по принципу максимизации пользы для здоровья без увеличения риска от лечения, а степень качества это оказание той медицинской помощи, при которой ожидается наилучший баланс между пользой и риском для здоровья и стоимостью медицинской помощи.
Получил мировое признание подход к оценке и обеспечению качества медицинской помощи, основанный на триаде А. Донабедиана: должны быть оценены и обеспечены относительно заданных стандартов ресурсы (или структура), процесс (или технология), результаты (или исходы). Например, работа реанимационной бригады в ряд крупных больниц оценивается так:
oстандарт на ресурс - наличие действующего дефибриллятора;
oстандарт на процесс - помощь должна быть оказана менее, чем через 3 минуты;
oстандарт на результат - выживаемость должна составлять не менее 75%.
Сразу же видно, что обеспечить такой, казалось бы, простой стандарт гораздо сложнее, чем просто оценить работу бригады. И действительно, чтобы дефибрилятор не дал сбой, нужно подвезти их к больному по крайней мере два-три, чтобы помощь оказать в течение трех минут, должны быть специальные коридоры и резервные лифты, которыми только эта бригада могла пользоваться и т.д.
Проблема обеспечения качества медицинской помощи включена и в деятельность ВОЗ. Например, 38 сессия Европейского регионального комитета ВОЗ (1988 г.) была посвящена обеспечению качества служб здравоохранения. Задача 31 по достижению Здоровья для Всех "Качество обслуживания и соответствующая технология" формулируется следующим образом: "К 2000 году все государства члены ВОЗ должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологии здравоохранения".
В Люблянской хартии по реформированию здравоохранения (1996 г.), одобренной министрами здравоохранения или их представителями из всех европейских стран, в разделе основополагающих принципов записано, что любая реформа здравоохранения должна быть нацелена на непрерывное улучшение качества медицинской помощи, а также повышение ее эффективности и включать в себя четко разработанную стратегию достижения этой цели.
Необходимо отметить главные направления научного и практического поиска в проблеме развития систем управления качеством в странах, давно занимающихся этой проблемой:
1.Создание систем улучшения качества медицинской помощи:
oПроцедуры и процессы улучшения качества
oОрганизация улучшения качества
oОбязанности участвующих лиц
2.Ключевые вопросы улучшения качества медицинской помощи:
oОбщие принципы
oФормализованные руководства
oОценка технологии и улучшение качества
oИндикаторы качества и информационные системы
oУчастие пациента в принятии решения о технологии помощи
oУправление планируемыми изменениями
3.Условия реализации систем улучшения качества
4.Оценка систем улучшения качества
oОтветственность населения
oОбратная связь
В Японии еще в начале 70-х годов сформировались так называемые кружки контроля качества, осуществлявшие свою работу во внерабочее время путем взаимных экспертиз. Их работа была основана на теории всеобъемлющего управления качеством, направленной на выявление препятствий полноценному функционированию системы и устранение их.
Теоретические обоснования улучшения качества медицинской помощи унаследованы из работ по улучшению качества в индустриальных системах (Deming, Juran, Stewhart), по оценке изменений в системах в целом (Gustafson), а также из исследований о происхождении и предупреждении ошибок в комплексных системах, таких как авиация (Weiner, Nagel). Применимость этих подходов в улучшении качества медицинской помощи доказывалась многими исследователями (Berwick, Batalden, Nelson, James).
Эти авторы постулировали ряд основных условий для успешного и устойчивого улучшения качества медицинской помощи:
oвключение механизма лидерства в организации работ;
oпостановка лидерами четких целей перед коллективом (основанных на научно рассчитанных потребностях и обнаруженных проблемах) и мобилизация всей организации на достижение поставленных целей;
oориентация на нужды пациентов, обслуживаемого населения, общественность
oпостоянная оценка (измерение) хода выполнения задач, оценка результатов, оценка степени воздействия изменений на достижение поставленных целей;
oусовершенствование структурных компонентов для улучшения выполнения функций;
oповторное измерение изменений;
oгармонизация поощрений, стимулирования, установление системы ценностей.
(Цитирование Holmer C.J., Kleinman L.C., Goldman D.A. 1997).
На этой основе развилась, признанная прогрессивной и перспективной, методология Непрерывного Улучшения Качества (НУК) внутри медицинских учреждений. Эту методологию можно отнести к проблеме управления мотивацией и деятельностью персонала.
Основная идея НУК организация в лечебно-профилактическом учреждении структуры (комитета или комиссии по качеству), чья повседневная функция улучшать качество медицинской помощи. Работа начинается с выбора из нескольких важных проблем качества той, которую надо решить в первую очередь, на основе ранжирования их важности, значимости по приносимому ущербу или недополученной пользы для здоровья большого числа пациентов, по стоимости затрат для решения, по выполнимости (преодолимости препятствий). Суммируя ранги проблем по всем этим критериям, находят проблему наиболее актуальную и решаемую.
Затем создается временный комитет для решения этой проблемы, включающий представителей всех технологических звеньев, имеющих отношение к проблеме представителя администрации, врачей, среднего и младшего персонала, статистика и т.д.
На заседании комитета определяется схема технологического процесса, для которого определена проблема нарушения качества, анализируются статистические данные, представленные чаще в виде гистограмм и диаграмм, и на этой основе предлагаются пути решения проблемы. Каждый из путей оценивается по эффективности затрат и выбирается лучший.
Далее начинается циклическая работа, а скорее, по спирали составляется план действий, он начинает выполняться, контролируются результаты, анализируются их отклонения от ожидаемых, корректируется план и снова выполняется. В разработанном плане указана сфера деятельности и ответственности каждого сотрудника.
Методология НУК рассчитана на применение внутри учреждения, но в США все больше прилагается усилий для решения проблем качества и на других уровнях, включая национальный.
Следует отметить самую большую и весомую разработку по стандартизации в здравоохранении, которая была завершена США еще в 1983 г. силами двух ведущих университетов и привлеченных экспертов. Эта работа вылилась в создание диагностически родственных групп (DRG) или, как у нас их назвали, клинико-статистических групп (КСГ). При этом в США, а затем и в других странах, отказались от исключительно нозологического подхода по следующей причине: согласно Международной классификации болезней (МКБ) диагнозов очень много, и для каждого разработать стандарты практически невозможно, да и было бы принципиально неверно. (К сожалению, в нашей стране такой подход до сих пор практикуется в ряде территорий.) Возьмем, к примеру, такое заболевание, как гипертоническая болезнь. В молодых и пожилых возрастах при одном и том же наименовании это фактически разные заболевания (по этиологии, патогенезу, осложнениям, исходам, методам обследования, лечения, затратам ресурсов и т.д.). Имеются и другие причины, вследствие которых в США за основу были взяты не заболевания (диагнозы), а группы пациентов. Группировка пациентов проводилась на основе хранившихся в компьютерах 2,5 млн. историй болезни. В качестве исходных были отобраны следующие признаки:
пол,
возраст,
заболевания (по полному спектру),
осложнения,
сопутствующие заболевания, оказывающие выраженное влияние на течение основного заболевания,
степень тяжести состояния,
длительность лечения.
Вначале был проведен статистический анализ этих данных, были изучены полученные распределения, оценен вклад факторов в дисперсию, проведен многомерный статистический анализ. Затем с помощью кластерного анализа были получены статистические однородные группы больных, причем при классификации наибольший вес (90%) приходился на длительность лечения, т.к. за ним стояли сходство технологий и затрат ресурсов. Остальные 6 признаков, включая и заболевания, при классификации оценивались всего в 10%. Затем полученные статистически однородные группы пациентов были подвергнуты логическому анализу со стороны почти 500 экспертов, согласованность мнений которых определялась по критерию Кенделла. В результате человеко-машинной процедуры были получены клинически однородные группы больных, которых оказалось 468, и их число в дальнейшем несколько возросло. Далее для каждой DRG, т.е. группы больных, были оценены коэффициенты затрат ресурсов (в среднем по всем DRG, принятые за 1), определены средние и максимальные сроки больничного лечения, созданы стандарты технологий обследования, лечения и реабилитации, определены допустимые уровни, т.е. стандарты отрицательных результатов (например, летальность, наличие осложнений, утяжеление состояния и т.д.) и они были связаны с адекватностью медицинской помощи.
Для всех DRG вместе это выглядело, например, следующим образом:
Процент неадекватной помощи 10 % 30 % 60 % 100 %
Показатель отрицательных результатов 1,05 1,61 2,44 3,55
В качестве примера приведем несколько групп:
1. Хирургическая группа 107 "коронарное шунтирование без катетеризации сердца" коэффициент затрат ресурсов 3,9891, средняя длительность лечения 13,5, предельно допустимая длительность 34 дня, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность) 5,1, что соответствует 10% неадекватной медицинской помощи.
2. Хирургическая группа 127 "сердечная недостаточность и шок" - коэффициент затрат ресурсов - 1,0408, средняя длительность лечения - 7,8, предельно допустимая длительность - 28 дней, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность) - не более 8,6% при неадекватности медицинской помощи в 10%.
3.Группа 140 "стенокардия" - коэффициент затрат ресурсов - 0,7548, средняя длительность лечения - 5,5, предельно допустимая - 21 день, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность) - 2,4%, при неадекватной медицинской помощи в 10%.
Далее страховые организации внедрили эти подходы в большинство больниц США, после чего эксперты, проверяющие качество работы какой-либо больницы, использовали эти стандарты следующим образом: например, они затребовали все истории болезни по 96 группе "Бронхит и астма у лиц старше 70 лет с осложнениями" и, в случае превышения фактических отрицательных результатов их предельно допустимым значениям (стандартам), рекомендовали не оплачивать счета больницы по данной группе больных, т.к. в данной больнице отмечалась неадекватность медицинской помощи. Затем за плату помогали руководству больницы разобраться, какие ошибки в технологических процессах привели к негативным последствиям. Однако, в дальнейшем оказалось, что больницам гораздо выгоднее было иметь собственных экспертов по качеству.
Последующий, непрерывно проводимый, анализ показал, что стремление добиться одинаковых технологий в учреждениях разного типа является недостижимым, да к тому же частота встречаемости разных DRG была разной, что позволяло осуществлять процесс отслеживания только за наиболее часто встречаемыми группами.
Поэтому в 1990 г. Агентством по политике и исследованиям в здравоохранении (АНСРR) Министерства здравоохранения США (DHHS) была опубликована книга "50 наиболее часто встречающихся клинико-статистических групп (DRGs)". Анализу подверглась 60% выборка от больниц, распределенных по четырем типам частных и общественных больниц: малые сельские (до 60 коек), большие сельские (свыше 60 коек), малые городские (до 250 коек) и большие городские (свыше 250 коек). Каждая из 50 групп включала в себя ранжированную группу больных по коду DRG (например, 143 группа с болями в груди по частоте занимала 22 место), ранжированный диагноз по МКБ-9 (например, хронический тонзиллит, код по МКБ-9 - 474.0, место среди 50 наиболее часто встречаемых диагнозов - 37), ранжированную процедуру с кодом по списку вмешательств клинической модернизации МКБ-9 (например, артропластика коленного и локтевого сустава, код-81.4, место среди 50 наиболее часто встречаемых процедур -39). Далее по всем больницам и в каждом типе больниц на 60% выборке были отобраны по 50 наиболее часто встречаемых клинико-статистических групп по следующим признакам:
число историй болезни,
средний возраст по квартилям 25%, 50% (средний), 75%,
длительность пребывания в днях по квартилям 25%, 50% (среднее), 75%,
затраты в долларах по квартилям 25%, 50% (средние), 75%,
процент истории болезни с отмеченной стоимостью,
пол (М,Ж) в %,
этнические группы (белые, черные, латиноамериканцы, индейцы, выходцы из Азии, прочие) в %,
источники оплаты (Медикейр, Медикейд, частное страхование, другие правительственные расходы, другие частные возможности) в %,
статус при выписке (обычный, долговременное лечение, краткосрочная госпитализация, самовольная выписка, летальный исход) в %.
Затем то же самое было проделано с 50 наиболее часто встречаемыми диагнозами и процедурами.
Такой комплексный подход позволил с одной стороны уменьшить объемы работ при проведении экспертизы качества и стоимости лечения, а с другой стороны сделал эту работу более целенаправленной и в то же время дифференцированной по типам больничных учреждений.
Мы также, восстановив почти по 2.000 публикациям весь алгоритм формирования DRG, попробовали в 1985-87 гг. применить этот подход на примере Нижегородской (в то время Горьковской) областной больницы. К сожалению, из этого ничего не вышло, т.к. средние сроки пребывания больного на койке не свидетельствовали у нас о сходстве технологий и затрат ресурсов.
Тенденция ввести некоторые стандарты в медицинскую деятельность вызывает в США как и во многих других странах активное противодействие со стороны врачей. Продолжается спор медицина ремесло или искусство? Со времен Гиппократа опыт признан источником развития этой науки, и обучение медицине это передача прежде всего опыта других врачей.
Мы полагаем, что медицина это симбиоз науки, искусства и ремесла, и, если первые две компоненты отражают творческий процесс и не могут подвергаться стандартизации, то третья составляющая в обязательном виде должна иметь стандарты, которые устанавливаются для оценки хорошо известных, проверенных опытом и не вызывающих сомнений результатов, технологий и различных видов ресурсов, необходимых для обеспечения установленных технологий.
Информационный и коммуникационный взрыв, происшедший в последние два десятилетия, не мог не повлиять на способ развития медицины. Сейчас информация о новых медицинских технологиях практически мгновенно становится доступной в любой стране мира. Но тем строже нужно относиться к доказательству результативности новых предлагаемых технологий прежде, чем внедрять их в практику.
В последние годы родилась, как мы считаем, новая парадигма клинической медицины, основанная на использовании наилучших из существующих результатов клинических исследований (методами клинической эпидемиологии) для выбора технологии медицинской помощи конкретному пациенту. Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-Based Medicine) фактически это медицина, основанная на результатах. С помощью оценки результатов можно провести выбор соответствующей технологии, приведшей к лучшим результатам. Кроме того, должна быть оценена эффективность доказавших свою результативность технологий для выбора той из них, которая гарантировала бы лучший результат, но при этом была экономичной.
В США подходы медицины, основанной на доказательствах, развиваются в науке и практике в национальном масштабе. Научные исследования новых технологий и новых препаратов проводятся по строгим протоколам двойным (иногда, тройным) слепым методом на рандомизированных (случайных) выборках для исключения систематических ошибок или ошибок, связанных с влиянием посторонних факторов на формирование выборки, смещенных оценок. Строгий протокол позволяет сравнивать результаты, проводимые в различных институтах, более того, такие параллельные исследования приветствуются. Но, по оценкам, в настоящее время в мире издается около 40 000 биомедицинских журналов, около 2 млн. статей публикуется ежегодно. Врачи-практики, руководители медицинских учреждений нуждаются в критической оценке этих огромных объемов информации.
Методология медицины, основанной на доказательствах, подразумевает поиск, сравнение, анализ, обобщение и распространение полученных доказательств для их использования при оказании медицинской помощи. Доказательства формируются по определенной методике, при выполнении шести этапов:
*определение основной цели обзора
*определение способов оценки (измерения) результатов
*систематический информационный поиск
*суммирование количественных данных
*суммирование доказательств с использованием подходящих статистических методов
*интерпретация результатов
Без достоверных научных всесторонних доказательств ни одна новая технология не будет воспринята практикой. С другой стороны, такое строгое документальное подтверждение эффективности какой-либо технологии дает гарантии для врачей в правильности выбора пути оказания медицинской помощи пациенту в спорных вопросах при претензиях со стороны пациента или страховой компании. Вероятность получения определенного результата известна, пациентов заранее знакомят с этой информацией и просят информированного согласия на выбор данной технологии.
Как отметил проф. Лихтерман в путевых заметках об американской медицине, основанной на доказательствах, в клинической практике используются только те препараты и методы лечения, эффективность которых при данной патологии доказана статистически на адекватном по численности материале в рандомизированных группах больных с применением двойного слепого метода. Даже в безвыходных положениях доказательства типа: "У меня был пациент, которому это помогло в такой же ситуации"; "Я слышал, что там-то с успехом применяют это лекарство"; "Все уже испробовали терять нечего, давайте попробуем, авось поможет" и т.д. абсолютно не принимаются во внимание и относятся американскими медиками к рубрике "анекдоты".
Для координации и кооперации врачей всего мира в развитии научных доказательств приемлемости для практики новых (а иногда уже давно известных) технологий медицинской помощи было создано в 1992 году Кохрейновское Сотрудничество (Cochrane Collaboration), которое сейчас объединяет 3000 исследователей, 42 группы по клиническим направлениям, 15 групп по разработке методик, 13 Кохрейновских центров, создана Кохрейновская библиотека, где содержится 228 обзоров. Задача Кохрейновских групп составление систематических обзоров по клиническим разделам (шизофрения, инсульт, и т.д.) или методическим подходам (статистические методы, обобщение данных из первичных медицинских документов и т.д.). Кохрейновские центры создаются на добровольной основе и открыты для развития и включения новых членов. Отдел координации помогает методически и организационно в создании и развитии новых центров. Базы данных по включенным источникам с обобщающими заключениями и обзорами распространяются на компакт-дисках и доступны через Интернет. В Дании, например, Скандинавский Кохрейн-центр расположен в большом государственном университете.
Целями этого международного Кохрейновского сотрудничества являются:
Отбор публикаций в журналах, книгах и т.д. для контрольных клинических исследований
Анализ и синтез этих публикаций, если возможно, методом мета-анализа
Проведение систематически повторяющихся анализа и синтеза для выявления медицинских технологий, которые обеспечат хорошие результаты, особенно в случаях, когда их практическая результативность пока еще не известна или вмешательства могут нанести вред. Информация при этом накапливается в специальной базе данных.
Идея совместной работы усилить доказанность результатов путем объединения исследуемых в различных работах экспериментальных и контрольных групп по единой методике, проведения анализа таких объединенных выборок, синтеза и проверки новых гипотез на объединенной выборке. Такое объединение называют мета-анализом и различают: ретроспективный мета-анализ (на основе уже проведенных и опубликованных результатов клинических исследований), кумулятивный мета-анализ (добавление новых оценок к построенной кривой накопления оценок при каждом новом появлении доказательств), проспективный мета-анализ (соблюдение заданных методов для проведения, оценки и анализа данных при новых исследованиях), мета-анализ индивидуальных данных (аналитический обзор и формализация уже проведенных, но произвольно оформленных, результатов исследований по первичным документам перед мета-анализом).
Объединенные базы данных включенных источников позволяют дать оценку достоверности как результатов каждого исследования в отдельности, так и достоверности объединенной выборки (она выше). Эти результаты представляются в графическом виде с указанием доверительных границ каждой выборки и объединенной выборки. Например, был выполнен систематизированный обзор антифибрино-литической терапии геморрагий при субарахноидальных аневризмах по восьми рандомизированным контролируемым исследованиям. Их мета-анализ доказал, что антифибринолитическая терапия уменьшает риск повторных геморрагий, но увеличивает риск ишемии мозга.
Логическим выходом для работы по поиску доказательств результативности определенных технологий медицинской помощи было бы оформить эти доказательства в некоторое руководство по диагностике и лечению. В последние годы в США уделяется большое внимание подготовке таких формализованных руководств (guidelines) по обследованию и лечению госпитализированных больных, т.е. описанию технологической последовательности и описанию технологических стандартов. Одна из побудительных причин разработки руководств потребность защиты врача от судебных исков. Подразумевается, что если врач оказывал помощь в полном соответствии с таким руководством, то он не может преследоваться за плохие результаты для пациента.
Например, известна программа AHCPR по развитию клинических практических формализованных руководств (guidelines). АМА составлен индекс разработанных различными учреждениями (и страховыми компаниями, и клинических институтами, и лечебно-профилактическими учреждениями, и промышленными группами в здравоохранении) формализованных руководств. Он насчитывает более 10 тысяч руководств, и перед практиками стоит проблема выбора лучших из них.
Но и в проблеме развития формализованных руководств буквально в последние год-два возникла новая тенденция. ACHPR учредили 12 Центров по созданию evidence based report отчет (обзор, доклад) о научных доказательствах эффективности рекомендуемых технологий. Для наблюдения за их работой, методологического сопровождения и координации создан Center for Practice and Technology Assessment Цент оценки практики и технологии. По сути, предлагается придать новую форму формализованным руководствам (guidelines) не некоего стандарта для выполнения врачами, а обзора с доказательствами (обязательно со ссылками), что именно такая технология дает на практике лучшие результаты. Это вызвано тем, что среди врачей возникло сильное противодействие введению в практику формализованных руководств, которые рассматривались ими как обязательные стандарты. "Врачебное искусство" не потерпело насилия.
Признанный лидер в США по практическому использованию формализованных руководств на практике Kaiser Permanent, медико-страховая организация, по свидетельству д-ра С. Тиллингаста, ее сотрудника и эксперта проекта "Здрав Реформ" в России, добилась убедительных результатов в улучшении здоровья обслуживаемого населения, улучшения качества, экономии средств.
В своей практике Kaiser Permanent применяет собственные разработанные формализованные руководства по технологии оказания медицинской помощи для однородных групп пациентов при наиболее часто встречающихся состояниях. Каждый врач знает, что при выполнении стандартной технологии, он гарантировано следует самым современным и эффективным (с точки зрения соотношения результатов и затрат) путем, и при этом вероятность получить неудовлетворительный результат известна и минимальна. Врач вправе избрать другой путь оказания помощи, но он должен суметь доказать обоснованность отклонения от рекомендаций в случае получения отрицательных результатов.
Для целей управления производится мониторинг индикаторов качества, среди которых различаются индикаторы конечных результатов показатели степени достижения ожидаемого результата, и индикаторы промежуточных результатов показатели изменения состояния пациента после одного из этапов помощи. Лишь отклонение показателей результатов от ожидаемых "включает" всю систему непрерывного улучшения качества (НУК). Возникшая проблема анализируется, выбирается наиболее эффективный способ ее решения, планируется действие с четким расписанием для каждого сотрудника, имеющего отношение к проблеме, план начинает выполняться, контролируются его результаты (по выбранным индикаторам), и при необходимости план корректируется и вновь выполняется до полного решения проблемы. Один из используемых индикаторов качества удовлетворенность пациента. Его мнением обязательно интересуются и учитывают для оценки результатов.
Следует отметить, что в США чрезмерно большое значение в оценке качества медицинской помощи уделяется мнению пациента. Это, по нашему мнению, приводит к искажению оценки, так как пациент всегда субъективен и оценивает прежде всего отношение медперсонала, а не объективные критерии качества, например, отдаленные результаты. К тому же, когда хирург оперирует, пациент спит и не знает ничего о проведенной хирургической операции. Мы полагаем, что придание большого веса мнению пациента в США связано с боязнью страховых компаний их судебных исков, поэтому компании требуют от медицинских учреждений делать все для удовлетворения пациентов. Представляется, что удовлетворенность пациентов может быть лишь одним из дополнительных (а основные это объективные) критериев оценки качества. Иначе говоря, объективные критерии качества помощи и удовлетворенность пациента могут совпадать, а могут и не совпадать.
Вместе с тем, в США организация не будет аккредитована, если не продемонстрирует успехи своей системы улучшения качества через установленные показатели, включая удовлетворенность пациентов. А аккредитация крайне важна с точки зрения конкуренции между представителями медицинской помощи и учитывается при выдаче лицензии на медицинскую деятельность в штате.
В США все больше внимание уделяется личным отношениям между врачом и пациентом пациента считают партнером врача в процессе лечения. Пациенту предоставляются в доступном виде все знания о его состоянии, и при выборе тактики помощи врач обязательно вовлекает пациента в принятие решения (что можно расценивать с разных сторон). И при окончании помощи пациента обучают самосохранному поведению, связанному с перенесенным заболеваниям, учат распознавать и справляться с незначительными нарушениями, инструктируют, в каком случае следует обязательно обратиться за медицинской помощью. Вообще в США, и это справедливо и должно быть учтено у нас, большое внимание уделяется самопомощи в элементарных случаях и самообследованию. Ведь не следует по каждому незначительному поводу сразу же обращаться к врачу.
Следует обратить внимание на различие во взглядах на качество медицинской помощи с точки зрения рыночно управляемой системы здравоохранения США и нашей системы, находящейся на пути от полностью планово-командного управления ко все более широкому использованию рыночных механизмов управления. Первая точка зрения обеспечить качество медицинской услуги, вторая (традиционный взгляд отечественной системы здравоохранения) обеспечить качество медицинской помощи в целом. Это различие принципиально, т.к. все результаты усилий обеих систем проистекают из определения цели. Что обеспечить качество услуги и с этим лечебно-профилактические учреждения справляются в рамках собственных систем улучшения качества (НУК) или всей медицинской помощи, включая профилактику? В последних усилиях Федерального правительства США наблюдается тенденция воздействовать законодательно и нормотворчески на стимулирование второго подхода.
В частности, это выражается в поддержке системы регистрации и публикации индикаторов качества. Большая задача в этом плане определить перечень таких индикаторов не только для учреждений, но и для оценки качества медицинской помощи группам населения. Создание таких баз данных должно служить информационной базой для развития формализованных руководств в том числе.
На государственном уровне поддерживается развитие партнерства различных организаций для измерения качества: правительственное Агентство (AHCPR) сотрудничает с Объединенной комиссией по аккредитации (JCAHO), национальным комитетом по обеспечению качества (NCQA) и Фондом по отчетам (Facct) над развитием Сети для измерения качества Quality Measurement Network (QMNet). Агентство надеется, что QMNet вырастет в национальную сеть слежения, тестирования и распространения новых путей применения результатов измерений качества медицинской помощи.
Например, в Орегонском проекте (о котором мы уже упоминали) по рациональному использованию ресурсов и обеспечении медицинской помощи на основе базового пакета услуг большое значение придается методам измерения и контроля качества медицинской помощи, что обязательно при жестком лимитировании ресурсов и услуг.
Сотрудничество между AHCPR и НПО "Медсоцэкономинформ" в рамках Комиссии Черномырдин Гор началось в 1994 году. Проведен целый ряд встреч с руководством AHCPR (предыдущим директором Dr. Clifton Gaus и нынешним Dr. John Eisenberg). Dr. Clifton Gaus принял участие в конференции в Санкт-Петербурге (июнь 1995 г.), Dr. John Eisenberg в Москве в НПО "Медсоцэкономинформ" 9-30 мая 1997 г. по проблемам качества медицинской помощи. Налажен регулярный обмен публикациями по проблемам качества, в том числе по формализованным руководствам (guidelines), стандартам, проблемам медицины, основанной на доказательствах, Кохрейновой системе и мета-анализу.
В рамках Комиссии Черномырдин Гор нами организованы и проведены 2 круглых стола:
*13 июля 1996 года "Роль министерств здравоохранения в разработке и проведении реформ здравоохранения"
*20-23 сентября 1997 года "Политика в здоровье и качество первичной медицинской помощи"
В результате стороны договорились начать совместный проект "Доступность качественной медицинской помощи", куда войдут следующие вопросы:
Создание и работа Национального Совета по качеству медицинской помощи
Измерение и улучшение качества медицинской помощи
Повышение качества в первичной медицинской помощи
Совместные научные исследования
Защита прав потребителя/ конфиденциальность информации о здоровье
Решение об инициализации совместного проекта должно быть принято Министрами здравоохранения обеих стран.
Министерство здравоохранения РФ также поддерживает развитие вопросов качества медицинской помощи в теории и практике. Был издан Приказ Минздрава РФ N363/77 от 24 октября 1996 года "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Министерство поддержало и приняло участие в конференции НПО "Медсоцэкономинформ" по качеству 28-29 мая 1997 г., провело в октябре 1997 г. коллегию по стандартизации в здравоохранении.
Весь 1997 год НПО посвятило разработке вопросов качества. Были проведены рабочие совещания экспертов в Новгороде и Калуге, семинар ВОЗ в Суздале, конференция с международным участием в Москве, российско-американский двухдневный круглый стол, мы приняли участие в подготовке и проведении коллегии Минздрава по качеству и стандартизации, в целом ряде международных семинаров по качеству. Работа в этом направлении продолжается Минздрав РФ издал Указание о проведении рабочего совещания в Новгороде и конференции в Чувашской Республике 28-29 мая 1998 года по вопросам повышения эффективности служб здравоохранения (НПО ответственно за подготовку и их проведение), как обычно, к конференции будет издан сборник материалов.
Для лучшего понимания предмета рассмотрения в данной главе необходимо дать несколько определений, сформулированных на рабочих совещаниях и круглых столах экспертами:
Качество медицинской помощи (health care quality) Совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.
Характеристики качества медицинской помощи:
oдоступность
oбезопасность
oудовлетворенность
oоптимальность (соответствие стандартам качества и нормам этики)
oстабильность процесса и результата
oразвитие ( как совершенствование и улучшение процесса и результата)
oобоснованность действий, технологии и адекватности (адекватность)
oэффективность
Оценка качества (quality assessment) медицинской помощи Определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам и удовлетворения пациента ею.
Стандарт (standard) Это нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации и утвержденный компетентным органом.
Стандарт качества медицинской помощи (standard of health care quality) Реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи.
Формализованное руководство (guidelines) Это отвечающее на вопросы: кому, что, как, где и с какой целью, формализованное описание технологического процесса профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для отдельных групп пациентов.
Группы пациентов (groups of patients) Это совокупность пациентов, классифицируемая с учетом исходного состояния и достижения сходных результатов лечения.
Федеральный стандарт (federal standard) Это стандарт, обязательный для выполнения на всех территориях Российской Федерации.
Территориальный стандарт (regional standard) Это стандарт, обязательный для выполнения на территории субъекта Российской Федерации и полностью включающий в себя федеральный стандарт.
Федеральная система стандартов (federal standard system) Набор стандартов, определенных по уровням оказания и видам медицинской помощи.
Стандарты устанавливаются на структуру (ресурсы), технологии (процесс) и результаты с учетом групп пациентов.
Экспертиза (expertise) проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям в виде руководств, экспертных мнений, норм и нормативов, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами) или группой специалистов.
Ведомственная экспертиза (internal expertise) экспертиза, проводимая силами и в пределах ведомства.
Вневедомственная экспертиза (термин за рубежом не применяется) экспертиза, организуемая силами учреждений и организаций, не входящих в ведомственное здравоохранение.
Внешняя экспертиза (external expertise) экспертиза, организуемая и проводимая сторонними подразделениями, учреждениями и организациями.
Независимая экспертиза (independent expertise) экспертиза, проводимая независимо от заинтересованных сторон.
Обеспечение качества (quality assurance) Планируемые и осуществляемые виды деятельности в рамках системы качества для достижения конечной цели сохранения и улучшения состояния здоровья в результате оказания медицинской помощи, включая функциональные возможности пациента, его хорошее самочувствие и удовлетворенность.
Сертификация (certification) Подтверждение третьей независимой стороной соответствия медицинских услуг требованиям установленных нормативов и стандартов
Пока в системе здравоохранения России термины сертификация и аккредитация в имеющихся документах несут одинаковую смысловую нагрузку.
Для выполнения отдельных видов деятельности на территории Российской Федерации необходимо наличие специального разрешения (лицензии).
Лицензирование (licensing) Это работа государственного полномочного органа по определению права юридического или физического лица заниматься определенной деятельностью.
Лицензия (license) Это документ, подтверждающий право юридического или физического лица заниматься определенным видом деятельности, выдаваемый органами исполнительной власти.
Лицензия выдается при наличии сертификата и для удовлетворения имеющейся потребности в этом виде деятельности
Контроль качества (quality control) Это деятельность, направленная на сопоставление полученных результатов и характеристик с установленными стандартами.
Управление качеством (quality management) медицинской помощи Организация и контроль деятельности системы здравоохранения для обеспечения имеющихся потребностей населения в медицинской помощи и удовлетворения потребителей. Управление основано на оценке потребностей и степени их удовлетворения, а обеспечение на эффективности использования ресурсов.
Далее приводим на схемах наши представления о построении системы управления качеством. На схеме 1 представлено как реализуются функции управления качеством: оценки, контроля и обеспечения по отношению к триаде, описывающей медицинскую помощь: результатам, процессам и ресурсам с использованием стандартов.
Как видно, ресурсы оказывают влияние на технологии, а те, в свою очередь, дают определенные результаты (промежуточные, конечные, отдаленные). Оценка качества осуществляется лишь путем сравнения фактических (наличных) данных по указанной триаде со стандартами, причем, начинается оно, как показано на схеме, с конца, т.е. с результатов. И только в том случае, если результаты не соответствуют своим стандартам, то тогда осуществляется процесс оценки технологии, а затем и ресурсов. Качество обеспечивается путем установления требований к ресурсам (что-то вроде ранее существовавшего табеля оснащения), необходимых для обеспечения эффективных технологий, а также путем выбора адекватной состоянию пациента технологии обследования, лечения и реабилитации. За оценкой и обеспечением качества осуществляется систематический контроль, и в целом схема отражает систему управления качеством медицинской помощи.
На схемах 2, 3, 4 показаны объекты обеспечения качества: результаты, процессы и ресурсы и информационные источники для, соответственно, их контроля, лицензирования и сертификации. Схема 2 содержит подход к оценке полученных результатов в виде показателей разных уровней с учетом классификатора медицинских услуг, можно осуществлять процесс сертификации. Ну, а на схеме 5 дано совокупное представление об обеспечении качества медицинской помощи и механизмах управления им (контроль, лицензирование, сертификация).
Какие же следуют из изложенного уроки для России?
Первый урок. Даже имея те ресурсы для здравоохранения, которые выделяются в России в соответствие с заниженной в общественном самосознании ценностью здоровья, несравнимо меньшие, чем в США, мы можем и обязаны обеспечивать качество медицинской помощи. Ограниченность ресурсов лишь условия, а не барьер для развития и усовершенствования методологии управления качеством чем меньше ресурсов, тем эффективнее должна работать система здравоохранения для удовлетворения населения.
Выделяя ограниченные ресурсы, общество при этом устанавливает достижимые стандарты качества, задаваемые предопределенными критериями. Оценивать качество фактически оказанной медицинской помощи нужно по соответствию фактических ее характеристик и заданных. Обеспечить качество значит обеспечить ожидаемый уровень медицинской помощи в соответствие с предопределенными критериями. Общество должно осознать, что только выделяя больше ресурсов для системы, можно повышать планку стандартов качества.
Проблема управления качеством проблема управление ресурсами и технологией медицинской помощи для достижения лучших из возможных результатов в изменении текущего и будущего состояния здоровья населения (пациента) по сравнению с предыдущим. На повестке дня в России разработать для этого адекватную нашим условиям методологию.
Лишь в новых экономических условиях и после введения медицинского страхования в России медицинская помощь приобрела в сознании врачей и пациентов реальную стоимость и цену. До этого врачей учили оказывать, а пациенты ожидали от них "идеальную", соответствующую состоянию больного помощь в полном необходимом объеме, гарантированную Конституцией. Теоретически, вся организация системы, соблюдение принципов этапности и уровневости должны были обеспечить все ожидаемые характеристики качества медицинской помощи: доступность, безопасность, оптимальность, адекватность, эффективность.
Вопросы качества медицинской помощи в России традиционно решались только внутриведомственно. Врачи осознавали свои реальные возможности и поэтому считали себя единственными возможными судьями по вопросам качества медицинской помощи. При этом рассматривался только один аспект управления внутренний контроль и наказание за дефекты, но при условии защиты корпоративных интересов медработников перед всеми остальными. Контролирующие функции и управляющие решения выполнялись в рамках строгой и довольно инертной системы должностных инструкции, методических рекомендаций, приказов.
Система включала:
oконтроль качества, осуществляемый зам. главврача по лечебной работе и заведующими отделениями в рамках должностных обязанностей: контроль технологии и результатов медицинской помощи, оказываемой их подчиненными, при проверке историй болезни, при ежедневных совместных с лечащими врачами обходах пациентов; проверка выполнения инструкций, приказов, методических рекомендаций, соблюдения государственных стандартов (ГОСТов), санитарно-гигиенических нормативов; контроль использования в практике новых научных достижений и методологий
oпроведение конференций, пятиминуток, комиссий с разбором результатов и технологии помощи;
oприсутствие в работе врачей коллегиальности и гласности, формально - продвижение по службе было связано с лучшими персональными результатами
oотлаженные механизмы повышения квалификации медперсонала, распределения молодых специалистов, стимулирование их закрепления в сельской местности и в провинции
oстрогое ведение учетно-отчетной документации
Но к критериям качества никогда не относили такой показатель как удовлетворенность пациента, нет никаких первичных документов, где каким-либо способом она бы оценивалась.
Необходимо отметить и положительные моменты ведомственной пятиступенчатой системы контроля качества:
oважную роль "второго мнения" по вопросам оказания медицинской помощи (зав. отделением контролирует и консультирует помощь всем пациентам отделения);
oзнание медперсонала о возможности и готовность подвергнуться контролю на любом этапе и в любой момент оказания медицинской помощи;
oобучающее, методологическое значение публичных разборов экспертных случаев, обсуждения на конференциях проблем и дефектов оказания помощи;
oконтроль со стороны зав. поликлиническим отделением направлений на госпитализацию и со стороны зав. отделением стационара выписки пациентов.
В настоящее время в целом сохранилась структура, обеспечивающая ведомственный контроль, с новой фигурой заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. Но в тоже время одной из рекомендаций Российской конференции, проведенной нашим институтом в мае 1997 года, была расширить функциональные обязанности и переименовать эту должность в зам. главврача по качеству для организации всей работы учреждения по обеспечению качества медицинской помощи.
Урок второй. По нашему мнению, работа внутри лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) по улучшению качества должна проводиться по методике непрерывного улучшения качества (НУК). Но в отличие от США в ней, по-видимому, будет меньше демонстрационных элементов и формализма, вызывающих у людей пост-советского общества идиосинкразию и неприятие. По той же причине вряд ли в России возможно создание национального регистра врачей с их досье нарушений и провинностей как в США.
На организованных нами рабочих совещаниях с представителями территорий (в том числе с руководителями ЛПУ) с их стороны звучал заказ на разработку методических основ по обеспечению эффективности и качества медицинской помощи в ЛПУ, так как противоречие между недостаточностью ресурсов и потребностью в медицинской помощи особенно ясно проявляется именно на уровне ЛПУ так получается, что за недостаток ресурсов в системе несут моральную и материальную ответственность медработники. Полагаем, что пока ЛПУ, к сожалению, остается наиболее высоким уровнем, где консолидируются финансы, поступающие из разных источников, на долю именно руководства ЛПУ ложится тяжесть решения вопросов обеспечения эффективности и качества медицинской помощи. Таким образом, методика НУК, развиваемая в США и других западных странах для медицинских учреждений, должна быть расширена для России и в основном базироваться на экономических вопросах альтернативного использования ресурсов.
Многие элементы этого подхода легко воспринимаются в России, как уже знакомые (коллективные методы решения поставленной задачи, взаимный контроль, моральное стимулирование за хорошие результаты, гласность), а некоторые элементы заставляют отказаться и забыть привычные представления: конкретное приложение усилий четко в соответствии с выбранными приоритетами, а не решение глобальных проблем вообще; четкое планирование с малыми временными интервалами, а не на пятилетку; конкретность и четкость выполнения запланированного с соответствующим контролем и оперативной коррекцией, а не по итогам года; стремление к достижению ощутимых и видимых результатов, а не неопределенная работа на перспективу.
Необходимо высветить роль промежуточных индикаторов качества при их оперативном использовании для принятия управляющих решений. Планирование медицинской помощи должно основываться на показателях изменения состояния здоровья населения в результате оказанной помощи, являющихся индикаторами качества, и собираемых в информационном поле всех методов улучшения качества медицинской помощи.
Работа по НУК легко вписывается в привычную нам схему определения ответственности и содержания работы сотрудников через должностные инструкции. В должностные обязанности зам. главного врача по качеству возможно включить ответственность за организацию работы по НУК , а стоить ее используя наши наработки по ведомственному контролю качества в том числе.
Можно добавить еще один аргумент в пользу установления систем непрерывного улучшения качества - их использование как механизма реализации критической информации, полученной в результате внешней оценки качества для внутренней работы.
Урок третий. В договора (контракты) с сотрудниками естественно включить пункты о зависимости вознаграждения от показателей качества результатов. Таким образом, у каждого медработника появится стимул и заинтересованность в улучшении конечного результата, а технология НУК и организационная структура это те инструменты, которые позволят в текущей работе применять эффективные методы достижения лучших результатов.
Реформа здравоохранения в области управления качеством должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результат станет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью всей деятельности становится не объем услуг, не строгое выполнение стандарта процесса, не недопущение дефектов (при отказе, например, от сложных случаев), а положительные изменения состояния здоровья пациентов. Соблюдение технологии и нарушения в структуре должны разбираться только при недопустимом отклонении показателей результата от установленного стандарта. Этот подход является принципиальным.
Пока же получается, что скорее оплачиваются объемы помощи, чем качество, применяется подход "оплата за пролеченного больного". В результате медицинские учреждения, и это хорошо видно из отчетных данных, стали наращивать количество пациентов за счет легких случаев, а иногда и в ущерб качеству.
Урок четвертый. Методологию НУК возможно использовать и на территориальном уровне управления создать соответствующие комитеты управления качеством. При этом должны решаться проблемы повышения качества медицинской помощи территориального уровня и использоваться показатели качества показатели изменения состояния здоровья в результате медицинского обслуживания всего прикрепленного населения.
Основной путь улучшения качества органическое включение идеи непрерывного улучшения качества в структуру и базисные принципы функционирования всей системы здравоохранения. Идея улучшения качества должна присутствовать в повседневной работе как всех сотрудников учреждения и его руководства, так и в деятельности управляющих органов, финансирующих и обеспечивающих субъектов.
Идею управляемой медицинской помощи можно применять и для улучшения качества. Наша проблема сейчас финансирование из различных источников, по различным критериям и методикам, нерегулярное и без единого распорядителя финансов. Даже руководитель ЛПУ, который, казалось бы, уже имеет правовую возможность эффективно управлять всеми своими ресурсами, все равно не может реально перераспределить ресурсы для обеспечения качества например, сократив койки в ЦРБ, он может потерять эти деньги для поликлиники, так как финансируется койка и т.д.
Урок пятый. Защита прав пациентов и защита прав врачей очень актуальная проблема для России, которую надо срочно решать. Если при защите прав пациентов можно как-то использовать Закон о защите прав потребителей, то для защиты прав врачей почти нет никакой законодательной базы. Тем более, что врачам приходится защищаться от попыток со стороны Фондов ОМС и страховых компаний взвалить на них ответственность за недостатки медицинской помощи населению, обусловленные недостатками финансирования, оборудования, возможности для медперсонала получать новые знания и навыки.
Действительно, одной из задач введения медицинского страхования и было повышение качества медицинской помощи и защита прав пациента. Но требование к врачам со стороны медицинских страховых компаний (или фондов ОМС, выполняющих их функции) соблюдать процесс и технологию диагностики, лечения, реабилитации, описанные в учебнике или методических рекомендациях, не обеспечив этот "идеальный технологический стандарт" соответствующими ресурсами, по меньшей мере неправомерно.
Другой подход требование соблюдения медико-экономического стандарта (МЭС). МЭСы были рассчитаны, исходя из реального расходования ресурсов на медицинскую помощь. При этом утверждалось, что, выполнив технологический стандарт, а точнее оказав заданный объем помощи по МЭСу, врач обеспечит заданное качество медицинской помощи, то есть заданный результат. При этом подразумевалось, что ожидаемый результат тот, что описан в учебнике, то есть лучший из возможных. Но никто не рассчитывал вероятность различных исходов только лишь при соблюдении МЭСов (без дополнительной помощи), а требовали лучший результат в каждом конкретном случае. В случае плохого результата для конкретного больного виноват врач, но ведь по законам клинической эпидемиологии и статистики он обречен получать неудовлетворительные результаты в 5-10-20 и т.д. процентах случаев, но официально это пока не признается.
Следует подчеркнуть, что страховые медицинские организации в России ведут неправильную политику в отношении качества: выставляют штрафные санкции за дефекты, ошибки вместо поощрения за обеспечение качества. Доказано, что положительная мотивация значительно сильнее при достижении цели, чем страх перед наказанием за неудачу.
Урок шестой. Осторожное отношение к стандартам в медицине. Мы должны извлечь урок из представленного в различных публикациях опыта преодоления сопротивления врачей внедрению в практику стандартных технологий. Даже разрабатываются пособия как это делать, что учитывать, какими приемами пользоваться.
Урок седьмой. Но все же стандарты в здравоохранении разрабатывать и применять необходимо.
Проблемы разработки стандартов для технологии медицинской помощи и ее результатов тесно связаны. Представляется необходимым разработать формализованные руководства по технологии медицинской помощи клиническими институтами на основе метода доказательства клинической практикой результативности и эффективности предлагаемых наукой технологий "медицины, основанной на доказательствах" "Evidence-Based Medicine". Клинические институты, головные по соответствующим проблемам и заболеваниям, должны иметь легко доступные данные клинической эпидемиологии, актуальную российскую и зарубежную информацию о новейших технологиях, и, что самое главное, сравнительную информацию об их эффективности в условиях нашей страны. Разработанный таким образом стандарт технологии при определенном заболевании или состоянии будет реально достижимым для России.
Следует подчеркнуть, что создание формализованных руководств для нашей страны процесс не новый, только раньше это называлось "алгоритм действия врача". Инициатором этого подхода был профессор В.М. Тавровский (1975 г.), который многое сделал в этом направлении (особенно в противотуберкулезной и онкологической службах) и создал плеяду учеников и последователей. И вправду говорят, что новое - это очень часто забытое старое.
Здесь можно отметить и выгодное для нас отличие отечественной клинической школы, когда при постановке диагноза и назначении лечения болезнь рассматривается с этиологических и патогенетических позиций, исследуется и устраняется причина нарушений, а не только симптоматика. Наши медицинские учебники и методические инструкции по оказанию медицинской помощи можно считать в определенной мере прототипами формализованных руководств (guidelines), в них не хватает экономических компонент, ссылок на документированные доказательства клинических испытаний и последовательности необходимых действий.
Вместе с тем, применение формализованных руководств должно носить рекомендательный характер, не сковывать творческую активность медперсонала и не препятствовать внедрению инновационных технологий.
Обязательной частью этого формализованного руководства должно быть определение учреждений для оказания помощи при данном заболевании (состоянии) в соответствие с лицензированными видами помощи в ЛПУ различных уровней, а, значит, и имеющих соответствующее оснащение и кадры. Это решит задачу выполнения государственных гарантий по обеспечению равных прав пациентов на получение помощи, независимо от места проживания.
Также частью стандарта технологии должны быть стандарты на результаты, промежуточные и конечные. Стандарт технологии должен начинаться с определения цели оказания медицинской помощи при данном заболевании и заканчиваться сравнением достигнутых результатов в изменении состояния здоровья пациента с поставленной целью. Также стандарт может включать вероятностную оценку достижимости поставленной цели.
Федеральные стандарты технологии помощи различным группам пациентов, разрабатываемые в различных учреждениях, должны иметь одну и туже структуру, утвержденную Минздравом и должны быть едиными (если брать необходимый минимум) для всех территорий.
Необходимо показать хорошую перспективу математических методов определения лучших формализованных руководств по критериям их эффективности. Для этого необходимо формирование национальных баз данных по применяемым технологиям и полученным результатам.
Последовательность разработки формализованных руководств должна определяться их приоритетностью, обусловленной частотой распространенности соответствующей болезни и ущербом для общественного здоровья. Эти приоритеты целесообразно установить на уровне государства и оформить государственный заказ на разработку первоочередных формализованных руководств.
Таким же образом, необходимо разработать стандарты технологии и результатов для управления качеством медицинской помощи на территориальном уровне. Стандарты технологии должны включать обеспечение адекватности, преемственности, приближенности, своевременности, этапности и эффективности, а стандарты результатов - показатели результатов медицинской помощи всей совокупности обслуживаемого населения.
При разработке территориальных программ медицинской помощи и соответствующих договоров между всеми субъектами - ЛПУ, ТФОМС, СМО, департаментами здравоохранения - федеральные стандарты могут адаптироваться к местным условиям, но только в установленных рамках (являющихся частью самого федерального стандарта).
Оценка, обеспечение и контроль качества на всех уровнях управления (федеральном, территориальном, районном, учреждения, отделения) и всеми субъектами (ЛПУ, ТФОМС, СМО, департаментами здравоохранения) должны осуществляться по единому принципу главенства критериев качества результатов (промежуточных и конечных). Врач, отделение, ЛПУ, ТМО могут отклоняться от технологических стандартов, если результаты помощи соответствуют стандартным, но если результат отрицательный, необходимо доказать на экспертизе обоснованность отклонения от стандарта технологии. К экспертизе соблюдения стандартов технологии и структуры должны переходить только в следующих случаях:
oпри отклонении результатов от стандартов
oпри наступлении экспертных случаев (смерть, осложнения, выход на инвалидность и т.д.)
oкак выполнение текущего ведомственного контроля качества в рамках должностных обязанностей заведующих отделениями, зам. главных врачей по качеству, по лечебной работе, главных специалистов департаментов здравоохранения.
По приказу Минздрава РФ нами был разработан макет Формализованных руководств (ФР) по оказанию медицинской помощи группам пациентов. Цель разработки ФР определена в приказе: для стандартизации подходов к ведению и лечению больных с наиболее распространенными заболеваниями и для упорядочения планирования ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса. Безусловно, разработка и внедрение ФР позволит решить и другие задачи, и, прежде всего, запустить механизм усовершенствования их в процессе использования. Кроме того, предполагается, что эксперты, которые будут разрабатывать ФР, лучшие по этой проблематике, поэтому в процессе работы необходимо охватить весь комплекс нормативной документации, относящейся к проблеме, неважно, войдут ли они в ФР или будут использоваться, например, при аккредитации, сертификации, лицензировании.
Формализованные руководства предлагается разрабатывать для групп пациентов. Если разрабатывать ФР по отдельным диагнозам, а не по группам пациентов, классифицируемых как с учетом заболевания, так и с учетом возраста, тяжести состояния и т.д., то поставленная в Приказе Минздрава цель не может быть достигнута ресурсное планирование строится на группах населения, дифференцированных по нуждаемости в медицинской помощи, а не просто исходя из распространенности заболеваний. И нельзя построить алгоритм медицинской помощи абстрактному больному с каким-то заболеванием. Имеет смысл объединения в одном ФР нескольких групп пациентов с условиями перехода от одной технологической цепочки к другой.
В этот макет было включено максимальное нужное число подразделов и пунктов, а конкретное ФР может быть и менее детализировано, могут быть опущены некоторые пункты в зависимости от клинической специфики объекта. Также полнота ФР зависит от современных возможностей разработчиков, например, в их распоряжении могут быть только экспертные оценки вероятностей различных исходов, но пока не статистические.
Макет
Формализованных руководств по оказанию медицинской помощи группам пациентов
I.Разработчики формализованного руководства (ФР).
II.Преамбула
A.Предмет, назначение и сфера применения ФР
B.Дефиниции
1.состояний (заболеваний) пациентов и других групп-образующих (классификационных) признаках (например, возрастных категорий, сопутствующих состояний и т.д.)
2.структуры (условий, ресурсов), используемых при оказании медицинской помощи
3.процесса или технологии медицинской помощи
4.результатов показателей изменения состояния здоровья в результате оказания медицинской помощи
C.Характеристика состояния пациентов, кому оказывается медицинская помощь в соответствии с ФР (может быть описано несколько состояний или групп пациентов). Указываются критерии отнесения пациентов к целевому контингенту и исключения из него.
D.Цель (или конечные результаты в изменении состояния здоровья пациентов), которая должна быть достигнута в результате оказания медицинской помощи в соответствии с данным ФР.
1.характеристика ожидаемого состояния пациентов после оказания им медицинской помощи (возможно различное описание для каждой из перечисленных в предыдущем пункте групп).
2.оценка вероятности достижения цели для групп пациентов.
E.Пользователи для кого предназначено данное ФР.
F.Структура и принципы построения ФР, как им пользоваться.
III.Технология оказания медицинской помощи
A.Общий алгоритм оказания медицинской помощи (путь следования по этапам) для каждой группы пациентов с указанием:
1.где и кем оказывается помощь с определением этапов и уровней ЛПУ, их отделений, врачей (участковых, общей практики, специалистов)
2.ожидаемых результатов и/или критериев перевода пациентов на следующий этап или уровень
3.длительности пребывания на каждом этапе
B.Технология оказания медицинской помощи на каждом этапе.
1.Характеристика исходного состояния пациентов при поступлении на каждый этап.
2.Описание структуры (ресурсов, условий) данного этапа (возможна и желательна ссылка на нормативные документы о требованиях к оснащенности и квалификации медперсонала, используемые для сертификации и лицензирования ЛПУ, его отделения и медперсонала).
3.Описание последовательности, длительности, частоты, кратности диагностических процедур (возможно построение условий, при которых некоторые могут быть опущены).
4.Описание последовательности, длительности, частоты, кратности лечебно-профилактических процедур (возможно построение условий, при которых некоторые могут быть опущены).
5.Описание применения медикаментов (схемы) с указанием их возможных аналогов, совместимости и противопоказаний.
6.Описание содержания обучения пациента поведению и навыкам, соответствующим его текущему состоянию.
7.Промежуточные или конечные результаты в изменении состояния пациента, которые могут быть объективно измерены (определены).
8.Критерии перевода пациента на следующий этап медицинской помощи или прекращения следования данному формализованному руководству.
IV.Ожидаемые отдаленные результаты (по данным эпидемиологических исследований)
V.Указатель литературы:
A.Источники, доказывающие результативность выбранной технологии медицинской помощи с резюме.
B.Нормативные документы (включая классификаторы)
C.Библиография
VI.Словарь
VII.Индекс
VIII.Приложения схемы, краткое описание данного формализованного руководства.
Урок восьмой. Необходимо разработать перечни индикаторов качества медицинской помощи на каждом уровне и встроить их в ведомственную статистическую систему, заменив, возможно, показатели не функциональные с точки зрения современных проблем управления системой. Учитывая, что пока еще нет консенсуса о перечне индикаторов качества, необходимо дать полное их определение в соответствии с целью их использования в системах улучшения качества медицинской помощи.
Необходимо учесть, что оценивать качество следует с помощью показателей, относящихся к объекту "медицинская помощь", а не к объекту "состояние здоровья", так как на показатели здоровья влияет не только оказанная медицинская помощь. К сожалению отмеченная ошибка достаточно часто встречается у нас в стране, особенно в виде так называемой "модели конечных результатов".
Остается спорным вопрос о правомочности сбора добровольных индикаторов качества и их публикации сама практика их сбора и обезличенной публикации (при всей кажущейся выгоде для управления) говорит пациентам о наличии и сокрытии от них части информации о качестве медицинской помощи в различных медицинских учреждениях. Этот вопрос требует дальнейшего обсуждения.
Целесообразно на базе нашего института создать Центр координации развития медицинских технологий и в клинических институтах несколько профильных Центров развития технологии. В эти центры, в частности, должна собираться информация о значении индикаторов качества при различных технологиях оказания медицинской помощи в различных территориях и в различных ЛПУ. В связке с информацией о сути применяемых медицинских технологий или об используемых формализованных руководств эти базы данных будут служить инструментом доказательства результативности и эффективности лучших технологий для лучших результатов.
Урок девятый. Не пытаться стремительно включаться в рыночное регулирование отношений в здравоохранении. Ведь даже в США нельзя сказать о полноценной рыночной системе в оказании медицинской помощи. Наши достижения при построении плановой системы здравоохранения признаны на мировом уровне и используются другими странами. Мы не должны разрушать свою систему, а максимально сохранить ее преимущества, дополнив новыми идеями и разработками.
Важно, что имеется ориентир для движения вперед. Мы видим, какой путь предстоит пройти России для обеспечения качества медицинской помощи на мировом уровне. Надеемся, что нам не придется повторить некоторые ошибки. Но и пропустить важные шаги на этом пути мы не можем, включая внедрение стандартов, но с правильным их пониманием и использованием.
Необходимо разработать новую систему управления качеством, не разрушив полностью старой, органично вписав новые функции в формирующуюся новую структуру, использовав положительный и отрицательный опыт различных территорий за последние годы и положительный международный опыт управления качеством.
Наша страна, различные административные территории, различные медицинские учреждения в регионах находятся на разных уровнях понимания и развития собственных систем улучшения качества медицинской помощи, в том числе, даже на самом первом этапе внедрения таких систем. Следовательно, при внедрении идеологии управления качеством необходимо усилить доказательным материалом выгодность с точки зрения как медицинской результативности, так и затратной эффективности внедрения систем управления качеством медицинской помощи на всех уровнях управления здравоохранением, и определением стартового и последующих этапов внедрения этих систем, возможно отличающихся для регионов с разными исходными системами.
Нельзя слишком часто употреблять слово "должны" по отношению к внедрению систем улучшения качества медицинской помощи можно более значимо показать, что их применение (как доказано современной научной мыслью и практикой) лучший из известных на сегодня путь достижения цели улучшения качества медицинской помощи при ресурсных ограничениях, а значит, и наиболее логичный.
Комаров Ю.М..докт.мед.наук, проф.
www.viperson.ru
05.03.2010
